Bases da dietoterapia

Paula Pens Alves Okazaki

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Okazaki, Paula Pens Alves

O41b Bases da dietoterapia / Paula Pens Alves Okazaki. -
Londrina: Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2016.
192 p.

ISBN 978-85-8482-656-8

1. Nutrição. 2. Alimentos. 3. Terapia nutricional. I. Título.

CDD 613.2

2018
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 Sumário

Unidade 1 | Introdução à dietoterapia 7

Seção 1.1 - Avaliação nutricional 9
Seção 1.2 - Métodos de avaliação nutricional 20
Seção 1.3 - Tipos de dietas hospitalares 32
Seção 1.4 - Aplicação das dietas hospitalares 42

Unidade 2 | Plano de atendimento nutricional 55

Seção 2.1 - Conceito de dietoterapia 57
Seção 2.2 - Aplicação prática em unidade hospitalar 67
Seção 2.3 - EMTN: conceito, legislação, importância e atuação 78
Seção 2.4 - Fluxo de funcionamento de um lactário 91

Unidade 3 | Terapia de nutrição enteral no enfermo 103

Seção 3.1 - Legislação em terapia de nutrição enteral 105
Seção 3.2 - Administração da TNE 115
Seção 3.3 - Cálculo de dietas enterais via oral 125
Seção 3.4 - Cálculo de dietas enterais via sonda 135

Unidade 4 | Terapia de nutrição parenteral no enfermo 147

Seção 4.1 - Conceito, histórico e legislação da terapia de nutrição
parenteral 149
Seção 4.2 - Administração da TNP 159
Seção 4.3 - Realimentação 168
Seção 4.4 - Cálculo de dieta parenteral 176
 Palavras do autor
Caros alunos, neste momento vamos iniciar o estudo da
introdução à dietoterapia. Ao longo desta trajetória, iremos
juntos entender como realizar a avaliação nutricional do paciente
hospitalizado e como aplicar as diferentes dietas utilizadas no
meio hospitalar. Você já parou para pensar em como é importante
estudarmos os fatores que determinam o estado nutricional do
indivíduo, assim como ofertarmos a dieta adequada de acordo com
tipo de doença, condição física, nutricional, psicológica e social,
mantendo ou recuperando o estado nutricional do indivíduo?
No decorrer da primeira unidade, estudaremos a avaliação
nutricional do paciente hospitalizado e os tipos de dietas hospitalares.
Na segunda unidade, iremos aprender sobre o plano de
atendimento nutricional de pacientes internados em unidade
hospitalar, equipe multiprofissional de terapia nutricional e como
funciona o fluxo de um lactário.
Já na terceira unidade, abordaremos a legislação e administração
da terapia nutricional enteral e o cálculo de dieta via oral, via sonda
e/ou ostomias.
E, por fim, na quarta unidade, falaremos sobre a terapia nutricional
parenteral, síndrome de realimentação e cálculo de dieta parenteral.
Ao final deste livro didático, você será capaz de entender os
aspectos relacionados ao atendimento nutricional, conceitos e
aplicação prática. Vamos começar?
 Unidade 1

Introdução à dietoterapia

Convite ao estudo
O estudo da introdução à dietoterapia permitirá a você, aluno,
conhecer alguns conceitos da avaliação nutricional de pacientes
hospitalizados, bem como os tipos de dietas utilizadas no meio
hospitalar, podendo, assim, compreender os cuidados nutricionais
que devem ser observados durante o tratamento.

Nesta unidade de ensino, vamos enfatizar os aspectos

relacionados à indicação da dietoterapia, além de conhecer os
aspectos relacionados ao atendimento nutricional, conceitos e
aplicação prática.

Os objetivos deste estudo são que você aprenda sobre os

conceitos da dietoterapia, reconheça as competências e habilidades
do nutricionista da área clínica, entenda os diferentes métodos de
avaliação nutricional e sua relevância para realizar o diagnóstico
nutricional e de intervenção, compreenda os diferentes tipos de
dietas hospitalares e aplique o conhecimento adquirido no estudo
em situações próximas à realidade profissional.

A fim de que possa assimilar e perceber a importância do

conteúdo citado e, dessa forma, cumprir os objetivos do tema
introdução à dietoterapia, será apresentada uma situação para que
você se aproxime dos conteúdos teóricos juntamente com a prática.
Vamos lá!

Rafael é um homem de 50 anos, casado, que trabalha como

motorista. Ele foi admitido no hospital com sinais de palidez, queixa
de dificuldade e dor para engolir alimentos sólidos e perda de 10
kg do seu peso em dois meses. Nega diabetes e hipertensão, relata
ser tabagista há 20 anos e ex-etilista. Após realizar alguns exames,
ele foi diagnosticado com câncer de esôfago e encaminhado para
o setor de internação, onde realizará o tratamento. Na avaliação
antropométrica, foram obtidos os seguintes dados: peso usual, 58 Kg;
peso na admissão hospitalar, 45,9 Kg; estatura, 1,62 m; circunferência
do braço, 25 cm; dobra cutânea tricipital, 7,5 mm e circunferência
muscular do braço, 22,6 cm.

Com base no caso clínico apresentado, você consegue perceber

a importância de conhecer os aspectos relacionados à indicação
da dietoterapia, ao atendimento nutricional, aos conceitos e sua
aplicação em nosso dia a dia?

Neste momento, você começa a sentir a importância de aplicar

esses conceitos em seu cotidiano, em prol de realizar a avaliação
nutricional adequada e garantir a oferta da dieta de acordo com o
tipo de doença, condição física, nutricional, psicológica e social, para
manter ou recuperar o estado nutricional do indivíduo. Bons estudos!
 Seção 1.1
Avaliação nutricional
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora, você iniciará seus
estudos sobre a avaliação nutricional.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, vamos voltar à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado,
Rafael foi admitido no hospital com sinais de palidez, queixa de
dificuldade e dor para engolir alimentos sólidos e perda de 10 kg
do seu peso em dois meses. de 10kg há dois meses. Após realizar
alguns exames, ele foi diagnosticado com câncer de esôfago e
encaminhado para o setor de internação, onde realizará o tratamento.
Na avaliação antropométrica, foram obtidos os seguintes dados:
peso usual, 58 Kg; peso na admissão hospitalar, 45,9 Kg; estatura,
1,62 m; circunferência do braço, 25 cm; dobra cutânea tricipital, 7,5
mm e circunferência muscular do braço, 22,6 cm
Imaginando que você fosse o nutricionista responsável pelo
setor de internação em que Rafael se encontra, quais métodos você
utilizaria para avaliar seu estado nutricional?
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá compreender
os aspectos relacionados à avaliação nutricional.

