GINECO

MEDCURSO + MED

Aula 1 – Ciclo Menstrual

 “Normalidade”:
o Durar entre 21 e 35 dias
o 2 a 6 dias de fluxo
o 20 a 60 ml/dia
 Fisiologia
o GnRH  Produzido pelo hipotálamo, apresenta liberação pulsátil, com maior
frequência e menor amplitude na primeira fase.
o FSH e LH  em maiores valores na primeira fase. O primeiro matura o
folículo; o segundo, desencadeia a ovulação.
o Estrogênio e Progesterona  Proliferação / Secreção / Menstruação
o Células da Teca Ovariana  o LH promove produção de androgênios
(androstenediona e testosterona) a partir de colesterol;
o Células da Granulosa  aromatizam os androgênios em estrona e estradiol.
Essas células, na fase folicular, produzem estrogênio e inibina B; na lútea,
progesterona e inibina A.
Divisão do Ciclo Ovariano
 Fases folicular, ovulatória e lútea. Ou apenas folicular e lútea.
o Na fase folicular ocorre o recrutamento folicular. O FSH aumenta no final do
ciclo anterior pela falência lútea. A seleção do folículo dominante se dá pelo
maior número de receptores a FSH de certo folículo.
*O desenvolvimento folicular é contínuo (mesmo durante infância, gestação, ACHO,
tendo ou não ovulação). Senão, a mulher em uso de ACHO estaria “congelando” seu
ovário para posterior uso, o que não ocorre.
o Fase ovulatória: pico de estradiol  pico de LH (feedback positivo). Ovulação
ocorre 32 a 36 horas após início de LH e 10 a 12 horas após pico de LH.
 o Fase lútea: folículo roto  corpo lúteo. Ocorre aumento da progesterona e
duração “fixa” de 14 dias (ou seja, o ovulação ocorre 14 dias antes da
menstruação). Regressão do corpo lúteo  diminuição de E, P e Inibina A e
aumento dos pulsos de GnRH e incremento de FSH.

Divisão do Ciclo Uterino

 Fases: proliferativa (estrogênio - mitose), secretória (progesterona – secreção
glandular) e menstrual (descamação).

Anticoncepção
 Minipill e anticoncepções de periodicidade maior que 1 mês (injeção, implante)
o Só progesterona
o Promovem anovulação (à exceção da Minipill), alteração de muco e atrofia
endocervical
o CI
 Categ. 3: TEP, TVP, HAS grave e outros (tu hepático/AVE)
 Categ. 4: ca de mama
 Combinados (anel, ACHO, adesivo)
o Progesterona – alteração de muco, endométrio e inibe LH; estrogênio, inibe
FSH
o Fazem anovulação
o CI
 Categ. 4: amamentação; < 6 semanas pós-parto; ca de mama; > 35
anos e tabagista (15 cigarros). DM com vasculopatia; HAS grave; IAM;
TEV; AVE atuais ou prévios; e ENXAQUECA COM AURA.
 Rifampicina e alguns anticonvulsivantes diminuema eficácia.
o DIUs (não são ovulatórios)
 Cobre: irritativo, inflamatório, espermicida. Piora cólica e sgto, contudo
 Progesterona: atrofia e tonr amuco hostil
  CI: alterações intra-uterinas, ca de colo e endométrio, infecção e entre
48 horas e 4 semanas pós-parto. Nas primeiras 48 horas, se
amamentando, só de cobre.
*LAM associar com minipill. Começar dps de 21 dias até 6 meses. Dps, ACHO.
*Antes de 21 dias de puerpério, sem anticoncepção

Aula 2 – Amenorréia
 Primária:
o Até os 14 se não houver desenvolvimento sexual 2º (telarca  pubarca 
menarca)
o Até os 16 anos com desenvolvimento sexual
 Secundária:
o Sem menstruação por 6 meses ou três ciclos
*Genitália Interna – Ducto de Muller  útero, trompas e 2/3 da vagina. O homem tem o
hormônio anti-mulleriano (produzido pelos testículos), fazendo com que cresça o ducto
de Wolf; a mulher não, logo cresce o Muller. Má formações mullerianas causam os
úteros bicornos, DiDelfos, septado.
*O desenvolvimento da genitália externa depende de ação androgênica –
dihidrotestosterona. Na sua presença, bráulio e cia; na ausência, perseguida!
Investigação da Amenorréia Secundária
1. Excluir gravidez – Beta HCG
2. Dosar TSH e Prolactina (hipotireoidismo e hiperprolactinemia)
3. Teste da progesterona – avalia os níveis de estrogênio e trato de saída
(medroxiprogesterona 10 mg 5 a 10 dias)
a. Houve sangramento – anovulação
b. Não houve – pouco estrogênio?, lesão de endométrio?, obstrução?
4. Teste de estrogênio – avalia endométrio e trato de saída (estrogênio + progesterona
por 21 dias)
a. Houve sgto, descobrir se a falta de estrogênio é do compartimento 2, 3 ou 4
b. Não houve, investigar compartimento 1 (USG e histeroscopia)
5. Dosagem de FSH – causa ovariana ou central
 a. FSH > 20  causa ovariana. Hipogonadismo hipergonadotrófico
b. FSH normal ou < 5. Hipogonadismo hipogonadotrófico
6. Teste do GnRH – diferencia hipófisária de hipotâlamica
a. Se LH e FSH aumentados, dça hipotalâmica
b. Não havendo aumento delas, dça hipofisária.
Investigação da Amenorréia Primária
 Procurar estigmas de Turner, de virilismo, hímen imperfurado
 Investigar caracteres sexuais secundários
o Sem telarca ou pubarca e LH e FSH aumentados  cariótipo (pensando em
Turner  disgenesia gonadal
o Sem telarca e pubarca e LH e FSH diminuídos, fazer GnRH e descobrir se é
hipotâlamo ou hipófise disfuncional
o Caracteres presentes, avaliação uterovaginal
Diagnósticos Etiológicos
 Compartimento IV – hipotálamo: craniofaringeomas, stress, anorexia, exercício
físico, Sd de Kallman (amenorréia 1ª + anosmia + cegueira para cores)
 Compartimento III – hipófise: adenomas (prolactinoma), Sd de Sheehan (necrose
hipofisária peri-parto)
 Compartimento II – ovário: falência ovariana precoce (sem folículos, <40 anos e
FSH > 20. Comum em pctes com DAI), Sd de Savage (ovário selvagem, resistente
às gonadotrofinas), Disgenesia gonadal (principal causa de amenorréia primária
sem caracteres) – Turner faz disgenesia gonadal –, Sd de Swyer (disgenesia com
46XY – retirar testículo fibrosado)
 Compartimento I – úterovaginal: Rokitansky (XX; vagina curta e sem útero) –
amenorréia primária + dispaurenia – decorre de ausência do ducto de muller. Sd de
Asherman (sinéquia). Hiperplasia adrenal congênita

