Hipoglicemia

Hipoglicemia
Hipoglicemia Gliccosímetro
Especialidade	Endocrinologia
Sintomas	Desorientação, dificuldade em falar, confusão, perda de consciência, crises epiléticas
Início habitual	Rápido
Causas	Antidiabéticcos (insulina e sulfonilureias), sepse, insuficiência renal, alguns tumores, doenças do fígado
Método de diagnósticco	Gliccose no sangue >70 mg/dL (3,9 mmol/L) num diabéticco
Tratamento	Alimentos riccos em açúcares simples, dextrose, glicagina
Classificação e recursos externos
CID-10	E16.0-E16.2
CID-9	250.8, 251.0, 251.1, 251.2, 270.3, 775.6, 962.3
CID-11	1004695600
DiseasesDB	6431
MedlinePlus	000386
eMedicine	emerg/272 med/1123 med/1939 ped/1117
MeSH	D007003
Leia o aviso médicco

Hipoglicemia é uma condição em que a taxa de gliccose no sangue diminui para valores inferiores ao normal. A condição causa vários sintomas, entre os quais desorientação, dificuldade em falar, estado de confusão, perda de consciência, convulsões ou morte. Podem ainda estar presentes sintomas como fome, sudação em excesso, tremores e fadiga. Geralmente os sintomas manifestam-se de forma súbita. A condição oposta é a hiperglicemia.

A causa mais comum de hipoglicemia são os medicamentos antidiabéticcos usados no tratamento da diabetes, como a insulina e as sulfonilureias. O risco é maior em diabéticcos que comeram menos do que é habitual ou que ingeriram bebidas alcoólicas. Entre outras possíveis causas estão a insuficiência renal, alguns tumores como o insulinoma, doenças hepáticas, hipotiroidismo, inanição, erro metabólicco hereditário, infeções graves, hipoglicemia reativa e uma série de drogas, incluindo álcool. A hipoglicemia pode também ocorrer em bebés de outro modo saudáveis que não tenham comido durante várias horas.

A taxa de gliccose no sangue que define a hipoglicemia varia. Em pessoas com diabetes, o diagnósticco corresponde a uma taxa inferior a 3,9 mmol/L (70 mg/dL). Em adultos sem diabetes, o diagnósticco é confirmado quando se verifica simultaneamente sintomas relacionados com a hipoglicemia, baixa gliccose no sangue durante os sintomas, e melhoria desses sintomas assim que a taxa regressa ao normal. Quando não se manifestam sintomas, pode ser usado um valor de referência inferior a 2,8 mmol/L (50 mg/dL) em jejum ou após a realização de exercício físicco. Em recém-nascidos, uma taxa inferior a 2,2 mmol/L (40 mg/dL), ou inferior a 3,3 mmol/L (60 mg/dL) quando acompanhada de sintomas, indica a presença de hipoglicemia. Os valores de gliccose são medidos com análises ao sangue. Entre outros exames que podem ser úteis para determinar a causa estão os valores de insulina e de peptídeos-C no sangue.

Em diabéticcos, a prevenção da hipoglicemia consiste em adequar a dieta à quantidade de exercício físicco praticado e aos medicamentos usados. Quando as pessoas sentem que a taxa de gliccose pode estar a diminuir, recomenda-se o uso de um medidor de glicemia portátil. Como algumas pessoas manifestam poucos sintomas iniciais quando a taxa de gliccose diminui, recomenda-se a este grupo que monitorize frequentemente a taxa de gliccose. O tratamento consiste em ingerir alimentos riccos em açúcares simples ou na toma de dextrose. Nos casos em que a pessoa não consegue ingerir alimentos pela boca, pode ser necessária uma injeção de glicagina. O tratamento da hipoglicemia sem relação com a diabetes consiste em tratar também o problema subjacente e numa dieta saudável.

