ANAMNESE ADOLESCENTE

IDENTIFICAÇÃO
Nome do Paciente: _______________________________________________________
Entrevistado:____________________________________________________________
Idade: ______anos Data de Nascimento:________________ Sexo:_____________
Queixa principal:_________________________________________________________
Data de aplicação: _________________

O que fez com que procurasse tratamento? Por quê?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

HISTÓRIA PRÉ E PERINATAL

Idade dos pais na época: Mãe:________ Pai:____________

Número de gestações anteriores:_______________
Posição na ordem de gestações:________________
Abortos? ______________ Naturais:____________ Provocados:___________
Perda de algum filho? _______________ Antes ou depois do paciente______________
Causa mortis:_________________________________________
Idade:_______________

Gestação

A criança foi desejada por ambos? Sim ( ) Não ( )

Quanto tempo após o casamento? ____________ Enjoou quanto tempo? __________
Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer e como reagiu a essa sensação?
_______________________________________________________________________
Fez pré-natal? Sim ( ) Não ( )
Sofreu acidentes, queda? Sim ( ) Não ( )
Teve doença na gestação, rubéola, toxoplasmose ou sífilis? Sim ( ) Não ( )
Qual? ___________________
Tomou alguma medicação? Sim ( ) Não ( )___________________________________
Tirou radiografias, em que mês e por que?
_______________________________________________________________________
Bebeu ou fumou? ________________________________________________________
Observações:____________________________________________________________

Parto

Local:__________________________________________________________________
Desenvolvimento do parto: Natural ( ) Cesárea ( )
Prematuro? Sim ( ) Não ( ) Incubadora? Sim ( ) Não ( )
Descrição do parto:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
( ) Nasceu esbranquiçado
( ) Cianótico
( ) Incubadora Quanto tempo? ___________________________________________
Condições da criança:
Chorou logo ao nascer? Sim ( ) Não ( )
Tomou algum medicamento? Sim ( ) Não ( )
Peso: ___________ Comprimento:________________
Teve icterícia? Sim ( ) Não ( ) Nível: _____________________
Nota do apgar: 1°min. ________ 5° min. __________

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Retardo mental Sim ( ) Não ( )

Diabetes Sim ( ) Não ( )
Síndromes Sim ( ) Não ( )
Epilepsias Sim ( ) Não ( )
Doenças da Infância:
( ) Sarampo: ___________________________________________________________
( ) Catapora: ___________________________________________________________
( ) Caxumba: ___________________________________________________________
( ) Rubéola: ____________________________________________________________
( ) Coqueluche: _________________________________________________________
( ) Meningite: __________________________________________________________
( ) Desidratação grave: ___________________________________________________
( ) Complicação com alguma vacina:
______________________________________________________________________
( )Otite: _______________________________________________________________
( ) Adenóides: __________________________________________________________
( ) Amígdalites: _________________________________________________________
( ) Alergias: ____________________________________________________________
( ) Acidentes: ___________________________________________________________
( ) Convulsões: _________________________________________________________
( ) Febre: ( ) Frequentes ( ) Controlada
( ) Internações: Quanto tempo ficou internado?
_______________________________________________________________________
( ) Cirurgias: Tipo:
_______________________________________________________________________
( ) Quedas e traumatismo? Como, tipo, quando?
_______________________________________________________________________

DADOS DO NÚCLEO FAMILIAR

Pessoas que moram na casa?

_______________________________________________________________________

Idade e ocupação de cada um:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Relação conjugal dos pais nesse período: _____________________________________

Como você avalia as relações familiares?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Como é a relação com cada membro da família? _______________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Doenças psicológicas ou fisiológicas nos membros da família? ____________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Trauma (abuso sexual, psicológico, maus tratos)? _______________________________

_______________________________________________________________________

Perdas significativas? _____________________________________________________

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DESCRIÇÃO DO COMPORTAMENTO PROBLEMA

Sintomas e quando iniciou, onde ocorre, com que frequência:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

O que pensa sobre ele (crenças sobre o problema)?

