Dermatologia – 6° período

SÍFILIS ADQUIRIDA (LUES)

Eduarda Medeiros Campos – Medicina 09 – UNICAP

Sífilis é uma doença bacteriana que faz parte do grupo das treponematozes e não costuma fazer pus, por isso não faz parte do grupo das piodermites

Doença infecciosa, sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e a períodos de latência

OBS.: Também é chamada de LUES, de mal venéreo, mal gálico, sifilose

• Treponematoses são grupos de doenças causadas A AIDS fez a sífilis reacender • 3 espécies patogênicas:
por Spirochaetales (ordem) • Associação com Sífilis: uma pessoa que tem sífilis, - T. pallidum: sífilis
• Doença infectocontagiosa crônica e sistêmica com pode sim ter outra IST associada - T. carateum: pinta
períodos de atividade e de latência - Donovanose – 45% - T. pertenue: bouba
A pessoa pode ter a sífilis por muitos anos, até por - Cancro mole – 12-15%
- Condiloma acuminado – 5% OBS.: Dificilmente esse agente etiológico sobrevive fora
30 anos
dos tecidos por ser microaerofílico
OBS.: É o tipo de doença que não se espera ter - Gonorréia – 1-4%
sintoma, já se pede sempre no checkup porque ela • Notificação compulsória: Sífilis Congênita, Sífilis na
pode demorar a se mostrar Gestação e na Adquirida
TRANSMISSÃO

• Sexual: área gênito-anal e extragenital (cavidade

EPIDEMIOLOGIA AGENTE ETIOLÓGICO oral)
• Não sexual: transfusão, Inoculação acidental ou
• Incidência e prevalência diminuíram → melhora • Agente Etiológico: Treponema pallidum → não
punção (mais raro)
dos tratamentos antibacterianos cultivável
• Congênita ou vertical
• Jovens de ambos os sexos → 16-30 anos Importante: Não cresce em culturas, por isso que
• Sem predileção por sexo ou raça sempre se pede exame sorológico
• Mais prevalente em populações subdesenvolvidas • Gênero Treponema e família treponemataceae
FISIOPATOLOGIA
• Aumento das formas latentes → provavelmente • Espiroqueta → forma de
por abuso de ATB saca-rolhas Área de fissura na mucosa ou na pele com solução de
• AIDS: formas clínicas atípicas com tipos mais • É patógeno exclusivo do continuidade → penetração da bactéria Treponema
exuberantes → aumentou muito a sífilis sendo um ser humano → hospedeiro pallidum → ser humano como hospedeiro obrigatório
fator de complicação obrigatório → bactéria Treponema pallidum vive nos tecidos →
disseminação nas primeiras horas → via linfática e
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hematogênica → processo inflamatório CANCRO DURO

linfomononuclear e granulamatoso
• Também chamado de protossifiloma
independentemente do tecido infectado → destruição
dos tecidos • Aparece após
em uma média de 21 dias após o contato
• Pode estar presente algumas semanas antes dos
Importante: Pela presença de espiroquetas no testes sorológicos se tornarem reativos
endotélio, também ocorre endarterite que pode gerar
• Pode passar despercebido 15-30% dos casos
manifestações de oclusão da microvasculatura
• É muito contagiosa → extremamente treponêmica
Imunidade humoral e celular são incompletas → • Evolução da lesão: mácula eritematosa → pápula →
reinfecções possíveis (são mais brandas) úlcera/cancro
O que ocorre caso o paciente não seja tratado?
Lembrar: A imunidade humoral não é capaz de proteger • Caracterização da lesão: lesão rósea; ulcerada;
e a celular é a mais tardia que permite a multiplicação geralmente única; indolor; medindo 1-2cm; com
da bactéria bordas bem delimitadas, endurecidas e elevadas
(em rampa); fundo limpo, liso e brilhante; secreção
serosa escamosa
CLASSIFICAÇÃO • Localização:
- Genitais externos (90-95%):
RECENTE
▪ Homens: glande e sulco balanoprepucial
• Até um ano após a infecção ▪ Mulher: colo uterino e vulva
• Primária, secundária e latente recente - Extra-genital → sexo oral: 2/3 acima do pescoço;
50% nos lábios e na boca
TARDIA • Não deixa cicatriz
• Mais de um ano de evolução • Não tratado: desaparece em 1-2 meses
• Latente tardia e terciária • Tratado: desaparece em 1-2 semanas

