Anamnese Peelings Químicos

Nome: ____________________________________________________Idade: ________________

RG:_______________________________CPF:_________________________________________
Contato: ( ) ________________ Endereço: ____________________________________________
CEP:_________________ Bairro: _______________________ CIDADE: _____________________

Dados Clínicos
1 O que espera do tratamento?____________________________________________________________________

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2. Como você descreve sua pele?__________________________________________________________________

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3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, ansiolíco, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________________
5. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ________________________________________
6. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________________________________
7. Você tem alguma alergia ou sensibilidade a produtos ou ingredientes específicos? ( ) Sim ( ) Não
8. Você está usando algum produto em sua pele atualmente" Se sim, qual é o nome do produto? ( ) Sim ( ) Não.
Qual: ________________________________________________________________________________________
9. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
10. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
11. Você está atualmente sob estresse Físico ou Emocional? ( ) Sim ( ) Não
12. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
13. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não
14. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
15. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual? _________________________________________
16. Você está atualmente exposto a fontes de luz intensa, como luz solar ou luz artificial? ( ) Sim ( ) Não
17. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: ________________________________________
18. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
19. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
20. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
21. Cuidados estéticos diários? ( ) Sim ( ) Não
22. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
23. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
24. Você tem alguma condição de pele pré-existente que possa tornar o procedimento mais sensível? ( ) Sim ( ) Não
25. Você tem alguma lesão ou ferida na área que será tratada? ( ) Sim ( ) Não
26. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
25. Patologias: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Hipertensão, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( ) Lúpus,
( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Tem algum outro problema saúde? Cite aqui: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

Assinatura paciente: ____________________________________________________________

Data: _____/______/__________
 AVALIAÇÃO Peelings Químicos
Profissional

Profundidade: ( ) Superficial ( ) Médio ( ) Profundo

Proposta de tratamento/ Fórmula manipulada ou
magistral: ____________________________________
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____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Fototipo: Tem rosácea? ( ) Sim ( ) Não

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI
Manchas Pigmentares relacionadas à Melanina:
Acne ativa? ( ) Sim ( ) Não ( ) Acromia ( ) Cloasma ( ) Efélides
( ) Hipercromia ( ) Hipocromia
Grau da acne: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Manchas por Alterações Vasculares:
Sequelas: ( ) Angioma ( ) Cianose ( ) Eritema
( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Contrátil ( ) Queloide ( ) Hematoma ( ) Petéquias ( ) Telangiectasias

Formações Sólidas: Tocar a pele:

( ) Ceratose ( ) Nódulos ( ) Pápulas ( ) Lisa ( ) Áspera ( ) Fina ( ) Espessa ( ) Rugosa
( ) Verrugas ( ) Comedão ( ) Milium
Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não
Formações com Conteúdo Líquido: Grau : _____________________________________
( ) Bolha ( ) Pústula ( ) Vesícula
Rugas: ( ) Estéticas ( ) Dinâmicas
Alterações de Queratinização:
( ) Eczema ( ) Hiperqueratose PRÉ PEELING:
( ) Limpeza de pele
Estado Cutâneo: ( ) Hidratação/ Nutrição
( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada ( ) Microagulhamento
( ) Outro pré peeling: ___________________________
Tipo de pele:
( ) Normal ( ) Mista ( ) Lipídica ( ) Eudérmica ( )
Alípica
 TERMO DE

CONSENTIMENTO
Peelings Químicos
Pelo presente termo, eu _____________________________________________, portador (a)
do Registro Geral (RG)_______________________ e Cadastro de pessoa física (CPF)
______________________________declaro estar informado (a) e autorizo o (a) Profissional de
estética ________________________________ a realizar o procedimento estético de Peelings
Químicos com a finalidade de: ___________________________________________________.

Estou ciente de que a técnica consiste na aplicação de produtos tópicos com composição de
ácidos estéticos industrias registrados pela ANVISA ou magistrais (manipulados).

Estou ciente de que este procedimento promove uma inflamação controlada sobre a pele e como
consequência, o processo de reparo libera sob ela substâncias que promovem
ERITEMA/HIPEREMIA: A pele pode ficar vermelha por até 48 horas após o procedimento. A
maquiagem só poderá ser utilizada após 24 horas do procedimento.

Ciente que pode ocorrer:

Descamação transitória,
Sensação de pele ressecada,
Ardor e leve coceira,

Além de formação de acne ou ceratoses (bolinhas), todas estas alterações são consideradas
normais e suavizam dentro de algumas horas/ dias. O filtro solar deverá ser utilizado de forma
contínua durante toda a proposta de tratamento. Bem como, a utilização do Home Care indicado.

