VII.

Teste de Allen
• usado para determinar a patência das artérias que suprem a mão
• deve-se comprimir as artérias radial e ulnar no punho com ambas as mãos e elevar
o membro do paciente e pedir para abrir e fechar fortemente as mãos até ficar pálida
• em seguida, mantê-la relaxada e liberar somente a artéria radial (fazer pra ulnar)
• se a palma da mão e os cinco dedos se corarem rapidamente, a artéria radial
esta patente com boa circulação colateral para o sistema da artéria ulna
• entretanto, ao se liberar uma das artérias, não houver o rápido enchimento arterial, diz
que o teste de Allen é positivo e essa artéria deve ser mais bem investigada

Fibromialgia/Dor Miofascial
a) Caso Clínico:
MJS , 56 anos, negra, comparece ao ambulatório de clínica médica com história de que
há aproximadamente três anos tem dores generalizadas pelo corpo e astenia. Fez uso de
diversos medicamentos com melhora parcial e temporária dos sintomas. Informa que há um ano
começou a apresentar artralgia de interfalangianas distais e proximais, joelhos e quadril. Referia
dificuldade para mexer as articulacões no início da manhã com duração de 15 minutos. Procurou
serviço de saúde sendo diagnosticado reumatismo (SIC) e iniciou uso irregular de AINEs. Relata
antecedentes de hipertensão arterial e obesidade. Há 3 meses iniciou quadro de dificuldade de
concentração e insônia. Começou a ter discussões em casa e no ambiente de trabalho. Procurou
avaliação médica tendo sido diagnosticado hipotireoidismo (SIC) e iniciado terapia com
levotiroxina sódica com controle adequado (TSH: 1,2; T4 livre: 1,1) do mesmo. Porém não
apresentou melhora dos sintomas referidos. Atualmente vem com piora do quadro álgico o que
a levou a procurar este ambulatório.

b) Exame Físico:
• extremidades – presença de nódulos em interfalangeanas proximais e distais de 2 e 3
quirodáctilos direitos e 3 e 4 quirodáctilos esquerdos; creptação a movimentação de joelhos; bem
perfundidas; edema de MMII (+/4), depressível, frio e doloroso.
• demais exames sem alterações
 c) Exames Complementares:

d) Fibromialgia (FM):
• pode ser definida como uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, de etiologia
desconhecida, que se manifesta no sistema músculo-esquelético, podendo apresentar sintomas
em outros aparelhos e sistemas
• sua definição constitui motivo de controvérsia, basicamente pela ausência de substrato
anatômico na sua fisiopatologia e por sintomas que se confundem com a depressão maior e a
síndrome da fadiga crônica

I. Epidemiologia
• enfermidade reumática mais frequente
• ocorre em cerda de 9 mulheres para cada homem
• inicio dos sintomas por volta dos 30/50 anos

II. Etiologia
• o início dos sintomas é insidioso
• os sinais e sintomas se relacionam com múltiplas áreas da medicina, sendo definida
como uma síndrome de dor à palpação, generalizada e associada a rigidez articular, fadiga e
distúrbios do sono, humor
• fatores psicológicos negativos (depressão e ansiedade, perda do controle ou
insegurança pessoal) e determinados aspectos cognitivos (crenças e atribuições negativas ou
catastróficas) ampliam a dor percebida

III. Manifestações Clínicas

• quadro de dor crônica, generalizada há mais de 3 meses (dor descrita como “exaustiva”,
“angustiante” ou “insuportável”)
• rigidez articular principalmente pela manhã (normalmente de curta duração em períodos
inferiores à 15 minutos)
• fadiga nas atividades corriqueiras, acentuada com atividades fisicas e intelectuais
• distúrbios do sono gerando um sono não reparador (paciente acorda mais cansado do
que ao deitar)
• queixas de astenia, mal-estar geral, redução da libido, “fraqueza muscular”
• presença de edema articular, que não necessariamente é evidenciado no exame físico
• parestesias não dermatômicas são comuns
• cefaléia é outra queixa clínica comum e pode ocorrer como hemicrania (enxaqueca), dor
na nuca, na região frontal, periorbitária ou mesmo holocraniana
• dor na articulação temporomandibular, síndrome do cólon irritável, dor pélvica crônica,
são frequentes em pacientes fibromiálgicos e podem coexistir nestes
• depressão, ansiedade, dificuldade de concentração e irritabilidade são queixas
observadas na maioria dos pacientes
 Obs – pessoas com fibromialgia frequentemente carregam enormes cargas psicológicas
de estresse e sofrimento que podem preceder a dor crônica. Relatam dificuldade para lidar com
os estresses usuais da vida diária, sentimentos de ansiedade e depressão. O comprometimento
cognitivo (fibro-fog) é bastante comum e manifesta-se como dificuldade de encontrar a palavra
certa, memória a curto prazo diminuída, esquecimento de nomes ou dificuldade de concentração.