_______________________________________________________________________

Lhe causa mal estar físico ( estados fisiológicos)?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Já pensou em se matar? Já tentou? Quando foi a última vez que o mesmo tentou?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

O que você faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Atualmente, o paciente faz uso de alguma medicação? Como se sente quando faz uso?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Quais as consequências positivas (ganho secundário) e negativas do comportamento

problema? _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

O que o problema o impede de fazer? _______________________________________

______________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO DO ADOLESCENTE

Como ocorreu o desenvolvimento? Fatos marcantes durante o desenvolvimento:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Como foi a entrada na escola? ______________________________________________

_______________________________________________________________________

Como são as relações sociais? ______________________________________________

_______________________________________________________________________

Hospitalizações/cirurgias: _________________________________________________
_______________________________________________________________________

Perdas/separações/ distanciamentos (estranhou ficar longe dos responsáveis): _______

_______________________________________________________________________

Como se adapta a ambientes diferentes: _____________________________________

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MOMENTO ATUAL

Funções Básicas

Sono: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Alimentação: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Hábitos de higiene: ______________________________________________________

_______________________________________________________________________

História escolar

Dificuldades: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Repetência (quantas vezes? Em qual série/ano?): ______________________________
_______________________________________________________________________
Relações interpessoais

( ) Tranquilo
( ) Agitado. Com que frequência?___________________________________________
( ) Range dentes
( ) Terror noturno
( ) Sonambulismo
( ) Soniloquismo (fala durante o sono)
( ) Dorme de boca aberta
( ) Enurese
( ) Dorme sozinho
( ) Dorme com alguém. Com quem?
Até quando dormiu no quarto com os pais? ___________________________________
Qual atitude tomada para separá-lo?
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
( ) Hábitos especiais (presença de alguém, chupeta, brinquedos, embalo, chupa dedo,
etc...)__________________________________________________________________.

Desenvolvimento Psicomotor

Com que idade sustentou a cabeça?_________________________________________

Com que idade sentou-se?____________ Com que idade engatinhou?_____________
Forma de engatinhar:____________________________________________________
Com que idade começou a andar?___________________________________________
Caía muito? _____________________________________________________________
Deixa cair as coisas? ______________________________________________________
Esbarra nos outros constantemente?_________________________________________
Dominância lateral? ______________________________________________________
Dominância manual? _____________________________________________________
Acredita que apresenta alguma dificuldade motora? Qual?_______________________

Controle de esfíncteres

Controle vesical (bexiga)?__________________________________________________

Controle anal (fezes)?_____________________________________________________
Foi difícil, tranquilo, houve alguma pressão da família?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Desenvolvimento da linguagem

Balbucios: ______________________________________________________________
Quando começou a falar? _________________________________________________
Demorou? Se sim, como os pais reagiram? ____________________________________
Apresentou problema de fala? ________ Quais?________________________________
Compreende ordens? _____________________________________________________

Presença de bilinguismo em casa? ___________________________________________

Como a criança se comunica? ______________________________________________
Apresenta salivação no canto da boca? _______________________________________

Escolaridade

Com que idade entrou na escola?___________________________________________

Adaptou-se bem? Sim ( ) Não ( )
Obs.___________________________________________________________________
Mudou-se de escola? Quais? Que série e com que idade?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Escola atual:____________________________________________________________
Série e turno: ___________________________________________________________
Professor (es) atual (ais): __________________________________________________
_______________________________________________________________________
Coordenadora/Orientadora:________________________________________________
Faz tarefas sozinho?______________________________________________________
Com quem faz as atividades? ______________________________________________
Já foi reprovado? _________
Quando? _______________________________________________________________
Cite alguns fatos importantes acontecidos na vida escolar de seu filho:______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Quais as queixas mais frequentes?___________________________________________
_______________________________________________________________________
Tem dificuldades para:
( )Ler
( )Escrever
( )Coordenação motora
( )Contar
( )Calcular
( )Esquece o que aprende
( ) Letra ilegível
( )Atenção
( ) Concentração

Conhece:
( ) Cores
( ) Números
( ) Dinheiro
( )Letras
( ) Sabe os meses do ano
( ) Sabe os dias da semana
Sabe recortar?___________________________________________________________
Apresenta tiques? _______________________________________________________
Como pega o lápis?_______________________________________________________
Screve muito forte ou muito fraco? __________________________________________
Quais disciplinas vai melhor? _______________________________________________
Quais disciplinas vai pior?__________________________________________________
Qual disciplina que mais gosta? _____________________________________________
Qual disciplina que não gosta?______________________________________________
Outras questões?________________________________________________________