Declaro que recebi um guia de orientações pré e pós procedimento e estou ciente de que elas
deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre
meu estado de saúde, cosméticos em uso e outros tratamentos por mim realizados e ciente das
regras abaixo:

Regras de atendimento
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Data: ____/_____/_____

Assinatura profissional: ________________________________________________________

Assinatura paciente:____________________________________________________________
 ORIENTAÇÃO PÓS
Peelings Químicos
1.Evitar passar as mãos na região do procedimento.
2.Após o peeling usar o fps todos os dias;
3.Não tomar banhos quentes;
4.Não se expor ao sol;
5.Evitar exposição a fonte de calor (forno, secador, chapinha...),
6.Evitar atritos na pele e passar as mãos na região do procedimento;
7.Não depilar a região;
8.Não tingir cabelos durante o tratamento;
9.Não remover ou puxar a pele que caso entre em processo de renovação celular

(descamação);
10.Evitar que o creme dental fique sobre o local de tratamento;
11.Utilizar somente os produtos domiciliares recomendados e indicados pelo
profissional;
12. Havendo sensibilidade interromper o uso do produto Home Care, e, na sequência, entrar

em contato com a profissional para relatar o corrido e obedecer às orientações

transmitidas quanto ao procedimento a ser seguido;
13.A maquiagem só poderá ser utilizada após 24 horas do procedimento.

Evite Hiperpigmentações:
Fotoproteger a pele de forma diária e constante;
Antioxidantes tópico e oral;
Despigmentantes;
Hidratação e nutrição.

• Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no telefone:

( ) __________________.

OBSERVAÇÃO PROFISSIONAL
____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

RETORNO: _____/ _____/ _________

Obrigada pelo confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda!

Rua Coloque seu endereço aqui, 1234 - Sua Cidade, Estado, País
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 RECOMENDAÇÕES

PROFISSIONAIS
Dicas para atendimentos
ORIENTAÇÕES PRÉ PROCEDIMENTO
Fazer documentação fotográfica e plano de tratamento escolhido.
Realizar uma limpeza de pele ou protocolo de associação prévia para nutrir e hidratar a
pele (1 semana antes do procedimento).
O cliente deverá suspender produtos de recomendação home care com carga de ácidos
pelo menos 3 dias antes do procedimento.
Não é recomendável realizar procedimentos agressivos (Ex: lasers, peelings) próximos a
data da realização do procedimento.
Orientar o cliente sobre todos os cuidados que ele deverá ter após o procedimento.
Explicar as fases do procedimento e como a pele poderá se comportar diante de cada
uma delas.

ORIENTAÇÕES PARA CASOS DE ALERGIAS

Suspender imediatamente o tratamento;

Atenda-a em lugar privado, sem a presença de outro cliente;
Ouça-a com atenção, neutralizando a sua ansiedade;
Faça perguntas esclarecedoras: Quanto tempo usa o produto? Como usa o produto?
Faz alguma associação com outro cosmético? Tomou muito sol recentemente?
Seja paciente, explique sobre a característica pessoal desta reação;
Jamais seja agressiva, porém não demonstre insegurança;
Faça a substituição (ou troca) do produto se a cliente assim o desejar;
Usar produtos calmantes no local;
Aplicar compressas de soro fisiológico geladas;
Encaminhar o cliente para um dermatologista;
Entrar em contato com o fabricante do produto, que não está obrigado a responder
sobre cada caso particular de alergia – exceto quando seu produto não corresponde
às normas legais e contenha substâncias tóxicas;
Verificar se a suspensão do contato determina rápida melhora;
Somente retornar o uso do produto após o desaparecimento completo das
manifestações e fazê-lo gradativamente após teste na lateral do pescoço.
 PRONTUÁRIO
Peelings Químicos
Paciente : _______________________________________ Nasc: ____/_____/________
Telefone: (___) _____________ Queixa principal: ______________________________

Alergias: _____________________________________________________________________

Resumo de atendimento
QUEIXA PRINCIPAL

REGIÃO DE TRATAMENTO

PLANO DE TRATAMENTO/ FÓRMULA MANIPULADA OU MAGISTRAL

RELATÓRIO
 CONTROLE DE SESSÕES
Peelings Químicos
DATA PROCEDIMENTO PROFISSIONAL ASS. CLIENTE

PAGAMENTOS RECEBIDOS: