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Metformina

composto químico
Metformina
Alerta sobre risco à saúde
Nome IUPAC N,N-dimetilbiguanida
Outros nomes 1,1-dimetilbiguanida
Identificadores
Número CAS 657-24-9
PubChem 4091
DrugBank APRD01099
ChemSpider 3949
Código ATC A10BA02
SMILES
InChI
1/C4H11N5/c1-9(2)4(7)8-3(5)6/h1-2H3,(H5,5,6,7,8)
Propriedades
Fórmula química C4H11N5
Massa molar 129.16 g mol-1
Farmacologia
Biodisponibilidade 50 a 60% (em jejum)
Via(s) de administração Oral
Metabolismo Não é metabolizada
Meia-vida biológica 3 a 6 horas
Excreção Renal (secreção tubular ativa, 90% da dose eliminada em 12 horas)
Classificação legal


POM (UK) ℞-only (US)

Riscos na gravidez
e lactação 		C(AU) B (EUA)
Compostos relacionados
Biguanidas relacionados Biguanida
Buformina (N-butilbiguanida)
Moroxidina (heterocíclica)
Fenformina (fenetilbiguanida)
Página de dados suplementares
Estrutura e propriedades n, εr, etc.
Dados termodinâmicos Phase behaviour
Solid, liquid, gas
Dados espectrais UV, IV, RMN, EM
Exceto onde denotado, os dados referem-se a
materiais sob condições normais de temperatura e pressão
Referências e avisos gerais sobre esta caixa.
Alerta sobre risco à saúde.

A metformina (DCI; comercializada como Glifage, Dimefor, Glucoformin, Glucophage, entre outras marcas, e como medicamento genérico) é um antidiabético oral da classe das biguanidas.[1] É um dos medicamentos de escolha no tratamento do diabetes mellitus tipo 2 especialmente em pessoas obesas ou com sobrepeso.[2][3][4][5] É o antidiabético mais usado no Brasil e nos Estados Unidos (onde foi prescrita quase 35 milhões de vezes em 2006 como genérico).[6] A metformina e a glibenclamida (uma sulfonilureia) são os únicos antidiabéticos orais constantes da Lista de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial de Saúde.[7] No Brasil, faz parte do programa Farmácia Popular do Ministério da Saúde.[8]

Os efeitos colaterais comuns da metformina são poucos e de gravidade quase zero, pode surgir no inicio do tratamento : cólicas, diarreia, às vezes enjoo e vômitos, e geralmente restringem-se ao início do tratamento. A metformina é um dos poucos antidiabéticos que não provocam hipoglicemia (motivo pelo qual é às vezes classificada como normoglicemiante e não hipoglicemiante) e não provoca aumento de peso. O cloridrato de Metformina pode também ser usado em casos de gordura no figado (esteatose hepática) mas os estudos científicos ainda não mostraram benefício definitivo nesta condição. Muito se fala sobre um possível efeito redutor de peso da metformina mas isso não corresponde a realidade sendo considerada uma droga de efeito neutro no peso corporal. Também não é verdade que a metformina promoveria uma perda de gordura corporal.

A metformina parece agir de três maneiras distintas:

Ela diminuiria a absorção dos carboidratos a nível intestinal. Reduz a produção de glicose pelo fígado. O fígado utiliza parte da sua alimentação para fazer uma reserva de glicose. Assim, quando seu organismo passar por uma situação de estresse, o fígado vai liberar esta reserva de glicose, como uma fonte extra de energia, para o cérebro e os músculos trazendo a queima acelerada da gordura abdominal.

Aumenta a captação da glicose periférica, melhorando a ligação da insulina aos seus receptores. Aumentaria a sensibilidade das células à insulina. A insulina é o hormônio responsável pela colocação da glicose do sangue dentro das células do organismo para que seja gasta como combustível ou estocada. Resistência à insulina é uma disfunção onde quantidades excessivas de insulina são necessárias para colocar a glicose dentro das células.

A circulação de grandes quantidades de insulina no organismo pode levar à obesidade, a certos tipos de câncer e problemas cardiovasculares. Além disto, a situação sobrecarrega o pâncreas que pode, assim, envelhecer mais cedo e cessar a produção de insulina, tornando o indivíduo diabético.

