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pamento
s.

Sistema Alerta.
Se não for seguro, não faça.
Índice

Sistema Alerta!................................................................... 2

Ferramenta: Autoavaliação de Segurança (AAS)............. 12

Ferramenta: Investigação de Acidente

e Quase-Acidente (IA E IQA)............................................ 18

Ferramenta: Observações para Prevenção

de Incidentes (OPIs)......................................................... 46

Ferramenta: Análise de Segurança no Trabalho (AST).... 58

Ferramenta: Acompanhamento e Medição

de Resultados.................................................................. 74

1
 Sistema Alerta!

2
Introdução
O SIGO (Sistema de Gerenciamento da Integridade das Operações)
oferece um enfoque estruturado no âmbito da RAIZEN. O Sistema
Alerta! faz parte dos requisitos do SIGO quanto à colocação em
prática de um “Sistema de Segurança Comportamental”. As ferramen-
tas do Alerta! auxiliam o atendimento de vários elementos do SIGO,
tais como:
• Liderança, Comprometimento e Responsabilidade da Gerência
• Avaliação e Gerenciamento de Riscos;
• Comportamento e Competências;
• Comunicação, Análise e Investigação de Acidentes;
• Avaliação da Integridade das Operações e Melhoria Contínua.

Este documento fornece uma visão geral das “Ferramentas do Alerta!”

Introdução ao Sistema de Prevenção de

Incidentes (Alerta!)
Definição do Alerta!
O Alerta! é um sistema para prevenir e reduzir incidentes (acidentes e
quase acidentes) mediante o emprego de ferramentas baseadas no com-
portamento e comprovadas técnicas de gerenciamento. Esta prevenção
ou redução de incidentes é obtida por meio de um trabalho cultural que:

• Enfatiza atividades proativas;

• Vale-se da experiência dos empregados em suas funções;
• Valoriza o reconhecimento de atividades executadas com
segurança;
• Integra as ferramentas do Alerta! com as atividades negociais
diárias;
• Pratica o princípio do “fornecimento de diretrizes da direção da
Empresa, com a solução de problemas vindos dos funcionários
/ contratados que efetivamente executam as tarefas.”

3
 Conceitos

• Incidente = Quase Acidentes + Acidentes

• Acidente
Ocorrência não programada relacionada ao trabalho resultante
de uma falha humana ou material que ocasiona consequência,
ou seja, algum dano a ativo, impacto à reputação da companhia,
impacto ao meio ambiente e/ou lesão aos seus funcionários,
contratados ou terceiros, seja direta ou indiretamente.
• Quase-Acidente
Ocorrência não programada relacionada ao trabalho resultante
de uma falha humana ou material que poderia ocasionar con-
sequência, ou seja, algum dano a ativo, impacto à reputação da
companhia, impacto ao meio ambiente e/ou lesão aos seus fun-
cionários, contratados ou terceiros, seja direta ou indiretamente.

Tipos de Incidentes - Objetos de Prevenção

A RAIZEN tem como meta prevenir ou reduzir a ocorrência de inci-

dentes tais como:
• Acidentes com Lesões pessoais
• Acidentes com veículos
• Danos a Equipamentos e Propriedade
• Vazamentos e Derrames
• Acidentes de Qualidade
• Acidentes de Alto Risco Potencial
• Acidentes de Segurança Patrimonial
• Quase-Acidente

Como o Alerta! trata esses tipos de Incidentes?

Diversas ferramentas do Alerta! trabalham especificamente na identi-
ficação dos fatores que provocam ou contribuem para esses tipos de
incidentes. Tais ferramentas implementam soluções para a eliminação
ou redução da probabilidade da ocorrência de situações similares.
Antes de fornecermos uma visão geral das ferramentas e atividades

4
do Alerta!, vamos rever os conceitos fundamentais sobre os quais está
baseado todo o Sistema.

Estratégia da Pirâmide do Sistema ALERTA!

O erro da estratégia de redução de incidentes, adotada pela maioria
das organizações, é o enfoque a partir do nível superior da pirâmide.
Em outras palavras, a maior parte do tempo e esforço da organi-
zação, dedicado à redução de incidentes concentra-se apenas na
investigação de lesões que geram perda de tempo. Este enfoque está
errado, por pelo menos duas razões. Primeiro, a organização fun-
ciona e é percebida trabalhando como se estivesse sempre em crise,
passando de um caso para outro. Por mais profissional que as in-
vestigações possam ser, a energia para solucionar esses problemas
somente surge após o fator ter ocorrido. Raramente são conduzidas
investigações para pequenos casos de primeiros socorros, avaria em
equipamento e vazamento / contaminações, para não citar os quase
acidentes. A organização falha na observação das causas comuns
básicas e dos fatores que efetivamente contribuem para cada um
desses níveis e tipos de incidentes.

Esse enfoque reativo é errado também por uma segunda razão. A

organização investiga apenas o nível superior da pirâmide, perdendo
oportunidades para aprender com experiências de acidentes ou quase
acidentes nos níveis inferiores, na base da pirâmide.

A forma como o Alerta! trabalha é muito simples, na medida em que

identifica e elimina causas básicas de quase acidentes e acidentes
menos graves, evita, assim a ocorrência dos acidentes de maior
severidade. Então, a organização opera proativamente ao invés de
reativamente.

Sequência do Incidente
Normalmente, o processo de um incidente consiste em uma seqüência.
Estes níveis são mostrados no lado esquerdo da Pirâmide Alerta!. A
sequência de eventos flui da base para o nível superior da pirâmide.

5
 Na base da pirâmide, estão as causas básicas de todos os tipos de
eventos ou incidentes. Estas causas básicas refletem a ênfase inade-
quada por parte do indivíduo ou da organização na hora de completar
uma tarefa a ser realizada de acordo com os padrões de segurança
no trabalho. Esta atitude resulta em desvios de tais padrões, desvios
identificados como “comportamentos indesejáveis”.

Quando nada é feito para evitar esses desvios, os comportamentos

indesejáveis continuam. Se houver fatores adicionais, estabelece-se
o cenário para um evento de quase acidente. A persistência desses
padrões de comportamento somada a outros fatores resulta em aci-
dentes que acarretam a interrupção dos negócios, danos no equipa-
mento, lesões menores ou graves.

Segurança Tradicional comparada com o Sistema Alerta!

Para resumir a filosofia básica da pirâmide, seguem algumas das carac-
terísticas do ALERTA! que o diferencia dos sistemas tradicionais:
• O Alerta! possui ferramentas orientadas a todos os níveis da
pirâmide, com atenção especial nos níveis mais baixos.
• O Alerta! ataca os diferentes tipos de incidentes, indo além das
lesões ou das violações de regulamento para tratar eventos de
danos no equipamento e na propriedade, derramamento e con-
taminação do produto, e quase acidentes.
• O Alerta! tem uma abordagem proativa que prevê eventos,
antecipando-se na resolução de riscos e perigos antes que
acidentes aconteçam.
• O ALERTA! toma decisões, baseado na riqueza de dados dis-
poníveis desde os níveis inferiores da pirâmide.

Características do Sistema Alerta!

O Alerta! é uma filosofia de negócio, é sistemático e é personalizado.
Qual é o significado das três qualificações em termos práticos para as
operações diárias da RAIZEN?

6
Alerta! é uma Filosofia de Negócio
Embora pareça complicado, “filosofia de negócio” significa que o
Alerta! representa uma forma como a RAIZEN opera seu negócio com
segurança. O Alerta! tem quatro princípios que são essenciais para
seu sucesso. A adesão a esses princípios é um pré-requisito absoluto
para melhorar o desempenho em segurança.

Princípio 1: Desenvolver e comunicar o plano do Alerta!. O plane-

jamento global do negócio da organização deve incluir o Alerta!. Cada
empregado e contratado da RAIZEN deve conhecer os conceitos do
Alerta! e, ao mesmo tempo, estar familiarizado com as particularidades
de seu papel para que o Alerta! atinja suas metas e objetivos.

Princípio 2: Estabelecer o comprometimento e participação em to-

dos os níveis da Companhia. O enfoque da RAIZEN para implemen-
tação do Alerta! é o de que a orientação ocorra da Diretoria / Gerência
para todos os funcionários / contratados, enquanto que as soluções
para os problemas sejam encontradas pelos especialistas, ou seja,
funcionários / contratados que executam as tarefas.
Todos os níveis hierárquicos da companhia devem estar ativamente
envolvidos.

Princípio 3: Enfatizar esforços proativos ao invés de reativos.

Embora o Alerta! inclua investigação de incidentes que já tenham
ocorrido, a maioria do tempo empregado com ferramentas e ativi-
dades do Alerta! deve ser proativa. Em outras palavras, o maior esforço
do Alerta! deve dirigir-se para identificação e eliminação de perigos e
riscos antes da ocorrência da lesão ou outro tipo de incidente e não
após a ocorrência do fato.

Princípio 4: Integrar as ferramentas e atividades do Alerta! aos

negócios diários da Cia. Todas as ferramentas e atividades do Alerta!
foram projetadas e desenvolvidas de forma a estarem integradas às
atividades da organização. Algumas das atividades do Alerta! ocorrem
diariamente, enquanto outras ocorrem semanal ou mensalmente. Não

7
 obstante, comunicações de incidentes, Autoavaliações de Segurança,
Análises de Segurança da Tarefa, Investigações de Incidentes (Quase
Acidentes e Acidentes) e Observações para Prevenção de Incidentes
devem ser realizadas como parte do trabalho, do mesmo modo que
qualquer tarefa de produção ou manutenção.

Alerta! É Sistemático
O Alerta! tem um enfoque sistemático para minimizar os diferentes tipos
de incidentes mencionados anteriormente. O Alerta! segue, a cada dia,
um conjunto padrão de diretrizes conforme segue:

Diretriz 1: Alerta! requer investigações de todas as lesões cor-

porais, independentemente do nível de gravidade. A finalidade
das investigações é examinar a informação sobre o porquê ocorreu
cada lesão para então implementar soluções que deverão eliminar ou
reduzir a possibilidade de repetição da ocorrência. Todos os níveis de
gravidade são examinados já que pesquisas mostram que as causas
básicas das lesões leves são idênticas às causas das lesões graves.
Assim, ao determinarmos a causa de um evento de primeiros socorros,
provavelmente eliminaremos a possibilidade de ocorrência de uma
lesão mais séria.

Diretriz 2: Alerta! requer que: (1) antes de iniciar o trabalho, todas as

pessoas façam diariamente suas Autoavaliações de Segurança;
(2) funcionários / contratados, antes de certas tarefas, se asse-
gurem de que é possível iniciá-las com segurança; e (3) que os
padrões de segurança operacional sejam mantidos durante todo
o turno de trabalho. Há dois propósitos nessas três verificações de
segurança. O primeiro é a identificação e correção das situações que
possam não estar de acordo com os padrões de segurança do tra-
balho. O segundo propósito é o estabelecimento de controles organi-
zacionais para assegurar que não haja repetição futura de situações
fora do padrão.

8
Diretriz 3: Alerta! requer a condução de (OPI) Observações para
Prevenção de Incidentes regularmente e de forma planejada. A
OPI é uma ferramenta sistematizada para observar o processo de tra-
balho e para determinar se uma tarefa ou trabalho está sendo desenvolvido
segundo os padrões de segurança. O objetivo geral da OPI é auxiliar a
maximização eficiência / segurança de cada processo de trabalho.

Diretriz 4: Alerta! requer o desenvolvimento de uma AST - Análise

de Segurança da Tarefa para as principais tarefas ou processos.
A AST utiliza uma técnica para reduzir riscos mediante estudo de uma
tarefa ou trabalho objetivando desenvolver o meio mais seguro e mais
eficaz para sua realização. A AST envolve a definição das principais
etapas de um trabalho ou tarefa, identificando os perigos associados
a cada etapa e, então, desenvolvendo procedimentos seguros de
trabalho que eliminarão ou minimizarão os perigos. Similar a uma OPI,
a AST prevê e elimina proativamente o potencial de incidentes.

Diretriz 5: Alerta! requer total comunicação de casos de inci-

dentes, assim como dos resultados de aplicação e emprego das
ferramentas do Alerta!. Essas comunicações incluem a disseminação
e discussão de: (1) as causas básicas de incidentes recentes, (2)
recomendações para impedir a repetição do incidente, e (3) resulta-
dos de investigações implementadas anteriormente. A comunicação
ocorre em diversos ambientes diferentes onde se incluem discussões
de segurança ao começo de cada turno, informações dos Boletins
de Segurança após incidentes, assim como material escrito em publi-
cações da companhia.

Diretriz 6: Alerta! requer que avaliações para garantir qualidade

do uso das ferramentas sejam efetuadas periodicamente. Essas
avaliações são necessárias para assegurar que o plano do Alerta! esteja
sendo seguido e que os padrões de qualidade de cada ferramenta
ou atividade do Alerta! estejam sendo mantidos. Quaisquer desvios
podem ser resolvidos muito rapidamente pela adoção das avaliações
regulares e planejadas do Alerta!

9
 Diretriz 7: Alerta! requer que as pessoas, em todos os níveis da
organização, sejam consideradas para desempenho das ativi-
dades de prevenção de incidentes.
Sobre o Sistema Alerta! devemos reconhecer a excelência no desem-
penho da atividade de prevenção de incidente, assim como devemos
prover treinamento e aconselhamento para evitar o desempenho não
satisfatório. O objetivo não é punir as pessoas, porém mudar positiva-
mente o comportamento.

Alerta! É Personalizado
Embora muitos sistemas de prevenção de incidentes operem sob os
mesmos princípios fundamentais e com o mesmo panorama geral, o
Alerta! está desenhado para atender às necessidades particulares da
RAIZEN. A personalização deve ser feita para assegurar que o Alerta!
reflita as circunstâncias específicas, as características, os recursos e
os riscos das nossas atividades.

10
11
 Ferramenta: Autoavaliação
de Segurança (AAS)

12
EXPECTATIVA: Todos os empregados e contratados realizarão AASs
ao início do turno, antes de executarem atividades pela primeira
vez, para atividades não rotineiras, quando ocorrerem mudanças no
ambiente de trabalho e, imediatamente, após um quase acidente ou
acidente.

VISÃO GERAL: Muitos processos, operações e tarefas têm riscos

com potencial para resultar em lesões e incidentes. Esses riscos
precisam ser identificados para que possam ser eliminados ou con-
trolados. A Autoavaliação de Segurança ou AAS é uma ferramenta
que possibilita aos empregados / contratados testarem “dia a dia” os
sistemas operacionais e de procedimento para identificação de peri-
gos que (1) possam não ter tido atenção no projeto do equipamento
ou processo; (2) possam desenvolver-se após instalação ou início
de operação; (3) possam existir devido à falta de procedimentos ou
treinamento adequados; ou (4) possam existir devido a modificações
de processo ou equipamento.

Essa ferramenta está baseada no princípio de que cada empregado

assume responsabilidade por sua própria segurança em todas as ativi-
dades diárias, devendo para isto:

AVALIAR o risco!

ANALISAR a forma de reduzir riscos!

AGIR para garantir operações seguras!

13
 Benefícios esperados
Essa ferramenta requer que todo aquele que execute a AAS veja cada
passo de sua atividade de trabalho como parte de um sistema. Outros
benefícios da AAS são:

• Identificação de ações perigosas e incidentes sem potencial;

• Fornecimento de informação que possibilite controles efetivos
ou o estabelecimento de procedimentos;
• Determinação do treinamento adequado dos empregados, seu
conhecimento e nível de habilidade para desenvolver o trabalho
com segurança;
• Identificação e eliminação de procedimentos de trabalho, práticas,
posições e ações não seguras.

Processo de Autoavaliação de Segurança

A AAS é um processo de avaliação de risco em três etapas.

A primeira etapa da AAS é a AVALIAÇÃO do risco. Os empregados

/ contratados devem avaliar os riscos associados a cada tarefa. Os
empregados / contratados devem avaliar os riscos e perguntar o
que poderia acontecer de errado. Essa avaliação é bastante similar à
primeira etapa da Análise de Segurança da Tarefa.

A segunda etapa do processo da AAS é a ANÁLISE de como reduzir o

risco. O indivíduo deve avaliar cada risco identificado durante o “pro-
cesso de avaliação” para assegurar que sejam tomadas as medidas
adequadas ao controle do perigo. Durante esta etapa, o empregado /
contratado deve analisar os riscos e assegurar que tenha treinamento,
conhecimento, ferramentas e equipamento de proteção individual
adequados para a execução segura do trabalho.

A terceira etapa é AGIR para garantir uma operação segura! O empre-

gado / contratado deve adotar os passos necessários para assegurar

14
 que o trabalho seja feito com segurança. Os passos incluem adotar
ações apropriadas, como por exemplo, travar o equipamento, colocar
cones de advertência, estacionar corretamente os caminhões, e seguir
os procedimentos operacionais.

Cartão de Autoavaliação Segurança

Cada empregado deve ter um cartão AAS. Esse cartão deve ser usado
como um lembrete pessoal para refletir sobre os aspectos de segu-
rança de um trabalho. O cartão também nos faz relembrar que, como
indivíduos, somos responsáveis e temos a autoridade para “assegu-
rar que nenhum trabalho seja executado ou tenha continuação sem
segurança”.

oluções. Autoavaliação
de Segurança – AAS.

Avalie!
Fatores
Externos (8) O que pode sair errado?
Qual a pior coisa que pode
acontecer se algo sair errado?

Analise!
Eu tenho treinamento e
conhecimento necessários
para a atividade?
Eu tenho todas as ferramentas
e EPIs necessários?

Aja!
Tomar as ações necessárias para
garantir a segurança do trabalho.
Seguir os procedimentos escritos.
Solicitar ajuda se necessário.

Sistema Alerta.
ção e
Se não for seguro,
ão da não faça.
ção

15
 Quando conduzir a Autoavaliação de Segurança

“Sempre”, principalmente:

Pré-Turno: Cada empregado deve tirar alguns minutos, antes de

iniciar cada turno de trabalho, para rever as atividades do trabalho a
serem executadas durante o turno. Esse período de tempo é utilizado
para verificar o equipamento de segurança, efetuar inspeções nos
equipamentos, conduzir inspeções na área de trabalho, verificar as
atividades de trabalho em andamento, programação de recebimento
de produtos, verificar relatórios do turno anterior, verificar as permis-
sões de serviço ativo e verificar o atendimento aos travamentos e
etiquetamentos.

Novos Equipamentos ou Atividades: Uma AAS deve ser conduzida

antes da execução de uma nova atividade ou antes da execução de
uma atividade pela primeira vez. Esta checagem inclui uma parada
para assegurar a disponibilidade de um procedimento seguro de
operação e respectivo entendimento. Essa AAS pode identificar a
necessidade de utilização de uma Análise de Segurança da Tarefa
mais completa e abrangente para desenvolvimento de procedimentos
apropriados.

Atividades Temporárias: Atividades não rotineiras como (1) grandes

atividades de construção ou demolição, (2) mudanças ou alterações
em dispositivos críticos de segurança, ou (3) outras mudanças nos
procedimentos normais de operação, apresentam o potencial para
existência de perigos. Dever ser conduzida uma AAS durante estas
atividade não rotineiras ou “circunstâncias não usuais”. Em adição,
deve ser conduzida uma AAS caso durante uma atividade o indivíduo
não se sinta confortável ou se sinta inseguro quanto à segurança da
execução da atividade.

Acidentes ou Quase Acidentes: Deve ser conduzida uma AAS logo

após a ocorrência de um quase acidente ou acidente para analisar o

16
potencial de sua repetição. O empregado deve PARAR todas as ativi-
dades, até que tenha certeza que a segurança está restabelecida.

Modificações no ambiente de trabalho: Sempre que as condições

de trabalho forem alteradas, deve-se realizar a AAS objetivando verifi-
car se as mudanças geraram novos riscos ou ainda a intensificação
daqueles já existentes. Situações como mudanças climáticas, mudanças
de turno de trabalho, pessoas alheias à atividade presentes na área,
etc. são exemplos de condições que requerem uma nova condução
de AAS por parte dos trabalhadores.

17
 Ferramenta: Investigação
de Acidente e Quase
Acidente (IA E IQA)

18
EXPECTATIVA: Todos os acidentes, inclusive casos de primeiros
socorros, lesões, vazamentos, contaminações, derrames, danos
a equipamento / propriedade, acidentes com veículos e quase aci-
dentes, serão relatados e investigados para determinação da causa
básica. Em adição, serão desenvolvidas recomendações para impedir
sua repetição.

VISÃO GERAL: As Investigações de Incidentes têm por finalidade a

prevenção contra a ocorrência de eventos semelhantes. A ferramenta
de Investigação de Incidentes examina todos os incidentes de forma
exatamente igual. Não é apropriado separar um evento que de fato
provocou uma lesão de um evento tal como incêndio, vazamento,
falha de equipamento, ou acidente com veículo motorizado, apenas
porque circunstâncias fortuitas evitaram a ocorrência de uma lesão. A
RAIZEN investigará todos os tipos de incidentes, independentemente
do nível de gravidade.

A estatística de segurança apresentada na pirâmide indica que, para

cada acidente grave, há aproximadamente 600 quase acidentes. A
identificação das causas básicas e a tomada de ações corretivas para
esses quase acidentes podem evitar a ocorrência de eventos similares
e acidentes com lesões graves e ainda outros tipos de acidentes. Em
outras palavras, o gerenciamento dos quase acidentes e de acidentes
menos graves pode prevenir a ocorrência de acidentes mais graves.

“Quase acidentes são avisos gratuitos de que algo não está bem
e que caso não seja corrigido, não será evitado que um acidente
ocorra”.

A estatística de segurança indica também que 90% das causas básicas

de incidentes podem ser identificadas como oriundas de comporta-
mentos inadequados; enquanto apenas 10% resultam de condições
inseguras. No entanto, os programas de segurança “tradicionais” têm
enfocado as condições, colocando 90% de suas energias nessa área.
O Sistema Alerta! propicia as ferramentas para auxiliar investigadores

19
 a identificar, com precisão, a(s) causa(s) básica(s) do incidente, tanto
para fatores pessoais como fatores de trabalho.

Benefícios esperados
A maioria das investigações será sobre quase acidentes e não sobre
acidentes, caso os funcionários / contratados da RAIZEN em todos
os níveis da organização, trabalhem alinhados com a “filosofia” do
Sistema Alerta!. Contudo, a nível coletivo, tanto as investigações dos
quase acidentes como dos acidentes devem gerar diversos benefícios.
• Para quase acidentes, a identificação proativa elimina os perigos
antes da ocorrência do acidente.
• Para acidentes efetivos, a determinação das causas básicas e o
desenvolvimento de recomendação(ões) para eliminar ou reduzir
a ocorrência de eventos similares.
• Para todas as recomendações, os funcionários / contratados
vão informar sobre a eficácia das recomendações e sobre a
eliminação das circunstâncias perigosas.
• Monitoramento de tendências, direcionando os esforços da
organização, para as áreas que tenham maior incidência de
eventos.

Tipos de incidentes investigados

Os tipos de incidentes investigados sob o sistema incluem:
Lesões pessoais / doenças
• Morte / Lesão Permanente
• Lesão com afastamento
• Restrição Funcional
• Tratamento Médico
• Primeiros Socorros

Danos a Equipamento/Propriedade
• Todos os níveis de gravidade

Acidentes com Veículos Motorizados

20
 • Todos os níveis de gravidade

Derramamentos, vazamentos, contaminação

• Todos os níveis de gravidade

Acidentes de Qualidade
• Todos os níveis de gravidade

Violação de regulamentos
• Todos os níveis de gravidade

Interrupção dos negócios

• Todos os níveis de gravidade

Atividades de Segurança Patrimonial

• Todos os níveis de gravidade

Quase Acidentes
• Todos os níveis de gravidade

Incidentes com Contratados

Os mesmos procedimentos utilizados para relatar, investigar e analisar
incidentes serão seguidos para quaisquer dos incidentes listados e que
ocorram com empregados de empresas contratadas, seja em insta-
lações da RAIZEN ou fornecendo serviços em outros locais. Nossa
meta “Zero Acidente” não pode ser atingida sem o comprometimento e
ação preventiva dos empregados das contratadas. A identificação dos
quase acidentes é importante para a determinação da(s) sua(s) causa(s)
básica(s) e para o desenvolvimento de recomendações que venham
a prevenir a repetição de quase acidentes ou acidentes. Por ocasião
de incidentes com contratados, a empresa contratada normalmente
participa da investigação. Participarão da equipe de investigação repre-
sentantes da empresa contratada e representantes da RAIZEN.

21
 Quase Acidentes
As investigações sobre quase acidentes são parte integrante do
sistema de investigação do Alerta!. Nenhum empregado ou contratado
deve temer relatar honestamente qualquer quase acidente. Não seria
apropriado investigar quase acidentes de forma diferente dos aci-
dentes, pois as causas básicas e os fatores contribuintes são, quase
sempre, os mesmos. Um quase acidente é simplesmente um acidente
que pôde ser evitado por alguma circunstância especial. Os acidentes
podem ser evitados pela investigação dos quase acidentes e a ex-
ecução das recomendações. A RAIZEN utilizará formulários específi-
cos para reporte e investigação de quase- acidentes e acidentes. Os
formulários têm algumas partes iguais, ou seja, a determinação da(s)
causa(s) básica(s) e recomendações são exatamente iguais para os
quase acidentes e acidentes. Os empregados devem relatar todos os
quase acidentes, sem temer reprimendas ou pressão de companhei-
ros de trabalho. É importante que sejam fornecidas todas as infor-
mações necessárias sobre o quase acidente. Empregados / contrata-
dos não serão identificados no formulário e podem informar o quase
acidente diretamente ao seu supervisor.

Equipe de Investigação de Acidentes e Quase

Acidentes (IA / IQA)
O conhecimento e a experiência dos empregados são a chave para o
sucesso da ferramenta de IA / IQA. A RAÍZEN reconhece que o pes-
soal que executa o trabalho ou tarefas onde ocorre o Acidente tem o
conhecimento para identificar a(s) causa(s) básica(s) e desenvolver a
recomendação(ões) que certamente irá(ão) eliminar a possibilidade de
sua repetição. Essa é a razão pela qual os empregados conduzem a in-
vestigação inicial de todos os incidentes orientados por um supervisor.
A composição da equipe irá variar conforme o tipo, localização e gravi-
dade do incidente. A Gerência pode designar outro pessoal, além dos
membros listados, quando julgar apropriado (por exemplo, especialista
em segurança, advogado especializado, engenheiro especialista).

22
Matriz de Responsabilidade de
Investigação sobre Incidentes (Típico)

Tipo de Incidente Investigadores Comitê de Revisão

Lesões Pessoais Diretor de área, Gerente Presidente da empresa
Fatalidade/incapacidade de Polo. Diretor / Gerente Diretor da área
permanente SSMA Gerente regional
(como for requerido) Gerente da unidade Gerente de Planta / Depar-
Gerente de operações, tamento
área e departamento Departamento Legal
Engenheiro de Segurança
Supervisor de 1ª ou 2ª
linha
Outros empregados
Membro Equipe ALERTA!

Tempo perdido (72 horas) Gerente Unidade Gerente regional

Supervisor de 1ª ou 2ª Gerente de Planta / Depar-
linha tamento
Empregados envolvidos Membro Equipe ALERTA!
(se houver)
Outros empregados (2)

Atividade restrita (72 Supervisor de 1ª ou 2ª Gerente de Planta / Depar-

horas) linha tamento
Empregados envolvidos Membro Equipe ALERTA!
(se houver)
Outros empregados (2)

Primeiros socorros (24 Empregado envolvido Idem

horas) Outros empregados (2)

Incêndios Supervisor de 1ª ou 2ª Gerente de Planta /Depar-

Todos os graus de seve- linha tamento
ridade (48 horas) Outros empregados (2) Gerente de engenharia
Membro Equipe ALERTA!

* continua na página 24

23
 * continuação da página 23

Tipo de Incidente Investigadores Comitê de Revisão

Acidentes com veículos Supervisor de 1ª ou 2ª Gerente de Planta/ Depar-
motorizados linha tamento
Todos os graus de seve- Outros empregados (2) Membro Equipe ALERTA!
ridade (48 horas) Empregado envolvido
Derramamentos / Vaza- Supervisor de 1ª ou 2ª Gerente de Planta/ Depar-
mentos linha tamento
Todos os graus de seve- Outros empregados (2) Membro Equipe ALERTA!
ridade (48 horas) Empregado envolvido
Interrupção dos negócios Supervisor de primeira Gerente de Planta / Depar-
Todos os graus de seve- linha tamento
ridade (48 horas) Outros empregados (2) Coordenador Alerta!
Gerente Regional
Danos no equipamento Supervisor de primeira Membro Equipe ALERTA!
Todos os graus de seve- linha
ridade (48 horas) Outros empregados (2)
Quase incidentes (24 Empregado envolvido Supervisor de Primeira
horas) Outro empregado linha
Membro Equipe ALERTA!

Nota 1: As posições listadas na matriz correspondem ao número

mínimo de pessoas que participam no processo de investigação. Casos
especiais podem requerer a participação de outros grupos como trei-
namento, engenharia, compras, etc. Esta determinação deve ser feita
segundo cada caso.
Nota 2: A investigação inicial deve começar dentro das 24 horas após
ocorrido o incidente.
Nota 3: Normalmente um mínimo de três empregados devem participar
na investigação; este número pode ser menor, dependendo do tamanho
das instalações e do número total de empregados.

24
Quadro de Fluxo do Processo de
Investigação de Incidente
Ocorrência do incidente Lesões, danos no equipamento, incidentes na quali-
dade do produto, incêndios, interrupção do negócio,
derramamento, vazamento e quase acidentes
Notificação inicial O empregado envolvido informa o supervisor sobre o
incidente e interrompe as operações até ser seguro
reiniciar. O supervisor informa as agências apro-
priadas e SESMT para iniciar a comunicação do
incidente.
• Para os acidentes com lesão pessoal, o SESMT
ingressa a mesma no NEXO. Para acidentes
sem lesão pessoal, o Supervisor ou Encarregado
ingressa o acidente no ALERTA WEB dentro das
primeiras 24 horas.
• Supervisores comunicam a informação a empre-
gados.