Rokitansky X Morris
46 XX X 46 XY
Ovários funcionantes X Testículos funcionantes
Agenesia mulleriana X Resistência androgênica completa
Caracteres secundários X Caracteres sem pêlos e mamas
 normais pequenas
X Hérnia inguinal

Síndrome do Ovário Policístico ou Anovulação Hiperandrogênica

 Redução da SHBG (proteína transportadora de hormônio sexual)  levando a mais
hormônio biologicamente ativo.
 Fisiopatologia – o que diminui SHBG:
o Resistência insulínica
o Maior fração livre de androgênio e estrogênio
o Hiperandrogenismo anovulatório
 Clínica
o Acantose nigricans
o Acne, alopécia androgênica, hirsutismo (padrão masculino de pêlos)
o Irregularidade menstrual e infertilidade
 Laboratório
o Pedir TSH e prolactina, que também explica irregularidade menstrual, bem
como 17-OH-progesterona e cortisol, cujos aumentos explicariam a
virilização.
o Valores de SHBG e FSH diminuídos; de FSH pode estar normal. Todas as
outras dosagens (LH, estrogênio, progesterona, androgênios) aumentadas.
o Avaliar Sd Metabólica
 Dx
o Ovários policístico a USG – 20% de falso positivo
 >= 12 folículos de 2 a 9 mm ou ovário >= 10 cm³
o Oligoanovulação
o Hiperandrogenismo
 Repercussões
o DM, HAS, estética, hiperplasia endometrial (excesso de estrogênio)
 Tto
o Atividade física, dieta e diminuição do peso
o Metformina se houver resistência insulínica
 o Ciproterona (progestagênio de ação anti-androgênica; cuidado, quanto maior
a ação anti-androgênica, mais trombogênico)
o ACHO – faz controle do ciclo menstrual
o Citrato de Clomifeno – indutor de ovulação ao inibir receptores de estrogênio
no hipotâlamo e desligar o feedback negativo, estimulando o eixo HHG.

Aula 3 – Sgto Uterino Anormal e Infertilidade

 Menorragia: aumento da duração e fluxo, mas ciclo regular
 Metrorragia: irregularidadem menstrual
 Hipermenorréia: aumento do fluxo, mas duração normal e regularidade

Sgto Uterino Anormal

Perguntas chaves
1. Origem  fazer um especular para ver se é laceração vaginal, pólipo em colo ou
uterino mesmo
2. Idade
a. Neonatal: privação estrogênica materna (2 a 3 dias de vida)
b. Infância: vulvovaginite inespecífica por erro de higiene ou corpo estranho
*excluir trauma/abuso e neoplasia (sarcoma, tu de ovário com puberdade precoce)
c. Adolescência: disfuncional nos dois primeiro anos pós menarca pela
imaturidade do eixo HHG. Gestação, infecção, PTI e DvWB (hipermenorréia
se coagulopatia) são outras.
d. Adultos: disfuncional; anormalidades da gestação. Infecção, neoplasias
(miomas).
e. Pós menopausa: 30% é atrofia; 30% TRH; em 3º lugar, câncer de
endométrio.
3. Atividade Sexual. Gravidez?
4. Momento do Sgto: pós-coito pode ser trauma ou lesão de colo uterino
5. Comorbidade: tireoidopatia, hepatopatias.
Complementares
 Beta-HCG no menacme
 USGTV: avaliação inicial uterina
 Histeroscopia: padrão outro para ver endométrio
 HMG para ver Hb/VG
 Coagulograma, TSH e T4L se suspeita clínica.

Mioma
*representa 95 dos tumores benignos do T. Genital
 Maioria é assintomática
 Incidência aumenta com a idade até a menopausa
 Subseroso: compressão e dor – não sangra e pouca relação com infertilidade
 Intra-mural: sgto e infertilidade como dx de exclusão
 Submucoso: sgto e infertilidade como dx de exclusão
 Pq mioma sangra?
o Aumento da área de sgto
o Diminui a contratilidade do miométrio
o Estase venosa endometrial
 Podem degenerar
o Hialina: + comum. Mioma torna-se amolecido
o Rubra: dor na gestação
o Sarcomatosa: raríssima (pensar se crescer após a menopausa)
 Tto:
o Assintomático: não tratar
o Sintomático:
 Leve/moderada e pequeno: expectante; tto clínico
 Intenso nulípara: miomectomia
 Intenso multípara: histerectomia
*No preparo cirúrgico, dar análogo do GnRH. Fará uma menopausa química, que
encolhera o mioma, facilitando a técnica cirúrgica e melhorando o VG/Hb
 DxD de miomas: adenomiose!

Adenomiose
 Miométrio heterogêneo + sgto + dismenorréia progressivamente mais intensa
o USG e RNM  Miométrio heterogêneo e zona juncional > 12mm,
respectivamente
o Tto definitivo: histerê. No pré-menopausa: clínico.