IV. Exames de Imagem

• pode haver a presença de condições que servem como “geradores da dor”, como a
osteoartrite e a espondilose degenerativa
• diante da variedade do quadro clínico e da inexistência de marcador laboratorial ou
exame de imagem característico, o diagnóstico da FM é baseado no julgamento clínico e variável
com a experiência de cada médico

V. Exame Físico
• o paciente parecerá bem, sem doença sistêmica ou anormalidade articular
• apesar da queixa de fraqueza muscular, o exame físico evidencia força muscular normal
• as parestesias não evidenciarão déficits neurológicos.
• o achado mais comum é a presença de pontos dolorosos, que podem ser apenas um,
poucos ou múltiplos generalizados.
• de acordo com os critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia,
existem 18 pontos dolorosos para a fibromialgia, expostos na figura a seguir:
 VI. Diagnóstico

• a classificação de FM segundo os critérios da American College of Reumatology de 1990

depende da presença de dor difusa (acima e abaixo da cintura, dimidio direito e esquerdo e axial)
e do exame físico dos pontos dolorosos
• apesar dos avanços com o uso desses critérios, surgiram muitas críticas ao longo dos
anos, principalmente a excessiva valorização da dor difusa em detrimento de sintomas como
fadiga, distúrbios do sono, rigidez matinal
• atualmente acredita-se que os pontos dolorosos são úteis no diagnóstico da Fibromialgia,
desde que sejam avaliados em conjunto com outros distúrbios funcionais contemplados nos
critérios de 2010

VII. Tratamento
 1- Farmacológico:
• dor crônica: analgésicos não-opióides (acetaminofeno) e opióides (tramadol em
associação ao acetaminofeno), AINEs no caso de doenças inflamatórias associadas.

• antidepressivos: melhora do quadro de depressão, distúrbios do sono, transtorno de

ansiedade (antidepressivo tricíclico amitriptilina, venlafaxina, ciclobenzaprina, trozodona ou
temazepam)

• ansiolíticos: melhora do transtorno de ansiedade (clonazepam, lorazepam, temazepam)

• anticonvulsivante: melhora do quadro de alodinia acentuada e hiperalgesia. Há efeito

tanto em relação a sensibilidade à dor, quanto para o sono conturbado e a depressão
(gabapentina, topiramato, tiagabina).

2- Não Farmacológico:
• exercício aeróbico, alongamento e fortalecimento, terapia de biofeedback e relaxamento,
TCC, hipnoterapia

e) Síndrome Miofascial (SDM):

• é um distúrbio doloroso crônico acompanhado de pontos gatilho em um ou mais
músculos ou grupos musculares

I. Epidemiologia
• comumente encontrada na prática clínica
• prevalente em mulheres
• a SDM não diagnosticada e não tratada torna-se crônica
• é uma das causas mais comuns do afastamento do trabalho e de compensações
trabalhistas, pois é causa importante de incapacidade.

II. Etiologia
• as causas mais comuns de SDM são traumatismos, sobrecargas agudas ou
microtraumatismos repetitivos de estruturas musculoesqueléticas

III. Fatores de Risco

• assimetria dos membros inferiores
• malformação da pelve
• posturas inadequadas
• imobilismo prolongado
• anormalidades nutricionais (deficiências vitamínicas ou de sais minerais ou dietas
inadequadas)
• anormalidades endócrinas (deficiência de estrógeno, hipotireoidismo)
• anormalidades reumatológicas (artrites e artralgias)
• infecções crônicas virais ou bacterianas e infestações parasitárias.

