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TCLE Soro

Este documento é um termo de consentimento para terapia ortomolecular injetável, descrevendo (1) o diagnóstico e tratamento recomendado para o paciente, (2) os possíveis benefícios, riscos e reações adversas do procedimento, e (3) a declaração do paciente de que recebeu todas as informações necessárias e consente em receber o tratamento.

Enviado por

Dayane Fagundes
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Este documento é um termo de consentimento para terapia ortomolecular injetável, descrevendo (1) o diagnóstico e tratamento recomendado para o paciente, (2) os possíveis benefícios, riscos e reações adversas do procedimento, e (3) a declaração do paciente de que recebeu todas as informações necessárias e consente em receber o tratamento.

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Termo de Consentimento Livre Esclarecido

Terapia Ortomolecular Injetável – Soroterapia

PACIENTE:

DATA NASCIMENTO: CPF Nº:

TELEFONE: ATENDIMENTO:

O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem o objetivo de informar ao paciente e/ou
responsável, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento ao qual será submetido,
complementando as informações prestadas pelo profissional, inscrita no

DESCRIÇÃO DO TRATAMENTO: A Terapia Ortomolecular Injetável, também conhecida como


Soroterapia, é um tratamento no qual ocorre a administração por via endovenosa ou intramuscular de
ativos tais como vitaminas, minerais, antioxidantes e aminoácidos. A terapia é utilizada para o
tratamento complementar de doenças, disfunções estéticas, reestabelecimento nutricional e também de
forma preventiva para doenças.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: Fui devidamente informado(a), em linguagem clara e objetiva pelo(a)


profissional, de que as avaliações revelaram a seguinte alteração e/ou diagnóstico:
___________________________________________________________________________________
E com base neste diagnóstico me foi recomendado o tratamento de Terapia Ortomolecular Injetáveis.
Me

PROCEDIMENTO/SEUS BENEFÍCIOS: Recebi as informações necessárias quanto aos benefícios e as


probabilidades de êxito deste procedimento. Compreendi que não existe garantia absoluta sobre os
resultados a serem obtidos, independente do ativo infundido/aplicado e da eficiência dos cuidados
profissional.

CONTRA-INDICAÇÕES/REAÇÕES ADVERSAS/PRECAUÇÕES: Comprometo-me em reportar ao (a)


profissional qualquer reação não prevista que ocorra durante o tratamento.

Mesmo sendo uma terapia no qual são administrados ativos compatíveis com os que já temos em
nosso corpo é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contra-indicações que me foram
apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido
nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez,
amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações psicotrópicas, realização de outros
tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:______________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando. Declaro não fazer uso de medicamento psicotrópicos.
Declaro não ser menor de 18 anos.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, então comprometo-me em reportar
ao (a) profissional qualquer reação não prevista que ocorra durante o tratamento. Compreendo que
essas ocorrências são de minha responsabilidade.
RISCOS: Procedimentos de saúde estão sujeitos a risco, que podem ser mínimos, moderados ou
graves. Estou ciente de que durante a aplicação dos ativos podem ocorrer complicações gerais como
dor no local da infusão, sonolência, hipotensão, dor de cabeça, febre, náuseas e vômitos. Essas
reações geralmente não trazem maiores repercussões clínicas, podem ser rapidamente controladas e
tendem a diminuir com as infusões subsequentes. Reações alérgicas mais sérias podem acontecer,
mas são muito raras; tendo em conta que os ativos administrados são ortomoleculares, ou seja,
compatíveis com os que já temos em nosso corpo. Fui informado sobre a possibilidade de sentir dor
durante e após o procedimento, quando ocorrer o extravasamento do medicamento para fora da veia.
Normalmente isso pode causa dor no local e pode inclusive lesionar a pele.

Declaro ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendi perfeitamente e aceito,
compromissando-me a respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) profissional, estando ciente de que a
sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais. Declaro, igualmente, estar ciente de que o
tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar
o(a) profissional a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a)
autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo
seu julgamento. Finalmente, declaro ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos e estar esclarecido em
suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as
explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno
consentimento para sua realização.

Paciente

Assinatura: __________________________________________________

Declaração do(a) Profissional


Responsável

CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o (a) paciente e/ou seu (s) familiar (es), ou responsável
(eis), o tratamento, os riscos e complicações, as orientações. CONFIRMO ter respondido às perguntas
formuladas pelos mesmos, e esclarecendo que o consentimento que agora é concedido e firmado
poderá ser revogado a qualquer momento antes do procedimento. De acordo com o meu entendimento,
o paciente ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.

Assinatura e carimbo: _______________________________________________

,______/_____/ 2023

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