História

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O desenvolvimento da classe das biguanidas foi derivado do estudo dos efeitos da planta Galega officinalis, amplamente usada na Europa desde a Idade Média como um tratamento popular para a poliúria do diabetes.[9] Mais tarde, descobriu-se o composto químico responsável pelo efeito hipoglicemiante da planta – denominado galegina –, um derivado da guanidina. A guanidina por si só é tóxica demais para ser usada como medicamento, mas o desenvolvimento de agentes derivados persistiu,[9] e em 1957 foi publicada a primeira descrição científica da metformina.[10] A metformina entrou em uso clínico pela primeira vez na França, em 1979; nos Estados Unidos, foi aprovada somente no final de 1994,[11] devido a preocupações de longa data a respeito da segurança das biguanidas.

Indicações

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A principal indicação para a metformina é o diabetes mellitus tipo 2, principalmente em pessoas obesas e quando acompanhado de resistência à insulina. A metformina reduz a ocorrência de todas as complicações do diabetes, inclusive as complicações cardiovasculares,[12] e parece ter a melhor relação risco-benefício dentre todos os antidiabéticos, mesmo os de desenvolvimento mais recente.[carece de fontes?] Ao contrário das sulfonilureias, a outra classe de medicamentos mais utilizada contra o diabetes, a metformina por si só é incapaz de provocar hipoglicemia, pois não aumenta e não estimula a secreção de insulina[13] (embora raríssimos casos de hipoglicemia após exercício físico intenso tenham sido relatados[14]); portanto, é às vezes considerada um "normoglicemiante". A metformina não causa aumento de peso, e pode mesmo provocar discreto emagrecimento.[15] Também reduz os níveis de ácidos graxos livres, e pode reduzir discretamente os níveis de LDL e triglicérides.[5][16]

A metformina também está indicada e é eficaz no tratamento da síndrome do ovário policístico (SOP),[1][17][18] na qual a resistência à insulina parece ser um fator fundamental.[1][19] A metformina é o medicamento sensibilizante à insulima mais prescrito, sendo frequentemente usada para tratamento de complicações metabólicas e riscos cardiovasculares em pacientes com SOP. Ela também melhora a fertilidade e o perfil hemostático (de coagulação) das pacientes.[1]O National Institute for Health and Clinical Excellence, agência governamental do Reino Unido, recomenda que mulheres com SOP e índice de massa corpórea (IMC) acima de 25 recebam metformina quando outros tratamentos não surtirem efeito.[20] Vem sendo estudado o uso da metformina na doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA)[21] e esteatoepatite não-alcoólica (NASH, EENA ou EHNA)[22] e na puberdade precoce,[23] três doenças que também envolvem resistência à insulina. Entretanto, a metformina ainda não foi aprovada para tais usos, e um estudo piloto demonstrou que seu benefício na DHGNA pode ser apenas passageiro.[24]

Mecanismo de ação

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O mecanismo de ação da metformina ainda é incerto, apesar de meio século de uso e benefícios terapêuticos bem caracterizados. A principal responsável pela atividade hipoglicemiante da metformina parece ser uma redução da produção de glicose no fígado (neoglicogênese), além de diminuição da absorção de glicose no trato gastrointestinal e aumento na sensibilidade à insulina, devido ao maior uso da glicose pelos músculos.[16] A taxa de neoglicogênese de uma pessoa "média" com diabetes pode ser três vezes maior que a de uma pessoa sem a doença; a metformina é capaz de cortá-la em mais de 30%.[25]

Um estudo publicado em 2001 demonstrou que a metformina estimula a função de uma enzima denominada AMPK, que desempenha um importante papel no metabolismo de lipídeos e da glicose.[26] Os alvos moleculares com os quais a metformina interage diretamente ainda são desconhecidos.