Avaliação de risco do inci- O empregado envolvido e o supervisor conduzem a

dente avaliação inicial de risco e determinam se é seguro
reiniciar as operações.
Iniciando a investigação O supervisor inicia a investigação do processo.
• Notifica os membros da equipe.
• A equipe começa a busca por fatos iniciais.

Relatório da investigação A equipe de investigação revisa fatos de incidentes e

prepara um relatório de investigação de Incidente.
• Identifica a causa do incidente.
• Desenvolve soluções para evitar que o incidente
se repita.

Revisão da qualidade, O supervisor/gerente revisa a qualidade do reporte e

aprovação e coordenação coordena as responsabilidades e as datas limite.
pelo supervisor/gerente • Revisa a exatidão dos dados, identifica as causas
básicas e formula soluções.
• Aprova ou recicla a equipe com assessoria es-
pecífica, a partir de problemas de qualidade.
• Entra em contato com pessoas responsáveis por
supervisar ou aplicar soluções, para determinar
uma data limite.
* continua na página 26

25
 * continuação da página 25

Revisão e aprovação da O gerente revisa a qualidade do reporte e continua

qualidade por gerentes de com o processo de revisão.
planta e de departamento • Revisa seguindo as diretrizes de Revisão de
Qualidade, aprova, ou devolve ao supervisor
com sugestões.
• Com os relatórios revisados, entra em contato com
supervisor com sugestões (se for necessário).

Comunicação e Implemen- O supervisor distribui o resumo do incidente e as

tação de Soluções soluções para a área de trabalho, através da Alerta
de Segurança ALERTA! e do Boletim de Segurança
ALERTA! ou por meio de comunicado formal.
• Todos os supervisores de primeira linha discutem
o sumário e as soluções com empregados.
• Os supervisores de primeira linha colocam a
Alerta de Segurança ou o Boletim de Segurança
no Quadro de Avisos do empregado por dois
meses.
• Os supervisores de primeira linha coordenam a
aplicação de soluções e discutem as alterações
com os empregados de forma detalhada.
Revisão de Qualidade pela • A gerência regional revisa os relatórios, a monit-
Gerência Regional oração para qualidade e a conformidade com o
sistema.
• A gerência regional proporciona “feedback”
para orientar os reportes, considerando os fatos
descobertos.
Verificação e Validação de O supervisor inicia a investigação do processo.
Soluções • Notifica os membros da equipe.
• A equipe começa a busca por fatos iniciais.

Processo de Investigação de Acidentes

Imediatamente após um acidente, as operações do local afetado devem
ser interrompidas até que sejam restabelecidas as condições seguras
para seu reinício. Essa avaliação pode ser tão simples quanto a con-
dução de uma AAS.

26
Em que ocasião deve ser feita a investigação?
A gravidade ou gravidade potencial do incidente determinará a ocasião
em que deve ser iniciada a investigação.
Por exemplo: caso uma pessoa tenha uma grande lesão, ou caso a
lesão seja de menor monta mas que poderia ter sido muito pior, ou
caso a lesão possa ocorrer novamente durante o mesmo turno ou no
seguinte, ou em outros locais, a operação deve ser interrompida e a in-
vestigação deve ser iniciada imediatamente. Todas as Investigações de
Acidentes devem ter início no prazo de 24 horas, independentemente
de sua gravidade. É importante não deixar um acidente se repetir sob
as mesmas circunstâncias. Acidentes e quase acidentes são o sinal de
que algo no sistema encontra-se errado; preste atenção a tais sinais!

Condução da Investigação de Acidente

O supervisor é o responsável pelo início do processo de investigação. É
importante que todos os acidentes sejam investigados tão logo quanto
possível. É fundamental que a Investigação de Acidente dê prioridade
à saúde e à segurança do pessoal afetado. Após a área ser colocada
em condição segura, o pessoal atingido ter recebido o atendimento
médico adequado e terem sido feitas as notificações apropriadas,
então os esforços podem ser concentrados no início da Investigação do
Acidente. Quanto maior a demora no exame do cenário do acidente e
em entrevistar as testemunhas, maior será a possibilidade de obtenção
de informação errada ou incompleta. Em adição, caso o processo de
investigação seja adiado, a mensagem passada aos empregados é a de
que “a lesão não foi importante para a organização”. Intencionalmente
ou não, é óbvio que não se deseja transmitir esta mensagem.

Relatório de Investigação
Todos os reportes de investigação de Acidente, incluindo de quase
acidente, devem usar o Relatório de Investigação de Acidente /
Quase Acidente e/ou ingressar toda a informação na base de dados do
acidente.
A intenção do relatório é:
• Explicar claramente o que aconteceu.

27
 • Concluir porque o incidente ocorreu.
• Determinar a(s) causa(s) básica(as) e o(s) fator(es) que con-
tribuíram no acidente.
• Desenvolver uma solução ou soluções para evitar que eventos
semelhantes aconteçam no futuro.

Um formulário típico de Investigação de Acidente é mostrado nas

seguintes páginas como referência.

Coleta de Fatos
É essencial que a coleta de informação e de dados seja sempre ap-
ropriada durante a investigação. A precisão e o aprofundamento dos
investigadores na obtenção e registro da informação e dados determi-
nará a qualidade do relatório final e a eficácia das ações corretivas. Em
acidentes menores, a informação pode ser coletada pelo supervisor,
ou outro pessoal, imediatamente após sua ocorrência. Essa informação
pode ser bastante para possibilitar à equipe de investigação a análise
do acidente, para determinação da causa básica e para o estabeleci-
mento das recomendações. Situações mais complexas podem requerer
que a equipe de investigação retorne à área do incidente ou que faça
novas entrevistas com testemunhas-chave para obtenção de respostas
a questões surgidas durante o processo de investigação. Devem ser
feitas fotografias ou filmagens da cena ou do equipamento avariado
em vários ângulos e de várias distâncias. Esse ponto é especialmente
importante caso a equipe da investigação não tenha possibilidade de
visitar o local do acidente.

Descrição do acidente
É muito importante que se descreva com exatidão o que aconteceu.
Não especule sobre possíveis causas, já que neste ponto da investi-
gação é pouco provável que todos os dados tenham sido levantados e
analisados. Sua descrição deve ser concisa e clara. Por exemplo:

“Um derramamento de 200 litros de etanol aconteceu quando mecânicos

abriram a rosca da linha de transmissão Número 2 do Tanque 101.

28
Não houve lesões. O derramamento foi contido na área do sistema de
drenagem. A linha foi provisoriamente isolada e drenada por um opera-
dor de unidade antes de emitir uma permissão para fazê-lo. Agendar
reunião com o operador e os mecânicos para investigar a fonte do
derramamento e investigar as causas.”

Determinação da(s) Causa(s) Básica(s)

A seção de conclusão descreve PORQUE o acidente ou quase acidente
aconteceu. Evite repetir o que aconteceu (descrição do acidente) e
concentre-se nas causas. É importante investigar além dos sintomas
para identificar as causas fundamentais e os fatores que contribuíram
no evento. Só a partir desse momento, é que poderão ser adotadas as
ações corretivas.
Todo acidente pode ter uma ou mais causas básicas relacionadas
aos fatores de trabalho, ou fatores pessoais, incluindo o supervisor da
pessoa envolvida. A equipe de investigação deve utilizar o Fluxograma
de Fatores e Soluções na tentativa de identificar a(s) causa(s) básica(s)
real(ais).

O acidente ocorreu como resultado dos seguintes

fatores pessoais?
• Falta de conhecimento ou habilidade.
• Fazer o trabalho de acordo com os Procedimentos ou as Práticas
Aceitáveis leva mais tempo ou requer maior esforço.
• Atalho aos Procedimentos ou as Práticas Aceitáveis é positiva-
mente reforçado ou tolerado.
• No passado os Procedimentos ou as Práticas Aceitáveis não
foram seguidos e nenhum incidente ocorreu.
O acidente ocorreu como resultado dos seguintes fatores de
trabalho?
• Falta de Procedimentos ou procedimentos inadequados.
• Comunicação inadequada das expectativas relativas aos Pro-
cedimentos ou às Práticas Aceitáveis.

29
 • Falta de equipamento ou de ferramentas adequadas.
A(s) causa(s) básica(s) poderia(m) ser qualquer uma ou uma combinação
destas sete possibilidades ou algum outro fator externo. Na grande
maioria dos incidentes, a causa básica é bastante relacionada a um
ou mais fatores pessoais ou de trabalho. Fatores externos devem ser
usados apenas após completa verificação / eliminação de todos os
outros sete fatores. A equipe de investigação deve utilizar o Fluxograma
de Causa Básica como suporte na identificação da(s) causa(s) básica(s)
de um incidente.

Por que ocorreu o item

questionável, quase
acidente ou acidente?

Fatores
Fatores Pessoais Fatores Externos (8)
Organizacionais

Os Procedimentos ou
Práticas Aceitáveis não Falta de Procedimentos
foram seguidos por quê? ou Procedimentos
Inadequados (5)

No passado, os
Falta de conhecimento Procedimentos ou Comunicação
ou habilidade (1) as Práticas Aceitáveis Inadequada das
não foram seguidas expectativas relativas
e nenhum incidente aos Procedimentos ou
ocorreu (4) Práticas Aceitáveis (6)

Fazer o trabalho de
acordo com os
Procedimentos ou as Falta de equipamentos
Práticas Aceitáveis leva ou ferramentas
mais tempo ou requer adequadas (7)
maior esforço (2)

Atalho aos
Procedimentos ou às
Práticas Aceitáveis
é positivamente
reforçado ou tolerado (3)

Desenvolvimento Implementação
de Solução de Solução

30
Exemplo — Ambiente de trabalho
Fator pessoal

Falta de habilidade ou conhecimento

A pessoa não pode fazer o trabalho de acordo com os padrões da
companhia porque o empregado não sabe como fazê-lo ou não desen-
volveu as habilidades necessárias para a função.
Exemplo: um empregado novo ajuda um representante de vendas a
mudar-se a um novo escritório. Enquanto levanta algumas caixas
pesadas, o empregado machuca as suas costas.
A solução é treinamento em habilidades.

Fator trabalho
A pessoa pode fazer o trabalho corretamente mas prefere não fazê-lo
de acordo com os padrões da empresa.

Por quê?

1. Fazer o trabalho de acordo com os Procedimentos ou as Práticas

Aceitáveis leva mais tempo ou requer maior esforço.
Exemplo: um gerente de contabilidade está muito ocupado trabalhando
em seu escritório e precisa recuperar um fax da máquina de fax. Ao invés
de fechar todas as gavetas da escrivaninha antes de se levantar, ele
opta por passar por cima das gavetas abertas e cai, ferindo o joelho.

2. Atalho aos Procedimentos ou a Práticas Aceitáveis é positiva-

mente reforçado ou tolerado.
Exemplo: algumas faturas foram enviadas com atraso ao departamento
financeiro devido a atrasos no trabalho. Ciente do atraso, o operador
tenta ganhar tempo acionando a máquina na velocidade máxima,
omitindo alguns procedimentos de verificação. O supervisor agradece
e elogia o operador por ajudá-lo. Mais tarde, porém, descobre-se que
vários envelopes foram enviados para dois clientes diferentes com faturas

31
 diferentes.
3. No passado os Procedimentos ou as Práticas Aceitáveis não
foram seguidos e nenhum acidente ocorreu.
O empregado não faz os ajustes necessários na sua escrivaninha antes
de iniciar o trabalho, como adaptar a altura da cadeira em relação ao
computador e evitar posturas inadequadas. Ele nunca teve proble-
mas físicos decorrentes desse tipo de posturas e, portanto, não acha
necessário fazer os ajustes.
A solução é a comunicação entre o supervisor e o empregado,
considerando as consequências potencialmente negativas ou os
resultados insatisfatórios no negócio por não desempenhar o trabalho
de acordo com os procedimentos padrão.

4. Falta de procedimentos adequados ou Procedimentos

Inadequados.
Por exemplo: um empregado encarregado de processar extratos finan-
ceiros seu turno de trabalho e liga o equipamento. Ao inclinar-se sobre
a máquina, sua roupa fica presa e é puxada dentro da máquina, a ponto
de provocar uma lesão. Não se tinha realizado uma AST ou procedimento
adequado para definir os perigos na hora de operar a máquina.

5. Comunicação inadequada das expectativas relativas aos Pro-

cedimentos ou as Práticas Aceitáveis.
Exemplo: um empregado que está caminhando pelo corredor, ao virar
uma esquina, colide com outro empregado, resultando em ferimentos
na cabeça e nos ombros.
Isto já tinha acontecido antes, portanto um espelho foi colocado
recentemente nessa esquina, para mostrar os empregados que tran-
sitam pelo corredor. Porém, a informação sobre incidentes prévios e
soluções não tinha sido comunicada, o que provocou uma segunda
colisão entre empregados.

6. Falta de Equipamentos ou de Ferramentas adequadas.

Exemplo: um empregado está digitando um documento que tem
muitas páginas. Ele vira as folhas constantemente e olha para baixo,

32
em direção ao papel sobre a escrivaninha. O resultado é uma dor no
pescoço, que surgirá horas depois. Ele não tinha recebido o aparelho
apropriado para segurar o documento.
A solução é desenvolver procedimentos operacionais, desenhar pa-
drões, comunicar o que se espera no trabalho e garantir que as ferra-
mentas certas estejam disponíveis e sejam usadas corretamente.

Exemplo — Armazenamento
Fator pessoal

Falta de habilidade ou conhecimento

A pessoa não pode fazer o trabalho de acordo com os padrões da
companhia porque o empregado não sabe como fazê-lo ou não desen-
volveu as habilidades necessárias para a função.
Exemplo: um operador de empilhadeira que está substituindo um
empregado em férias recebe três cilindros de tinta vermelha. O empre-
gado deixa os cilindros sobre a cadeira no dique receptor, sem prever
os perigos que a tinta pode ocasionar e sem saber que ela deveria ser
armazenada em um quarto destinado a tinturas.
A solução é treinamento.

Fator trabalho

A pessoa pode fazer o trabalho corretamente, mas prefere não fazê-lo

de acordo com padrões e práticas aceitáveis.

Por quê?

1. Fazer o trabalho de acordo comos Procedimentos ou as Práticas

Aceitáveis leva mais tempo ou requer maior esforço.
Exemplo: o operador da empilhadeira começa o trabalho antes de
completar a lista de verificação da máquina, sem saber que a empilha-
deira foi danificada no turno anterior.

33
 2. Atalho aos Procedimentos ou a Práticas Aceitáveis é positiva-
mente reforçado ou tolerado.
Exemplo: o empregado precisa retirar dois cilindros de um deslizador.
O supervisor quer que isto seja feito durante a troca de turno. Assim,
ao invés de seguir o procedimento e usar um gancho de cilindros, o
empregado rola o cilindro sobre o deslizador. Ele deixa cair o cilindro e
danifica o tampo, provocando um vazamento de óleo.
Exemplo: Um empregado costuma verificar que cilindros, barris e
caçambas estejam empilhados de forma correta. O supervisor não faz
nenhum comentário positivo para reforçar este bom comportamento.
Em outra ocasião, o empregado não verifica que os produtos estão
empilhados corretamente, pois o supervisor não fez nenhuma menção
em nenhum dos dois casos.

