Dra.

Luciana Zelante Ambiel

Neurologista
CRM: 177004 - RQE: 104477
Telefone: (11) 3164-3960 (11) 96337-7709
Av Salgado Filho 2120 Sala 2004 CEP 07115000
Guarulhos-SP

Nome do Paciente: Caio Júlio Cezar

1 Maxalt 10 mg, Comprimido • 2 (duas) un

Benzoato de Rizatriptana 10 mg | Merck Sharp & Dohme
Tomar 1 comprimido, via oral, se tiver dor de cabeça. Se não melhorar após 2 horas, tomar mais um
comprimido, se necessário.

2 Clonazepam 2 mg, Comprimido • 30 (trinta) un

Clonazepam 2 mg | Prati Donaduzzi
Tomar 1 cp em caso de crise de ansiedade

Médico: Luciana Zelante Ambiel Magalhaes CRM: 177004 UF: SP Endereço: Avenida Salgado Filho, 2120 - Sala 2004
- Centro Cidade: Guarulhos - SP Telefone: (11) 3164-3960
Prescrição Digital Emitida em iClinicRx
Emissão: 21/12/2023 - 16:04 ID da Receita: NDTN87SZ
Apresente na farmácia: dispensação pelo site
Assinada e Validada Digitalmente
farmacia.iclinicrx.com.br
 Dra. Luciana Zelante Ambiel
Neurologista
CRM: 177004 - RQE: 104477
Telefone: (11) 3164-3960 (11) 96337-7709
Av Salgado Filho 2120 Sala 2004 CEP 07115000
Guarulhos-SP

RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL 1ª via Farmácia

Médico: Luciana Zelante Ambiel Magalhaes CRM: 177004 SP

Endereço: Avenida Salgado Filho, 2120 - Sala 2004 - Centro
Telefone: (11) 3164-3960 Cidade: Guarulhos - SP

Nome do Paciente: Caio Júlio Cezar

Endereço: Avenida Presidente Humberto de Alencar Castelo Branco, 1449. Vila Leonor. Guarulhos - SP. 07024-170

Pamelor 25 mg, Cápsula dura • 60 (sessenta) un

Cloridrato de Nortriptilina 25 mg | Cellera
Tomar 1 cápsula, via oral, a noite

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: RG: DATA:
Endereço:
Telefone: Cidade: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
Prescrição Digital Emitida em iClinicRx
Emissão: 21/12/2023 - 16:04 ID da Receita: NDTN87SZ
Apresente na farmácia: dispensação pelo site
Assinada e Validada Digitalmente
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 Dra. Luciana Zelante Ambiel
Neurologista
CRM: 177004 - RQE: 104477
Telefone: (11) 3164-3960 (11) 96337-7709
Av Salgado Filho 2120 Sala 2004 CEP 07115000
Guarulhos-SP

RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL 2ª via Paciente

Médico: Luciana Zelante Ambiel Magalhaes CRM: 177004 SP

Endereço: Avenida Salgado Filho, 2120 - Sala 2004 - Centro
Telefone: (11) 3164-3960 Cidade: Guarulhos - SP

Nome do Paciente: Caio Júlio Cezar

Endereço: Avenida Presidente Humberto de Alencar Castelo Branco, 1449. Vila Leonor. Guarulhos - SP. 07024-170

Pamelor 25 mg, Cápsula dura • 60 (sessenta) un

Cloridrato de Nortriptilina 25 mg | Cellera
Tomar 1 cápsula, via oral, a noite

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: RG: DATA:
Endereço:
Telefone: Cidade: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
Prescrição Digital Emitida em iClinicRx
Emissão: 21/12/2023 - 16:04 ID da Receita: NDTN87SZ
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Assinado digitalmente por LUCIANA ZELANTE AMBIEL MAGALHAES CPF 287.324.328-79