Sobre sua atuação secundária na melhora hemostática (de coagulação), recentemente foi sugerido que a redução nos níveis de micropartículas que expressam fator tissular pode estar mecanisticamente envolvida.[1]


Efeitos adversos

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Gastrointestinais

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Os efeitos adversos mais comuns da metformina são de natureza gastrointestinal – náuseas, vômitos, diarreia, gases, cólicas, e leve falta de apetite – e são mais freqüentes no início do tratamento ou após um aumento na dose.[16] A metformina parece provocar desconforto gastrointestinal mais freqüentemente que a maior parte dos outros antidiabéticos.[27] Em um estudo clínico norte-americano de 286 pacientes, mais da metade dos que receberam metformina relataram diarreia, contra pouco mais de 11% dos que receberam placebo, e um quarto dos pacientes relatou náuseas ou vômitos, contra pouco mais de 8% dos que tomaram o placebo.[28]

Embora a metformina seja bem tolerada pela maior parte das pessoas, seus efeitos gastrointestinais podem ser bastante desconfortáveis; pode-se evitá-los começando o tratamento com uma dose baixa e aumentando-a gradualmente (titulação).[5][16] Desconforto abdominal após uso crônico (prolongado) é raro.

O uso prolongado da metformina está associado a um aumento nos níveis de homocisteína no sangue[29] e a má-absorção da vitamina B12.[30][31] Quanto maior a dose de metformina e o tempo de uso, maior a incidência de deficiência de vitamina B12; alguns autores recomendam estratégias de prevenção.[32]

Acidose láctica

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O efeito adverso potencial mais grave da metformina é a acidose láctica ou lactoacidose. Entretanto, é bastante rara, e parece ocorrer apenas em pessoas com comprometimento da função renal.

Outra biguanida, a fenformina, foi retirada do mercado em vários países (inclusive os Estados Unidos, Portugal e Brasil) devido a um risco inaceitável de provocar acidose láctica. A metformina, no entanto, é mais segura, e já se demonstrou que ela não aumenta a incidência de acidose láctica quando são respeitadas as contra-indicações conhecidas.[33]

Hormonal

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Um relato de caso norte-americano envolvendo quatro pessoas com disfunção da tireóide sugere que a metformina pode suprimir os níveis de hormônio tireoestimulante (TSH), sem sintomas de hipertireoidismo ou aumento apreciável nos níveis de tiroxina. O mecanismo pelo qual o efeito é produzido, bem como sua importância clínica, ainda é desconhecido.[34]

A freqüência e gravidade dos efeitos adversos em crianças parecem ser semelhantes às em adultos.[16]

Interações com outros medicamentos

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A cimetidina (utilizada no tratamento da úlcera péptica) aumenta a concentração de metformina no sangue, pois torna a remoção de metformina pelos rins mais lenta.[35] Tanto a metformina como a cimetidina (principalmente a forma catiônica, ou positivamente carregada, desta) são excretadas pelos rins do mesmo modo, e podem competir pelos mesmos mecanismos celulares de transporte.[36] Um pequeno estudo duplo-cego demonstrou que o antibiótico cefalexina também aumenta a concentração de metformina, de modo semelhante;[37] teoricamente, muitos fármacos catiônicos (como a digoxina, a morfina, o quinino e a vancomicina) podem produzir o mesmo efeito.[16][36] A furosemida, um diurético, interage com a metformina; a concentração e a meia-vida da furosemida são reduzidas, enquanto a concentração de metformina aumenta, sem alteração de sua remoção do organismo.[36]

Contra-indicações

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O uso de metformina está contra-indicado em pessoas com qualquer doença que possa aumentar o risco de acidose láctica, como diminuição da função renal (níveis de creatinina no sangue acima de 1,4 a 1,5 mg/dl, embora tais limites sejam arbitrários), doenças do fígado, e estados associados à hipóxia (doenças pulmonares, sepse, infarto do miocárdio).[16][38] Há muito tempo a insuficiência cardíaca tem sido considerada uma contra-indicação à metformina, mas uma revisão sistemática publicada em 2007 demonstrou que a metformina é o único antidiabético oral não prejudicial a pessoas com insuficiência cardíaca.[39] Contudo, a metformina ainda é contra-indicada em pacientes com insuficiência cardíaca grave ou descompensada.[40]

Recomenda-se a suspensão temporária do uso da metformina antes de qualquer exame radiológico (como tomografia ou angiografia) no qual se utilize contraste iodado, pois o meio de contraste pode provocar um comprometimento temporário da função renal, causando um acúmulo de metformina no organismo e indiretamente levando à acidose láctica.[41][42] No Brasil, recomenda-se que a metformina seja interrompida dois dias antes do exame,[16] embora isso nem sempre seja possível (por exemplo, quando o exame precisa ser realizado em caráter emergencial). Também se recomenda que o uso de metformina seja retomado após não menos de 48 horas, e contanto que a função dos rins esteja normal.[41][42]