IV. Pontos Gatilho

• áreas de hiperalgesia mecânica localizada
• encontrados na síndrome dolorosa miofascial, SFM, osteoartrite e artrite reumatóide.
• áreas específicas de hiper-irritabilidade muscular (podem ser detectados nos ligamentos,
tendões, periósteo, tecidos fibróticos e pele)
• causam dor localizada e referida
• estão localizados em "faixas tensas" palpáveis e provocam dor localizada e referida,
específica do músculo estimulado
• quando estimulados mecanicamente, as "faixas tensas" existentes dentro de um músculo
entram em contração, em vez do músculo por inteiro
 Obs – Fisiopatologia dos Pontos Gatilho
• contração muscular persistente do sarcômero > isquemia > histamina, serotonina, e
prostaglandinas > nociceptores locais > fibra A∂ e fibras C
• a formação dos pontos gatilho e das bandas de tensão é resultante dos macro ou
microtraumatismos localizados, que causam ruptura do retículo sarcoplasmático e liberação e
acúmulo de Ca++ no sarcoplasma
• o Ca++ reage com a ATP e causa deslizamento e interação da actina com a miosina e
encurtamento do sarcômero, resultando no espasmo ou hipertonia muscular localizada

V. Anamnese
• dor no pescoço e no ombro, cefaléia do tipo de tensão e lombalgia
• limitação dos movimentos, fraqueza e a dor referida
• músculos envolvidos com fatigabilidade (devido às microlesões)
• dor difusa em um músculo ou grupo de músculos
• dor regional em peso, queimação ou latejamento, queixas de parestesias

Questionar
• ocorrência ou não de sobrecargas musculoesqueléticas
• posturas inadequadas durante a execução de tarefas diárias
• afecções traumáticas inflamatórias, metabólicas, oncológicas, viscerais, neuropáticas ou
musculoesqueléticas pregressas

Características da dor
• mal localizada em queimação ou em peso
• muitas vezes, em pontada ou referida à distância
• parestesias ou adormecimentos regionais
• ocorre durante atividades de contração voluntária
• pode associar-se a alterações do sono, à sensação de fraqueza, à fadiga e à intolerância
aos exercícios

VI. Exame Físico

• banda muscular tensa palpável contendo PGs + contração local na palpação do ponto
hipersensível;
• queixas durante a compressão do ponto miálgico
• alívio da dor após o estiramento do músculo ou após a infiltração no ponto sensível
• limitação da amplitude de movimento
• redução da força muscular ao teste manual
• caracterizar o padrão da marcha, de posturas anormais, como cifose ou escoliose, e
assimetrias que possam sugerir o local da lesão causal ou da sobrecarga

VII. Exames Complementares

• exames séricos e de imagem (RX, USG, RM, cintilografia) são normais

VIII. Tratamento
Farmacológico
• AINES (1ª escolha)
• analgésicos e miorrelaxantes + psicotrópicos: analgesia, regulação do sono,
relaxamento muscular (psicotrópicos: amitriptilina, clorimipramina, nortriptilina, venlafaxina,
mirtazapina)
• benzodiazepínicos: depressores do SNC e miorrelaxantes

Não Farmacológico
• dieta saudável e sono repousante
 • atividades física adequada
• acupuntura, ioga.
• cinesioterapia: técnica de alongamento passivo, ativo assistido ou ativo e massagem
da zona reflexa, massagens transversas profundas, seguidas de contrações isométricas para
manutenção e recuperação do trofismo muscular orientações posturais
• biofeedback: aparelhos que, via sensores aplicados aos músculos, geram estímulos
auditivos ou visuais e permitem aos doentes controlar e conscientizar-se da ocorrência d e
contrações musculares

Obs – Escalas de Avaliação de Dor

• a gravidade ou intensidade da dor pode ser avaliada pelo emprego de escalar de dor
• deve-se escolher uma escala apropriada ao grau de desenvolvimento do paciente, com
base na sua idade e em seu status cognitivo

a) Questionário de Dor de McGil

• escala multidimensional mais extensamente testada para avaliação da dor.

b) Escala Numérica de Intensidade de Dor:

• para pacientes que tem dificuldade de escolher entre 0 a 10, o esquema seguinte pode
facilitar:

c) Escala Análoga Visual:

 • o paciente pode graduar a quantidade de dor existente ao longo de um contínuo que vai
de ausência da dor à dor mais intensa possível
• utilizada para pacientes que possuem dificuldade para representar sua dor em um
número.

d) Faces de Wong Baker:

• escala que constitui 6 faces que exibem um espectro de sofrimento secundário à dor.

e) Comparação entre as Escalas de Dor:

Propedêutica: Cervicalgia