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Ficha Anamnese Fono

Este documento fornece um modelo para realizar uma anamnese fonoaudiológica completa, coletando informações sobre o paciente, sua queixa principal, histórico médico, desenvolvimento, habilidades atuais e áreas a serem avaliadas como fala, voz, audição e alimentação.

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ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA

Informações Pessoais

Nome:
Idade: Gênero: Ocupação:
CPF: - RG: Contato: ( )
Endereço:
Escolaridade: Estado civil:
Em caso de emergência:

Primeira Consulta
Queixa Principal:

Aparência e comportamento:

Avaliação de Demanda:

Histórico da Queixa
Início da problemática:

Frequência e Intensidade:

Tratamentos Anteriores/atual:

Uso de Fármacos:

HISTÓRIA PREGRESSA ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS


(INTERCORRÊNCIAS)

Gestação Paralisia Cerebral


Parto DI Paralisia Facial
Puerpério Síndromes AVE
Malformações Atraso no desenvolvimento
Cirurgias realizada Outro:
COMPORTAMENTAIS
(Saúde mental) QUADRO DE SAÚDE ATUAL

Autismo Alergias respiratórias:


Esquizofrenia PNM Refluxo
TOD Desnutrição Convulsão
Outros: Obesidade Alteração Auditiva
Otite Alteração visual
Diabetes
Hipertrofia de adenoides/amigdalas
Outros:

MAIS INFORMAÇÕES
PRINCIPAIS CARACTERISTICAS DO DESENVOLVIMENTO
ATÉ O 3º MÊS:

VOCALIZA: SIM NÃO

RESPONDE AO BARULHO: SIM NÃO

OLHA E INTERAGE COM A SIM NÃO


FACE DA MÃE:

SORRI ESPONTANEAMENTE: SIM NÃO

EM SUPINO, A CABEÇA FICA


SIM NÃO
EM LINHA MÉDIA:

EM PRONO, LEVANTA A SIM NÃO


CABEÇA:

ATÉ O 6º MÊS:

BALBUCIA: SIM NÃO

SORRI: SIM NÃO

VIRA A CABEÇA EM DIREÃO A UM SOM: SIM NÃO

ACOMPANHA OBJETOS COM O OLHAR: SIM NÃO

ESFORÇA PARA PEGAR ALGO: SIM NÃO

MÃOS NA LINHA MÉDIA JUNTAS: SIM NÃO

CONSEGUE ALCANÇAR E PEGAR OBJETOS USANDO AS DUAS MÃOS: SIM NÃO

ACEITA FICAR DE BARRIGA PARA BAIXO: SIM NÃO

ROLA: SIM NÃO


PRINCIPAIS CARACTERISTICAS DO DESENVOLVIMENTO
ATÉ O 9º MÊS:

BALBUCIA: SIM NÃO

RECONHECE SEU NOME: SIM NÃO

ACOMPANHA E PROCURA OBJETOS MOSTRADOS: SIM NÃO

PEGA OBJETOS QUE CABEM NA MÃO: SIM NÃO

SENTA SEM APOIO: SIM NÃO

DESLOCA: SIM NÃO

ATÉ OS 12º MÊS:

NOMEIA USANDO SÍLABAS: SIM NÃO

BATE PALMAS: SIM NÃO

BATE OBJETOS: SIM NÃO

PASSA PARA FICAR DE PÉ: SIM NÃO

FICA DE PÉ APOIADO: SIM NÃO

ATÉ OS 18º MÊS:

UTILIZA-SE DE ONOMATOPEIAS: SIM NÃO

INDICA DESEJOS COM GESTOS E VOCALIZAÇÕES: SIM NÃO

DÁ TCHAU: SIM NÃO


PRINCIPAIS CARACTERISTICASSIM
DO DESENVOLVIMENTO
NÃO
SEGURA O COPO / MAMADEIRA:

RABISCA: SIM NÃO

BRINCA DE JOGAR BOLA: SIM NÃO

ANDA BEM: SIM NÃO

02 ANOS:

DIZ SEU NOME: SIM NÃO

FALA NO MÍNIMO 20 PALAVRAS: SIM NÃO

REALIZA FRASES SIMPLES: SIM NÃO

RECONHECE PARTES DO CORPO: SIM NÃO

RECONHECE E APONTA FIGURAS DO COTIDIANO: SIM NÃO

ATENDE ORDENS SIMPLES: SIM NÃO

USA COLHER / GARFO PARA COMER: SIM NÃO

BRINCADEIRAS DE MONTAR / ENCAIXES: SIM NÃO

PREFERE BRINCAR COM ADULTOS: SIM NÃO


03 ANOS:

DIZ SEU NOME E IDADE: SIM NÃO

MOSTRA / TENTA MOSTRAR SUA IDADE COM OS DEDOS: SIM NÃO

FORMA E USA FRASES: SIM NÃO

BUSCA INFORMAÇÕES REALIZANDO PERGUNTAS: SIM NÃO

ENTENDE ALGUNS CONCEITOS: SIM NÃO

USA O EU: SIM NÃO

REALIZA TENTATIVA / CONSEGUE ESCOVAR OS DENTES: SIM NÃO

RETIRA A ROUPA: SIM NÃO

PULA A FRENTE: SIM NÃO

DANÇA: SIM NÃO

04 ANOS:

CONSTRÓI FRASES SOBRE SITUAÇÕES DA ROTINA: SIM NÃO

USA O “EU”, “MIM” AO IVÉS DO NOME: SIM NÃO

RECONTA HISTÓRIAS: SIM NÃO

DÁ FUNÇÃO AO OBJETO: SIM NÃO

LAVA E SECA AS MÃOS SEM AUJUDA: SIM NÃO

VESTE ROUPAS: SIM NÃO


05 ANOS:

DISCURSO ELABORADO: SIM NÃO

NOMEIA AS CORES: SIM NÃO

USA O “ONTEM” E “AMANHÔ EM FRASES: SIM NÃO

IDENTIFICA PARES DOS OBJETOS: SIM NÃO

DESENHA FORMAS GEOMÉTRICAS: SIM NÃO

COLOCA OBJETOS ATRÁS, AO LADO E A FRENTE: SIM NÃO

06 ANOS:

FALA FLUENTE: SIM NÃO

DIZ SEU ENDEREÇO E NÚMERO DE TELEFONE: SIM NÃO

USA TESOURA PARA RECORTES: SIM NÃO

PREFERÊNCIA MANUAL ESTABELECIDA: SIM NÃO

SEGUE REGRAS DE JOGOS OU DE COMANDOS DO CUIDADOR: SIM NÃO

INICIA LEITURA E ESCRITA: SIM NÃO

ESCREVE O NOME: SIM NÃO

INDEPENDENTE NAS AVD’S: SIM NÃO


09-10 ANOS:

LEITURA FLUENTE: SIM NÃO

ESCREVE EM LETRA CURSIVA: SIM NÃO

GOSTA DE ATIVIDADS EM GRUPO / COMPETIÇÃO: SIM NÃO

12-14 ANOS:

LÊ E INTERPRETA TEXTOS: SIM NÃO

ESCRITA FLUENTE: SIM NÃO

INTERESSA POR ESPORTES: SIM NÃO


ALIMENTAÇÃO ATUAL

COMPORTAMENTOS

SENSORIAL

COMUNICAÇÃO

SISTEMA MIOFUNCIONAL OROFACIAL / HÁBITOS ORAIS


FALA (Trocas / Omissões / Distorções)

VOZ

AUDIÇÃO

PROCESSAMENTO AUDITIVO

Outras Observações:

/ /
DATA ASSINATURA

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