Não pode faltar

A desnutrição hospitalar tem sido amplamente detectada por

vários estudos em diversos países e e impactado negativamente o
prognóstico clínico do paciente. De acordo com um estudo inédito
realizado pelo Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar
(IBRANUTRI) em 2001, 48,1% dos pacientes internados na rede pública
do nosso país apresentam algum estágio de desnutrição. A desnutrição
hospitalar está associada com maior incidência de complicações e
mortalidade, com o aumento de custo hospitalar, com internação
prolongada, atraso na recuperação, readmissões mais constantes e
redução da qualidade de vida.

U1 - Introdução à dietoterapia 9
 A desnutrição pode ser definida como qualquer desequilíbrio
nutricional envolvendo a subnutrição e a obesidade, porém, o
termo desnutrição tem sido comumente usado como sinônimo de
subnutrição, verificado em indivíduos que carecem de quantidade
adequada de calorias, proteínas ou outro nutriente para manutenção
das funções orgânicas e reparo tecidual. Seu diagnóstico é complexo e
várias ferramentas podem ser utilizadas para avaliar o estado nutricional.

Assimile
Tão importante quanto diagnosticar a desnutrição é realizar a avaliação
nutricional do paciente hospitalizado. A falta do diagnóstico nutricional
adequado é prejudicial para a definição do tratamento correto do
paciente e, consequentemente, para sua recuperação.

A avaliação nutricional envolve vários métodos e é o primeiro

passo do atendimento nutricional, tendo como objetivo adquirir
informações adequadas, com o propósito de detectar problemas
referentes à nutrição, formada por coleta, averiguação e interpretação
de dados para tomada de decisões relacionada à natureza e à causa
de problemas referente à nutrição.

Os métodos indicados para avaliar o estado nutricional podem

ser divididos em:

• Objetivos: antropometria, composição corporal, parâmetros

bioquímicos, consumo alimentar.

• subjetivos: exame físico, avaliação subjetiva global (ASG).

A antropometria é a medida do tamanho corporal e de suas

proporções. Peso, estatura, circunferência do braço, dobra
cutânea tricipital e circunferência muscular do braço são os
parâmetros antropométricos que mais se aplicam na avaliação e no
monitoramento dos pacientes hospitalizados.

A avaliação da composição corporal permite diagnosticar possíveis

anormalidades nutricionais, proporcionando maior eficiência nas
intervenções alimentares. O acompanhamento longitudinal dos
compartimentos corporais, de massa magra e gordura corporal,
possibilita compreender suas modificações resultantes de várias

10 U1 - Introdução à dietoterapia
alterações metabólicas, além de detectar previamente os riscos
à saúde associados aos níveis excessivamente altos ou baixos de
gordura corporal total e redução de massa muscular.

Reflita
A massa tecidual humana pode ser quimicamente separada em dois
grupos: massa gorda (gordura corporal) e massa magra (massa livre
de gordura). Extraindo a gordura corporal do peso total do indivíduo,
obtém-se a massa magra, que, por sua vez, é constituída por proteínas,
água intra e extracelular e conteúdo mineral ósseo.

Exemplificando
A técnica das pregas cutâneas é o método mais utilizado na rotina
clínica para avaliar a composição corporal do indivíduo devido ao seu
baixo custo operacional, por se tratar de um método não invasivo e por
ser de fácil utilização. Nessa técnica, a composição corporal é estimada
utilizando-se a somatória de quatro pregas cutâneas: bicipital, tricipital,
subescapular e suprailíaca.

A mensuração das modificações de marcadores bioquímicos do

estado nutricional fornece medidas objetivas das suas alterações,
com a vantagem de possibilitar continuidade ao longo do tempo e
de intervenções nutricionais. Os parâmetros bioquímicos auxiliam na
avaliação do estado nutricional, entretanto, mesmo que os exames
laboratoriais sejam muito importantes para auxiliar na identificação
precoce de alterações nutricionais, eles não devem ser utilizados
isoladamente para estabelecer um diagnóstico nutricional.

Pesquise mais
Saiba mais sobre os tipos de exames bioquímicos utilizados na
prática clínica para avaliação nutricional. Disponível em: <http://www.
projetodiretrizes.org.br/9_volume/triagem_e_avaliacao_do_estado_
nutricional.pdf> Acesso em: 20 fev. 2016.

U1 - Introdução à dietoterapia 11
 Vários métodos podem ser aplicados para avaliar o consumo
alimentar dos indivíduos. Não existe um método de avaliação
dietética ideal. Os fatores que determinam qual o melhor método
a ser utilizado nas diferentes situações são a população-alvo e o
propósito da investigação, ou seja, o tipo de informação que se
quer obter (nutrientes, alimentos, grupos de alimentos, padrões
dietéticos etc.).

Os métodos de avaliação do consumo alimentar podem ser

divididos em dois grupos:

• Retrospectivos: recordatório 24 horas, questionário de

frequência alimentar e história alimentar.

• prospectivos: registro alimentar estimado ou pesado.

Reflita
Diante de tantos métodos para avaliar o consumo alimentar do
indivíduo, não seria interessante conhecer as vantagens e desvantagens
de cada um deles antes de decidir qual método utilizar?

Até o momento, vimos os métodos objetivos utilizados para

investigar o estado nutricional do paciente hospitalizado, mas para
complementar o diagnóstico nutricional, precisamos considerar
ainda o exame físico e conhecer o método da avaliação subjetiva
global, utilizada para diagnosticar e classificar a desnutrição.

O exame físico é uma ferramenta utilizada para detectar sinais e

sintomas de desvios nutricionais. É importante ressaltar que esses
sinais e sintomas podem se desenvolver em estágios avançados de
deficiência ou doença. Por isso, não é recomendado realizar um
diagnóstico nutricional baseado somente em exame físico. Esse tipo
de avaliação deve ser acompanhado de um diagnóstico bioquímico.

O Quadro 1.1 relaciona alguns sinais mais comuns associados ao

estado nutricional.

12 U1 - Introdução à dietoterapia
Quadro 1.1 | Sinais indicativos de alterações no estado nutricional

Possível deficiência/
Local Sinais
doença
perda do brilho natural,
seco; fino e esparso; Kwashiorkor e, menos
Cabelo
despigmentado; fácil de comum, marasmo
arrancar sem dor
cegueira noturna
manchas de bitot vitamina A e zinco
inflamação vitamina A
Olhos vermelhidão e fissuras riboflavina, vitamina A
nos epicantos riboflavina, piridoxina
defeito no campo da vitamina E
retina
inflamação na superfície riboflavina, piridoxina,
do lábio e cantos da boca niacina
língua inflamada
ácido nicotínico, ácido
língua vermelha brilhante fólico, riboflavina, vitamina
fissura na língua B12, piridoxina, ferro
Boca
atrofia das papilas riboflavina
redução da sensibilidade niacina
ao sabor riboflavina, niacina, ferro
sangramento gengival zinco
perda de esmalte do vitamina C
dente flúor, zinco

aumento da tireoide iodo

Glândulas
aumento da paratireoide inanição

ressecamento
vitamina A
pequenos sangramentos
vitamina C
hiperpigmentação
niacina
palidez
ferro, vitamina 12, folato
seborreia nasolabial
Pele riboflavina
dermatose vulvar e
riboflavina
escrotal
Kwashiorkor
descamação
ácido nicotínico
pelagra
vitamina K, vitamina C
machuca-se facilmente

quebradiças, rugosas, em
Unhas ferro
formato de colher

Edema Kwashiorkor
Tecido subcutâneo
gordura abaixo do normal inanição, marasmo

fraqueza do músculo
Tórax proteína, fósforo
respiratório

U1 - Introdução à dietoterapia 13
 fígado ou baço
Sistema gastrintestinal Kwashiorkor
aumentado

desgaste muscular
ossos do crânio frágeis, inanição, marasmo
edema na frente e lateral Kwashiorkor
da cabeça
Sistema alargamento epifásico, vitamina D
musculoesquelético persistência da abertura
da fontanela anterior e vitamina D, vitamina C
perna em X tiamina
rosário raquítico
frouxidão das panturrilhas
Kwashiorkor
alteração psicomotora tiamina, vitamina B12
fraqueza motora niacina, vitamina B12,
demência tiamina
Sistema nervoso
neuropatia periférica tiamina, piridoxina,
tetania vitamina E
desorientação aguda cálcio, magnésio
fósforo, niacina

aumento do coração,
Sistema cardiovascular tiamina
taquicardia

Fonte: adaptado de Jellife (1966).

Vocabulário
Kwashiorkor: desnutrição predominantemente proteica.

Marasmo: desnutrição energético-proteica.

Manchas de bitot: pequenas manchas brancas acinzentadas nos olhos.

Fissuras nos epicantos: dobras de pele, nas laterais do nariz, e que às

vezes cobrem o canto interno do olho.

Seborreia nasolabial: pele estratificada em volta das narinas.

Dermatose vulvar e escrotal: doença dermatológica na região da

vulva e escroto.

Pelagra: a pelagra é uma doença nutricional que se caracteriza pela

deficiência de ácido nicotínico (vitamina B3).

Rosário raquítico: conjunto de pequenas saliências palpáveis, presentes

em indivíduos com raquitismo.

14 U1 - Introdução à dietoterapia
 Tetania: distúrbio caracterizado por contrações musculares tônicas
intermitentes, acompanhadas de tremores, paralisias e dores
musculares, devido a problemas gastrintestinais ou à deficiência
de sais de cálcio.

Faça você mesmo

Para aprofundar seus conhecimentos, relacione os sinais indicativos
que podem estar associados à deficiência de ferro.

A avaliação subjetiva global (ASG) é considerada um instrumento

para diagnosticar e especificar o grau da desnutrição. O propósito
desse instrumento é, além de realizar a avaliação nutricional, detectar
os pacientes que apresentam risco de desenvolver problemas
relativos ao estado nutricional durante a internação.

Esse instrumento tem boa reprodutividade e capacidade de

prever complicações relacionadas à desnutrição. Além disso, está
indicado para pacientes com diferentes condições.

Por ser um método de baixo custo e simples, pode ser aplicado

por qualquer profissional de saúde. O questionário foca questões
relacionadas à desnutrição, como:

• Alteração de peso.

• Mudança na consistência da dieta.

• Sinais e sintomas gastrintestinais persistentes.

• Presença de gordura subcutânea.

• Aparecimento de edema.

Além disso, a ASG valoriza variações funcionais que possam estar

presentes. O método classifica o paciente em:

• Bem-nutrido.

• Moderadamente desnutrido.

• Gravemente desnutrido.

U1 - Introdução à dietoterapia 15
 Pesquise mais
Conheça o questionário da ASG. Disponível em: <http://www.scielo.
br/pdf/%0D/abc/v87n6/14.pdf>. Acesso em: 4 mar. de 2016.

Você também poderá consultar o Guia de Nutrição Clínica em:

CUPPARI, Lilian. Guia de nutrição clínica no adulto. In: KAMIMURA,

Maria Ayako et al. Avaliação nutricional. 3. ed. Barueri: Manole, 2014.
p. 148-149. cap. 6.

Sem medo de errar

Após estudarmos o tema avaliação nutricional, vamos retomar
e resolver a situação apresentada no convite ao estudo.

A situação traz algo frequente na rotina de um hospital.

Rafael estava incomodado com a dor e a dificuldade para engolir
alimentos sólidos e teve de realizar adaptações na consistência
da dieta para conseguir se alimentar. Passadas algumas semanas,
ele percebeu que estava perdendo muito peso e que havia algo
errado, então procurou o atendimento no hospital. Após realizar
alguns exames, ele foi diagnosticado com câncer de esôfago e
internado para tratamento.

Lembre-se
Tabagismo e consumo de álcool são fatores de risco fortemente
relacionados ao câncer de esôfago.

Quais métodos você utilizaria para avaliar o estado nutricional

de Rafael?

Atenção
Pense o que seria aplicável de acordo com dados obtidos: sinais de
palidez; queixa de dificuldade e dor para engolir alimentos sólidos e perda
de 10 kg do seu peso em dois meses: peso usual, 58 Kg; peso na admissão
hospitalar, 45,9 Kg; estatura, 1,62 m; circunferência do braço, 25 cm; dobra
cutânea tricipital, 7,5 mm e circunferência muscular do braço, 22,6 cm.

16 U1 - Introdução à dietoterapia
 Os métodos indicados para avaliar o estado nutricional de
Rafael são: avaliação antropométrica, consumo alimentar, exame
físico e avaliação subjetiva global.

Por que não a avaliação da composição corporal e

parâmetros bioquímicos?

Para realizar a avaliação da composição corporal, é necessário

ter os dados das quatro pregas cutâneas: bicipital, tricipital,
subescapular e suprailíaca. E, neste caso, só tivemos os dados da
dobra cutânea tricipital.

Para realizar a avaliação dos parâmetros bioquímicos, é

necessário ter acesso aos exames bioquímicos realizados, porém
não tivemos acesso.

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no convite ao
estudo, vamos avançar no no assunto a seguir.

Identificando alterações do estado nutricional por meio dos

parâmetros bioquímicos

Descrição da situação-problema

Um dia após a internação de Rafael, você conseguiu ter

acesso aos resultados dos exames bioquímicos aos quais ele foi
submetido e observou que a albumina sérica estava em 3,2 g/
dL, quando deveria estar entre 3,4 e 4,8 g/dL, de acordo com os
valores de referências do exame realizado.

Diante desse resultado, você acredita que a diminuição da

albumina sérica poderia ajudá-lo na identificação de alterações
do estado nutricional?

Lembre-se
Para resolver essa situação, você deve ler o texto indicado no item
Pesquise mais deste livro didático. Ele trata dos tipos de exames
bioquímicos utilizados na prática clínica para avaliação nutricional.

U1 - Introdução à dietoterapia 17
 Resolução da situação-problema

A albumina sérica foi destacada durante muito tempo como bom

indicativo do estado nutricional, mas, nos dias de hoje, entende-se
que ela está associada mais à gravidade da doença, podendo ser
reconhecida como um confiável indicador de morbimortalidade.
O nível de albumina também é considerado um bom parâmetro
de tempo de internação, e a diminuição do seu nível na admissão
hospitalar está relacionada a um maior tempo de permanência
nesse ambiente.

Sendo assim, a diminuição nos níveis de albumina sérica pode

ajudar na identificação de alterações do estado nutricional, mas
sua utilização como parâmetro de estado nutricional só pode ser
validada quando não houver processos inflamatórios associados.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre os parâmetros bioquímicos,
cite os outros dois parâmetros mais conhecidos e utilizados na prática
clínica que auxiliam na identificação de alterações do estado nutricional.

No decorrer da próxima seção, veremos como aplicar os

métodos de avaliação nutricional em pacientes hospitalizados.

Faça valer a pena

1. A desnutrição hospitalar tem sido amplamente detectada por vários
estudos em diversos países e impacta negativamente e diretamente o
curso clínico do paciente. O termo desnutrição pode ser definido como?

a) Obesidade
b) Subnutrição
c) Desequilíbrio nutricional
d) Emagrecimento
e) Fraqueza

2. A avaliação nutricional é um processo sistemático, sendo considerado

em qual passo da assistência nutricional?

a) Primeiro
b) Segundo

18 U1 - Introdução à dietoterapia
c) Terceiro
d) Quarto
e) Quinto

3. Para que os parâmetros bioquímicos são importantes?

a) Estabelecer um diagnóstico nutricional.

b) Avaliar o consumo alimentar dos indivíduos.
c) Auxiliar na identificação precoce de alterações nutricionais.
d) Detectar sinais e sintomas de desvios nutricionais.
e) Avaliar a composição corporal.

U1 - Introdução à dietoterapia 19
 Seção 1.2
Métodos de avaliação nutricional
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! Agora, você iniciará seus estudos
sobre os métodos de avaliação nutricional.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, vamos voltar à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado,
Rafael foi admitido no hospital com sinais de palidez, queixa de
dificuldade e dor para engolir alimentos sólidos, além de perda de
10 kg do seu peso em dois meses. Após realizar alguns exames,
ele foi diagnosticado com câncer de esôfago e encaminhado para
o setor de internação, onde realizará o tratamento. Na avaliação
antropométrica, foram obtidos os seguintes dados: peso usual,
58 Kg; peso na admissão hospitalar, 45,9 Kg; estatura, 1,62 m;
circunferência do braço, 25 cm; dobra cutânea tricipital, 7,5 mm e
circunferência muscular do braço, 22,6 cm.
Imaginando que você trabalhasse no setor de internação e fosse
o nutricionista responsável pela avaliação nutricional, segundo os
dados obtidos, qual seria o diagnóstico nutricional de Rafael?
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá
compreender os aspectos relacionados à aplicação dos
métodos de avaliação nutricional.