OBS.: Também pode ser congênita: recente

(manifestação até os dois anos de idade) ou tardia SÍFILIS PRIMÁRIA
(manifestação após os dois anos de idade) Contato com indivíduo contaminado → período de incubação → 2-
Importante: Latente: assintomático; doença descoberta 3 semanas → cancro duro → 7-10 dias → linfadenopatia → 4-8
em exames de rotina semanas → desaparecimento da lesão, mesmo sem tratamento

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• Herpes Os pacientes podem evoluir da seguinte maneira:

• Linfogranuloma inguinal
• 1/3 tem a cura clínica e sorológica
• Infecções bacterianas
• 1/3 ficam assintomáticos com provas sorológicas
• CBC
não treponêmicas positivas
• CEC
• 1/3 a doença volta a se manifestar como sífilis
• Linfoma
terciária
• Doença de Behcet
• Úlceras aftosas SINAIS GERAIS

• Cefaleia
• Artralgia e mialgia
LINFADENOPATIA
• Febre
• É uma adenite satélite com os linfonodos • Micropoliadenopatia: linfonodos palpáveis, mas
aumentados → 70-80% dos casos não com um tamanho tão elevado
• 7-10 dias após o aparecimento da lesão primária • Hepatite
Cancro mole e trauma, respectivamente
• Indolor, múltiplo, aflegmásico
sem sinais flogísticos • Esplenomegalia
• Bilateral → geralmente bilateral
SÍFILIS SECUNDÁRIA OBS.: O T. pallidum pode ser encontrados no humor
aquoso e líquor, a invasão do sistema nervoso central
Sífilis primária → 2-8 semanas depois → disseminação máxima ocorre durante as primeiras semanas e meses de
FORMAS ATÍPICAS
de bactérias → erupção difusa da pele (rash cutâneo) e das infecção. → detectada em 40% dos pacientes com sífilis
Normalmente ocorre em pacientes HIV+ mucosas com poliadenomegalia indolor → 4-12 semanas → secundária
desaparecem → raramente deixam cicatrizes
• Cancro redux: goma no local do cancro → raro
• Cancro misto ou de Rollet: sífilis + cancro mole → • Acomete pele e órgãos internos, ou seja, é MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
duas ISTs simultâneas sistêmica
São muito variadas → capazes de imitar várias doenças
• Sífilis decapitada: sífilis sem cancro • Anticorpos para a sífilis já vão ser positivos podendo
de pele complicando o diagnóstico
ser solicitado o VDRL
• Erupção cutânea generalizada:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OBS.: Em pacientes com HIV em 45% dos casos ainda - Máculas eritematosas (roséolas sifilíticas) que vão
vão estar com o cancro no momento em que
evoluir para sifílides papulosas
• Cancroide apresentarem lesões secundarias, enquanto em
• Úlcera traumática pacientes normais isso só acontece em 15% dos casos
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- Descamação característica da lesão → colarete de - Alopecia em clareira: buracos de tamanhos Importante: Segundo o livro Manual de Ginecologia e
Biett diferentes Obstetrícia SOGIMIG (2012), as roséolas das regiões
- Acomete palmas e plantas - Áreas irregulares com cabelos de comprimentos palmar e plantar são consideradas patognomônicas de
- Normalmente não há prurido variados sífilis
• Roséola sifilítica: - Diagnósticos diferenciais: alopecia areata e
- Lesões papulares ou planas eritematosas tricotilomania MANIFESTAÇÕES NA MUCOSA
- Erupções maculares
São extremamente infecciosas
- Acometem principalmente o tronco e também os
MMSS • Cicatrização espontânea em 2-3 meses
- Costuma poupar a face • Boa resposta a Penicilina
- Pode formar exantema morbiliforme
São elas:
• Sífilide elegante:
• Condiloma plano: sífilides papuloerosivas
- Aspecto anular e circundado
- Pápulas que se tornam planas e maceradas
- Ao redor dos orifícios naturais
- Superfície lisa, papilada ou vegetante
- Mais comum em afrodescententes
- Geralmente nas zonas de atrite da região perianal
e vulvar
- Lesões mais contagiosas da sífilis secundária
• Erupções máculo-papulares:
- Evolução da rosácea
- Máculas se tornam mais espessas
- Genitália, face de palmas e plantas
• Colar de vênus ou leucodermia sifiítica:
- Lesões hipocrômicas em torno do pescoço • Sífilis maligna, rupial ou pustuloulcerativa: • Placas mucosas:
- Tardiamente no secundarismo - Papulo-pústulas e lesões ulceradas - Múltiplas
- Mais comum no sexo feminino com evolução - Crostas espessas hemorrágicas ou melicericadas, - Erosivas, indolores, ovais,
prolongada dolorosas e disseminadas aproximadamente 1cm de
- Muito rara - Face e couro cabeludo diâmetro
• Alopecia: 3-7% - Não curam espontaneamente - Cavidade oral
- Occipital e temporo-parietal - Muito comum em imunodeprimidos e em HIV+ • Faringite: inflamação na faringe
- Acompanha mal-estar, inapetência e febre - Eritema de faringe, do palato e das amigdalas

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- Dor de garganta • Aparecem em 16% dos pacientes • Nódulos justa articulares de Jeanselme:
- Localização mais comum: cotovelos
SÍFILIS RECIDIVANTE As lesões mais comuns e características são: - Nódulos indolores, móveis e de consistência
• Erupção da sífilis secundária com placas mucosas e • Gomas: amolecida
condiloma plano - Iniciam como nódulos: endurecimento → - Não tem tantas características que auxiliam no
• A lesão aparece novamente → aviso para procurar amolecimento → esvaziamento → reparação diagnóstico de sífilis → aparecem em outras
ajuda médica - Profundas e destrutivas formando úlceras doenças
• 2/3 pode ocorrer nos primeiros 6 meses - Raramente contagiosas
SISTEMA CARDIOVASCULAR
- Mucosa mais atingida: centro da língua e palato
- Podem invadir e destruir a base óssea do septo • 10% dos pacientes não tratados 10-30 anos depois
SÍFILIS TERCIÁRIA nasal e do palato • Aortite sifilítica
- Pode estar presente em qualquer órgão (70-80%) →
Complexos imunológicos → 3-20 anos após a infecção → aneurisma aórtico
sintomas da sífilis terciária → lesões de pele, mucosas, sistema
• IAo
vascular e neurológico
• Estenose do óstio
• Entidade pouco frequente atualmente → 1/3 dos coronariano
pacientes com sífilis secundária que desenvolvem
• Lesões tuberocircinadas: • Aneurisma de
(37%) aorta ascendente
- Tubérculos e nódulos, podem ser ulcerados,
• Pode acometer ainda ossos, músculos e fígados (60%)
arranjos arciformes (arco) ou reniforme (rim)
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS - Crescimento lento e centrífugo
NEUROSSÍFILIS
- Cicatrização central
• Características das lesões: formação de granulomas - Vermelho-amarronzadas e descamativas • Invasão das meninges de forma precoce → VDRL é
destrutivos (gomas); ausência quase total de - Podem medir de mm até mesmo cm escolha
treponemas; únicas ou pouco numerosas; • Pode ser:
assimétricas e regionais; cicatrizas atróficas e não - Assintomática: apenas LCR alterado
retráteis; não são contagiosas; não involuem - Sintomática: meningítica, cerebrovascular e
espontaneamente; boa resposta ao tratamento parenquimatosa
específico • Desaparece em 70% dos casos sem tratamento
OBS.: Podem invadir e perfurar o palato e destruir • Quando colher LCR para investigar? Disfunção
a base do septo nasal cognitiva, motora ou sensorial; sintomas
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oftalmológicos ou auditivos; paralisia de nervos mas com risco de contrair a doença; mulheres grávidas; - Não específicos
cranianos; sinais ou sintomas de meningite ou AVC; HSH; comportamento sexual de risco; HIV+ - Altos títulos nas trepanematoses
sífilis terciária - Mais de uma semana após o cancro
PESQUISA DIRETA DE TREPONOMA
OBS.: Pode ter anormalidades no LCR e nenhum - Na sífilis secundária, tem sensibilidade
sintoma neurológico • Diretamente no cancro → exclusiva para a área próxima de 1005
