Scribd
Carregar
24 visualizações5 páginas

Documentação Do Exame de Ultrassom

Enviado por

carollgasparello
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
Formatos disponíveis
Baixe no formato PDF, TXT ou leia on-line no Scribd
24 visualizações5 páginas

Documentação Do Exame de Ultrassom

Enviado por

carollgasparello
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
Formatos disponíveis
Baixe no formato PDF, TXT ou leia on-line no Scribd
Você está na página 1/ 5

Parâmetro de prática AIUM para Documentação de um exame de ultrassom

Introdução

A documentação e comunicação precisas e completas por todos os membros do serviço de


diagnóstico por ultrassom é essencial para o atendimento de alta qualidade ao paciente. Deve
haver registro permanente do exame ultrassonográfico e sua interpretação. Imagens de todas
as áreas relevantes definidas por parâmetros, normais e anormais, devem ser registradas e
armazenadas em um formato recuperável (preferencialmente eletrônico). Armazenamento das
imagens e do relatório do ultrassom devem ser consistentes com as necessidades clínicas e com
os requisitos legais para serviços de saúde. A comunicação entre o responsável pela
interpretação e o responsável pela aquisição das imagens (NOTA DO TRADUTOR: nos países
aonde a aquisição das imagens é realizada por um técnico) deve ser clara, ágil e de maneira que
minimize possíveis erros. Em certos casos, o solicitante, responsável pela aquisição e pela
execução, bem como o intérprete podem ser a mesma pessoa; neste caso, isso deve ser
documentado. Toda a comunicação deve ser realizada de maneira a respeitar a
confidencialidade do paciente e deve estar em conformidade com os regulamentos
relacionados. Ao interprete responsável é solicitado que se refira ao parâmetros práticos
aplicáveis para cada tipo exame de ultrassom, pois pode conter requisitos adicionais de
documentação. O uso do ultrassom sem gerar um relatório separado não é abordado neste
documento.

Requisitos para o exame de ultrassom:

Os exames de ultrassom devem ser registrados de maneira que permitam revisão subsequente
para adequação para fins de diagnóstico.

Embora para algumas aplicações as imagens estáticas ainda sejam suficientes, o arquivamento
de imagens dinâmicas (vídeo/cineloop) podem ser necessárias ou preferidas para alguns tipos
de exames (consulte os parâmetros práticos relevantes).

Uma vez que imagens estáticas ou dinâmicas (ou ambas) sejam capturadas, as imagens obtidas
devem conter o seguinte:

• Nome do paciente e outras informações de identificação

• Informações de identificação do serviço responsável

• Data e hora do exame ultrassonográfico

• Padrão de exibição de saída (índice térmico e índice mecânico)

• Identificação da localização anatômica e lateralidade, quando apropriado

• Orientação da imagem quando apropriado

Para imagens estáticas ou dinâmicas armazenadas digitalmente, as informações devem estar


contidas nos metadados e legível / exibível durante a revisão das imagens. Para registros
analógicos, identificadores devem estar contidos na imagem.
Se um relatório escrito for usado e armazenado, a documentação neste relatório deverá conter,
no mínimo, o nome do paciente e outras informações de identificação, data e hora do exame
ultrassonográfico; e nome da pessoa que realizou o exame e preencheu este relatório.

Relatório Final Fornecido pelo médico interprete

Um relatório final, assinado, dos achados e impressão ultrassonográficos deve ser incluído no
prontuário médico do paciente e é a documentação definitiva do estudo. O relatório final deve
incluir, mas não precisa se limitar, as seguintes informações:

• Nome do paciente e outras informações de identificação

• Nome do médico solicitante

• Localização do serviço de ultrassonografia e informação de contato

• Informações clínicas relevantes, incluindo a indicação para o exame e / ou versão atual do


código apropriado de Classificação Internacional de Doenças.

• Data e hora do exame ultrassonográfico

• Exame ultrassonográfico específico realizado

• Se forem utilizadas técnicas endocavitárias, o método deve ser especificado

O corpo do relatório deve incluir uma descrição do exame, incluindo os seguintes componentes:

• Uma descrição dos estudos e / ou procedimentos realizados

• Comentários sobre os componentes do exame conforme descrito nos parâmetros práticos


relevantes

• Uma descrição de qualquer meio de contraste e / ou produtos farmacêuticos utilizados


(incluindo via de administração e dose, quando aplicável)

• Medicamentos, cateteres ou dispositivos adicionais utilizados devem ser indicados

•. Qualquer reação ou complicação significativa do paciente deve ser documentada

• Medidas anatômicas (por exemplo, biometria fetal), como apropriado e medição de estruturas
ou órgãos anormais, se tomadas

• Uma descrição dos achados do exame, usando terminologia anatômica e ultrassonográfica


adequada (uso de acrônimos e abreviações devem ser evitados)

As declarações finais ou resumo do relatório deve incluir estes componentes:

• Uma impressão, conclusão ou declaração resumida

• Um diagnóstico específico ou diagnóstico diferencial, se apropriado

• Uma recomendação para estudos de acompanhamento, se clinicamente aplicável


• Uma descrição de qualquer falha em obter visualizações padrões ou outros componentes
necessários (conforme listado em o parâmetro práticos apropriados)

• Se estudos de imagem relevantes anteriores foram revisados, um declaração de comparação


deve ser incluída

• Detalhes sobre qualquer comunicação de médico para médico nos casos em que um atraso na
comunicação pode ter um efeito adverso sobre a evolução do paciente

O médico examinador tem a responsabilidade de disponibilizar o relatório ao solicitante do


exame, e o médico solicitante do exame tem a responsabilidade de revisar o relatório final. A
serviço de imagem deve arquivar uma cópia recuperável do relatório final como parte do
registro médico do paciente e garantir que o médico solicitante tenha acesso ao relatório final
ou a uma cópia do relatório. Os métodos de arquivamento e a comunicação de relatórios e
imagens devem obedecer às normas locais, regulamentos estaduais e federais.

Relatório de resultados não rotineiros

Em certas circunstâncias, como nos casos em que é necessário tratamento imediato do paciente
ou de acordo com expectativas de um cenário clínico específico, um relatório preliminar dos
resultados do ultrassom pode ser fornecido aos médico solicitante do paciente antes da geração
do relatório final. Isto inclui cenários e situações onde o médico solicitante, executor e interprete
são a mesma pessoa, como no ultrassom de atendimento pontual (point of care ultrasound) no
qual uma impressão preliminar é documentada durante o tratamento.

Relatórios preliminares devem conter a identificação do paciente, informações sobre a


solicitação do exame, informações de contato do médico intérprete, informações clínicas
pertinentes, data e hora do exame ultrassonográfico e qual exame ultrassonográfico específico
foi realizado. O relatório preliminar contém informações limitadas e pode não conter todos os
resultados que serão posteriormente encontrados no relatório final.

Os relatórios preliminares devem ser etiquetados como tal e devem ser arquivados, pois as
decisões clínicas podem ter com base em um relatório preliminar. Qualquer discrepância
significativa entre o relatório preliminar e o relatório final deve ser comunicada ao médico
solicitante e documentada no relatório final, incluindo a data, hora e método de comunicação
da discrepância, bem como a impressão final.

Se o médico responsável pelo exame julgar que qualquer atraso no resultado do exame
ultrassonográfico pode ter um efeito adverso na evolução do paciente, a comunicação deve
ocorrer diretamente entre ele e o médico solicitante respsonsável pelos cuidados de saúde do
paciente. A comunicação pode ser verbal ou eletrônica, desde que estejam em conformidade
com as leis de privacidade federal, estadual e local aplicáveias leis, e com reconhecimento de
que a comunicação foi recebida. A comunicação deve ocorrer em tempo hábil, de acordo com
as condições clínicas do paciente e com os achados ultrassonográficos, normalmente assim que
possível após a interpretação do exame.

O protocolo do serviço deve ser seguido para minimizar possíveis erros de comunicação. O
relatório final ou anexo deve incluir todos os elementos mencionados na seção III, bem como a
data, hora e método usado para comunicação direta das descobertas para o profissional de
saúde do paciente, no caso de uma comunicação significativa ter ocorrido antes da transmissão
do relatório final.

Documentação e Relatório de Procedimentos guiados por ultrassom

Documentação da comunicação de consentimento informado entre o médico executante e o


paciente referente ao procedimento (incluindo riscos, benefícios e alternativas) deve fazer parte
do prontuário médico e realizado em conformidade com os padrões locais e qualquer lei
aplicável estadual e federal. A Comissão Mista (TJC) “Protocolo Universal para Prevenção de
Locais Errados, Procedimentos errados e Cirurgia de Pessoa Errada ”devem ser seguidos
(http://www.jointcommission.org/standardsinformation / up.aspx).

As imagens gravadas apropriadas ao procedimento realizado devem ser arquivadas em um


formato recuperável para permitir para análise posterior, conforme especificado na seção II
acima.

Um relatório final assinado do procedimento guiado por ultrassom deve ser incluído no
prontuário médico do paciente, e é a documentação definitiva do procedimento. O relatório
final deve ser gerado, assinado e datado pelo prestador / médico interpretador de acordo com
os requisitos estaduais e federais. O relatório final deve estar disponível dentro de 24 horas após
a conclusão do exame ou, para casos não emergenciais, até o próximo dia útil.

O relatório final deve conter todos os componentes listados na seção III e as seguintes
informações:

• Indicação para o procedimento guiado por orientação do ultrassom

• Documentação de conformidade com o protocolo universal TJC acima referido

• Documentação clara do local do procedimento

• Descrição do alvo e estruturas associadas relevantes, tanto normais e anormais, se


clinicamente aplicável

• Descrição dos elementos essenciais do procedimento

• Abordagem

• Tipo e medida de agulha / dispositivo

• Número de passos realizados

• Desvios das técnicas padrão devem ser descritos e justificados

• Nome (s) do medicamento (s) Injetado (s) e quantidade (s) Usadas, se aplicável

• Descrição, tipo e quantidade da amostra removida, caso exista (m)

• Complicações (ou falta delas)

• Resposta do paciente ao procedimento

• Recomendações para acompanhamento por exames de imagens, se clinicamente indicado


Consulte os parâmetros relevantes para o procedimento específico guiado por ultrassom, pois
pode conter requisitos de documentação adicionais.

Agradecimentos

Este parâmetro foi criado e revisado pelo Instituto Americano de Ultrassom em Medicina
(AIUM).

Membros do Subcomitê AIUM

Anita J. Moon-Grady, MD, chair

David C. Jones, MD, vice chair

Alyssa M. Abo, MD

Paul Bornemann, MD

William Lindsley, RDMS, RVT

Andrej Lyshchik, MD, PhD

Christopher L. Moore, MD, RDMS, RDCS

Comitê de Padrões Clínicos da AIUM

Bryann Bromley, MD, chair

James M. Shwayder, MD, JD, vice chair

Nirvi Dahiya, MD

Rob Goodman, MD, MBBChir, MBA R

achel Liu, MD

Jean Lea Spitz, MPH, CAE, RDMS

John Pellerito, MD, immediate past chair

Revisores especialistas

Brian D. Coley, MD

Joshua A. Copel, MD

Andrei Rebarber, MD

James M. Shwayder, MD, JD

Original copyright 2002; Revised 2019, 2014, 2008, 2007; Renamed 2015

Você também pode gostar

pFad - Phonifier reborn

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.

Note: This service is not intended for secure transactions such as banking, social media, email, or purchasing. Use at your own risk. We assume no liability whatsoever for broken pages.


Alternative Proxies:

Alternative Proxy

pFad Proxy

pFad v3 Proxy

pFad v4 Proxy