3. No Passado os Procedimentos ou as Práticas Aceitáveis não

foram seguidos e nenhum acidente ocorreu
Exemplo: o empregado não faz a lista de verificação pré-operacional da
eempilhadeira, durante a troca de turno, porque nunca experimentou
nenhum incidente e acha que os procedimentos nem sempre tem que
ser cumpridos.
A solução é a comunicação entre o supervisor e o empregado sobre
as consequências que resultem em possíveis lesões por não realizar o
trabalho de acordo com os procedimentos padrão.

4. Falta de procedimentos adequados ou Procedimentos

Inadequados.
Exemplo: uma empilhadeira nova é recebida na planta. Ela é acionada
antes que se forneçam as instruções e o treinamento adequado. Um
empregado tenta levantar uma caixa com peso maior do que a empilha-
deira é capaz de suportar, e danifica o equipamento.

5. Comunicação inadequada das expectativas relativas aos Pro-

cedimentos ou Práticas Aceitáveis

34
Exemplo: um operador de empilhadeira coloca um deslizador no topo
de uma prateleira, o aparelho foi estragado por um outro operador, que
não informou ninguém sobre o dano. O deslizador cai ao chão estra-
gando os produtos.

6. Falta de Equipamentos ou de Ferramentas Adequadas

Exemplo: um operador de empilhadeira está se preparando para
descarregar um caminhão, mas quando o veículo chega, o fecho da
porta do caminhão está selado com uma faixa de metal. O empregado
puxa a faixa sem uso das luvas apropriadas e corta o dedo. O empre-
gado não contava com luvas ou utensílios apropriados dentro do local
de trabalho.
A solução é desenvolver procedimentos operacionais, comunicar o que
se espera deles no trabalho, e garantir que as ferramentas ou utensílios
e o equipamento adequados estejam disponíveis e conservados de
forma apropriada.

Exemplo — Operações com lubrificantes/

combustíveis
Fator pessoal

Falta de habilidade ou conhecimento

A pessoa não pode fazer o trabalho de acordo com os padrões da
empresa porque não sabe como fazê-lo ou não desenvolveu as
habilidades necessárias.
Exemplo: um empregado operando um equipamento novo confunde a
passagem de entrada pela passagem de descarga, resultando na con-
taminação do produto ou na danificação no equipamento.
A solução é o treinamento.

Fator trabalho

A pessoa pode fazer o trabalho corretamente mas prefere não seguir os

35
 procedimentos padrão.
Por quê?

1. Fazer o trabalho de acordo com os Procedimentos ou as Práti-

cas Aceitáveis leva mais tempo ou requer maior esforço.

Exemplo: a pessoa encarregada da embalagem observa que alguns

contentores estão gotejando, enquanto passam pela linha de enchi-
mento. Desligar e reiniciar o equipamento é um processo chato e
tedioso. Diante disso, o empregado prefere prosseguir e limpar o líquido
derramado.

2. Atalho aos Procedimentos ou a Práticas Aceitáveis é positiva-

mente reforçado ou tolerado.
Exemplo: a pessoa usa um gancho com corda para levantar pesos
que está muito desgastado, ao invés de conseguir um novo, porque
o supervisor quer o trabalho feito “o mais rápido possível”. Em outro
caso, um operador de empilhadeira realiza a lista de verificação antes
de iniciar o equipamento. Outros dias, ele omite este procedimento. O
supervisor sabe que esse procedimento nem sempre é feito, mas não
menciona o fato ao operador, que conclui que o procedimento não é
importante.

3. No passado os procedimentos ou as Práticas Aceitáveis não

foram seguidos e nenhum incidente ocorreu.
Exemplo: um operador tem desempenhado uma tarefa durante vários
anos e tem omitido procedimentos, sem ter nenhum problema ou sofrer
nenhuma lesão. Ele conclui que os procedimentos nem sempre precisam
ser seguidos.
A solução é a comunicação entre o supervisor e o empregado sobre as
consequências de possíveis lesões por não desempenhar o trabalho de
acordo com os procedimentos padrão.

4. Falta de procedimentos adequados ou Procedimentos

Inadequados.
Por exemplo: o conserto de uma válvula de segurança requer mais tem-

36
po que o esperado. Os empregados do seguinte turno chegam e ligam
o sistema sem verificar (sem os devidos procedimentos de segurança).
O excesso de pressão do sistema provoca danos no equipamento e
ferimentos entre os empregados. No local não havia um sistema de
travamento do aparelho, nem comunicação sobre o estado da válvula
de segurança.

5. Comunicação inadequada das expectativas relativas aos Pro-

cedimentos ou às Práticas Aceitáveis.
Por exemplo: quando se necessita fazer consertos elétricos na área, os
circuitos normalmente são fechados e etiquetados. No entanto, na área
de escritório o travamento não é feito de forma consistente.

6. Falta de equipamentos ou de ferramentas adequadas.

Por exemplo: para localizar a válvula manual de bloqueio é necessário
que uma pessoa permaneça de pé perto da pipa para operá-la. O op-
erador escorrega ao virar a válvula e fere a perna. Deve-se reconsiderar
colocar a válvula em outro lugar ou colocar uma plataforma.
A solução é desenvolver procedimentos operacionais, comunicar o que
se espera deles no trabalho, e garantir que as ferramentas e utensílios
certos estejam disponíveis e conservados corretamente.

Exemplo — Operações de fábrica

Fator pessoal

Falta de habilidade ou conhecimento

A pessoa não pode fazer o trabalho de acordo com padrões
aceitáveis porque não sabe ou não conta com as habilidades
requeridas
Exemplo: um aprendiz de fabricante de graxa está carregando o conta-
tor com ninguém por perto. Ele não liga o impulsor, enquanto introduz
o material embolsado. Isto faz com que o contator não circule quando

37
 é ligado mais tarde, o que pode provocar um incidente na qualidade do
produto.
A solução é treinamento.

Fator trabalho

A pessoa pode fazer o trabalho corretamente mas prefere não fazê-lo

de acordo com os padrões da companhia.

Por quê?

1. Fazer o trabalho de acordo com os Procedimentos ou as Práticas

Aceitáveis leva mais tempo ou requer maior esforço.
Exemplo: um fabricante de graxa enche uma linha de transmissão em
direção ao tanque de armazenamento e começa a bombear porque
ouviu por acaso, pela rádio que o tanque estava vazio. Ele devia ter
verificado o tanque de armazenagem pessoalmente para ter certeza de
que havia espaço.

2. Atalho aos Procedimentos ou a Práticas Aceitáveis é positiva-

mente reforçado ou tolerado.
Exemplo: um fabricante de graxa é reconhecido pela sua produtividade
quando na verdade ele não usa o equipamento de proteção pessoal
requerido, já que o supervisor quer que alguns trabalhos sejam feitos
depressa.
Exemplo: alguns dias o fabricante de graxa permanece na área de
medição de óleo em que ele está operando, e o supervisor não reforça
este comportamento. Em outras ocasiões, o fabricante de graxa não
fica na área e trabalha em área diferente, pensando que o interruptor
pré-fixado evitará que aconteça algum derramamento. O supervisor
ignora este comportamento. O fabricante de graxa pensa que monitorar
o medidor não é importante porque o supervisor não comentou nada
em nenhum dos dois casos e, além do mais, nunca houve nenhum
derramamento.

3. No Passado os Procedimentos ou as Práticas Aceitáveis não

38
foram seguidos e nenhum incidente ocorreu. Recomendação Im-
plementação da recomendação.
Exemplo: o empregado não tem seguido os procedimentos em várias
ocasiões e nada grave aconteceu. Ele acha que não há benefícios pes-
soais em seguir procedimentos, já que sempre agiu da mesma forma no
passado sem consequências graves.
A solução é a comunicação entre o supervisor e o empregado sobre
as consequências negativas que podem acontecer por não realizar o
trabalho de acordo com os procedimentos padrão.

4. Falta de Procedimentos adequados ou Procedimentos

Inadequados
Exemplo: um fabricante de graxa está trabalhando no contator e o
tanque de expansão transborda o óleo no chão. Não existem procedi-
mentos para corrigir esta situação.

5. Comunicação inadequada das expectativas relativas aos Pro-

cedimentos ou Práticas Aceitáveis
Exemplo: um fabricante de graxa sai da sua área de trabalho para
substituir outro fabricante de graxa, que se encontra de férias. Ele põe a
caldeira no triturador para embalagem e no processo não abre a válvula
que acaba de ser colocada no elo de mola. Isto faz com que a argola
estoure provocando um derramamento. O fabricante de graxa não sabia
que o equipamento tinha sofrido modificações e ninguém pensou em
comunicar-lhe sobre a alteração.

6. Falta de Equipamentos ou de ferramentas adequadas.

Exemplo: um fabricante de graxa está movendo um cilindro com matéria
prima para a área de contenção e rola o cilindro porque não há um
carrinho para transportá-lo ao local. A borda cortante da parte superior
do cilindro corta a mão do empregado.
A solução é desenvolver procedimentos operacionais, comunicar o
que se espera deles no trabalho, e certificar-se de que as ferramentas,
utensílios e equipamento certos estejam disponíveis e conservados de
forma apropriada.

39
 Exemplo — Mecânica
Fator pessoal

Falta de habilidade ou conhecimento

A pessoa não pode fazer o trabalho de acordo com os padrões da
companhia porque não sabe ou porque não desenvolveu as habili-
dades necessárias.
Exemplo: uma pessoa troca de função e passa de operador a mecânico.
Está trabalhando em um esmeril. Ele ou ela não usa um apoio para a
ferramenta e a parte que está sendo esmerilhada escorrega e corta o
braço do empregado.
A solução é treinamento.

Fator trabalho

A pessoa pode fazer o trabalho corretamente mas prefere não fazê-lo

de acordo com os padrões da companhia.

Por quê?
1. Fazer o trabalho de acordo com os Procedimentos ou as Práti-
cas Aceitáveis leva mais tempo ou requer maior esforço.
Exemplo: um objeto pesado deve ser movido. Toma tempo inter-
romper a tarefa e usar um guindaste ou encontrar alguém para ajudar.
É mais rápido e fácil mover o objeto sozinho, apesar de ser um método
inseguro.

2. Atalho aos Procedimentos ou a Práticas Aceitáveis é positiva-

mente reforçado ou tolerado
Exemplo: uma pessoa prefere usar uma eslinga de nylon em condições
precárias, ao invés de ir até a caixa de ferramentas para pegar uma
eslinga em boas condições porque, no momento, ele ou ela está tentan-
do mover uma bomba no fim do turno.

40
3. No Passado os Procedimentos ou as Práticas Aceitáveis não
foram seguidos e nenhum incidente ocorreu (lesão, qualidade de
produto, dano a equipamento, atraso de produto).
Exemplo: um mecânico tem feito um determinado trabalho por vários
anos e tem relegado procedimentos com sucesso sem sofrer nenhuma
lesão. Ele conclui que os procedimentos nem sempre devem ser
cumpridos à risca.
A solução é a comunicação entre o supervisor e o empregado sobre
as possíveis consequências em termos de lesões por não realizar o
trabalho de acordo com os procedimentos padrão.

4. Falta de procedimentos adequados ou Procedimentos

Inadequados
Exemplo: um mecânico fecha uma válvula na linha de produção de uma
cremalheira de carga para que o trabalho seja feito pelo receptor de
gusa. Mais tarde, um operador usa a linha para retornar o produto ao
tanque e a pressão liberada do receptor de gusa fere o mecânico. Não
existe um método de travamento para esta linha.

5. Comunicação inadequada das expectativas relativas aos Pro-

cedimentos ou Práticas Aceitáveis.
Exemplo: um operador liga a mangueira de um caminhão a uma bomba
usando uma fechadura a came. O operador não amarra os cames e a
mangueira é desacoplada, provocando um derramamento. O operador
não conhecia sobre os procedimentos da empresa para amarrar as
conexões da mangueira.

6. Falta de equipamentos ou de ferramentas adequadas (disponív-

el, mantidas em bom estado de conservação e operação, apropria-
da para a tarefa e p/ o local de trabalho).
Exemplo: existe uma única válvula de entrada de 4” que separa dois
sistemas de encanamento usados para diferentes produtos. A válvula
apenas foi usada. No entanto, resíduos no corpo da válvula não per-

41
 mitem completar a vedação e acontece uma contaminação.
A solução é desenvolver procedimentos operacionais, comunicar o que
se espera no trabalho, e certificar-se de que as ferramentas certas e o
equipamento estejam disponíveis e mantidos de forma apropriada.

Qualquer acidente pode ter uma ou mais causas básicas. Aquelas rela-
cionadas à pessoa envolvida no acidente, seus colegas, ou o supervisor
são denominadas “fatores pessoais”. As causas que têm a ver com o
sistema ou o ambiente no qual aconteceu o acidente denominam-se
“fatores do trabalho”. A equipe de investigação deve usar o Gráfico de
Fluxograma de Fatores e Soluções e os exemplos acima para identificar
as causas básicas reais.

Desenvolvimento de Recomendação(ões)

Cada causa básica deve ser objeto de ao menos uma recomendação.

A equipe de investigação não pode identificar uma causa básica sem
elaborar uma recomendação a ela relacionada. Além disso, precisa
haver coerência entre a causa básica e a recomendação.
Há algumas diretrizes a serem seguidas por ocasião do estabelecimen-
to das recomendações, cujo objetivo é o de impedir a repetição de um
acidente similar.

As recomendações devem ser práticas. Em outras palavras, as

soluções mais eficazes para a maioria dos riscos, são dirigidas às
atividades básicas do trabalhador, desenvolvendo e mantendo padrões
para os procedimentos de trabalho, fornecendo e utilizando as ferra-
mentas corretas, etc.

As recomendações mais eficazes são as que focalizam os fatores

pessoais ou fatores de trabalho sobre os quais o trabalhador ou o
supervisor tem controle. No caso de lesões nas costas, por exemplo,
o Conselho Nacional dos Estados Unidos, para segurança relata que o
trabalhador tem quase controle total dos principais riscos que levam a

42
dores e lesões nas costas.

As recomendações não necessitam ser caras. Uma solução de um

milhão de reais não é necessária para um risco de cem reais. De novo,
a maioria das recomendações eficazes são relativamente baratas e
podem ser implementadas com recursos próprios do local.

A equipe de investigação deve avaliar se o local pode conviver com

a recomendação indefinidamente antes de ser feito um compro-
metimento final. Este comprometimento não é meramente por uma
semana ou mês. Ele deve ser sustentável. Caso sejam feitas reco-
mendações que chegam ao limite da impossibilidade de convivência,
então a recomendação deve ser reavaliada.
Relatório
Todos os relatos de acidente, incluindo os quase acidentes, devem uti-
lizar os formulários específicos. A finalidade geral deste relatório é tripla.
• Clara explicação da ocorrência.
• Determinação da(s) causa(s) básica(s).
• Desenvolvimento de recomendação(ões) para impedir a ocorrência
de eventos similares no futuro.

Relato de Quase Acidente

As investigações de quase acidentes devem ser conduzidas utilizando

as mesmas diretrizes aplicáveis a todos os outros acidentes, para
obtenção dos equivalentes valiosos subsídios, O relatório de quase aci-
dente utiliza o Fluxograma de Fatores e Soluções para determinar a(s)
causa(s) básica(s) e desenvolver a(s) recomendação (ões) para impedir a
repetição do acidente.