Não pode faltar

A avaliação nutricional, segundo a American Dietetic Association,

é “a abordagem para a definição da condição nutricional por meio
das histórias médica, alimentar e medicamentosa, do exame
físico, das medidas antropométricas e dos exames bioquímicos.
Inclui ainda a organização e a análise das informações por um
profissional habilitado”.
Não existe um único método de avaliação nutricional capaz
de diagnosticar com precisão, isoladamente, mudanças da

20 U1 - Introdução à dietoterapia
condição nutricional e, por isso, torna-se necessária a realização
de um conjunto de procedimentos para a sua análise.
Assim, a avaliação da condição nutricional envolve a
interpretação de múltiplos indicadores para a definição de um
diagnóstico nutricional, a coleta de informações para a elaboração
do plano de intervenção e o monitoramento do ajuste da
intervenção nutricional, pois a intervenção adequada leva a um
melhor prognóstico, reduz índices de morbimortalidade, período
de internação e complicações hospitalares.

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

Trata-se de um método que pode ser realizado à beira do leito,
considerado não invasivo, de baixo custo e simples. Sua precisão
depende da capacidade do observador em detectar as alterações
nutricionais significativas mediante a avaliação subjetiva, sendo
assim indispensável o treinamento adequado do observador. É
confiável, permite avaliar os riscos nutricionais de forma não invasiva
e possui um bom índice prognóstico de mortalidade. O diagnóstico
de desnutrição através dessa avaliação é um marcador do estado
de saúde do paciente, um indicador da magnitude da doença e não
apenas um indicador de déficit de nutrientes.

Faça você mesmo

Para aprofundar os seus conhecimentos, aplique o questionário de
avaliação subjetiva global conforme informações do caso apresentado
no Dialogo aberto.

HISTÓRIA ALIMENTAR
A história alimentar consiste em uma extensa entrevista na
qual um indivíduo fornece informações detalhadas sobre seu
hábito alimentar. Em geral, a história alimentar inclui informações
similares às coletadas pelo recordatório de 24 horas e o
questionário de frequência alimentar, além de outras informações,
como tratamento dietético anterior, preferências, intolerâncias ou
aversões alimentares, apetite, número de refeições diárias, local e
horário das refeições, prática de atividade física etc. Esse método
avalia as mudanças sazonais, fornece uma completa e detalhada

U1 - Introdução à dietoterapia 21
descrição qualitativa e quantitativa do consumo alimentar,
minimiza as variações que ocorrem no cotidiano e fornece uma
boa descrição da ingestão usual, mas requer um nutricionista
treinado, resulta da memória do investigado e, por se tratar de
uma extensa entrevista, exige tempo.

EXAME FÍSICO
O exame físico fornece uma interpretação única da evolução
da condição nutricional associado com outros componentes
da avaliação nutricional. Pode ainda facilitar a observação de
deficiências nutricionais ou piora funcional, que podem influenciar
a condição nutricional e que, muitas vezes, podem ser perdidas na
entrevista. Deve ser efetuado da cabeça aos pés, com a finalidade
de estabelecer o estado nutricional do paciente.
Assim, ao final do exame físico, o avaliador adquire diversas
informações indispensáveis para o diagnóstico nutricional, tais como:
• Se o paciente está acima ou abaixo do seu peso habitual.
• Sinais de depleção nutricional: redução de tecido
subcutâneo na face, depósito de gordura na bochecha,
tríceps, coxas e cintura.
• Redução de massa muscular nos músculos quadríceps
e deltoide.
• Existência de edema em membros inferiores, região
sacral e ascite.
• Existência de desidratação na análise do pulso e pele.
• Mudança da coloração de mucosas, pele e conjuntiva para
diagnosticar carências de vitaminas e minerais.

Assimile
O exame físico integra a avaliação nutricional e sua finalidade é contribuir
no diagnóstico nutricional junto às outras ferramentas de avaliação.

ANTROPOMETRIA

Peso

22 U1 - Introdução à dietoterapia
Peso é a somatória dos constituintes corporais e contempla o
equilíbrio proteico-energético do paciente. Para sua obtenção,
usa-se uma balança de plataforma ou eletrônica, o paciente
deverá posicionar-se em pé, no centro da balança, descalço e
com roupas leves.
Na impossibilidade de aferir o peso atual, utiliza-se a fórmula para
estimar.
Homens = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x DCSE)]
– 81,69
Mulheres = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x DCSE)]
– 62,35
Em que: CP: circunferência da panturrilha; AJ: altura do joelho; CB:
circunferência do braço; DCSE: dobra cutânea subescapular.

Reflita
Você já parou para pensar em como poderia estimar o peso de um
paciente amputado?

A porcentagem de adequação do peso atual com relação ao

ideal é calculada a partir da fórmula:
peso atual × 100 . Para classificar o
Adequação do peso (%) =
peso ideal

estado nutricional conforme a adequação de peso, veja o Quadro 1.2

Quadro 1.2 | Classificação do estado nutricional conforme a adequação de peso

Adequação de peso (%) Estado Nutricional

≤70 Desnutrição grave

70,1 a 80 Desnutrição moderada

80,1 a 90 Desnutrição leve

90,1 a 110 Eutrofia

110,1 a 120 Sobrepeso

>120 Obesidade

Fonte: Blackburn e Thornton (1979).

U1 - Introdução à dietoterapia 23
 A perda involuntária de peso é uma informação considerável
para investigar a magnitude do problema de saúde, vista sua
elevada relação com a mortalidade. A indicação da mudança de
peso é realizada pela fórmula: % perda de peso = (peso usual –
peso atual) x 100. A porcentagem obtida proporciona a relevância
da redução de peso em relação ao tempo. Para classificar a perda
de peso em relação ao tempo, veja o Quadro 1.3.
Quadro 1.3 | Perda de peso em relação ao tempo

Perda significativa de
Tempo Perda grave de peso (%)
peso (%)

1 semana 1a2 >2

1 mês 5 >5

3 meses 7,5 >7,5

6 meses 10 >10

Fonte: Blackburn; Bistrian (1977).