Histeroscopia Diagnóstica
 Endométrio suspeito após menopausa
o > 4 mm sem TRH ou > 8mm com TRH
 Avaliação endometrial + Bx
o HSC é golden-standard, pois permite Bx via visualização direta.
o Cureta de Novak ou curetagem  Bx às cegas.

Sgto Disfuncional
 Extremos de idade reprodutiva
o Se intenso: fazer ACO 8/8 horas por 7 dias. Se não parar em 48 horas, o Dx
tava errado. Ou curetagem mesmo
o Leve/moderado  AINES, antifibrinolítico, ACO, progesterona oral, Mirena

Endometriose
 Endométrio fora do útero
 Clínica: dismenorréia + infertilidade
 Localização + comum é no ovário
 Exames:
o USG, RNM, video-laparô (golden-standard)
 Não há correlação direta entre extensão da lesão e intensidade da dor
o CA 125: serve de controle pós-tto. Dosar entre 1º e 3º dias do ciclo
 Tto:
o Dor  inicialmente clínico. ACO, progesterona contínua, GnRH, inibidor da
aromatase
o Endometrioma: cistectomia
 o Infetilidade: tto clínico não resolve
 Se mínimo ou leve: laparoscopia deve resolver.
 Intenso: fertilização in vitro

Infertilidade
 Ausência de gravidez após 1 ano
 Causas
o Fator masculino: 35%
o Fator tuboperitoneal: 35%
o Anovulação: 15%
 Avaliação básica da investigação do casal infértil
o FSH, E, P de segunda fase, prolactina e TSH
o USGTV
o Histerossalpingografia
o Espermograma
 Se normal, não repetir
 Anormal, repetir após 3 meses.
 Avaliação avançada
o Videolaparo e histeroscopia
Infertilidade Feminina
 Fator ovariano
o Dosar P entre o dia 21 e 24 do ciclo
o Dosar FSH entre o dia 2 e 5 do ciclo (se alto, mau prognóstico; sinal de má
resposta ovariana)
o USGTV seriada  programa coito ou interrupções. Faz contagem de
folículos, avaliando sucesso de reprodução assistida.
 Fator tubuloperitoneal
o Histerossalpingografia
 Teste de cotte + = trompa pérvia (constraste extravasado pelos
infundíbulos)
 o Videolaparoscopia (golden-standar p/ dça tubária e peritoneal)
 Cromotubagem +  azul na cavidade
 Fator Uterino
o USGTV e Histerossalpingografia
o Histeroscopia – padrão ouro
 Fator cervical
o Teste pós-coito (ou de Sims). Avalia interação SPTZ com muco. Em desuso.
Na sua suspeita, inseminação de SPTZ preparados diretamente no útero.
Procedimento relativamente barato e simples.
Tto da Infertilidade
 Fator Masculino
o Maioria faz FIV; seja convencional ou por ICSI (Injeção Intra-citoplasmática
de Espermatozóides)
 Fator tubuperitoneal
o Videolaparô – retirar aderência, endometriose, salpingoplastia
 Fator Uterino
o Polipectomias, retirada de sinéquias
 Fator cervical
o Inseminação intra-uterina. Boa indicação quando fator masculino discreto ou
infertilidade sem causa aparente.
 Fator ovariano
o Indução de ovulação – citrato de clomifeno
o FIV

Aula 4 – Incontinência, Distopias e Climatério

Fisiologia
 Continência: receptores vesicais adrenêrgicos (alfa e beta) e colinérgicos (M)
o Corpo vesical: recepetores M2 e M3 promovem a contração do detrusor
enquanto os beta, relaxamento.
o Colo vesical e uretra: receptores alfa promovem a contração
 Enchimento: simpático ativo e parassimpático inativo; no esvaziamento, ao
contrário.

Incontinência urinária
 FR: idade, hipoestrogenismo, multiparidade
 Clínica
1) Bexiga hiperativa: desejo incontrolável - urgência, polaciúria e nictúria
2) Incontinência aos esforços: com vasalva
3) Perda por Transbordamento (neurogênica): lesão neurológica, DM
4) Perda Insensível: fístula (Hx de Cx, de RxT)
o Vesico-vaginal ou uretero-vaginal. Joga contraste na bexiga: se a urina
colhida da vagina tiver contraste, é vesical; na ausência, vaginal.
 Dx
o Exame Físico: trofismo vaginal, prolapso, teste de esforço (pcte fazer vasalva
nua e observar se há perda – preferencialmente, em pé)
o Complementares: PU e Urocultura; Mobilidade do colo vescail (teste do
cotonete ou USG) e teste do Bonney; Urodinâmica:
 Fluxometria: fluxo livre – mais útil para avaliação de obstrução e
hipoatividade do detrusor (que contraindicaria cx)
 Cistometria: 2 catéteres vesicais – um para instilar soro e outro para
medi pressão intravesical – e 1 catéter retal ára medir pressão
abdominal. Na fase de enchimento (procura-se atividade de detrusor
nesse momento, o que seria sempre patológico)
 Estudo miccional: fase de esvaziamento
*Pressão do Detrosur = Pressão Vesical – Pressão Abdominal

Incontinência de Esforço
 Hipermobilidade: pressão de perda aos esforço > 90 cmH²O (sem contração do
detrusor)
 Def. esfincteriana: PPE < 60 cmH²O (sem contração detrusora)
 Tto:
 o Clínico: perda de peso, FST, duloxetina e alfa-agonistas
o Cx:
 Hipermobilidade: colpossuspensão retrpúbica (Burchou Marshal)
 Def. esfincteriana: sling (TensionfreeVaginalTape ou
TransObturatorTape)

Bexiga Hiperativa
 Pvesical> Pabdominal = contração do detrusor não inibida (mesmo com dx clínico
de bexiga hiperativa, só se tem certeza de contração do detrusor não inibida se for
feita a urodinâmica)
 Tto SEMPRE clínico: perder peso; parar cafeína e tabaco; cinesioterapia;
anticolinérgicos seletivos (oxibutinina e tolterodina); Imipramina – segunda escolha.
o CI do anticolinérgicos: gravidez e lactação; glaucoma de ângulo fechado e
arritmias
*cistite intersticial: urgência + dor – úlcera de Hunner à cistoscopia.