Os relatórios de quase acidente devem ser preenchidos e, depois

de revisados com o supervisor, devem ser lançados pelo Supervisor
diretamente no ALERTA WEB É muito importante que seja fornecida
informação detalhada para que as “lições aprendidas” possam ser
compartilhadas por toda a organização.

43
 Processo de Verificação (não aplicável para quase acidentes)

Geralmente, as funções e responsabilidades da investigação e do pro-

cesso de verificação são as seguintes.
• A investigação é conduzida pelos empregados da área onde
ocorreu o acidente.
• O supervisor responsável pela área onde ocorreu o acidente
verifica o relatório de investigação com a equipe de investigação
e obtém o consenso relativo à causa(s) básica(s) do acidente e às
recomendações para impedir a sua repetição.
• Os gerentes são responsáveis pela verificação da qualidade do
relatório da investigação. Esta função inclui a avaliação da efetiva
identificação da causa básica e não apenas de um sintoma. Inclui
também a avaliação de que tenha sido feita uma recomendação
viável para a eliminação ou minimização da chance de repetição
do acidente. Então, os gerentes aprovam as recomendações, ou
discutem com o supervisor a modificação das recomendações,
ou ainda o orientam para uma nova determinação de causa
básica real. Caso a investigação tenha de ser reciclada, os
gerentes são responsáveis pela apresentação de uma explicação
das razões pelas quais foram inaceitáveis as causas ou reco-
mendações iniciais.
• Uma vez aprovado, o Relatório de Investigação de Acidente será
encaminhado para o supervisor que assegurará que a informação
da investigação será incluída no ALERTA WEB. Em adição, cada
incidente será verificado para determinar se a recomendação tem
impacto global, em outras palavras, se o mesmo acidente pode
ocorrer em outros locais? Se a resposta for sim, então o gerente
fica responsável pela disseminação desta informação para que as
recomendações apropriadas sejam comunicadas e implementadas
em outras instalações.

44
Avalie!

Analise!

Aja!

45
 Ferramenta: Observações
para Prevenção de
Incidentes (OPIs)

46
EXPECTATIVA: Observações para Prevenção de Incidentes serão
conduzidas em base repetitiva. De forma planejada, as observações
serão feitas aleatoriamente durante o turno, durante todos os turnos, e
em todas as áreas operacionais.

VISÃO GERAL: É imperativo o estabelecimento de um hábito de

identificação e correção de perigos potenciais através de uma forma
sistemática. A perfeita comunicação entre subordinados e supervi-
sores visando à correção de comportamentos ou condições inseguras
é a base deste processo. Este tipo de cultura de segurança estabelece
um clima ativo de cuidado que resulta naturalmente em comportamen-
to mais seguro e mais consciente. É importante que todos os empre-
gados passem a mensagem, para seus companheiros de trabalho, de
que segurança é importante para eles. Permanecer parado enquanto
alguém está fazendo um trabalho de modo incorreto ou comportando-se
de forma insegura passa a mensagem de descuido.

O método para construir esta confiança e um ambiente livre de

incidentes são as “Observações para Prevenção de Incidentes”.
Empregados observarão seus companheiros na execução das ativi-
dades normais do trabalho. Os “observadores” documentarão os
procedimentos efetuados corretamente e qualquer atividade ou
condição questionável que se afaste do procedimento padrão. Após a
observação, o observador e o observado se reunirão com o supervisor
para discutir o resultado da observação.

Benefícios Esperados
O observador será o primeiro beneficiado pois terá que ler os procedi-
mentos existentes e comparar o que é solicitado nas instruções com
a prática. A discussão entre o observador, supervisor e observado
constitui uma oportunidade para ser conseguido o seguinte:
• Pronta obtenção de informação sobre a observação e correção
de atividades ou condições questionáveis. Os comportamentos
de acordo com os padrões de segurança serão incentivados a
serem mantidos por meio do reconhecimento verbal por parte do

47
 supervisor. Os desvios de comportamento em relação aos padrões
de segurança serão discutidos com o objetivo de determinar a(s)
causa(s) que está(ão) motivando o comportamento inadequado e
estabelecer uma recomendação que resolva o problema. A crítica
construtiva reforça para o empregado o fato de que alguém se
preocupa para que o trabalho seja feito com segurança.
• Um método para solicitar ao empregado recomendações para
melhorar a segurança do trabalho que executa (por exemplo,
disponibilidade de ferramentas, necessidade de treinamento,
procedimentos). Essa oportunidade constrói o envolvimento do
empregado com todo o processo de Observação.
• Uma ferramenta para rastrear e identificar tendências positivas e
negativas. Dados de observação possibilitam que a organização
enfoque proativamente (base da pirâmide) e se dirija a áreas
chave do negócio onde haja riscos.

Processo de observação para prevenção

de incidentes
Identificação de Áreas Alvo
Cada unidade organizacional deve selecionar algumas tarefas de
trabalho “alvo” que tenham o maior potencial de redução de incidente.
A seleção das áreas alvo deve incluir a verificação de lesões passa-
das ou casos de incidente, assim como a consideração dos níveis de
perigo associados com as tarefas. O SESMT dará assistência em cada
localidade para identificação das áreas alvo para as observações. É
importante dedicar atenção às áreas onde haja riscos. Esta estratégia
não exclui a execução de observações de outras áreas, mas meramente
concentra a atenção e o esforço onde pode ser feito o melhoramento
mais significativo.

Seleção de Observadores
A gerência / supervisão é responsável pela seleção dos empregados
que efetuam as observações. Cada instalação terá pessoal designado

48
para conduzir observações. O número de observadores será decor-
rente da complexidade das instalações e quantidade de empregados.
A dedicação do observador é uma peça-chave para o processo de
observação. Empregados familiarizados com a tarefa em execução
devem ser as principais pessoas para condução das observações.
Devem ainda ter o conhecimento detalhado para entender a tarefa em
observação. Além disso, é importante que todos os níveis da gerência
sejam envolvidos no processo de observação durante suas visitas ao
campo para emprestar seu apoio ao observador ou supervisor.

Rodízio de Observadores
Todos terão oportunidade de desempenhar o papel de observadores
através de um sistema de rodízio.
O observador deve estar atento a dois princípios:
• O observador precisa notar aqueles comportamentos de trabalho
que são corretos e consistentes com os padrões e procedimen-
tos de trabalho seguro da RAIZEN; então, o supervisor deve
efetuar o reconhecimento daqueles mesmos comportamentos e
práticas.
• O observador deve identificar desvios das práticas seguras de
trabalho que podem resultar em um incidente e deve auxiliar no
desenvolvimento de recomendações seguras para o impedimento
de repetição da(s) causa(s) básica(s).

Programação
A gerência local é responsável pela programação de OPIs nas áreas alvo.
A gerência deve programar as observações aleatoriamente para asse-
gurar que as Observações correspondam a uma amostra representativa
das tarefas em execução, com ênfase adicional àquelas áreas com o
maior potencial para redução de risco. Deve-se lembrar a importância
de tornar conhecido o significado de “fazer as coisas certas” durante
os tempos em que não estão sendo realizadas OPIs. É inaceitável para
todos conviver com atos ou condições inseguras em qualquer ocasião.
Devemos lembrar que segurança deve estar incluída em nossas ativi-
dades diárias. Nosso objetivo é um ambiente livre de incidentes.

49
 Preparação
Antes da OPI, o observador deve verificar o procedimento padrão do
trabalho e/ou as ASTs relacionados com a tarefa programada. Essa
verificação não necessita de muito tempo e é uma excelente oportuni-
dade para revisão dos detalhes dos padrões do trabalho.

O observador utilizará um dos formulários de observação para orientá-lo

durante a OPI. O observador deve contar ao observado que ele olhará
a execução de uma tarefa pelos próximos 20 a 30 minutos. Então, o
observador coloca-se em lugar onde possa observar o processo sem
interferir com a referida atividade.

Observação
O observador deve documentar no formulário da OPI a tarefa ob-
servada e anotar as atividades ou procedimentos corretos e os ques-
tionáveis observados durante o processo. Observadores devem
comparar atividades do trabalhador e condições do posto de trabalho
com padrões estabelecidos, procedimentos, ou práticas comuns de
segurança. A incorporação de comentários é essencial para documentar
claramente o que foi observado, já que é fácil esquecer os detalhes
dos itens observados durante a posterior reunião de discussão da OPI
(reunião de fechamento).
A documentação das atividades corretas é tão importante quanto a
documentação das atividades questionáveis.

Frequência e Duração da Observação

O observador deve conduzir OPI nas áreas alvo diversas vezes durante
o processo de trabalho. Essa estratégia assegura que o processo de
observação seja representativo de toda a atividade do trabalho. O
tempo requerido para observar um processo de trabalho deve ser 20 a
30 minutos (ocasionalmente, uma observação pode requerer mais ou
menos tempo).

Observações para Prevenção de Incidente devem ser realizadas

frequentemente. Não foram estabelecidas, e nem serão, cotas para o

50
número de observações a serem efetuadas. A frequência com que as
OPIs devem ser conduzidas depende da complexidade da operação,
das atividades em andamento e da experiência com incidentes. É
essencial que não sacrifiquemos a qualidade para obtenção de quanti-
dade. É melhor conduzir uma OPI corretamente, identificar a causa(s)
básica(s), chegar a um consenso de recomendação(ões) e implementá-la,
que conduzir diversas OPIs deficientes.

Reunião de Discussão de Resultados / Revisão da Observação

(Reunião de Fechamento)
O observador entrará em contato com o supervisor, ao término de
uma OPI e apresentará o supervisor o formulário de Observação, as-
sim como uma breve descrição geral dos itens observados. Então o
supervisor se reunirá com o observador e com a pessoal que executou
a tarefa observada para discutir os resultados da Observação. Essa
discussão deve realizar-se dentro de uma hora após a Observação.
Em qualquer caso, a reunião de fechamento da observação deve ser
terminada durante o mesmo turno.

Há cinco pontos principais que supervisores devem seguir para apropri-

ada condução da sessão de fechamento. O cumprimento integral destes
cinco pontos formará a base para uma discussão produtiva e positiva.
A seguir está apresentada a lista de pontos, na ordem que devem ser
cobertos: (1) comentar a finalidade de se realizar a Observação; (2) res-
saltar positivamente comportamentos importantes de segurança que
tenham sido executados corretamente; (3) comunicar o percentual de
tarefas observadas que foram feitas com segurança; (4) rever constru-
tivamente aquelas atividades / condições que foram observadas como
estando possivelmente em contrário aos padrões de trabalho seguro
da RAÍZEN; e (5) resumir todo processo de observação ao término da
reunião de revisão da observação com a repetição da finalidade da
observação, as significativas atividades de segurança desenvolvidas
corretamente, e recomendações para eliminar quaisquer atividades ou
condições inseguras.

51
 Ao início de cada uma dessas sessões, o supervisor dará ênfase ao
“Porquê” da realização de Observações para Prevenção de Incidentes.
Embora possamos assumir que todos a entendem, é fácil esquecer a
razão real para a condução de Observações. A contínua comunicação
da finalidade das observações é muito importante para que sejam
atingidos os resultados em cada instalação. Cada reunião de fecha-
mento de observação deve começar com “A razão para a realização
de observações é...:”

Então o supervisor fará uma revisão dos resultados da observação

com o observado para assegurar que ele compreende a informação
do formulário da observação. O supervisor dará ênfase aos pontos
positivos notados durante o processo de observação. Um feedback
positivo deve incluir itens que sejam verdadeiramente importantes
para o desempenho seguro de um trabalho. A seguir, o supervisor
deve comunicar o percentual de tarefas observadas como tendo sido
feitas com segurança. Lembrar que é importante que este feedback
seja genuíno e sincero.

A seguir, o supervisor deve mostrar aqueles itens que foram obser-

vados como “questionáveis” e, talvez, contrários aos padrões de
segurança de trabalho. Toda crítica construtiva de desempenho de
trabalho indesejável deve (1) identificar precisamente o desvio ocorrido
em relação ao padrão de segurança, (2) explicar a razão pela qual ela
não foi correta, e (3) discutir como impedir a sua repetição. É impor-
tante que essas discussões sejam conduzidas de forma positiva e não
acusatória.

Nesse ponto, o supervisor deve tentar incluir o observado na análise

de quaisquer comportamentos indesejáveis ou condições inseguras.
O subsídio do empregado com relação às causas básicas e reco-
mendações é vital para o sucesso da observação. A sessão de fecha-
mento deve ser concluída com um resumo global dos itens revistos,
para inclusão de quaisquer recomendações feitas. Novamente, a
orientação e recomendação de todos empregados e contratados é

52
importante para melhorar verdadeiramente a segurança do local de
trabalho.

Fluxograma de Observação para Pre-

venção de Incidentes (OPI)
Identificação de Áreas Alvo
• Supervisor e seu time analisam e selecionam trabalhos ou tarefas
chave com maior potencial de lesão ou incidente.
• Equipe Alerta! presta assistência no desenvolvimento de áreas
alvo.

Seleção de Observadores OPI

• Supervisor é responsável pela seleção do empregado / con-
tratado apropriado para conduzir OPIs na sua instalação.

Conduzindo OPIs
• Supervisor coordenará e programará observador para
conduzir OPI.
• Observador executará OPIs em ciclos de 20-30 minutos.
• Documentará atividades “corretas” e “questionáveis”
observadas.

Reunião de Fechamento da OPI

Supervisor deverá:
• Conduzir reunião com observador e pessoa observada para
discussão dos resultados da OPI antes do término do período
de trabalho, incluindo:
- Finalidade da OPI
- Comentários Positivos
- % itens corretos observados
- Itens Questionáveis
- Análise da(s) causa(s) básica(s)
- Recomendações para itens questionáveis

53
 - Caso necessário contato com pessoa responsável pela
implementação da recomendação para obtenção de uma DATA
DEVIDA ACORDADA e assinatura Enviar OPI para o Contato do
Alerta!

Entrada de Dados
• Contato do Alerta! verifica qualidade e digita o formulário no
Sistema de informação do Alerta!

Comunicações
• Administrador do sistema Alerta! comunicará as instalações
tendência de desvios de comportamento em reação aos padrões
de segurança e áreas para melhorias.
• Boletim de segurança
• Alerta! Urgente

Processo de Verificação de Campo

• Supervisores são responsáveis por verificar e validar 100% das
recomendações.

Determinação da Causa Básica

Durante a reunião de revisão da OPI, o observador, o supervisor e a
pessoa que executou a tarefa (observado) identificarão mutuamente
a(s) causa(s) básica(s) dos itens questionáveis. O Fluxograma de
Fatores e Soluções deve ser usado para determinar a razão da ocor-
rência do afastamento dos padrões de segurança.

As perguntas a serem feitas do Fluxograma de Fatores e Soluções

são:
- O desvio observado dos padrões de trabalho aconteceu como
resultado dos seguintes fatores de trabalho?
• Falta de procedimentos ou procedimentos inadequados.
• Comunicação inadequada das expectativas relativas aos
Procedimentos ou as Práticas Aceitáveis.

