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r1 - Requerimento Padrao - 12093030

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Para Uso Interno

PREFEITURA DE SINOP
Secretaria de Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentável
Rua das Amendoeiras, 327 – Setor Comercial
CEP: 78.550-096 – Fone: 66 3531-3499
www.sinop.mt.gov.br/meioambiente
licenciamentoambiental@sinop.mt.gov.br

REQUERIMENTO PADRÃO
1 – OBJETIVO DO PEDIDO
VVVVV

2 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE

Nome ou Razão Social / Nome da Propriedade: CNPJ do Empreendimento:

Endereço: Número: Complemento:

Bairro: CEP: Município/UF: Fone:

3 – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELO EMPRENDIMENTO / PROPRIETÁRIO(s)

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

4 – CONTATOS E CORRESPONDÊNCIA
Endereço: Número: Complemento:

Bairro: CEP: Município/UF:

Telefone Residencial: Telefone Comercial: FAX:

5 – DADOS DO EMPRENDIMENTO
Atividade Principal: Atividade Licenciada ou a Licenciar:

Coordenadas Geográficas (sede ): Investimento total (em UR/Sinop e R$): Número de funcionários:
Lat.: UR R$
Long.:
Área construída (m²): Área a construir (m²): Área da propriedade (m²): Área da propriedade rural (hectares):

Corpo Receptor: Bacia e Sub-bacia:


6 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO:

Nome:

Nº. do CPF: Nº. do Registro no CREA: Nº. do Credenciamento Sinop

Endereço: Complemento:

Bairro: Número:

Município/UF: CEP:

Telefone Residencial: Telefone Comercial: FAX:

:
E-mail: Profissão:

7 – DESCRIÇÃO DA(S) ATIVIDADE(S)

8 - DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins que:

a) Venho requerer à Secretaria Municipal de Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentável a respectiva


licença ou autorização, de acordo com o estabelecido no regulamento.
b) O desenvolvimento das atividades relacionadas neste requerimento realizar-se-ão de acordo com os
(Se este espaço for insuficiente,
dados descritos nos anexar folhas das mesmas dimensões)
mesmos;
c) Concordo integralmente com o teor do Projeto de Controle Ambiental proposto;
d) Estou ciente e concordo com o custo global e estimado para o sistema, com o cronograma físico
financeiro proposto;
e) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade
das informações prestadas, sob as penas da Lei.

Sinop,____ de _______________ de 20____

Nome Assinatura do Representante Legal


Apresentar procuração quando for o caso.
Reconhecer firma.
v.2 abr.2013

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