Prolapso
1) Uterino;
2) Cúpula Vaginal (pós-histerectomia);
3) Vaginal Anterior (cistocele ou uretrocele);
4) Vaginal Posterior (retocele ou enterocele)

 Aparelho de Suspensão (ligamentos)

o Anteriores: pubovesicouterinos
o Laterais: paramétrios (mais importantes)
o Posteriores: uterossacros
 Aparelho de Sustentação (músculos)
o Diafragma pélvico: elevador do ânus (ileococcigeo, pubococcigeo e
puborretal) + coccigeo.
o Diafragma urogenital: transverso superficial e profundo do períneo,
esfíncteres uretral e anal e ísquio/bulbocavernosos.
Prolapso Uterino
 Certificar-se que é mesmo um prolapso e não um colo hipertrófico (ressecção
parcial nesse caso) – para tanto, espéculo!!
 Tto:
o assintomático – não operar se pcte não quiser;
o histerectomia vaginal com reconstrução do assoalho pélvico ou Manchester
(esse na nuligesta, que quer manter a fertilidade).
o FST (Kegel) ou Pessários – tto clínico.

Prolapso de Cúpula Vaginal

 Pós-histerectomia
 Tto: fixação da cúpula ao promontório ou colpoclise (fechar a vagina – Cx de Le
Fort)

Polapso Vaginal Anterior (cisto ou uretrocele)

 Sintomático: colporrafia anterior

Prolapso Vaginal Posterior

 Retocele (herniação do reto) – colporrafia posterior (sutura da fáscia retovaginal)
 Enterocele (raríssimo) – fechar saco herniário

*POP-Q: analisa letra menor: a, ant; p, post; c de cúpula ou colo (histerectomizada) ; d

= douglas; negativo = dentro da vagina; positivo = fora dela.

Climatério
 Vai dos primeiros indícios de falha ovariana até os 65 anos
 Perimenopausa: poucos e velhos folículos  diminuição da inibina  FSH e LH
elevados.
 Menopausa: ovário não produz estrogênio e progesterona (mas continua
produzindo androgênio)  sobra apenas estrogênio aromatizado perifericamente
(forma-se estrona apenas)
 Dx de menopausa
o Clínico: > 1 ano após última menstruação
o Lab: FSH > 35  DxD de menopausa precoce.
 Indicações de TRH
o Fogacho é a mais comum
 Em pcte com útero ou sem útero, mas com endometriose: E + P ( a
progesterona impede hiperproliferação do endométrio)
 Estrogênio via parenteral em pacientes com patologias graves
 Estrogênio comprimido em pcte com colesterol alto
 Progesteronia: ou oral ou, preferencialmente, DIU
 Em pcte sem útero, apenas estrogênio
o Atrofia como única indicação de TRH: creme vaginal de estrogênio
o DCV e osteoporose não são indicações isoladas de TRH
 CI de TRH
o 1) câncer de mama ou endométrio
o 2) TEV
o 3) Sgto Vaginal Indeterminado
o 4) Dça Hepática Grave
o 5) IAM??
o 6) Porfiria??

Aula 5 – Tumores de Mama e Ovário

*Mama pode se apresentar de quatro maneiras: 1) mastalgia; 2) Eczema; 3) Secreção
Papilar; e 4) Nódulo Palpável

Mastalgia
 Cíclica
 o Mais na fase lútea e bilateral
o Dx: Alteração Funcional Benigna da Mama (mastalgia cíclica,
adensamento da mama e pequenos cistos à USG – anecóicos com reforço
acústico posterior)
o Cd: orientação  “não é nem virará câncer” e sustentar melhor a mama.
Casos graves, tamoxifeno.
 Acíclica
o Sem relação com o ciclo e unilateral
o DxD: 1) Mastite; 2) Abscesso; 3) EsteatoNecrose

Mastite/abscesso
 Mastite Puerperal  S. aureus
 Causa: estase láctea e fissuras mamárias. Estas, por sua vez, decorrem duma pega
errada
 Dx: Mastalgia + sinais flogísticos + febre
 Tto: cefalo 1º + manter ordenha (amamentação) mesmo no abscesso, exceto se:
pus ou incisão na papila. Ou seja, tto: drenagem, ordenha e ATB

Abscesso Subareolar Recidivante

 Decorre do tabagismo
 Tto: ressecar o ducto e interromper o vício

Eczema
 Eczema Areolar
o Descamação bilateral e pruriginosa
o Preserva papila
o Melhora com CTC tópicp
 Doença de Paget
o Unilateral e pouco prurido
o Destrói papila
 o Não responde a CTC tópico

Derrame Papilar
 1) Lácteo: hiperprolactinemia?
o Pedir B-HCG, TSH, prolactina e investigar medicações
 2) Multicolor (verde/amarelo/marrom)
o AFBM ou ectasia ductal
 3) Serossanguinolento: maior causa é papiloma intraductal, mas pode ser câncer
 4) Água de Rocha: alto risco para malignidade
 Investigar: derrame espontâneo (e não aquele à expressão), uniductal, unilateral,
água de rocha ou sanguinolento  Biópsia

Nódulo Palpável
 Rastreio = exame clínico
 Primeira conduta após encontrar nódulo suspeito  PAAF (pode fazer
ambulatorialmente, com agulha preta!
 Sinais de benignidade ao EF
o Mobilidade do nódulo, bordas regulares, consistência fibroelástica, sem
retração de pele
 Sinais de benignidade na PAAF
o Líquido amarelo-esverdeado (não deve ser Ca; não fazer citológico). Ainda
assim, manda para exame de imagem (USG ou MG) de acordo com a idade.
 Sinais de malignidade na PAAF
o Sangue; > 2 recidivas; massa residual; nódulo sólido
 Sinais de malignidade na USG
o Padrão misto; heterogêneo; mal delimitado; sombra acústica posterior;
conteúdo intracístico
 FR para câncer de Mama
o > 40 anos; Hx Familiar (1º grau); nuliparidade; menacne longo; mutação
BRCA 1 e 2; hiperplasia atípica; Ca in situ ductal e lobular
o Sexo Feminino
Rastreio de Câncer de Mama (MS)
 Baixo risco: exame clínico > 40 anos; e clínico + MMG a cada 1 a 2 anos dos 50 aos
69 anos
 Alto risco (parente de 1º grau com Ca < 50 anos; ou com Ca bilateral; ou em
homem): clínico + MMG anuais > 35 anos

Mamografia
 Incidência: médiolateral e craniocaudal (o que esriver mais branco é a face
lateral)
 Bi-RADS
o 0  exame inconclusivo (mama densa normalmente)  pedir outra MMG
com compressão ou outro tipo de exame – USG ou RNM
o 1  nenhuma lateração  repetir de acordo com o calendário
o 2  alteração benigna  repetir de acordo com o calendário
o 3  provável benigno  repetir em 6 meses por 3 anos
o 4  suspeito de malignidade  Biópsia**
o 5  altamente suspeito de malignidade  Biópsia
o 6  Ca já confirmado em Bx (pós-QT neo-adjuvante, p ex)
*Exemplos de BiRADS 4/5: microcalcificações pleomórficas e nódulos espiculados
(quanto mais clara essas características, mais provável de malignidade)
**Existem duas técnincas ambulatoriai: Core Biopsy ou Mamotomia – Bx por cirurgia é
a Golden Standard.
1. Bx incisional  utilizada em lesões maiores
2. Bx Excisional  retira todo o tumor
3. Estereotaxia (fio de aço)  utilizada para lesões impalpáveis
(microcalcificações, p. ex)
4. PAAF NÃO DEFINE TTO – NÃO É Bx, E SIM CITOLÓGICO
***RNM pode ser indicada em casos com próteses de silicone ou ainda várias cxs
prévias. Contudo, não detecta nódulos < 2 mm e microcalcificações
Lesões Benignas
 Fibroadenoma: sólido + comum. Pcte jovem!!! Você conhece algumas.
o Retirar se grande ( > 3cm) ou pcte > 35 anos
 Tumor Filodes: é um fibroadenoma de crescimento rápido. Apesar de benigno,
ressecar com margem cirúrgica.
 EsteatoNecrose: nódulo após trauma
 AFBM: mastalgia bilateral cíclica

Lesões Malignas
 Precursoras: ductal lobular in situ
 Ductal infiltrante: tipo invasor + comum
 Lobular Infiltrante: tendência à bilateralidade, à multicentricidade
 Ca Inflamatório é localmente avançado (=QT). É aquele em casca em laranja.

Tto
 Tipos de cirurgia
o Conservadora se tumor < 20% da mama (obrigatório Rxt pós-operatória)
 Segmentectomia ou quadrantectoma
o Radical – Mastectomia
 Halsted – tira os 2 peitorais
 Patey – tira o peitoral menor
 Madden (radical modificada) – mantém ambos peitorais. Era essa
que você via no Erasto
*“todo câncer ginecológico, à exceção do de ovário, é de disseminação linfática!

Quanto à axila?
 Esvaziamento Completo
o Complicação é escápula alada, pela lesão do N. torácico longo, que inerva o
M. serrátil anterior
 LFN sentinela (indicado em tu < 5 cm)
o 1º LFN a drenar região tumoral
 o Se negativo na congelação, evitar esvaziamento
o Nunca fazer se LFN axilar clinicamente positivo

Quanto à QT?
 Tumores > 1 cm (ou seja, todos palpáveis)
 N diferente de zero
 E metastático

Quanto a Neo-Adjuvância?
 Para tumores localmente avançados

Quanto a Rxt?
 Em todos os casos de cx conservadora
 Para tumores > 4 centímetros

Hormonioterapia?
 Para tumores receptores estrogênicos positivos  tamoxifeno por até 5 anos.
Lembrar que o tamoxifeno tem ação estrogênica no endométrio

Terapia alvo dirigida?

 Trastuzumab (herceptin) para aquelas com receptore Her2 positivo

Câncer de Ovário
 Alta letalidade!
 Sem rastrio para pctes com baixo risco!
 No menacme, a maioria dos tumores é benigno
 Em pré-pubere, 50% dos tumores são malignos. Em pós-menopausa, malignidade é
a maioria tbm

Fatores de risco
 Tabagismo, hx familiar, idade > 60 anos, BRCA, menacne longo, nuliparidade,
indutores de ovulação

Fatores de Proteção
 Amamentação; ACHO; laqueadura tubária

Dx – lesão suspeita
Sólida
USG Doppler com resistência < 0,4
Septada
Papilar
Espessamento
Iirregular
Tamanho > 8 cm
Após menopausa

Marcadores tumorais
 CA 125  tumores epiteliais (os mais comuns)
 Desidrogenase (LDH)  disgerminomas
 AFP e HCG  embrionários

Dx definitivo
 Histopatológico

Tumores benignos
 Adenoma
 Teratoma maduro
 Struma ovarii (secreta hormônio tireoidiano)
 Fibromas (sd de Meigs)  fibroma + ascite + derrame pleural
Tumores malignos
 AdenoCa Seroso: o mais comum
 AdenoCa Mucinoso: pseudomixoma (pseudomixoma pode significar tu de apêndice)
*ambos são epiteliais
 Disgerminoma: é o germinativo maligno mais comum
 Teratoma imaturo: pseudopuberdade precoce
*ambos são germinativos – mais comuns em crianças
*Tumor de Krukenberg  metástase de tu de TGI (normalmente estômago) para ovário
(células em anel de sinete no AP)

Tto
 Laparotomia  faz Dx, estadia e resseca  histere total + anexectomia bilateral +
lavado + omentectomia + ressecção de implantes e LFN
 QT adjuvante na maioria dos casos (exceto IA e IB)

Aula 5 – Câncer de colo uterino e endométrio

Histologia Colo uterino
 Endocérvice – epitélio colinar
 Junção escamo-colunar (ectropio - metaplasia escamosa)
 Ectocérvice – epitélio escamoso
*Cistos de Naboth – glândulas do JEC “presas” pela metaplasia escamosa

HPV
 Sorotipos mais oncogênicos são o 16 e o 18
 Sorotipos formadores de condilomas acuminados são o 6 e 11
 Vacinas (mesmo fazendo as enquanto virgem, rastrear a paciente) – são Virus-Like
Particles
o Bivalente (16 e 18)
o Quadrivalente (6, 11, 16 e 18)
 o Pelo MS
 2014  meninas de 11 aos 13 anos
 2015  meninas dos 9 aos 11 anos
 HIV +  quadrivalente dos 9 aos 26 anos
o Esquema 0, 6 meses e 60 meses
o Anvisa liberou até os 45 anos pra uso privado

Condiloma Acuminado
 6 e 11 anos
 Tto
o Cautério/laser  para lesões extensas
o Ac. tricloroacético  lesões pequenas ou em gestantes (CI de podofilina)
o Imunomodulador  baixa resolutividade (50 a 60%); vantagem de ser uso
domiciliar e não ambulatorial, como o ácido tricloroacético

Câncer de colo e de Vulva

 HPV 16 e 18
 FR: HPV, DST (tudo que te remeter a DST) e tabagismo
 Padrão histológico: CEC
 Disseminação linfática

Câncer de Colo
 Anamnese e E.F. pouco acrescentam
o Em estágios avançado: dor, corrimento fétido, SUA, dispaurenia, sinusorragia
 Rastreio via colpocitologia
 Dx  colposcopia + Bx

Colpocitologia
 1) Quando colher?
o 1x ao anos. Após 2 negativos, a cada 3 anos. Começar aos 25 se não virgem
e manter até os 64 anos
 2) Situações especiais
o Gestante  na verdade, não é especial. Colhe-se igual
o HIV – após sexarca, de 6/6 meses no primeiro ano; depois, anualmente ad
aeternum. Se CD4< 200, manter de 6/6 meses
o Vigem  NÃO COLHER
 3) Como colher?
o Coleta ectocervial e endocervical
 4) Como conduzir?
o LIE-BG  Lesão Intra-Epitelial de Baixo Grau (antigo NIC I)  repetir em 6
meses (em 12 caso pcte < 20 anos)
o ASC-US  Escamosa Indeterminada possivelmente não neoplásica 
repetir em 6 meses (em 12 caso pcte < 30 anos)
o ASC-H  Escamosa Indeterminada possivelmente neoplásica 
colposcopia
o *AGC  Glandular Indeterminada  colposcopa com avaliação do canal
o LIE-AG (engloba os antigos NIC II, NIC III e Ca in situ)  colposcopia
*atipia glandular > 35 anos  ivnestigar endométrio tbm

Dx – Colposcopia + Bx
 1) ácido acético  afinidade e marcador de atividade protéica (pensar em mitose).
BIOPSIAR o que estiver em branco
 2) lugol (teste de schiller)  afinidade pelo glicogênio, região hígida. BIOPSIAr a
região iodonegativo (ou seja, a região não corada, também chamada de região
teste de schiller positivo)
*Só se biopsia gestante em suspeita de invasão
 Achado mais suspeito?
o Vasos atípicos
 Se a amostra da colpocitologia for insatisfatória (sem JEC)?
o Avaliar canal endocervical: afastador, curetagem e histeroscopia
Histologia
1. Lesões intraepiteliais
a. NIC I por anos 2 anos (4 exames consectuvos): crioterapia, lase,
cauterização
b. NIC II e III
i. CAF (cx de alta frequência)
1. CI: gestante, suspeita de invação e JEC não visível. Nesses
casos:
ii. CONE
2. Câncer cervical – estadiamento:
a. Estadio 0: in situ  CONE trata e diagnostica
b. Estadio I: restrito ao colo uterino (normal, de 3,5 a 4 cm)
i. IA1  < 3mm de profundidade (histere tipo 1 ou cone se quiser
engravidar)
ii. IA2  de 3 a 5 mm (histere tipo 2 + LFNdectomia pélvica)
iii. IB1  5mm a 4 cm (histere de Wertheim-Meigs)
iv. IB2  > 4 cm (Whertheim-Meigs ou QT + RxT)
c. Estadio II: saiu do colo
i. IIA  parte superior da vagina (Whertheim-Meigs ou QT + RxT)
ii. IIB  invade paramétrico  QT + Rxt
d. Estadio III (QT + Rxt)
i. IIIA  terço inferior da vagina
ii. IIIB  parede pélvica, hidronefrose, exclusão renal
e. Estadio IV (QT + Rxt)
i. IVA  bexiga e reto
ii. IVB  meta à distância

Câncer de Vulva
 FR: HPV.... tabagismo e LFNgranuloma Venério (clamídia)
 Dx: prrido (+ comum) – 70%. Fazer teste de Collins (azul de toluidina) e Bx
 Tipo + comum = CEC
 Local: grandes lábios
 Disseminação: linfática
 Se > 2 cm, vulvectomia; se menor, ressecar tu com 2 cm de margem