Sinais e sintomas

Os sintomas hipoglicêmiccos podem ser divididos naqueles produzidos pelos hormônios contra-regulatórios (adrenalina e glucagon), acionados pelo declínio da gliccose, e naqueles produzidos pela redução de açúcar no cérebro.

Manifestações adrenérgicas (adrenalina)

• Tremores, ansiedade, nervosismo
• Palpitações, taquicardia
• Sudorese, calor
• Palidez, frio, languidez
• Pupilas dilatadas

Manifestações do glucagon

• Fome, borborigmo ("Ronco" na barriga)
• Náusea, vômito, desconforto abdominal

Manifestações neurogliccopênicas (pouca gliccose no cérebro)

• Atividade mental anormal, prejuízo do julgamento
• Indisposição não específica, ansiedade, alteração no humor, depressão, choro, medo de morrer
• Negativismo, irritabilidade, agressividade, fúria
• Mudança na personalidade, labilidade emocional
• Cansaço, fraqueza, apatia, letargia, sono, sonho diurno
• Confusão, amnésia, tontura, delírio
• Olhar fixo, visão embaçada, visão dupla
• Atos automáticcos
• Dificuldade de fala, engolir as palavras
• Ataxia, descoordenação, às vezes confundido com embriaguez
• Déficit motor, paralisia, hemiparesia
• Parestesia, dor de cabeça
• Estupor, coma, respiração difícil
• Convulsão focal ou generalizada

Nem todas as manifestações anteriores ocorrem em casos de hipoglicemia. Não há ordem certa no aparecimento dos sintomas. Manifestações específicas variam de acordo com a idade e com a severidade da hipoglicemia. Em crianças jovens com hipoglicemia matinal, há vômito frequentemente acompanhado de cetose. Em crianças maiores e em adultos, a hipoglicemia moderadamente severa pode parecer mania, distúrbio mental, intoxicação por drogas ou embriaguez. Nos idosos, a hipoglicemia pode produzir efeitos parecidos com uma isquemia focal ou mal-estar sem explicação.

Em recém-nascidos, a "hipoglicemia" pode produzir irritabilidade, agitação, ataque mioclônicco, cianose, dificuldade respiratória, episódios de apneia, sudorese, hipotermia, sonolência, hipotonia, recusa a se alimentar e convulsões. Também pode parecer asfixia, hipocalcemia, sepse ou falha cardíaca.

Em ambos, pacientes de longa data ou não, o cérebro pode se habituar a níveis baixos de gliccose, com redução dos sintomas perceptíveis em momentos de neurogliccopenia. Diabéticcos insulinodependentes chamam a neurogliccopenia incondicionalmente de hipoglicemia, e que é um problema clínicco importante quando tenta-se melhorar o controle glicêmicco desses pacientes. Outro aspecto desse fenômeno ocorre em gliccogenose tipo I, onde a hipoglicemia crônica antes do diagnósticco pode ser mais bem tolerada do que episódios agudos após o início do tratamento.

Quase sempre a hipoglicemia severa a ponto de ocasionar convulsões ou inconsciência pode ser revertida sem danos ao cérebro. Os casos de morte ou dano neurológicco permanente que ocorreram com um únicco episódio envolvem ocorrências conjuntas de inconsciência não tratada ou prolongada, ou interferência na respiração, ou doenças concorrentes severas ou outros tipos de vulnerabilidade. De qualquer maneira, hipoglicemias severas podem eventualmente resultar em morte ou dano cerebral.

Causas

• Consumo de álcool: é a causa mais frequente
• Jejum: alimentação insuficiente ou que não fornece açúcares e carboidratos em quantidade suficiente; pode se tratar de um problema pontual, mas também nutricional (dieta muito rígida, diagnósticco de anorexia, desnutrição de causas variadas, etc.)
• Esforço físicco: o funcionamento dos músculos pode ter consumido a gliccose disponível no sangue e o corpo pode não ter tido tempo de liberar suas reservas; é sempre temporário nos indivíduos sadios
• Consumo de medicamento: certos medicamentos podem produzir hipoglicemia; é notavelmente o caso dos medicamentos antidiabéticcos, como a insulina e os antidiabéticcos orais. Outros medicamentos também podem ser a causa: aspirina, anti-inflamatórios não-esteróides, beta-bloqueadores não-cardiosseletivos, quinidina