• Forma parenquimatosa é a complicação mais tardia genital - Usado para averiguar cura após o
sendo caracterizada por paralisia geral progressiva • Microscopia em campo escuro: impregnação pela tratamento
ou tabes dorsalis (degeneração lenta dos neurônios prata ou método da tinta da china no fragmento de - Falso positivo: podem ser transitórios
sensitivos) biópsia negativando dentro de 6 meses (gravidez;
• Sintomas mais comuns: cefaleia; rigidez na nuca; - Teste de escolha no diagnóstico no cancro e nas mononucleose infecciosa; viroses; TB;
paralisia de nervos cranianos lesões de S2 endocardite) ou persistentes permanecendo
- Diagnóstico imediato por mais de 6 meses (MHV; LES) → nos casos
Importante: Pode ocorrer em qualquer fase da doença, - Invalidado para testes orais de falso positivo persistente, tem que repetir
mas geralmente é na sífilis terciária - Sensibilidade 75% o teste ou pedir FTA-ABS
- Especificidade 97% - Falso negativo: é o fenômeno prozona que
ocorre em soros com altos títulos pelo
SÍFILIS x HIV
excesso de anticorpo podendo não ocorrer
Pacientes com sífilis tem maiores chances de possuir HIV:
- Sífilis primária: cancros múltiplos e duradouros floaculação nas diluições iniciais → nesses
- Sífilis secundária: lesões nodulares e nódulo ulcerativas casos, sempre usar a diluição com soro
É mais comum pacientes HIV+ ter mais falência aos
• Imunofluorescência direta: anticorpo marcado pelo - Fixação de complemento → Wassermann
tratamentos mais comums
fragmento de pele onde se quer relevar o agente • Treponêmicas: mais específicas e mais sensíveis →
específico resultados em IgM e IgG persistindo mesmo após a
- Altamente específico cura
EXAMES COMPLEMENTARES • PCR - FTA-ABS: anticorpos do soro do paciente → IgM
(2-3 semanas) e IgG (4-5 semanas); sensibilidade
Se o paciente já estiver com uma lesão característica,
SOROLOGIAS precoce e mantida indefinidamente; alta
lógico que vai ser solicitado o exame complementar,
especificidade
mas não precisa esperar o resultado dele pra iniciar o • Reações não treponêmicas: são lipídicas
tratamento - Hemoaglutinação do Treponema pallidum (TPHA)
- Macro ou microfloaculação → VDRL, RPR, Hahn
- Teste rápido treponêmicos
▪ VDRL: anticorpos reagem com antígeno
Lembrar: Triagem da sífilis: pacientes com sinais e (imunocromatográfiaco) → PHMHA e ELISA: mais
sintomas de infecção; pacientes sem sinais e sintomas, (complexo cardiolipina-colesterol-lectina)
fácil e mais barato; mais comum em gestantes
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• Penicilina G Benzatina (Benzetacil) 2400000UI, OBS.: Depois do tratamento, fazer penicilina benzantina
dose única → primária, secundária, latente recente 2.400.00 UI IM/semana por 3 semanas
• Alergia à Penicilina:
- Doxixiclina, 100mg, VO, 12/12h,14 dias
- Ceftriaxonse 1-2g, 1x/dia, IM ou IV, 10-14 dias COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO
- Tetraciclina 500mg VO de 6/6h por 14 dias REAÇÃO DE JERISCH-HERXHEIMER
- Amoxacilina 3g + probenecida 500mg, 12/12h, 14
dias • Exacerbação das lesões súbita e maciça de agentes
OBS.: Tem que ser registrado no prontuário o treponnemicos
tratamento que foi escolhido • Quando é dada uma medicação que vai matar
HISTOPATOLÓGICO aquele patógeno, vai haver uma liberação grande
SÍFILIS TARDIA de antígenos e o corpo tem uma reação
• Raramente é solicitado
imunológica imediata de: febre, mal-estar, cefaleia,
• Penicilina G Benzantina 2.400.000 UI, 3 semanas
Como se apresenta em cada situação: mialgias, linfadenopatia
seguidas → sífilis terciária, latente tardia
• Acontece nas primeiras horas (4-12h) e desaparece
• Cancro: acantose nas margens da epiderme, • Alergia à Penicilina:
em 6h
infiltrado linfo-plasmocitário denso na porção - Doxiciclina, 100 mg VO por 12/12h por 4 semanas
• Profilaxia: predinisona 20 mg, tetraciclina ou eritro
central e perivascular; coloração de prata: - Ceftriaxone, 1-2g 1x/dia IM ou IV por 10 a 14 dias
1g/dia de 2 a 3 dias antes do tratamento
espiroquetas coram-se de cinza
NEUROSSÍFILIS
• Sífilis Secundária: proliferação das células OBS.: Pode acontecer em qualquer doença
endoteliais; infiltrado linfoplasmocitário Serão necessárias drogas que ultrapassam a barreira
perivascular hematoencefálica
• Sífilis Tardia: infiltrado granulomatoso ACOMPANHAMENTO
Lembrar: Penicilina G benzantina não ultrapassa a
linfoplasmocitário com células epiteliais gigantes Deve ser feito o acompanhamento sorológico de acordo
barreira hematoencefálica e por isso não vai ser usada
com ou sem necrose central com o Ministério da Saúde
• Penicilina Cristalina 18-24.000.000 UI, IV 6x/dia, 10-
14 dias • VDRL de 3 em 3 meses durante o primeiro ano, e se
TRATAMENTO • Penicilina Procaína G 2.400.000 UI, IM, 1x/dia, 10- reatividade em titulações decrescentes, de 6 em 6
14 dias meses no segundo ano
SÍFILIS PRECOCE • Alergia à Penicilina:
- Ceftriaxone 2g, 1x/dia, 10/14 dias
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• Redução em quatro títulos do teste não • Persistência ou recorrência dos sinais clínicos
treponêmicos ou a negativação de 6-9 meses após • Aumento de 4x ou mais nos títulos de VDRL por
CURA E ATIVIDADE SEXUAL
o tratamento demonstra a cura da infecção mais de 2 meses
• Em casos de sífilis primária e secundária, os títulos • A elevação de títulos dos testes não treponêmicos • A cura bacteriológica processa-se antes da cura
devem declinar em torno de duas diluições em 3 em duas diluições (EX: 1:16 para 1:64) em relação clínica
meses e três diluições em 6 meses ao último exame realizado, justifica um novo • 24h após a penicilina → liberado para reiniciar as
tratamento suas atividades sexuais (um dia como margem de
• Pessoas tratadas por sífilis latente tardia com um segurança)
RASTREAMENTO título inicialmente elevado (≥1:32) que não diminui • Tetraciclina ou Eritromicina → aguardar 5 dias
pelo menos 4x no período de 12 a 24 meses de
Deve ser realizado nas seguintes situações:
tratamento