Estatura
Estatura é a medida utilizando o estadiômetro. O paciente deve
ficar em pé, descalço com os calcanhares juntos, costas retas e os
braços estendidos ao lado do corpo.
Em pacientes acamados, há dificuldade em calcular a estatura.
Para isso, é utilizada a estimativa através de uma fórmula em que
se usa a medida da altura do joelho. O paciente deverá estar em
decúbito dorsal ou sentado o mais perto possível do limite da
cadeira, e o joelho deve perfazer um ângulo de 90°.
Homens = [64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)]
Mulheres = [84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]

Índice de massa corporal (IMC)

O índice de massa corporal (IMC) é o indicador simples de
estado nutricional calculado com base na seguinte fórmula: peso
atual (kg)/estatura (m)2. Os critérios de diagnóstico nutricional
recomendados para a população adulta e para a população idosa
estão nos Quadros 1.4 e 1.5. Considerando que o IMC não distingue
o peso ao músculo ou à gordura corporal, torna-se importante
investigar a composição corporal, além de ser recomendada a

24 U1 - Introdução à dietoterapia
interpretação dos pontos de corte de IMC em associação com
outros fatores de risco.
Quadro 1.4 | Classificação do estado nutricional em adultos, segundo o IMC

IMC (kg/m2) Classificação

<16 Magreza grau III
16 a 16,9 Magreza grau II
17 a 18,4 Magreza grau I
18,5 a 24,9 Eutrofia
25 a 29,9 Pré-obeso
30 a 34,9 Obesidade grau I
35 a 39,9 Obesidade grau II
≥40 Obesidade grau III
Fonte: OMS (1995).

Quadro 1.5 | Classificação do estado nutricional em idosos, segundo o IMC

IMC (kg/m2) Classificação

<22 Magreza
22 a 27 Eutrofia
>27 Excesso de peso
Fonte: Nutritition Screening Iniciative (1994).

Circunferência do braço (CB)

Essa medida representa a soma das áreas constituídas pelos
tecidos ósseos, musculares e gordurosos do braço. Para sua
obtenção, o braço deve estar flexionado em direção ao tórax,
criando um ângulo de 90°. Deve-se localizar e marcar o ponto
médio entre o acrômio e o olecrano; pedir para o indivíduo ficar
com o braço estendido ao longo do corpo com a palma da mão
voltada para a coxa; e circundar o braço com a fita flexível no ponto
marcado de modo ajustado, evitando compressão de pele ou
folga. A circunferência do braço é um dos principais indicadores de
estado nutricional em pacientes crônicos e acamados em ambiente
hospitalar. O resultado obtido é confrontado com os valores de
referência em tabela de percentis por Frisancho, e a interpretação
pode ser realizada com o auxílio do Quadro 1.6.

U1 - Introdução à dietoterapia 25
Quadro 1.6 | Interpretação dos parâmetros do braço

Percentil Tecido adiposo Tecido muscular

<5 magro/baixa reserva magro/baixa reserva
abaixo da média/ risco abaixo da média/ risco
5 a 15
para déficit para déficit
16 a 85 Média média
86 a 95 acima da média acima da média
≥95 excesso de gordura boa nutrição

Fonte: Lee e Nierman (1993).

Circunferência muscular do braço (CMB)

A circunferência muscular do braço é um parâmetro utilizado
para analisar a reserva de tecido muscular. É obtida através dos
valores da circunferência do braço e da dobra cutânea tricipial:
CMB (cm) = [CB – (0,314 x DCT)]
Em que: CB: circunferência do braço; DCT: dobra cutânea tricipital.
O resultado obtido é relacionado aos valores de referência
em tabela de percentis por Frisancho, e a interpretação pode ser
realizada com o auxílio do Quadro 1.6.

Dobra cutânea tricipital (DCT)

É a mais rotineiramente aplicada na prática clínica. No mesmo

ponto médio usado para a circunferência do braço, separar
levemente a dobra do braço, desprender do tecido muscular e
aplicar o adipômetro, formando um ângulo reto. O braço deve
estar relaxado e estendido ao lado do corpo. Essa medida não
é indicada em situações de edema e obesidade mórbida. Assim
como a circunferência do braço, a mensuração da DCT é um
dos principais indicadores de estado nutricional em pacientes
crônicos e acamados em ambiente hospitalar. O resultado
obtido é comparado aos valores de referência em tabela de
percentis por Frisancho, e a interpretação pode ser realizada
com o auxílio do Quadro 1.6.

26 U1 - Introdução à dietoterapia
 Pesquise mais
Conheça os valores de referência de Frisancho para avaliar a
circunferência do braço, circunferência muscular do braço e dobra
cutânea tricipital em tabela de percentis. Disponível em: <http://www.
ibb.unesp.br/Home/Departamentos/Educacao/Laboratorios/Centro
deEstudosePraticasemNutricao-CEPRAN/nutricao-manual-adulto---
cepran.pdf>. Acesso em: 25 maio 2016.

Além da classificação, segundo o percentil, pode-se realizar a

adequação da circunferência do braço, da circunferência muscular
do braço e da dobra cutânea tricipital, que é obtida por meio da
seguinte equação:

% de adequação = circunferência ou dobra cutânea obtida

/ circunferência ou dobra cutânea do percentil 50 x 100. Para
classificar a porcentagem de adequação de circunferência ou dobra
cutânea em referência ao estado nutricional, veja o Quadro 1.7.
Quadro 1.7 | Classificação da porcentagem de adequação de circunferências e
dobras cutâneas

Desnutrição Desnutrição Desnutrição

Eutrofia Sobrepeso Obesidade
Grave Moderada Leve

<70% 70 a 80% 80 a 90% 90 a 110% 110 a 120% >120%

Fonte: Blackburn; Thornton.

Exemplificando
Considere um indivíduo do gênero masculino, 48 anos, com
circunferência do braço de 25 cm e percentil 50 para esta circunferência
de 32,6 cm.

% de adequação = 25 / 32,6 x 100 = 77%

Conforme a % de adequação da circunferência do braço, o indivíduo

será classificado com desnutrição moderada.

EXAMES BIOQUÍMICOS

Os exames bioquímicos estão disponíveis na maioria dos hospitais,

U1 - Introdução à dietoterapia 27
são de fácil realização e de baixo custo. A hipoalbuminemia, a anemia
e alterações nos valores antropométricos estão relacionadas com
a evolução da doença e são marcadores de gravidade, pois têm
relação com a atividade da doença e com a desnutrição.