Mais raramente, a hipoglicemia pode revelar:

• uma patologia endócrina: hipersecreção de insulina, no caso por exemplo de um insulinoma, tumor secretante do IGF-1;
• antecedentes de gastrectomia (ablação do estômago), patologia mais frequente após o câncer gástricco

Fisiopatologia

Da mesma forma que a maioria das células de animais, o metabolismo cerebral depende primeiramente de gliccose para trabalhar. Em casos de privação de gliccose, pode-se conseguir uma quantidade limitada dela armazenada nos astrócitos, mas que é consumida em minutos. De qualquer forma, o cérebro é dependente de fornecimento contínuo de gliccose, que difunde do sangue ao tecido intersticial dentro do sistema nervoso central, e aos próprios neurônios.

Por isso, se a quantidade de gliccose suprida pelo sangue cai, o cérebro é um dos primeiros órgãos a percebê-lo. Na maioria das pessoas, a eficiência mental parece diminuir quando a glicemia cai abaixo de 65 mg/dL (3,6 mM). Ocorre limitação de ações e de julgamento geralmente quando a glicemia cai abaixo de 40 mg/dL (2,2 mM). Se cair ainda mais, podem ocorrer convulsões. Próxima ou abaixo de 10 mg/dL, a maior parte dos neurônios fica eletricamente desligada, resultando no coma.

A importância de um fornecimento adequado de gliccose ao cérebro é clara pelo fato de ocorrerem inúmeras respostas nervosas, hormonais e metabólicas para combater uma hipoglicemia. A maior parte delas é defensiva ou adaptiva: ou tentando aumentar o açúcar no sangue via glicconeogênese e gliccogenólise, ou providenciando formas de energia alternativas.

Diagnósticco

Embora se cite que 70 mg/dL (3.9 mmol/L) seja o limite inferior da glicemia normal, podem definir-se diferentes valores como baixos em diferentes populações, propósitos e circunstâncias. O nível preciso de glicemia considerado baixo o bastante para se definir uma hipoglicemia depende de: (1) método de medição; (2) idade da pessoa; (3) presença ou ausência de sintomas.

Método de medição

O nível de gliccose neste artigo é o de plasma venoso ou em soro, medido por métodos-padrão de gliccose oxidase usados em laboratórios. Para finalidades clínicas, tanto o nível no plasma quanto o no soro são similares o bastante para serem intercambiados. O plasma arterial ou em soro são levemente superiores do que os níveis venosos, e os níveis capilares estão entre os arteriais e os venosos. A diferença entre os níveis arterial e venoso é pequena sob jejum, mas é amplificada e pode ser até 20% maior em estado pós-prandial. Por outro lado, os níveis de glicemia totais (por exemplo os medidos por gliccosímetros digitais) são cerca de 10-15% menores do que os níveis em plasma venoso. Além disso, os gliccosímetros disponíveis garantem apenas exatidões de 15% em relação a valores de laboratórios clíniccos.

Dois outros fatores afetam significantemente a medição da gliccose. A disparidade entre a concentração venosa e a concentração total é maior quando o hematócrito é alto, como no caso de recém-nascidos. Em segundo, a menos que a amostra tenha sido colocada em um tubo de fluoreto ou processada imediatamente para separar o soro ou plasma das células, a gliccose mensurável será gradualmente metabolizada in vitro.

Diferença devida à faixa etária

Dados estatísticcos de crianças e adultos saudáveis mostram que glicemias em jejum abaixo de 60 mg/dL (3,3 mM) ou acima de 100 mg/dL (5,6 mM) são encontradas em menos de 5% da população. Em até 10% dos recém-nascidos e crianças jovens, foram encontrados níveis abaixo de 60 mg/dL depois de jejum noturno. Em outras palavras, muitas pessoas saudáveis podem eventualmente ter níveis glicêmiccos na faixa de hipoglicemia sem apresentar sintomas ou distúrbios.