54
 • Falta de equipamentos ou de ferramentas adequadas.
- O desvio observado dos padrões de trabalho aconteceu como
resultado dos seguintes fatores pessoais?
• Falta de conhecimento ou habilidade.
• Fazer o trabalho de acordo com os Procedimentos ou as
Práticas Aceitáveis leva mais tempo ou requer maior esforço.
• Atalho aos Procedimentos ou as Práticas Aceitáveis é positi-
vamente reforçado.
• No passado os Procedimentos ou as Práticas Aceitáveis não
foram seguidos e nenhum incidente ocorreu.
A(s) causa(s) básica(s) poderia(m) ser qualquer uma ou uma combi-
nação dessas possibilidades ou qualquer outro fator externo.

Desenvolvimento de Recomendações
Uma vez identificada a(s) causa(s) básica(s), devem ser estabelecidas
recomendações que eliminem a(s) causa(s) básica(s).

O envolvimento do observado no desenvolvimento de recomendações

é fundamental para obter mudança de comportamento.

Lembre-se que recomendações devem ser práticas, econômicas e

de longo prazo. Em adição, recomendações devem enfocar fatores
sobre os quais o empregado ou supervisor tenham controle. Após
o processo de verificação e aprovação, o supervisor deve entrar em
contato com a(s) pessoa(s) responsável(eis) pela implementação da(s)
recomendação(ões) e também ENTRAR EM ACORDO sobre a(s)
data(s) devida(s).

Comunicações
O formulário da OPI preenchido deve ser enviado ao Contato do Aler-
ta! que, após revisão do formulário, o digitará no sistema. Com o pas-
sar do tempo, a OPI irá mostrar alguns itens ou tarefas onde ocorre
uma maior incidência de desvios aos padrões de segurança. Estas
tendências de comportamento serão comunicadas às instalações
através de Boletins de Segurança ou, em situações mais críticas,

55
 através do Alerta! Urgente. É requerido que os supervisores discutam
o conteúdo destas comunicações de segurança com os empregados.
Os Boletins ou Alerta! Urgente devem ser afixados por um período
aproximado de 1 mês.

Análise de Tendências / Relatórios de Informação

O Contato do Alerta! registrará a informação do formulário da Observação
no Sistema de Informação do Alerta! para rastrear recomendações e
para conduzir análises de tendências. O Contato do Alerta! e o Adminis-
trador do Alerta! farão a análise da informação da Observação junta-
mente com as informações das Investigações / Incidentes e Quase
Incidentes para identificação de tendências ou áreas de potenciais
problemas. Esta análise possibilita que todas as localidades operacio-
nais dentro da RAÍZEN identifiquem incidentes potenciais pela tarefa,
ocupação, atividade, turno, e desvios de padrões seguros de trabalho.

Informação das observações oferecem a oportunidade para imple-

mentação de recomendações antes que comportamentos inadequados
resultem em um incidente (enfocando a base da pirâmide). Estes
dados, juntamente com resumos escritos de verificações e resultados,
serão distribuídos pelo Contato / Administrador do Alerta! Algumas
instalações podem requerer relatórios especiais sobre observações de
suas tarefas, atividades, locais, etc., para uso local.

A informação da análise dos dados da OPI tem muitos usos em potencial.

Pode ser utilizada no planejamento de estratégias para redução da
quantidade de incidentes. Além disso, informação de OPI deve ser usada
como tópico de reuniões de segurança e outras comunicações no
âmbito de cada localidade operacional. O ponto chave desta análise e
do processo de comunicações é o fornecimento de informação especí-
fica para o trabalho que esteja sendo feito localmente. Informação
geral com falta de especificidade deve ser evitada.

56
57
 FERRAMENTA: Análise
de Segurança no
Trabalho (AST)

58
EXPECTATIVA: Uma Análise de Segurança da Tarefa deve ser con-
duzida para todo processo de trabalho selecionado. Essas ASTs irão
servir como auxílio para assegurar a existência de procedimentos
seguros para operação de instalações e equipamentos. Além disso,
estes procedimentos serão:
• Atualizados e aprimorados continuamente;
• Comunicados a todos os empregados e contratados;
• Entendidos e seguidos.

VISÃO GERAL: Muitos processos, operações e tarefas têm potencial

para resultar em lesões e outros tipos de incidentes. Riscos precisam
ser identificados para que possam ser controlados. Análise de Segu-
rança da Tarefa (AST) é uma ferramenta para reduzir riscos em locais
de trabalho. Ela envolve a definição de trabalhos e tarefas, com identi-
ficação dos riscos associados àqueles trabalhos e tarefas, e a criação
de procedimentos seguros que eliminem ou minimizem os riscos.

Benefícios esperados
A AST é uma ferramenta eficaz, não somente para identificação de
riscos, mas uma vez desenvolvida, para utilização como ajuda de
treinamento, para garantir que empregados sejam treinados apropri-
adamente nas tarefas que irão executar. Além disso, ASTs propiciam
a oportunidade para o pessoal analisar os riscos de novas tarefas a
serem executadas ou de procedimentos não rotineiros. Essencial-
mente, ASTs podem ser usadas para desenvolver uma Autoavaliação
de Segurança mais detalhada desses trabalhos ou tarefas.

Frequentemente, ocorrem lesões porque empregados não estão

alertados para o procedimento apropriado de trabalho ou porque
o procedimento é inadequado ou inexistente. Um modo de impedir
lesões em postos de trabalho é o estabelecimento de procedimentos
apropriados de trabalho e o treinamento de todos empregados nos
métodos de trabalho eficazes e seguros. O estabelecimento de procedi-
mentos apropriados de trabalho é um dos benefícios da realização
de uma Análise de Segurança da Tarefa - com cuidadoso estudo e

59
 registro de cada etapa de um trabalho, identificação dos riscos de
trabalho existentes ou em potencial (segurança, saúde e ambiental), e
determinação do melhor modo de execução do trabalho para redução
ou eliminação destes riscos.

Selecionando um trabalho para análise

A Análise de Segurança da Tarefa pode ser executada para todas as
tarefas no local de trabalho, seja o trabalho “especial” (não rotineiro)
ou rotineiro. Até mesmo trabalhos de uma etapa, tais como aque-
les de apertar um botão, podem e talvez devam ser analisados pela
avaliação das condições de trabalho circundantes. Primeiro, reveja
relatórios de lesões, doença e incidentes para a determinação dos
trabalhos a serem analisados. É óbvio que uma Análise de Segu-
rança da Tarefa deve ser conduzida primeiro para trabalhos com as
maiores taxas de lesões ou outros acidentes. Da mesma forma, tra-
balhos onde tenham ocorrido significativos quase acidentes devem
ter prioridade. ASTs devem ser desenvolvidas antes da execução, seja
de um novo trabalho, seja de um trabalho onde tenham sido feitas
mudanças nos processos e procedimentos que afetem a segurança.
Eventualmente, a Análise de Segurança da Tarefa deve ser conduz-
ida para todos processos de trabalho e estar disponível a todos os
empregados envolvidos.

Autoavaliação de Segurança
A Autoavaliação de Segurança (AAS) estabelece que empregados
devem “agir para assegurar operações seguras”. Essa etapa requer
que você siga procedimentos escritos. A ferramenta AST será usada
para o desenvolvimento de um procedimento caso o AAS identi-
fique que um procedimento é inadequado ou que não existe um
procedimento.

60
Investigações de Acidente, Quase Aci-
dentes e Observações para Prevenção
de Incidentes
A RAÍZEN usará as Observações e as investigações para auxiliar na
identificação de tarefas que requeiram a realização de ASTs. Caso a
Observação ou investigação determine que uma causa básica é “uma
falta de procedimentos operacionais ou padrões de trabalho”, então
será completada uma AST para aquela tarefa.

Equipamentos, Procedimentos ou Processos Novos

Deve ser executada uma AST antes da operação de equipamentos
recém-instalados ou antes da implementação de novos procedimen-
tos de processo em equipamentos existentes. Esta análise pode ser
tão simples quanto uma verificação formal dos procedimentos do
fabricante para certificar que atendem adequadamente a operação
segura do equipamento. Precisamos assegurar que os procedimentos
que temos no lugar permitam aos empregados a execução segura de
trabalhos e sem prejuízo ao meio ambiente.

Membros da Equipe de Desenvolvimento de AST

Pessoas que desenvolvem a AST precisam estar familiarizadas com o
processo e entender as técnicas básicas de análise de riscos. É muito
importante que as pessoas que executam efetivamente a operação
participem no processo de desenvolvimento do AST. O número de pes-
soas envolvidas no processo de desenvolvimento da AST dependerá da
complexidade da tarefa. A equipe pode ser constituída por emprega-
dos, supervisores, pessoal de segurança, instrutores e engenheiros.
No entanto, o ponto chave é que a equipe de desenvolvimento envolva
diretamente empregados em todo o processo. É importante que os
membros da equipe sejam treinados e compreendam como e porque
são conduzidas ASTs.

Conduzindo a Análise de Segurança da Tarefa

Uma vez que seja selecionada uma tarefa para análise, discuta o pro-

61
 cedimento AST com o empregado que executa o trabalho e explique a
sua finalidade. Ressalte que está sendo estudado o trabalho em si, não
o desempenho do empregado no trabalho. Envolva o empregado em
todas as fases da análise, desde a verificação das etapas do trabalho
até a discussão dos riscos potenciais e recomendação de soluções.
(Gráfico da pág. 39 ) anexo – quadros

Antes do início efetivo da Análise de Segurança da Tarefa, a primeira

etapa é observar o ambiente geral onde o trabalho está sendo ou
será desenvolvido e construir uma lista de verificação. A seguir estão
alguns exemplos de perguntas que poderiam ser feitas.
• Há materiais no piso que possam provocar a queda de uma
pessoa?
• A iluminação é inadequada?
• Há perigos elétricos na área de trabalho?
• Há perigos de explosão associados com o trabalho ou que
possam surgir?
• Há ferramentas, inclusive ferramentas manuais, máquinas e
equipamentos necessitando reparo?
• Há nível excessivo de ruído na área de trabalho, afetando a
comunicação do trabalhador?
• O equipamento de combate a incêndio não podem ser acessa-
dos facilmente e / ou os empregados não sabem como usá-lo?
• As saídas de emergência não estão indicadas claramente?
• Os caminhões ou veículos motorizados estão com manutenção
inadequada dos: freios, guarda-corpos, sinalização de marcha à
ré, buzinas e identificação?
• Os empregados não estão adequadamente treinados ou não
estão autorizados a operar veículos e equipamentos?
• Os equipamentos de proteção individual não estão sendo
usados ou estão sendo usados de maneira incorreta pelos
empregados?
• Os empregados têm apresentado queixas relativas a dores de
cabeça, problemas respiratórios, tonteira ou odores estranhos?
• A ventilação é inadequada, especialmente em recintos fechados?
• Os testes para determinação de deficiência de oxigênio ou pre-

62
 sença de gases tóxicos não foram realizados?
Naturalmente, essa lista não é de forma alguma completa porque cada
local de trabalho tem seus próprios requisitos e condições de ambiente.
Adicione perguntas à lista. Caso necessário, também tire fotografias
do local de trabalho para uso na elaboração de uma análise mais de-
talhada do ambiente de trabalho.

Dividindo o Trabalho
Quase todos os trabalhos podem ser divididos em etapas. Na primeira
parte da Análise de Segurança da Tarefa, listar cada etapa na sequên-
cia de ocorrência conforme você observar o empregado executando
o trabalho. Esteja certo de estar registrando bastante informação
para a descrição de cada ação de trabalho, mas não faça um des-
membramento muito detalhado. Mais tarde, revise as etapas com o
empregado.

Identificando Perigos
Após o registro das etapas do trabalho, examine cada etapa para
determinação dos riscos existentes ou que poderiam ocorrer. Faça o
seguinte tipo de perguntas.
• O trabalhador está usando roupas ou equipamento de proteção,
inclusive cintos de segurança ou vestimentas especiais apro-
priadas ao trabalho?
• Os postos de trabalho, maquinaria, poços, ou buracos e outras
operações perigosas estão adequadamente protegidos e
sinalizados?
• Estão sendo usados os procedimentos de travamento e eti-
quetamento para desativação de maquinaria (elétrica, assim
como mecânica tais como válvulas) durante os procedimentos
de manutenção?
• O trabalhador está usando roupas ou acessórios (corrente, pul-
seira, etc) que poderiam ser agarrados pela maquinaria?
• Não há, no local de trabalho, objetos fixos que podem provocar
lesões, tais como extremidades agudas de máquinas?
• O fluxo de trabalho está organizado propriamente (por exemplo,

63
 o trabalhador não tem de fazer movimentos muito rápidos)?
• O trabalhador está livre de ser apanhado por algum equipamento
ou máquina?
• O trabalhador está livre de sofrer uma lesão ao ser alcançado
por partes móveis de maquinaria ou materiais?
• O trabalhador não fica posicionado em relação à máquina de
modo potencialmente perigoso?
• O trabalhador não tem de fazer movimentos que poderiam causar
lesões às mãos ou aos pés ou distensão por levantamento?
• Existe proteção para que o trabalhador não caia de um nível
para outro?
• O trabalhador está livre de sofrer uma lesão por carregar ou
empurrar objetos ou por carregar objetos pesados?
• O trabalhador está protegido de riscos elétricos na área de
trabalho?
• Os riscos ambientais, resultantes da execução do trabalho,
estão controlados (poeira, produtos químicos, radiação, raios de
solda, calor, ruído excessivo).
Repita a observação do trabalho com a frequência necessária até que
todos os perigos sejam identificados.

Desenvolvimento do Processo AST

Após cada risco em potencial ter sido listado e verificado com o
empregado que executa o trabalho, determine se o trabalho pode ser
executado de outro modo para eliminar os riscos. Considere possibili-
dades tais como a combinação de etapas ou mudança de sequência,
ou se são necessários equipamentos e precauções de segurança para
redução dos perigos.

Caso possam ser usadas etapas de trabalho melhores e mais seguras,

listar cada etapa nova, tal como a descrição de um novo método para
descarte de material. Listar exatamente a necessidade do trabalhador
para a execução do trabalho segundo o novo método. Não faça co-
mentários gerais sobre o procedimento, tais como “Tenha Cuidado”.
Seja tão específico quanto possível nas suas recomendações. Caso
ainda existam riscos, tente reduzir a necessidade de execução do tra-

64
balho ou sua frequência. Caso não possam ser desenvolvidos novos
procedimentos, determine se alguma mudança física, tal como modi-
ficação do equipamento, mudança de ferramentas, adição de guarda-
corpos na máquina, equipamento de proteção individual ou ventilação,
eliminarão ou reduzirão o risco.

Centrar-se no risco
É responsabilidade da equipe de desenvolvimento da AST manter o
foco no processo e não se perder em detalhes. A AST deve focalizar
as atividades essenciais à tarefa e não atividades suplementares ou
sem importância. Por exemplo, no caso de uso de uma chave de
fenda, não desviar o foco do procedimento com o local onde a chave
de fenda é armazenada e como obtê-la. A AST deve focalizar a parte
da atividade onde existe o risco, ou seja, onde e como a pessoa estará
utilizando a chave de fenda!