Ca de Endométrio
 FR: obesidade, > 60 anos, nuliparidade, branca, anovulação crônica, menacne
longo, DM, hiperplasia atípica
 Fator de Proteção: tabagismo (efeito anti-estrogênico), multiparidade, uso de
progesterona
 Clínica: sgto peri/posmenopaisa. SUA após menopausa: 30% é atrofia; 30% é
Terapia de Reposiçaõ Hormonal e 15% é câncer
 Suspeita
o Endométrio > 4mm sem TRH ou > 8 com TRH
o Atipia glandular ou célula endometrial no colpocitológico pós-menopausa
 Dx
o Cureta de novak  possível de ser feita ambulatorialmente
o Curetagem fracionada
o Histeroscopia com Bx  padrão outro

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
EVOLUÇÃO PARA
HISTOLOGIA CONDUTA
CÂNCER
1) Simples, sem atipia 1% Progesterona. Na falha, pode
fazer histerectomia
2) Complexa sem atipia 3%
3) Simples com atipia 8% Histerectomia. Se desejar gestar
ou alto risco cx, progesterona
4) Complexa com atipia 29%
Laparô estadia a trata: Lavado +
5) Endometrióide Histerecotomia Total Ampliada
Já são - 100%
(AdenoCa) com anexectomia bilateral +
Avaliar LFNectomia

Aula 6 – DSTs
*pH vagina é normalmente ácido
Corrimento Vaginal
 Baixo
o Vulvovaginite ou cervicite
 Alto
o Dor abdominal e febre  DIP

Vulvovaginites
 Investigação:
o 1) especular;
o 2) microscopia direta;
o 3) Teste do pH;
o 4) Teste das Aminas (whiff) – KOH10%
 Vaginose bacteriana (acizentada) ou candidíase (esbranquiçada) ou tricomoníase
(amarelada) ou inespecífica (da criança)

Vaginose Bacteriana
 Odor ruim sem inflamação
 Gardnerella vaginalis
 FR: ducha vaginal; quebra da microbiota (menstruação, coito)
 Dx (3 dos 4 critérios de Amsel (as 4 perguntas da investigação):
o Corrimento acizentado, fino, homogêneo
o pH vaginal > 4,5
o Whiff Test positivo
o Clue cells (células alvo) na microscopia
 Tto: clindamicina ou metronidazol 500mg VO 12/12 hrs por 7 dias
o Lembrar do efeito antabuse do metronidazol
o Tratar grávidas também

Candidíase
 Cândida
 Dx: prurido, ardor, inflamação, corrimento esbranquiçado, em grumos/nata, aderido,
pH < 4,5 (fisiológico), pseudo-hifas
 Tto: creme imidazólico local por 7 a 14 noites ou dose única de fluconazol 150 mg
VO
 Candidíase de repetição: 4 ou mais por ano
o Tto de supressão  1 cp de 150mg VO nos dias 1, 4 e 7 e 1x por semana
por 6 meses.

Tricomoníase
 Trichomonas vaginalis
 Dx: corrimento amarelado/esverdeado, bolhoso. pH > 5, colo em framboesa
(tigróide após iodo), protozoário móvel à microscopia.
 Whiff Test positivo também
 Tto: Metronizadol na mesma posologia
 Cd: rastrear DSTs, convocar parceiro

Inespecífica
 Mais comum na infância
 Sem agente específico
 Higiene errada
 Sem tto com ATB
 Tto com orientação
 Dx: exclusão. Procurar hímem e outros sinais de abuso; fazer exame a fresco; EPF
à procura de Enterobius vermiculares
 Tto: higiene, calcinha de algodão, banho de assento com ácidos (vinagre) e tratar
verminoses)

Cervicites (= uretrite no homem)

 Gonococo ou Clamídia
 FR: transmissão sexual (use o bom senso)
 Dx: corrimento cervical, colo hiperemiado e friável  sinusorragia e dispaurenia
 Tto: Ceftriaxona 500mg IM ou Ciprofloxacino* 500mg VO (Gonoco) + Azitromicina
1g VO ou Doxiciclina 100 mg 12/12 horas por 7 dias (Clamídia)
*MG, SP e RJ já tem resistência disseminada à cipro (tal qual EUA)
 Reastrear outras DSTs
 Complicações: Doença Inflamatória Pélvica

DIP
 Agentes: gonococo e clamídia são a porta de entrada. Mas a DIP é polimicrobiana
 Dx: 3 critérios maiores (mínimos)  dor hipogástrica ou pélvica + dor à palpação de
anexo + à mobilização do colo. E 1 critério menor (adicional)  febre ou VHS/PCR
aumentados ou desvio a E ou cervicite. Ou o Dx ainda pode ser feito na presença
de 1 critério elaborado  endometrite na Bx; abscesso tubo-ovariano ou no fundo
de saco; DIP à laparoscopia.
 Conduta
o Cassificação de Monif
 Estágio 1  sem peritonite  tto ambulatorial (reavaliar dentro de 48
a 72 horas). Internar se gestantes, AIDS ou sem melhora com 72
horas.
 Estágio 2  com peritonite  internar do estágio 2 ao 4
 Estágio 3  com sequela (oclusão de trompa ou abscesso TO)
 Estágio 4  abscesso > 10 cm ou roto
 Tratamento
o Se ambulatorial, Ceftriaxona IM + Doxiciclina VO 14 dias com ou sem
metronidazol 500mg VO 12/12 horas
o Se hospitalar, Clinda + Genta EV
o Estágio 4  tto cirpurgico
 Complicações
 o Sd de Fitz-Hugh-Curtis (Perihepatite Gonocócico) ou Inflamação da Cápsula
de Glisson
 Pode ser tanto gonococica quanto por Chlamydia
 Aderências em cordas de violino
o Dispaurenia
o Infertilidade
o Prenhez Ectópica

Algoritmo da Uretrite Masculina

 1) Uretrite – Gram Disponível?
o Sim. Diplococo gram negativo intracelular  tratar cliamidíase
o Sim .Sem diplococo ou não  tratar clamidíase e gonorreia.