Apresentações/Dosagem

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Comprimidos de metformina 500 mg, distribuídos pelo National Health Service britânico

A metformina é administrada por via oral, na forma de comprimidos. Existem formas de liberação imediata (mais comuns) e prolongada, nas dosagens de 500, 850 e 1000 miligramas. A dose máxima recomendada é de 2550 mg.[16]

As formas de liberação prolongada (por exemplo, Glifage XR da Merck) têm o intuito de reduzir os efeitos adversos e tornar o tratamento mais fácil. Em termos de eficácia, não há diferença entre a metformina de liberação imediata e a de liberação prolongada. No Brasil, tanto a metformina normal como suas formas de liberação prolongada fazem parte do programa Farmácia Popular do Ministério da Saúde.[8] Genéricos da metformina estão disponíveis em muitos países, inclusive no Brasil e em Portugal.

Em combinação

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A metformina é freqüentemente prescrita em combinação com outros antidiabéticos, como sulfonilureias, rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinodionas que também aumentam a sensibilidade à insulina) e medicamentos mais recentes como a vildagliptina e a sitagliptina. Algumas dessas combinações estão disponíveis comercialmente, unindo ambos os medicamentos em um mesmo comprimido. A metformina também pode ser usada em conjunto com a insulinoterapia.

Referências

  1. ↑ a b c d e Carvalho, Laura M. L.; Ferreira, Cláudia N.; Candido, Ana L.; Reis, Fernando M.; Sóter, Mirelle O.; Sales, Mariana F.; Silva, Ieda F. O.; Nunes, Fernanda F. C.; Gomes, Karina Braga (outubro de 2017). «Metformin reduces total microparticles and microparticles-expressing tissue factor in women with polycystic ovary syndrome». Archives of Gynecology and Obstetrics (em inglês) (4): 617–621. ISSN 0932-0067. doi:10.1007/s00404-017-4471-0. Consultado em 8 de setembro de 2022 
  2. ↑ Clinical Guidelines Task Force, International Diabetes Federation (2005). "Glucose control: oral therapy" PDF (100 KiB). In: Global Guideline for Type 2 Diabetes. Bruxelas: International Diabetes Federation, 35–8. Acesso em 6 de novembro de 2007.
  3. ↑ McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, et al. (2001). Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. PDF (894 KiB) Sheffield: Universidade de Sheffield, 62–5. Acesso em 6 de novembro de 2007.
  4. ↑ American Diabetes Association (2007). «Standards of medical care in diabetes—2007». Diabetes Care. 30 Suppl 1: S4–S41. doi:10.2337/dc07-S004. PMID 17192377  Texto disponível na íntegra gratuitamente (em inglês).
  5. ↑ a b c Gallego MR (2005). "Terapêutica oral da diabetes tipo 2". Rev Port Clin Geral 21 575–84. Texto disponível gratuitamente na íntegra em formato PDF.
  6. ↑ Top 200 Generic Drugs by Units in 2006 PDF (19.4 KiB) Drug Topics (March 5, 2007). Acesso em 8 de Abril 2007.
  7. ↑ (Março 2007) WHO Model List of Essential Medicines PDF (612.3 KiB), 15ª edição, Organização Mundial de Saúde, p. 21. Acesso em 19 de Novembro 2007.
  8. ↑ a b «Farmácia Popular já disponibilizou mais de sete milhões de medicamentos para seus usuários gratuitamente cada receita vale por 04 meses de tratamento». Ministério da Saúde. 14 de novembro de 2007. Consultado em 20 de novembro de 2007 
  9. ↑ a b Witters L (2001). «The blooming of the French lilac». J Clin Invest. 108 (8): 1105–7. PMID 11602616  Texto disponível gratuitamente na íntegra (em inglês).
  10. ↑ Ungar G, Freedman L, Shapiro S (1957). «Pharmacological studies of a new oral hypoglycemic drug». Proc Soc Exp Biol Med. 95 (1): 190–2. PMID 13432032 
  11. ↑ U.S. Food and Drug Administration (30 de Dezembro 1994). FDA Approves New Diabetes Drug. Press release. Acesso em 20 de Novembro 2007.