Vários exames bioquímicos são realizados e utilizados pelo

profissional de nutrição, uma vez que esses exames detectam
carências e deficiências nutricionais, possibilitando ao profissional a
adequação da dieta para cada tipo de paciente e para a confirmação
de diversas patologias, lembrando que os exames sanguíneos podem
dosar os níveis específicos de vitaminas e minerais. Podemos citar
alguns exames que são muito importantes para avaliar um paciente
hospitalizado, são eles: níveis de ureia, creatinina, bilirrubina, glicose,
colesterol sérico, albumina, balanço nitrogenado, entre outros.

Sem medo de errar

Após estudarmos os métodos de avaliação nutricional, vamos
retomar e resolver a situação apresentada no convite ao estudo.

A situação traz algo frequente no cotidiano dos nutricionistas.

Depois que Rafael foi diagnosticado com câncer de esôfago e
permaneceu no setor de internação para realizar o tratamento,
passou por uma avaliação do nutricionista do setor. Na admissão,
ele apresentou sinais de palidez, queixa de dificuldade e dor para
engolir alimentos sólidos e perda de 10 kg do seu peso em dois
meses. Na avaliação antropométrica, foram obtidos os seguintes
dados: peso usual, 58 Kg; peso na admissão hospitalar, 45,9 Kg;
estatura, 1,62 m; circunferência do braço, 25 cm; dobra cutânea
tricipital, 7,5 mm e circunferência muscular do braço, 22,6 cm.

Imaginando que você trabalhasse nesse setor de internação e

fosse o responsável pela avaliação nutricional, a partir dos dados
obtidos, qual seria o diagnóstico nutricional de Rafael?

Atenção
Para realizar o diagnóstico nutricional, você deverá organizar e analisar
as informações obtidas na avaliação.

28 U1 - Introdução à dietoterapia
 Vamos organizar os dados obtidos e realizar algumas tarefas que
lhe ajudarão a realizar seu diagnóstico nutricional.

Sinais de palidez: foi avaliado por exame físico e agora você

deverá relacionar com as possíveis deficiências nutricionais.

Perda de peso de 10 kg em dois meses: fazer porcentagem de

perda de peso e classificar a perda de peso em relação ao tempo.

Dados antropométricos: calcular e classificar o IMC, calcular,

classificar e fazer a adequação da CMB, classificar e fazer a
adequação da CB e da DCT.

Após realizar todas as tarefas propostas, você será capaz de

analisar os resultados para realizar o diagnóstico nutricional de Rafael.

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no convite ao
estudo, vamos avançar no assunto a seguir.

Avaliando os dados sobre a alimentação

Descrição da situação-problema

No momento em que você realizou a avaliação antropométrica de

Rafael, ele se queixou de dificuldade e dor para engolir alimentos sólidos.
Durante a conversa, ele ainda relatou apresentar hábito intestinal duas
vezes ao dia, com fezes de consistência pastosa e apetite diminuído
em decorrência da dor para engolir os alimentos sólidos e que, apesar
disso, fazia cinco refeições por dia. Você nem precisou perguntar e ele
já foi logo dizendo que odiava frango, mas que adorava um ovo frito.

Diante dessa conversa, qual método de avaliação do consumo

alimentar poderia ser utilizado para coletar essas informações?

Lembre-se
Para resolver essa situação, você deve conhecer os métodos de
avaliação do consumo alimentar.

U1 - Introdução à dietoterapia 29
 Resolução da situação-problema

A história alimentar é a entrevista em que o indivíduo fornece

informações detalhadas sobre seu hábito alimentar, além de outras
informações, como tratamento dietético anterior, preferências,
intolerâncias ou aversões alimentares, apetite, número de refeições
diárias, local e horário das refeições, prática de atividade física etc.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre o consumo alimentar, cite
outros dois métodos que incluem informações similares às coletadas
na história alimentar.

No decorrer da próxima seção, iremos conhecer os tipos de

dietas hospitalares.

Faça valer a pena

1. Com o processo de envelhecimento, ocorre a redistribuição de tecido
adiposo. Classificamos como magreza no idoso, de acordo com o IMC, o
valor, em kg/m2, igual a:

a) 21
b) 23
c) 24
d) 25
e) 26

2. A avaliação nutricional é eficaz para a detecção da desnutrição em

pacientes hospitalizados. São sinais de depleção nutricional:

a) Edema, sangramento gengival e formigamento nas mãos.

b) Redução de tecido subcutâneo na face e aumento do depósito de
gordura na bochecha.
c) Edema, palidez e formigamento nas mãos.
d) Aumento de tecido subcutâneo na face e redução do depósito de
gordura na bochecha.
e) Redução de tecido subcutâneo na face, depósito de gordura na
bochecha, tríceps, coxas e cintura.

30 U1 - Introdução à dietoterapia
3. Qual é a medida que classifica a somatória de todos os componentes
corporais e que contempla o equilíbrio proteico-energético do indivíduo?
Assinale a alternativa correta:

a) Circunferência muscular do braço.

b) Altura.
c) Peso.
d) Índice de massa corporal.
e) Circunferência do braço.

U1 - Introdução à dietoterapia 31
 Seção 1.3
Tipos de dietas hospitalares
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora, você iniciará seus
estudos sobre os tipos de dietas hospitalares.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, vamos voltar à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado,
Rafael foi admitido no hospital com sinais de palidez, queixa de
dificuldade e dor para engolir alimentos sólidos e perda de 10 kg
do seu peso em dois meses. Nega diabetes e hipertensão, relata
ser tabagista há 20 anos e ex-etilista. Após realizar alguns exames,
ele foi diagnosticado com câncer de esôfago e encaminhado para
o setor de internação, onde realizará o tratamento. Na avaliação
antropométrica, foram obtidos os seguintes dados: peso usual,
58 Kg; peso na admissão hospitalar, 45,9 Kg; estatura, 1,62 m;
circunferência do braço, 25 cm; dobra cutânea tricipital, 7,5 mm e
circunferência muscular do braço, 22,6 cm.
Imaginando que você fosse o nutricionista responsável pelo
setor de internação em que Rafael se encontra, qual consistência
de dieta você indicaria para ele?
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá compreender
os aspectos relacionados aos tipos de dietas hospitalares.