Úlceras
 Múltiplas
o Herpes, cancro mole e donovanose
 Únicas
o Sífilis e LFNgranuloma
 Dolorosas
o Herpes  fundo limpo
o Cancro Mole  suja, fétida, purulenta
 Não-dolorosas
o Sífilis, donovanose ou linfogranuloma
 Fistulizam
o Cancro mole  um único ponto de saída
o Linfogranuloma  múltiplos pontos de saída
 Não fistulizam
o Sífilis, herpes, donovanose
Cancro Mole (haemophylus ducreyi)
 Múltiplas úlceras dolorosas, de fundo sujo. Adenopatia com fistulização para 1
orifício.
 Tto: azitromicina 1g em dose única

Herpes vaginal (Herpes Simplex)

 Vesículas e úlceras dolorosas e limpas, adenopatia dolorosa que não fistula
 Tto: aciclovir 400 mg 8/8 horas por 7 a 10 dias na primeira infecção; na recidiva, por
5 dias apenas. Prescrever sintomáticos.
 Herpes ativo no TP = CST

Linfogranuloma venéreo
 Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3
 Úlcera única e indolor; adenopatia dolorosa que fistuliza por bico de regador
 Tto: doxiciclina 100 mg 12/12 hrs por 14 a 21 dias

Cervicite
Linfogranuloma
Adenite
Múltiplas fistulizações
Imunofluorescência
Dioxiciclina no linfogranuloma
Azitromicina na cervicite

Sífilis (Treponema pallidum)

 Formas clínicas
o Primária: cancro duro (úlcera única, indolor, de resolução espontânea)
o Secundária: condiloma plano, roséola (palmo e planta), sífilides, madarose
o Terciárias: gomas, tabes dorsalis, aneurisma aórtico, Artropatia de Charcot
 Tto
 o Penicilina Benzatina IM 2.400.000 (1.200.000 em cada nádega)
 Na primária e secundária, dose única
 Na terciária ou latente, 3 doses semanas
 Dx
1. Dx CMIA (Ensaio Quimioluminescência Magnética Imunológica): é uma
técnica treponêmica. É o teste de triagem, com alta sensibilidade. Positiva
pra sempre se houver cicatriz sorológica.
2. RPR: é o VDRL automatizado, com um título a menos – o que é 1:32 para
RPR é 1:16 pro VDRL. Nos diz se a doença é ativa ou não. Lembrar que é
não treponêmico.
3. TPHA (microaglutinação para T. pallidum): se houver discordância nos
dois testes acima, fazer essa ou FTA-abs – ambas técnicas treponêmicas.
Positiva pra sempre se houver cicatriz sorológica.
*Primeiramente, faz o 1. Se negativo, negativo para sífilis. Se positivo, fazer o 2 –
positivando, sífilis em atividade – tratar. Se o 2 negativo, fazer o 3: negativo exclue
sífilis; positivo significa sífilis, mas pode ser apenas cicatriz sorológica. Aí, cabe ao
médico pensar. Tem de investigar hx de sífilis/ITS prévia, tto com ATB (penicilina e
azitromicina) e usar o “bom senso”.
*O FTA-abs é o primeiro teste a positivar na sífilis primária, com duas semanas após o
aparecimento do cancro. Pedir o IgM e IgG.
*Só o VDRL negativa após o tto (controle de cura). Logo, em pcte com hx de sífilis,
basta acompanhar com VDRL, pois os outros dois não ajudarão em nada, já que
sempre serão positivos.
*Avaliação da responsividade do tto: o VDRL tem de cair ao menos 4 títulos em 9
meses. Trimestral na população geral; mensal na grávida.
*Na falha do tto adequado da sífilis (sem resposta laboratorial desejada), fazer líquor
para ver se não teve invasão de SNC – mesmo na primária ou secundária pode invadir
(Há risco de meningite e até AVE). Positivando no Líquor (pleocitose ou VDRL), tratar
com penicilina cristalina por 14 dias.
*Na alergia, tentar desensibilizar. Não conseguindo, Estearato de Eritromicina.
 Tratamento na gestante
 o VDRL >= 1:8  tratar
o Se positivo, mas menor que 1:8, fazer FTA-Abs. Na impossibilidade, tratar
o Controle de cura mensal
o Tratar parceiro!!!

Donovanose
 Calymmatobacterium (klebsiella) granulomatis
 Dx: úlcera profunda, indolor e crônica; corpúsculos de Donavan à Bx. Faz DxD com
câncer (lembrar da imagem da aula)
 Tto: doxiciclina 100mg VO 12/12 hrs por 21 dias ou até lesão sumir

HIV
 Gestantes
o AZT EV (da internação ao clampeamento) para todas pacientes não
importando tto, CV, via de parto. Ou por 3 horas antes da CST.
o Se >= 34 semanas e CV > 1.000 ou desconhecido ou sem TARV adequado
 CST eletiva (se dilatação < 4/5 cm ou bolsa rota, fazer via Transpélvica)
o Se >= 34 semanas e CV < 1.000, considerar PTP

Violência Sexual
 Não exigir B.O>
 Fazer a Notificação, que é compulsória
o SINAN para adulto e conselho tutelar para criança
 Pedir sorologias (conteúdo vaginal, HIV, HEP B, HEP C, Sífilis e transaminases e
hemograma se for usar TARV) e agendar retorno
 Contracepção: se a pcte já faz, não precisa
o 1,5 mg de levonogestrel dose única
*YUZPE (E+P): consiste basicamente em tomar 5 cps de ACHO de 12/12 horas por 1
dia. Menor eficácia!! Contraindicada aqui!
 Profilaxia das DSTs
o HIV  TDF, 3TC e ATZ/r (igual à profilaxia pós acidente) – dentro de 72
horas
o HBV  vacina e imunoglobulina se necessário até 14 dias.
o Sífilis  benzetacil
o Chlamydias e Donovanose  azitromicina
o Gonorréia  ceftriaxona
o Tricomoníase  metronidazol (esperar acabar TARV devido à interação
medicamentosa)