  12. ↑ «Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group». Lancet. 352 (9131): 854–65. 1998. PMID 9742977 
  13. ↑ Kilo C, Mezitis N, Jain R, Mersey J, McGill J, Raskin P. «Starting patients with type 2 diabetes on insulin therapy using once-daily injections of biphasic insulin aspart 70/30, biphasic human insulin 70/30, or NPH insulin in combination with metformin». J Diabetes Complications. 17 (6): 307–13. PMID 14583174 
  14. ↑ DiPiro, Joseph T.; Talbert, Robert L.; Yee, Gary C.; Matzke, Gary R.; Wells, Barbara G.; Posey, L. Michael (2005). Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. Nova Iorque: McGraw-Hill. ISBN 0-07-141613-7 
  15. ↑ Stumvoll M, Nurjhan N, Perriello G, Dailey G, Gerich JE (1995). «Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent diabetes mellitus». N Engl J Med. 333 (9): 550–4. PMID 7623903  Texto disponível gratuitamente na íntegra (em inglês).
  16. ↑ a b c d e f g h i Bula do Profissional de Saúde: Metformina. Bulário Eletrônico da Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2005. Bula do medicamento.
  17. ↑ Silva Rdo C, Pardini DP, Kater CE (2006). «Síndrome dos ovários policísticos, síndrome metabólica, risco cardiovascular e o papel dos agentes sensibilizadores da insulina». Arq Bras Endocrinol Metab. 50 (2): 281–90. doi:/S0004-27302006000200014 Verifique |doi= (ajuda). PMID 16767294  Texto disponível gratuitamente na íntegra
  18. ↑ Lord JM, Flight IHK, Norman RJ (2003). «Metformin in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis». BMJ. 327 (7421): 951–3. PMID 14576245  Texto disponível na íntegra gratuitamente (em inglês).
  19. ↑ Carvalho, Laura M. L.; dos Reis, Fernando M.; Candido, Ana Lucia; Nunes, Fernanda F. C.; Ferreira, Claudia N.; Gomes, Karina B. (1 de outubro de 2018). «Polycystic Ovary Syndrome as a systemic disease with multiple molecular pathways: a narrative review». Endocrine Regulations (em inglês) (4): 208–221. ISSN 1336-0329. doi:10.2478/enr-2018-0026. Consultado em 8 de setembro de 2022 
  20. ↑ UK National Collaborating Centre for Women's and Children’s Health (2004). Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. Clinical Guideline 11. [S.l.]: National Institute for Health and Clinical Excellence. ISBN 1-84257-546-5  Texto disponível gratuitamente na íntegra (em inglês) PDF (161 KiB)
  21. ↑ Bugianesi E, Gentilcore E, Manini R,; et al. (2005). «A randomized controlled trial of metformin versus vitamin E or prescriptive diet in nonalcoholic fatty liver disease». Am J Gastroenterol. 100 (5): 1082–90. doi:10.1111/j.1572-0241.2005.41583.x. PMID 15842582 
  22. ↑ Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, Tomassetti S, Zoli M, Melchionda N (2001). «Metformin in non-alcoholic steatohepatitis». Lancet. 358 (9285): 893–4. PMID 11567710 
  23. ↑ Ibáñez L, Ong K, Valls C, Marcos MV, Dunger DB, de Zegher F (2006). «Metformin treatment to prevent early puberty in girls with precocious pubarche». J Clin Endocrinol Metab. 91 (8): 2888–91. doi:10.1210/jc.2006-0336. PMID 16684823 
  24. ↑ Nair S, Diehl AM, Wiseman M, Farr GH Jr, Perrillo RP (2004). «Metformin in the treatment of non-alcoholic steatohepatitis: a pilot open label trial». Aliment Pharmacol Ther. 20 (1): 23–28. PMID 15225167 
  25. ↑ Hundal R, Krssak M, Dufour S, Laurent D, Lebon V, Chandramouli V, Inzucchi S, Schumann W, Petersen K, Landau B, Shulman G (2000). «Mechanism by which metformin reduces glucose production in type 2 diabetes». Diabetes. 49 (12): 2063–9. PMID 11118008  Texto disponível gratuitamente na íntegra (em inglês) PDF (82 KiB).