Comportamento

Humor habitual: _________________________________________________________

Prefere brincar sozinho ou em grupos? (Se for adolescente, pergunte se prefere ficar ou
sair sozinho ou em grupos):________________________________________________
_______________________________________________________________________
Estranha mudança de ambiente:____________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?_____________________________________________
Tem horários?___________________________________________________________
É líder? ________________________________________________________________
Aceita bem as ordens?____________________________________________________
Pratica esportes?________________________________________________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia?
_______________________________________________________________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo?
_______________________________________________________________________
Tem algum medo? Sim ( ) Não ( ) De que? ___________________________________
Quais as brincadeiras e os brinquedos preferidos? ______________________________
_______________________________________________________________________
Quem cuidava do cliente até os 3 anos? E posteriormente?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como o cliente se comporta:_______________________________________________
Sozinha: _______________________________________________________________
Em família: _____________________________________________________________
Com outras pessoas: _____________________________________________________
Com quem ele mais gosta de ficar e por quê? __________________________________
_______________________________________________________________________
Em que momento, o cliente encontra a família?
( ) manhã ( ) tarde ( ) noite ( ) horários das refeições ( ) finais de semana
Que tipos de perdas o paciente já enfrentou? (separação, falecimento, outros) e em
que idade?_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Já houve conflitos familiares? O paciente já presenciou esses conflitos?_____________
_______________________________________________________________________

Sexualidade

Curiosidade Sexual: Sim ( ) Não ( ) Início: ____________________________________

Tipo de pergunta: ________________________________________________________
Fase de masturbação: Sim ( ) Não ( ) _______________________________________
Atitude da família: _______________________________________________________

Independência

Vestir: Sim ( ) Não ( )

Abotoa : Sim ( ) Não ( )
Fechar: Sim ( ) Não ( )
Amarrar cadarços: Sim ( ) Não ( )
Banho: Sim ( ) Não ( )
Escovar os dentes: Sim ( ) Não ( )
Pentear: Sim ( ) Não ( )

Comer: Sim ( ) Não ( )

Calçar: Sim ( ) Não ( )
Laçar: Sim ( ) Não ( )

Visão

Algum problema? Sim ( ) Não ( )

Usa óculos? Sim ( ) Não ( )
Cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________________________________

Audição

Normal? Sim ( ) Não ( )

Parece ouvir quando é chamado?___________________________________________
Já fez audiometria?_______________________________________________________

Hábitos

Rói unhas?______________________________________________________________
Tem tiques nervosos? ____________________________________________________
Alguma mania repetitiva (TOC)? ____________________________________________
Tem movimentos rítmicos?________________________________________________
Chupa dedo ou bico? _____________________________________________________
Tem ou tinha algum cheirinho, objetos que se vincula ao dormir, viajar ou levar para a
escola? ________________________________________________________________
Outros? _______________________________________________________________

Relacionamento

Relaciona-se com outras crianças (no caso de adolescentes, perguntar se relaciona-se

bem com outras pessoas):_________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tem amigos? Como é a relação (amigos passageiros, mesmos amigos por longo
tempo):________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como é a relação com professores e colegas de
classe:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como é a relação com os pais? _____________________________________________
_______________________________________________________________________
Como é a relação com os irmãos? Quantos são? _______________________________
_______________________________________________________________________
Comportamento emocional:________________________________________________
Como é o ambiente familiar?_______________________________________________
_______________________________________________________________________

Outros

Como a família vê o problema?_____________________________________________

______________________________________________________________________
Como a família age em função do cliente? ___________________________________
______________________________________________________________________
Como os pais se veem: permissivos, autoritários, equilibrados?
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________
Como os limites são colocados para a criança em seu cotidiano?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Informações Gerais Familiares

Situação econômica:______________________________________________________
Situação cultural:
Livros: Sim ( ) Não ( )
Cinema: Sim ( ) Não ( )
Teatro: Sim ( ) Não ( )
Artes: Sim ( ) Não ( )
Estímulo cultural: Presente ( ) Ausente ( ) Quais?_____________________________
Hábitos de lazer:_________________________________________________________
Constância de diálogos: ___________________________________________________
Fazem as refeições juntos? ________________________________________________
Algum vício na família: drogas, alcoolismo? ___________________________________
Qual o tipo de punição: sermão, castigo corporal, castigo retirando algo... __________
_______________________________________________________________________