Formato de uma ou duas páginas

O desenvolvimento inicial do processo gerará inúmeras páginas com
informações.
É responsabilidade da equipe da AST organizar a informação em
formato que contenha procedimento com uma ou duas páginas. Essa
concisão facilitará o treinamento de empregados e permitirá que a
AST seja uma ferramenta útil para referência futura dos empregados.
A equipe de desenvolvimento da AST encaminhará o procedimento
final com uma ou duas páginas para o supervisor. O papel do supervi-
sor é verificar o procedimento quanto à precisão para assegurar que
ele dirige-se aos perigos potenciais do processo e que empregados
podem seguir os procedimentos. O Supervisor então deverá encamin-
har a AST à área responsável por procedimentos em sua linha de
negócios.

65
 Fluxograma de Análise de Segurança
de Trabalho
Seleção de Trabalho ou Tarefa
• Serão desenvolvidas ou verificadas ASTs quando:
• Causa básica de uma IA, IQA ou OPI identifique procedimentos
não disponíveis ou inadequados.
• Empregado / contratado executando trabalho / tarefa na “Au-
toavaliação de Segurança” identifique procedimento como
inadequado ou não disponível.
• Introdução de novo equipamento ou processos com alto risco
potencial.
• Verificação de acidentes revela alta taxa / potencial de
acidentes.

Equipe de Desenvolvimento de AST

Supervisor coordena com apoio da equipe ALERTA!, seleção de
Equipe de Desenvolvimento de AST
• Assegura que equipe inclua pessoas familiarizadas com o
trabalho ou tarefa incluindo membros familiarizados com a OPI
quando aplicável, e pode incluir o Supervisor.
• Membros da equipe são treinados em desenvolvimento de AST.

Desenvolvimento de Procedimento AST

Equipe AST verifica trabalho ou tarefa em andamento e observa pro-
cesso em ação se possível.
• Equipe divide o trabalho em etapas lógicas.
• Lista perigos em potencial.
• Desenvolve ou modifica procedimentos para eliminar perigos.
• Ajusta AST em formato 1-2 páginas.

Verificação e Aprovação da AST

• Supervisor estabelece datas para completar procedimentos
ASTs.
• Supervisor encaminha para verificação de AST pela gerência de

66
 nível superior.
• Gerência verifica e aprova ou revisa com equipe de Desenvolvi-
mento AST fornecendo orientação.

Comunicações
• Supervisor comunica novos procedimentos AST a empregados
e contratados.
• Afixa Boletins em quadros de avisos por aproximadamente
1 mês.
• Supervisor utiliza procedimento AST para “treinamento de tarefa”
de novos empregados ou reciclagens conforme requerido.

Recomendação de Implementação
• Supervisor coordena implementação e comunica mudanças a
empregados.

Processo de Verificação de Campo

• Supervisor coordenará o processo de Verificação de campo.
• Posições de gerenciamento verificarão aleatoriamente ASTs
selecionadas.

Verificação do Processo
Geralmente as funções e responsabilidades do processo de verifi-
cação e aprovação da AST são como segue.
• A AST é conduzida por alguns empregados familiarizados com
o trabalho ou tarefa. Membros adicionais da equipe podem ser
incluídos dependendo da complexidade da operação.
• O Supervisor com a responsabilidade pela área onde está
localizado ou em execução o trabalho / tarefa ou equipamento
verifica o procedimento AST com a equipe de desenvolvimento
da AST para garantir que ela identifique e dedica-se aos riscos
em potencial.
• Os Supervisores são responsáveis pela verificação de todas
ASTs desenvolvidas em suas respectivas instalações. O gerente

67
 é então responsável pela aprovação do procedimento ou retornar
o mesmo ao supervisor para alteração do procedimento. Caso
a AST tenha de ser revisada, o gerente é responsável por fazer
uma explanação detalhada das razões pela não aceitação da
AST inicial. Nos casos em que o procedimento a ser alterado
esteja contemplado no manual de Procedimentos Operacionais
ou em outros Procedimentos Especiais, a aprovação deverá ser
feita pela Matriz.
• Uma vez aprovada, a AST será encaminhada ao Supervisor
que poderá solicitar auxílio à Equipe Alerta!. Uma das funções
da Equipe Alerta! é servir como um “verificador e orientador do
sistema” no processo geral de desenvolvimento da AST.
• Contato do Alerta! deve ser consultado caso os membros da
equipe de desenvolvimento de alguma localidade desejem veri-
ficar ASTs de outras instalações. Uma Análise de Segurança da
Tarefa pode fazer muito no sentido da redução de incidentes e
lesões na RAÍZEN,mas será mais eficaz somente se for veri-
ficada e atualizada periodicamente. Mesmo que não tenham
sido feito mudanças em um trabalho, podem ser detectados
perigos que foram perdidos na análise anterior. Em caso de
ocorrência de um acidente ou lesão em algum trabalho especí-
fico, a Análise de Segurança da Tarefa deve ser imediatamente
verificada para determinar a necessidade ou não de mudança
no procedimento de trabalho. Ademais, caso um acidente seja
resultado de falha de empregado no cumprimento dos procedi-
mentos de trabalho, a AST deve ser discutida com todos os
empregados que executam o trabalho.
Uma Análise de Segurança da Tarefa pode fazer muito no
sentido da redução de incidentes e lesões na RAÍZEN, mas será
mais eficaz somente se for verificada e atualizada periodica-
mente. Mesmo que não tenham sido feito mudanças em um
trabalho, podem ser detectados riscos que foram perdidos na
análise anterior.

68
Treinamento de Empregados
Toda vez que uma Análise de Segurança da Tarefa é desenvolvida ou
revisada, deve ser oferecido treinamento a todos empregados sobre
os novos métodos e medidas de proteção. Uma Análise de Segurança
da Tarefa também deve ser usada para treinar novos empregados nas
etapas do trabalho e sobre os perigos do trabalho.

Repasse as recomendações sugeridas com todos os empregados

que executam o trabalho. As ideias deles sobre os perigos e reco-
mendações propostas podem ser valiosas. Esteja certo de que todos
empregados compreendem o que devem fazer e as razões das mu-
danças no procedimento de trabalho.

Em adição, essas uma ou duas páginas de procedimentos da AST

podem ser muito úteis para treinamento de empregados transferidos
para as tarefas e atividades do trabalho. Antes de realizar um trabalho
pela primeira vez, o supervisor deve verificar a AST com o empregado.
Lembre-se que empregados são responsáveis durante a Autoaval-
iação de Segurança por não continuarem o trabalho a menos que
tenham conhecimento apropriado e procedimentos para execução do
trabalho com segurança. Caso um empregado nunca tenha executado
um determinado trabalho, espera-se que ele parem e assim notifiquem
o supervisor.

Ferramentas de Comunicação

Alerta! Urgente
A comunicação inicial é importante. No caso de um acidente impor-
tante ou quando há um quase-acidente com potencial para provocar
lesões ou acidentes graves, então deve ser feita imediata comuni-
cação das circunstâncias de trabalho que conduziram ao acidente,
com explicação de como ele ocorreu. A finalidade dessa comunicação
imediata é fazer com que todos sejam alertados sobre o acidente de
forma que ele possa ser prevenido em outro local. Não é necessário
que a investigação seja terminada antes de relatar e comunicar as

69
 circunstâncias ao redor do acidente.
A comunicação do Alerta! Urgente é feita em processo de cinco
passos.
Primeiro, o supervisor fornece ou envia os fatos iniciais à Equipe
ALERTA!.
Segundo, a Equipe ALERTA! comunica eletronicamente a informação
à Equipe Corporativa do Alerta!.
Terceiro, a Equipe Corporativa do ALERTA! dissemina a informação
do incidente a todos os Contatos do Alerta!.
Quarto, a Equipe ALERTA! passa a informação a gerentes e supervi-
sores de sua área de atuação.
Quinto, os supervisores discutem o incidente com seus empregados
tão logo recebam o Alerta! Urgente. Esta informação crítica não deve
ser interrompida no nível de supervisão. É importante que esta infor-
mação seja divulgada pelas pessoas que necessitam conhecê-la, os
empregados que executam o trabalho. Novamente, é requerido que
os supervisores comuniquem a informação do Alerta! Urgente ime-
diatamente aos empregados e contratados antes do início do turno
seguinte.

Boletim de Segurança
A comunicação é usada para acompanhamento de outros incidentes
importantes com potencial para acidente grave. O Boletim de Segu-
rança é o meio principal para o relato completo dos acidentes graves
ou que tenham alto potencial de gravidade. Dessa forma, a investigação
deve estar terminada para que as causas básicas e recomendações
possam ser compartilhadas. Em seguida a um acidente ou quase
acidente, o supervisor deve encaminhar o relatório de investigação à
Equipe Alerta!. A Equipe Alerta! elaborará o Boletim com a inclusão da
seguinte informação.
• Uma descrição da situação de trabalho antes da ocorrência do
acidente.
• Uma descrição de como ocorreu o acidente.
• Identificação da(s) causa(s) básica(s) do acidente.
• Resumo da(s) recomendação(ões) aprovada(s) a ser(em) •

70
 • implementada(s) para eliminação do risco.

A Equipe Alerta! do local onde ocorreu o acidente encaminha eletro-

nicamente o Boletim de Segurança à Equipe Corporativa do Alerta!
que deverá disseminar a informação do acidente às demais Equipes
Alerta!, conforme necessário.

A Equipe Alerta! que recebeu a informação distribui cópias do Boletim

de Segurança e, então, os supervisores discutem pessoalmente o
caso com os seus respectivos grupos de trabalho. A discussão com
os empregados deve ser feita logo que possível, num prazo máximo
de 72 horas após recebimento do Boletim. Essa comunicação envolve
uma discussão completa do acidente e uma verificação dos fatos
para determinação da possibilidade do acidente ocorrer em sua área
particular de trabalho. A discussão do Boletim de Segurança deve ter
a forma de perguntas e respostas para obtenção de subsídios dos
empregados relativos a prevenção de acidentes similares.

Verificação e aprovação
• Supervisor aprova recomendações e relatório e dá início ao pro-
cesso de verificação para nível superior ou recicla investigação
para nível inferior com orientação.

Entrada de Dados
• Supervisor verifica a qualidade do formulário e dá entrada do
relatório no Sistema de Informação do Alerta!.

Comunicação
• Equipe Corporativa do Alerta! distribui sumário de acidente e
recomendações para o campo.

Comunicações
Todos os supervisores comunicam sumário do relatório e reco-
mendações a empregados / contratados.

71
 • Boletim de Segurança deve permanecer afixado no quadro de
avisos por aproximadamente 1 mês.

Verificação de Qualidade
• Gerência seleciona aleatoriamente quantidade previamente
acordada de relatórios para revisão.
• Posições de gerência executam revisão no escritório dos
relatórios para acompanhar a qualidade dos mesmos.

Processo de Verificação de Campo & Implementação de

Recomendação
• Gerente coordenará o processo de acompanhamento
de campo.
• Gerente selecionará aleatoriamente para acompanhamento.
• Posições de gerência verificarão, no campo, relatórios selecio-
nados aleatoriamente.

Implementação de Recomendação

• Relatório de “follow up” rastreia implementação de reco-

mendações pendentes.
• Supervisor coordena implementação e comunica mudanças a
empregados, quando necessário.
• Supervisor verifica e certifica o término de 100% de
recomendações.

72
 Lesão Maior

Lesão Menor
IA
Danos a
30 Propriedade / Equip.

600 IQA Quase Acidentes

OPI
Comport
amento In
desejáve
l

Motivaçã
o inadequ
Causas Básicas

AS/AST
co ad
comunica nhecimento; proc a; habilidade;

A
ção; ferra edimento
mentas s;
ou equip
amentos.

73
 FERRAMENTA:
Acompanhamento e
Medição de Resultados

74
EXPECTATIVA: O Alerta! e suas ferramentas serão administrados de
acordo com as diretrizes do sistema e como outras áreas de negócios
da RAÍZEN. O foco das atividades de acompanhamento e medição de
resultados será na qualidade da ferramenta e outros fatores sobre os
quais os empregados e contratados tenham controle.

VISÃO GERAL: O sucesso do Sistema Alerta! requer que a RAÍZEN

siga as diretrizes chave definidas para cada “Ferramenta” do Alerta!.
A experiência da indústria indica que companhias que gerenciam
atividades de segurança em vez de “números” são as mesmas com-
panhias que reduziram diretamente os índices de lesões e incidentes.
Estas organizações administram e gerenciam atividades (por exemplo,
IAs, IQAs, OPIs, ASTs, AASs) da mesma forma como administram e
gerenciam outros aspectos de suas operações. Estas companhias
questionam diária, semanal e mensalmente aspectos relacionados à
qualidade de uso de cada ferramenta do Alerta!. Elas acompanham
atividades relacionadas a investigações e observações para assegurar
que recomendações sejam implementadas e eficazes na eliminação
ou redução do perigo. Por fim, as organizações mantêm uma quanti-
dade de indivíduos empenhados nestas áreas.

A RAÍZEN acredita que “aquilo que é medido é realizado”.

Assim como há uma quantidade de pessoas para administrar itens

tais como produtividade e custos, empregados da RAÍZEN também
administram responsabilidades de segurança. No entanto, diferente-
mente de programas tradicionais de segurança que mantêm uma
quantidade de pessoas ocupadas em estatísticas de segurança,
ou seja, ocupadas com o resultado final, o Alerta! muda o foco da
administração para a qualidade do uso das ferramentas, o que por
consequência irá garantir um resultado final satisfatório.

Benefícios Esperados
São conseguidos diversos benefícios quando são feitos os tipos
certos de pergunta como parte do processo de acompanhamento e
medição de resultados.

75
 Primeiro, ajudará identificar se o processo correto está sendo utili-
zado para cada ferramenta do Alerta!.
Segundo, avalia se a qualidade de trabalho mantém consistência mês
a mês por cada ferramenta.
Terceiro, para benefício das pessoas que utilizam as ferramentas, res-
salta o aspecto de que segurança necessita ser administrada e geren-
ciada simultaneamente e com o mesmo nível de curiosidade e intensi-
dade que qualidade de produto, produtividade, manutenção e custos.
Quarto, essas questões de administração ajudarão indiretamente a
reduzir as taxas de incidentes na medida que as ferramentas do Alerta!
forem aplicadas com maior eficácia.

Ao monitorar o Sistema Alerta! as seguintes atividades de acompanha-

mento e medição de resultados serão desenvolvidas.

Verificação da Qualidade
A RAÍZEN está empenhada em verificar pontualmente diversos com-
ponentes de nosso Sistema Alerta! com regularidade. Essa verificação
pontual é basicamente uma verificação de qualidade para assegurar que
as “ferramentas” estejam sendo usadas conforme foram projetadas.

O verificador estará observando as causas básicas identificadas, as reco-

mendações feitas, a utilização da ferramenta adequadamente (nos prazos
estabelecidos), a participação nos vários níveis da organização no pro-
cesso e se as diretrizes de qualidade estão sendo seguidas. Diretrizes de
qualidade são disponíveis tanto para Investigações de Acidentes e Quase
Acidentes como para Observações para Prevenção de Incidentes. Essas
diretrizes explicam os critérios de qualidade que devem ser verificados
para cada seção da IA / IQA e dos formulários de Observação. Esta
verificação indicará se as diversas ferramentas do Alerta! estão sendo
adequadamente gerenciadas em um dado local ou área.