  26. ↑ Zhou G, Myers R, Li Y, Chen Y, Shen X, Fenyk-Melody J, Wu M, Ventre J, Doebber T, Fujii N, Musi N, Hirshman M, Goodyear L, Moller D (2001). «Role of AMP-activated protein kinase in mechanism of metformin action». J Clin Invest. 108 (8): 1167–74. PMID 11602624 
  27. ↑ Bolen S, Feldman L, Vassy J,; et al. (2007). «Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus». Ann Intern Med. 147 (6): 386–99. PMID 17638715 
  28. ↑ Drug Facts and Comparisons 2005 59ª ed. [S.l.]: Lippincott Williams & Wilkins. 2004. ISBN 1-57439-193-3 
  29. ↑ Wulffele MG, Kooy A, Lehert P, Bets D, Ogterop JC, Borger van der Burg B, Donker AJ, Stehouwer CD. (novembro de 2003). «Effects of short-term treatment with metformin on serum concentrations of homocysteine, folate and vitamin B12 in type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo-controlled trial.». J Intern Med. 254 (5): 455–63. PMID 14535967 
  30. ↑ Andrès E, Noel E, Goichot B (2002). «Metformin-associated vitamin B12 deficiency». Arch Intern Med. 162 (19): 2251–2. PMID 12390080 
  31. ↑ Gilligan M (2002). «Metformin and vitamin B12 deficiency». Arch Intern Med. 162 (4): 484–5. PMID 11863489 
  32. ↑ Ting R, Szeto C, Chan M, Ma K, Chow K (2006). «Risk factors of vitamin B(12) deficiency in patients receiving metformin». Arch Intern Med. 166 (18): 1975–9. PMID 17030830 
  33. ↑ Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E (2003). «Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis». Arch Intern Med. 163 (21): 2594–602. PMID 14638559 
  34. ↑ Vigersky RA, Filmore-Nassar A, Glass AR (2006). «Thyrotropin suppression by metformin». J Clin Endocrinol Metab. 91 (1): 225–7. doi:10.1210/jc.2005-1210. PMID 16219720 
  35. ↑ Somogyi A, Stockley C, Keal J, Rolan P, Bochner F (1987). «Reduction of metformin renal tubular secretion by cimetidine in man». Br J Clin Pharmacol. 23 (5): 545–51. PMID 3593625 
  36. ↑ a b c «Glucophage Side Effects & Drug Interactions» (em inglês). RxList.com. 2007. Consultado em 19 de novembro de 2007. Arquivado do original em 23 de novembro de 2007 
  37. ↑ Jayasagar G, Krishna Kumar M, Chandrasekhar K, Madhusudan Rao C, Madhusudan Rao Y (2002). «Effect of cephalexin on the pharmacokinetics of metformin in healthy human volunteers». Drug Metabol Drug Interact. 19 (1): 41–8. PMID 12222753 
  38. ↑ Jones G, Macklin J, Alexander W (2003). «Contraindications to the use of metformin». BMJ. 326 (7379): 4–5. PMID 12511434  Texto disponível gratuitamente na íntegra (em inglês)
  39. ↑ Eurich DT, McAlister FA, Blackburn DF,; et al. (2007). «Benefits and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure: systematic review». BMJ. 335 (7618). 497 páginas. doi:10.1136/bmj.39314.620174.80. PMID 17761999  Texto disponível gratuitamente na íntegra (em inglês)
  40. ↑ Barrêto RF, Medeiros LEB. Diabetes e gestação: a abordagem na atenção primária à saúde. In: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; Augusto DK, Umpierre RN, organizadores. PROMEF Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade: Ciclo 15. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2020. p. 9–34. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).
  41. ↑ a b Weir J (19 de Março 1999). Guidelines with Regard to Metformin-Induced Lactic Acidosis and X-ray Contrast Medium Agents. Royal College of Radiologists. Acesso em 26 de Outubro de 2007 pelo Internet Archive.
  42. ↑ a b Thomsen HS, Morcos SK (2003). «Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines». Br J Radiol. 76 (908): 513–8. PMID 12893691  Texto disponível gratuitamente na íntegra (em inglês)

Ligações externas

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Doses e Administração da Metformina

Bula de Metformina - Portal Anvisa

Sociedade Portuguesa de Diabetologia

Sociedade Brasileira de Diabetes

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