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Formulário de Notificação de Evento Adverso

Este formulário é para notificar eventos adversos relacionados a acidentes com pacientes, falhas administrativas ou durante procedimentos médicos, falhas na administração de medicamentos ou identificação de pacientes, queda de pacientes ou infecções. Inclui seções para dados do paciente, notificante, descrição detalhada do evento adverso, agravos, causas, ações tomadas e providências adotadas.

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FORMULÁRIO PARA NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS:

 Acidentes do paciente 

 Falhas nas atividades administrativas 

 Falhas durante a assistência à saúde 

 Falhas durante procedimento cirúrgico

Falhas na administração de medicamentos 

 Falhas na identificação do paciente 

 Falhas na documentação 

 Falhas na administração de O2 ou gases medicinais 

 Falhas no cuidado / proteção ao paciente 

 Queda do paciente 

 Infecção relacionada aos procedimentos realizados na clìnica

 Outros:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 DADOS DO PACIENTE

Nome: _____________________________________________________________

Data de nascimento: ________________ Data atendimento: _________________

Prontuário: _________________________________________________________
Tratamento:____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

 DADOS DO NOTIFICANTE 
OPCIONAL - Caso se identifique será garantido o sigilo de sua identidade

Nome: ______________________________________________________________

Categoria profissional:__________________________________________________

Setor que ocorreu o evento:_____________________________________________

3. DESCRIÇÃO DETALHADA DO EVENTO ADVERSO

Registro:

Data da ocorrência:__________________Hora da ocorrência:__________________

Quem verificou a ocorrência: ____________________________________________


PERÍODO DA OCORRÊNCIA 
 Durante o dia 
 Durante a noite 
 Não sabe informar
JÁ OCORREU SITUAÇÃO SEMELHANTE NA UNIDADE? 
 Sim 
 Não
A CAUSA FOI DETECTADA: 
 Imediatamente 
 Tardiamente

PROVIDÊNCIAS ADOTADAS:
 Atendimento emergencial
 Notificação ao NSP
 Notificação ao médico assistente
 Intervenção pela equipe de saúde do setor
 Nenhuma

 AGRAVO DECORRENTE DO EVENTO:


 Não causou agravo
 Causou agravo leve ao paciente
 Causou agravo moderado ao paciente
 Causou agravo grave ao paciente
 Causou invalidez temporária ao paciente
 Causou invalidez permanente ao paciente

 AGENTE QUE LEVOU O PACIENTE A SOFRER O EVENTO ADVERSO:


 Artigo médico hospitalar
 Medicamento
 Equipamento
Marca/nome do produto: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Modelo:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Fabricante: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Nº do MAS/ANVISA_____________________________________________________________

Validade: _______________________________Lote:__________________________________

Nº da série:____________________________________________________________________

 AÇÕES ADOTADAS APÓS TER SIDO DETECTADA A CAUSA DO EVENTO?

 Não foram adotadas providências

 Sim, foram adotadas as seguintes providências:


_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
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