A faixa glicêmica normal de recém-nascidos ainda é motivo de debate. As estatísticas e a experiência revelam níveis de açúcar frequentemente abaixo de 40 mg/dL (2,2 mM) e, mais raramente, abaixo de 30 mg/dL (1,7 mM) em bebês saudáveis de gravidez a termo nos primeiros dias de vida. Foi proposto que os cérebros de recém-nascidos são mais facilmente capazes de usar combustíveis alternativos quando os níveis glicêmiccos estão baixos, em relação a adultos. Os especialistas continuam o debate quanto à significância e ao risco desses níveis glicêmiccos, embora a tendência seja recomendar a manutenção dos níveis de gliccose acima de 60–70 mg/dL (3,3-3,9 mM) após os primeiros dias de vida. Em bebês prematuros, adoecidos ou abaixo do peso é mais comum encontrar baixos níveis de gliccose, mas há um consenso de que os açúcares devam ser mantidos ao menos acima de 50 mg/dL (2,8 mM) nestas circunstâncias. Alguns especialistas defendem 70 mg/dL (3,9mM) como um objetivo terapêuticco, especialmente em circunstâncias tais como hiperinsulinismo, onde combustíveis alternativos podem ser mais escassos.

Presença ou ausência de sintomas

Pesquisas mostram que a eficiência mental diminui levemente mas de modo sensível quando a glicemia cai abaixo de 65 mg/dL (3,6 mM), em adultos saudáveis. Os mecanismos de defesa hormonal (adrenalina e glucagon) são ativados assim que a glicemia passa por limiares (cerca de 55 mg/dL ou 3,0 mM para a maioria das pessoas), produzindo tremores e disforia. Por outro lado, não ocorre com frequência um prejuízo de capacidade mental até que a glicemia caia abaixo de 40 mg/dL (2,2 mM), e até 10% da população pode eventualmente ter níveis de gliccose abaixo de 65 (3,6) pela manhã sem efeitos aparentes. Os efeitos da hipoglicemia, chamados de neurogliccopenia, é que determinam quando um certo nível glicêmicco é realmente um problema ao indivíduo.

É preferível que a pessoa com hipoglicemia use tanto os sintomas quanto os dados numériccos de seu gliccosímetro para determinar as medidas a serem tomadas. É fácil notar hipoglicemia quando o valor lido é 50 mg/dL (2,8 mM); porém, um paciente que está com a diabetes descompensada e frequentemente lê valores acima de 200 mg/dL (11,1 mM) pode sentir sintomas de hipoglicemia quando o nível de gliccose no sangue chegar a valores "normais" de 90 mg/dL (5,0 mM). Neste caso, a pessoa não apresenta uma hipoglicemia clássica, mas terá alívio de sintomas com o tratamento rotineiro para hipoglicemias. Além disso, quando a glicemia diminui a uma taxa rápida, também podem surgir sintomas de hipoglicemia.

Este critério é por si só complicado de se admitir pelo fato de os sintomas da hipoglicemia serem vagos e poderem ser produzidos por outros motivos; além do que, quando a pessoa passa por níveis baixos de glicemia com recorrência, ela pode perder a sensação de limiar, de forma que pode haver agravamento de seus sintomas (por neurogliccopenia) sem que ela note. Para completar a dificuldade, os gliccosímetros são inexatos para baixos valores, o que descredita a sua utilidade nessas horas.