Verificação de Campo e Validação

Verificação de campo e validação, diferentemente do processo inicial
de verificação de qualidade, será realizada nos locais do campo. A

76
verificação de campo e o processo de validação incluirão entrevistas
com supervisores, contratados, empregados, etc., para assegurar que
as ferramentas do Alerta! estejam funcionando como projetadas (não
somente como peças de papel ou informação em um banco de dados).

A finalidade da verificação é assegurar que recomendações escritas

tornem-se realidade no local de trabalho. O supervisor deve verificar a
implementação da recomendação indo ao local de trabalho e, efetiva-
mente, acompanhando a “mudança” no comportamento ou condição.

Validação determina se a recomendação da IA / IQA ou da OPI é

eficaz na eliminação ou redução do risco. Obviamente, a finalidade da
validação é assegurar que a recomendação funcione. Caso persista
o risco, então o processo continua até que o risco seja abordado de
modo satisfatório. O supervisor, no local da intervenção, solicita sub-
sídios a uma dupla de empregados na área de trabalho onde a reco-
mendação está implementada. A avaliação feita por eles relativamente
à eficácia da recomendação é o principal fator determinante.

A verificação de campo e o processo de validação propiciam diversos

benefícios.
Primeiro, esses acompanhamentos de campo ressaltam o total empenho
da organização no processo.
Segundo, reconhecem e participam àquelas pessoas que estão ver-
dadeiramente gerenciando o processo de segurança.
Terceiro, gerenciam e mantêm uma quantidade de pessoas que
podem controlar a qualidade das investigações e causa(s) básica(s),
implementação de recomendações, oportunidade, comunicação,
cumprimento de datas programadas, etc.

Comunicações / Feedback
É importante comunicar e fornecer feedback sobre o processo de
verificação e validação. Enquanto é importante fornecer feedback a
empregados na execução de seus trabalhos (como também durante
Observações para Prevenção de Incidentes), também é verdadeiro

77
 para supervisores, gerentes, engenheiros e pessoal de segurança.
É importante que reconheçamos aquelas pessoas que estão geren-
ciando segurança com eficácia. Também é importante que seja feito
aconselhamento construtivo em áreas onde segurança não esteja
sendo bem gerenciada.

Recomendações / Acompanhamento
Caso a verificação e validação identifiquem quaisquer discrepâncias, é
importante que a causa básica seja identificada e sejam desenvolvidas
recomendações para corrigir tais deficiências. O processo deve ser
o mesmo que o de uma recomendação da IA / IQA ou de OPI todos
empregados devem ser envolvidos na identificação da causa básica e
na elaboração de recomendações para melhorar o sistema. O pessoal
que estiver efetivamente utilizando as ferramentas deve ser envolvido
no desenvolvimento das recomendações. É importante que se evite
fugir da identificação de problemas e ditar soluções sem o envolvi-
mento dos especialistas na função.

Questões de Acompanhamento e Medição de Resultados

Em adição às atividades de verificação e validação, há questões que
devem ser colocadas como parte dos assuntos de negócios normais
da organização diários, semanais e mensais. Esses tipos de questões
devem ser colocados pessoalmente em contatos diários, juntamente
com outras questões de negócios durante uma conversa telefônica,
ou em reuniões formais de acompanhamento e medição de resultados
onde outros aspectos do negócio são revistos. A seguir estão exemplos
típicos de perguntas que poderiam ser feitas para IAs / IQAs, OPIs e
ASTs no sentido de ajudar a determinar se estamos aplicando apropri-
adamente as ferramentas do Alerta!.

Investigação de Acidentes e Quase Acidentes

• Quantos Acidentes / Quase Acidentes ocorreram na sua insta-
lação durante o dia, semana, mês ou trimestre passado?

78
• Quantas investigações foram completadas? Há alguma por
terminar? Explique porque algum caso de investigação não foi
completada.
• As investigações foram completadas no tempo previsto (de
acordo com o Elemento 7 do SIGO – Comunicação, Análise e
Investigação de Acidentes)? Caso alguma investigação tenha
tido atraso, explicar a razão.
• A investigação envolveu empregados na identificação das
causas básicas do acidente? Dê alguns exemplos de causas
básicas que foram identificadas por eles.
• Você envolveu empregados em recomendações para impedir
repetição das circunstâncias do acidente? Dê alguns exemplos
de tipos de recomendações feitas por empregados.
• As recomendações foram implementadas? Caso negativo, por quê?
• As recomendações foram implementadas no prazo previsto?
Em caso de atraso, por quê?
• Como você verificou a implementação das recomendações?
• Como você determinou se as recomendações foram eficazes na
eliminação da causa básica? Você perguntou aos empregados
se eles sentiram que a causa básica foi eliminada?
• Dê um breve sumário daqueles casos onde as recomendações
não resolveram completamente a causa básica do acidente e
abordaram apenas parcialmente a causa. O que está sendo
feito para atingir a parte da causa básica ainda existente?
• Faça uma avaliação da qualidade das recomendações feitas
para diversos acidentes. (Compare esta resposta com o que
você tem visto nos casos por você verificados).
• Você teve casos repetitivos de acidentes? Explique quais são e
o que está sendo feito para impedir a repetição.
• Com relação àquelas recomendações que foram “bem feitas”,
descreva o tipo de feedback positivo que você deu às pessoas
merecedoras.
• Como você deu feedback positivo àqueles supervisores ou ger-
entes que fizeram um trabalho excelente em todo o processo de
investigação de acidente / quase acidentes?

79
 Observações para prevenção de incidentes
• As Observações foram completadas para as diversas áreas
alvo? Caso negativo, por quê?
• Dê alguns exemplos recentes de recomendações de OPI que
reduziram perigos em locais de trabalho.
• Como você deu um destaque positivo àquelas pessoas que
executaram trabalhos extraordinários nas OPI?
• O que você está fazendo para resolver aquelas situações onde
pessoal não está fazendo trabalho satisfatório nas OPI?
• As recomendações foram implementadas no prazo previsto?
Caso alguma tenha atrasado, por quê?
• Como você verificou a implementação das recomendações da
OPI?
• Como você determinou se as recomendações da OPI foram
eficazes na eliminação da causa básica do risco? Você pergun-
tou aos empregados se eles sentiram que a causa básica foi
eliminada?
• Os empregados sentem que o processo de OPI é benéfico?
Caso negativo, por quê?
• Foi conduzida uma reunião de fechamento da OPI para cada
OPI. Caso negativo, por quê?
• Descreva as etapas seguidas pelo supervisor durante a sessão
de reunião de fechamento.

Análise de Segurança da Tarefa

• Quantas ASTs foram conduzidas pelo seu grupo no mês, trimestre,
ano passado?
• Alguma Investigação de Acidente ou Observação recomendou
ASTs? Elas foram conduzidas de modo periódico? Caso nega-
tivo, explique a razão.
• Os empregados participaram do processo ASTs? Dê exemplos.
• Você verificou se a AST foi eficaz? Explique como.
• Descreva como você deu retorno positivo àqueles empregados,
supervisores e grupos de trabalho que fizeram trabalho ex-
traordinário na conclusão e monitoramento do processo AST.

80
Funções e responsabilidades
Cada empregado tem uma função na administração do processo
Alerta!. Vimos as responsabilidades detalhadas na Investigação de
Acidentes e Quase Acidentes, na Observação para Prevenção de Inci-
dentes, e nos Resumos de Responsabilidade de Análise de Segurança
no trabalho. Estas responsabilidades também podem ser resumidas
por tipo de trabalho, para que todos os empregados saibam exata-
mente o que se espera deles para administrar e garantir o sucesso da
empreitada. As seguintes páginas mostram exemplos dessas respon-
sabilidades de acordo com o tipo de trabalho.

Padrões do Sistema Alerta! : Supervisor

de primeira linha Diariamente
• Comunica-se com empregados sobre atividades do Sistema
Alerta!(por exemplo, OPIs realizadas, áreas alvo, IA e IQAs reali-
zadas, situação de uma investigação se houve incidente, ASTs
realizados, etc.).
• Revisa o correio eletrônico, os relatórios de quase acidentes, os
Alertas! de Segurança, os Boletins de Segurança para infor-
mações sobre segurança, informa através do quadro de avisos
do empregado e discute temas afins com eles.
• Observa os procedimentos de trabalho enquanto passa pelas
áreas operacionais e dá feedback apropriado.
• Revisa IAs e OPIs para qualidade (de acordo com as diretrizes
de qualidade) e dá feedback.
• Se houver um incidente, notifica inicialmente o coordenador do
Sistema Alerta! o local, participa na matriz de investigação sobre
incidente e certifica-se de que ocorram os seguintes passos:
- Membros apropriados são designados para a equipe de
investigação.
- Inicia-se a investigação para ser concluída dentro de prazo
determinado.
- Utiliza-se o gráfico de fluxo de análise da causa básica para
determinar a origem do problema.

81
 - As soluções concordam com as raízes do problema.
- As soluções são possíveis de ser feitas e mantidas.
- Fornece-se informação apropriada sobre o incidente e
comunica-se a outros.
• Revisa as atividades do prestador de serviços com os departa-
mentos de engenharia e manutenção e dá feedback apropriado.
• Coordena e seleciona empregados para conduzir ASTs.

Semanalmente
• Conduz acompanhamentos, verificação, validação em campo
para todas as IAs, IQAs, OPIs e ASTs.
• Conduz reuniões de fechamento de OPI enquanto acontecem
OPIs.
• Conduz OPIs semanalmente (quando for requerido).
• Conduz avaliações de campo do Sistema Alerta! para área de
responsabilidade.
• Comunica as ASTs aprovadas.

Mensalmente
• Revisa IA, quase acidente e relatórios de sumários OPI de
acompanhamento de campo.
• Facilita a seleção de áreas alvo.
• Revisa ASTs quando são concluídas e dá feedback apropriado.
• Prepara-se para administrar o Sistema ALERTA! com o gerente
de planta e/ou de departamento.

Padrões do Sistema ALERTA!: Gerente de

Planta / de Departamento Diariamente
• Comunica-se com supervisores de primeira linha sobre ativi-
dades do Sistema Alerta! (por exemplo, OPIs realizadas, áreas
alvo, IAs e IQAs conduzidas, situação de uma investigação e
ocorreu um incidente, ASTs concluídos, etc.).
• Se houver um incidente, recebe a notificação inicial, participa
em IIs por matriz de investigação de incidente, faz as seguintes

82
 perguntas o mesmo dia e / ou quando o relatório de investi-
gação de incidente for concluído:
- Em que situação se encontra a investigação sobre incidente?
- Quem está envolvido na equipe de investigação?
- Qual foi a causa básica do problema no incidente?
- Que solução foi formulada para prevenir a repetição de um
incidente?
- Qual é a aplicação da solução na data limite, e quem é o
responsável pela sua aplicação?
- Revisa mensagens mo correio eletrônico, o relatório de
quase acidentes, as alertas de segurança e os boletins in-
formativos sobre segurança e discute apropriadamente.

Semanalmente
• Revisa a qualidade das IAs e OPIs (de acordo com as diretrizes
de qualidade) e dá feedback apropriado.
• Acorda um número de acompanhamentos de campo para IAs,
IQAs e OPIs.
• Desempenha atividade associada com OPI (participa em reuniões
de fechamento, conduz um OPI paralelamente com um feito por
um empregado).
• Observa os procedimentos de trabalho enquanto vai pelas áreas
operacionais e faz comentários apropriados.
• Revisa as atividades dos prestadores de serviço com o departa-
mento de engenharia e manutenção e dá feedback apropriado.

Mensalmente
• Revisa os resumos de relatórios de investigação de acidente,
quase acidente, de observações de prevenção de incidentes para
acompanhamento em campo (para a área ou departamento e
para áreas individuais de responsabilidade a cada três meses.)
• Revisa as ASTs selecionadas quando concluídas.
• Conduz a administração do Sistema Alerta! com o supervisor de
primeira linha.
• Prepara-se para administração do Sistema Alerta! com a gerência

83
 regional.
• Conduz avaliações em campo do Sistema Alerta! em um deter-
minado local.
• Verifica em campo e valida um número de soluções IA por mês
e dá feedback apropriado a relatórios diretos na verificação e
validação de fatos descobertos.
• Verifica em campo e valida um número acordado de soluções
OPI por mês e dá o feedback apropriado para relatórios diretos
na verificação e validação de fatos descobertos.

Trimestralmente
• Verifica, valida e revisa um número acordado de ASTs por se-
mestre e dá “feedback” apropriado.

Padrões do Sistema ALERTA!: Gerência

regional Diariamente
• Comunica-se com planta e gerentes de departamento sobre
atividades Sistema Alerta! (por exemplo, OPIs realizadas, áreas
alvo, IAs e IQAs realizadas, situação de uma investigação se
ocorreu um incidente, ASTs concluída, etc.).
• Se houve incidente, recebe a notificação inicial, participa em IIs
por matriz de investigação de incidente, faz as seguintes per-
guntas o mesmo dia e / ou quando o relatório de investigação
de incidente é concluído:
- Em que estado se encontra a investigação do incidente?
- Quem está envolvido na equipe de investigação?
- Qual foi a causa básica do problema no incidente ?
- Que solução foi formulada para prevenir um novo incidente ?
- Qual é a data limite para a aplicação da solução e quem é
responsável por sua aplicação?
• Revisa o correio eletrônico, os relatórios de quase acidente, as
alertas de segurança, e os boletins informativos sobre segu-
rança, e os discute apropriadamente.

84
 • Observa os procedimentos de trabalho enquanto passa pelas
áreas operacionais e dá “feedback” apropriado.

Semanalmente
• Revisa a qualidade das investigações de acidente e das
observações de prevenção de incidente (de acordo com as
diretrizes de qualidade) e dá feedback apropriado.

Mensalmente
• Revisa os resumos de relatórios de investigação de acidente,
quase acidente, e relatórios de sumários de observações de
prevenção de incidente para acompanhamento em campo (para
toda a organização e para áreas individuais de responsabilidade
a cada três meses).
• Revisa as ASTs quando concluídas e dá feedback apropriado.
• Conduz sessões de administração do Sistema Alerta! para
operações.
• Revisa a qualidade de um número determinado de relatórios de
investigação de incidente, o tempo hábil, a participação etc, e
dá feedback apropriado.
• Revisa e administra um número determinado de OPIs.
• Desempenha atividades associadas com OPI (conduz um OPI,
participa em reuniões de fechamento, conduz um OPI paralela-
mente com outro feito por um empregado).
• Revisa as atividades do prestador de serviços com o de-
partamento de engenharia e de manutenção e dá feedback
apropriado.

Trimestralmente
• Verifica em campo e valida um número estabelecido de
soluções II`s por semestre e dá feedback apropriado para os
gerentes de área e encaminha relatórios.
• Verifica em campo e valida um número de soluções OPI, e
dá feedback apropriado aos gerentes de área e encaminha
relatórios.

85
 • Verifica em campo, valida e revisa um número apropriado de
ASTs por semestre e dá feedback apropriado.
• Conduz as avaliações do Sistema Alerta! em campo, em um local
da área e dá feedback apropriado.

86
Não importa a função que temos na Empresa:

Todos somos responsáveis e devemos participar para que

tenhamos pleno sucesso na implantação e manutenção
das práticas do Alerta!

A Diretoria

87