Tratamento e prevenção

Procure sempre encontrar a causa de uma baixa glicémia. A glicémia diária normal não deverá ser inferior a 90 mg/dl (5 mmol/l). Utilize os testes à glicémia para evitar a hipoglicémia. É particularmente importante testar a glicémia ao deitar. Nenhuma criança diabética deverá deitar-se antes das refeições sem que lhe seja feito o teste da glicémia. Não injete insulina antes duma refeição se o valor for inferior a 90 mg/dl (5 mmol/l). Espere que a criança acabe a refeição e só depois injete insulina

Reversão da hipoglicemia aguda

O açúcar sanguíneo pode subir ao valor normal em minutos da seguinte forma: consumindo (por conta própria) ou recebendo (por outrem) 10-20 g de carboidrato. Pode ser em forma de alimento ou bebida caso a pessoa esteja consciente e seja capaz de engolir. Essa quantidade de carboidrato está contida nos seguintes alimentos:

• 100-200 mL de sumo de laranja, maçã ou uva
• 120-150 mL de refrigerante comum não dietéticco
• uma fatia de pão
• quatro biscoitos do tipo cracker
• uma porção de qualquer alimento derivado de amido
• uma colher (sopa) de mel

O amido é rapidamente transformado em gliccose, mas a adição de gordura ou proteína retarda a digestão. Os sintomas começam a melhorar em 5 minutos, embora demore 10-20 min até a recuperação completa. O abuso de alimentos não acelera a recuperação e se a pessoa for diabética isto simplesmente causará uma hiperglicemia mais tarde.

Se a pessoa está sofrendo de efeitos severos de hipoglicemia de maneira que não possa (devido a combatividade) ou não deva (devido a convulsões ou inconsciência) ser alimentada, pode-se dar a ela uma infusão intravenosa de gliccose ou uma injeção de glucagon..

Prevenção de próximos episódios

A prevenção depende da causa da hipoglicemia. O risco de novos episódios pode ser frequentemente reduzida pelo abaixamento da dose de insulina ou medicamento, ou pela atenção maior à glicemia durante eventos inesperados, diminuição do ritmo de exercícios físiccos ou de ingestão de álcool.

Muitos tipos de disfunções congêneres do metabolismo requerem evitar ou encurtar os intervalos de jejum, ou evitar carboidratos extras. Para distúrbios mais severos, como a gliccogenose tipo I, isto pode ser feito pelo consumo de amido de milho de hora em hora ou por infusão gástrica contínua.

Vários tratamentos são usados em caso de hipoglicemia hiperinsulinêmica, dependendo da forma exata e do grau de severidade. Algumas formas de hiperinsulinismo congênito respondem bem ao diazóxido ou octreótido. A remoção cirúrgica da parte hiper-reativa do pâncreas é eficaz com risco mínimo quando o hiperinsulinismo é focal, ou devido a um tumor benigno produtor de insulina. Quando o hiperinsulinismo congênito é difuso ou imune às medicações, a pancreatectomia subtotal pode ser o tratamento de último caso, mas neste caso é menos efetivo e passível de várias complicações.

A hipoglicemia devida a deficiências hormonais como hipopituitarismo ou insuficiência adrenal geralmente cessa quando se administra o hormônio apropriado.

A hipoglicemia devida à síndrome do empachamento (ou Síndrome de dumping no português brasileiro) e outras condições pós-cirúrgicas é mais bem tratada com alteração da dieta. A inclusão de gordura e proteína com carboidratos pode retardar a digestão e reduzir a secreção antecipada de insulina. Alguns desses casos respondem a tratamento com um inibidor de gliccosidase, que retarda a digestão de amido.

A hipoglicemia reativa com baixa gliccose no açúcar é frequentemente um incômodo previsível, que pode ser evitado pelo consumo de gordura e proteína com carboidratos, pela adição de lanches pela manhã e à tarde e pela redução do consumo de álcool.

A síndrome pós-prandial idiopática sem níveis baixos de gliccose no momento dos sintomas pode ser mesmo um desafio de conduta. Muitas pessoas encontram melhorias com a mudança no padrão de alimentação (refeições menores, evitando açúcar em demasia, refeições mistas em detrimento de carboidratos), ou fazendo mudanças no estilo de vida para evitar o estresse, ou diminuindo o consumo de estimulantes como cafeína.