Não pode faltar

A alimentação hospitalar é reconhecida por sua relação com a
melhoria do tratamento aos pacientes, em conjunto com outros
cuidados de saúde. As dietas devem ser elaboradas considerando o
estado nutricional, fisiológico e devem estar adequadas ao estado
clínico do paciente, além de proporcionar melhoria na sua qualidade
de vida.
Na elaboração das dietas, devem ser observados ainda os
cuidados sanitários e os pontos críticos de controle no preparo das

32 U1 - Introdução à dietoterapia
refeições. A higiene alimentar promove a saúde e evita toxinfecções,
pois ocorrências desse tipo podem colocar em risco todo o
investimento no tratamento ao paciente.
As dietas hospitalares orais recebem diferentes classificações
para atender às necessidades individuais de cada paciente. Dividem-
se em normais, modificadas e especiais.
São consideradas dietas normais aquelas elaboradas a partir
do padrão de alimentação que assegura a manutenção da saúde,
nelas podem ser consumidos todos os alimentos. Essas são
chamadas habitualmente de dieta geral, a partir das quais, pela
modificação da consistência de alguns alimentos, possibilitam
favorecer a ingestão, digestão e absorção, denominadas as dietas
branda, pastosa, leve e líquida.

DIETAS NORMAIS
Geral: é indicada para qualquer indivíduo sem restrições a
qualquer tipo de alimento ou consistência. Como todos os alimentos
são permitidos, não há exclusão de alimentos. Tem característica
normoglicídica, normoproteica e normolipídica e é distribuída em 5
a 6 refeições diárias.
Branda: é similar à dieta geral, mas de consistência macia,
abrandada por cocção, sendo excluídos condimentos fortes, frituras,
embutidos, doces concentrados, bebidas gaseificadas, hortaliças cruas
e grão das leguminosas. É usada comumente como transição para a
dieta geral para indivíduos com problemas mecânicos e para facilitar o
trabalho digestivo. Tem característica normoglicídica, normoproteica e
normolipídica e é distribuída em 5 a 6 refeições diárias.
Pastosa: tem consistência macia, abrandada pela cocção,
com alimentos moídos, triturados, em forma de purês, para que
possam ser mastigados e deglutidos com pouco esforço. Devem
ser excluídos todos os alimentos da dieta branda, carnes inteiras ou
em pedaços, pão francês, pão de forma integral, hortaliças cozidas
em pedaços e frutas inteiras. Tem característica normoglicídica,
normoproteica e normolipídica e é distribuída em 5 a 6 refeições
por dia.
Leve: tem consistência semilíquida, abrandada pela cocção,
sendo oferecida sopa no almoço e no jantar, para que os alimentos

U1 - Introdução à dietoterapia 33
possam ser mastigados e deglutidos com pouco esforço e em
casos em que a função gastrointestinal esteja moderadamente
alterada. Devem ser excluídos todos os alimentos da dieta branda e
pastosa, exceto biscoitos e frutas cruas e macias. Tem característica
hiperglicídica, normoproteica e hipolipídica e é distribuída em 5 a 6
refeições por dia. Por ser uma dieta de baixa caloria, sua utilização
em longo prazo deve ser monitorada devido à ocorrência de
carência de nutrientes.
Líquida: tem consistência liquida. É utilizada em períodos curtos,
quando há restrição da função digestiva, problemas mecânicos do
trato digestivo superior, preparo de exames e também no pré e pós-
operatório. São permitidos apenas os alimentos líquidos ou que se
liquefazem na boca, como sopa líquida coada, caldo, suco de fruta
coado, gelatina, chá, leite, iogurte e mingau ralo. Tem característica
hiperglicídica, normoproteica e hipolipídica e é distribuída em 5 a 6
refeições por dia. Se for utilizada por períodos prolongados, torna-se
necessário o acompanhamento contínuo do paciente para verificar
a necessidade de suplementação nutricional.
Figura 1.1 | Progressão de consistência das dietas normais

Fonte: iStock.

Faça você mesmo

Aprofundando os seus conhecimentos, cite quais são as dietas
normais que necessitam de monitoramento quando utilizadas por
longos períodos.

As dietas branda, pastosa, leve e líquida podem ser restritas,

pobres em resíduos, quando também são retirados o leite in natura
e os alimentos crus, são chamadas de dietas modificadas.

34 U1 - Introdução à dietoterapia
 DIETAS MODIFICADAS

Branda sem resíduos: possui a mesma característica da dieta

branda, no entanto, sem leite e sem alimentos crus. É designada
nos preparos de exames e nas diarreias, quando há necessidade de
controle do peristaltismo.

Pastosa sem resíduos: de consistência abrandada pela cocção

e processos mecânicos, com alimentos moídos, liquidificados, em
forma de purês e papas, sem leite e sem alimentos crus. É indicada
para os casos em que haja necessidade de facilitar a ingestão,
deglutição e também permitir repouso gastrointestinal.

Leve sem resíduos: de consistência semilíquida, apresenta baixo

valor calórico, isenta de celulose e tecido conectivo, sem leite. É
indicada quando há necessidade de repouso intestinal, para preparos
de exames, no pré e pós-operatório. Deve ser utilizada por curtos
períodos, caso contrário deve ser monitorada devido à ocorrência
de carência de nutrientes.

Líquida sem resíduos: de consistência líquida, sem leite, apresenta

baixo valor calórico. É indicada nos casos em que haja necessidade
de deixar o intestino “limpo”, para preparo de exames e no pré ou
pós-operatório imediato. É utilizada apenas para hidratação por
períodos curtos. Caso contrário, é indicada obrigatoriamente a
suplementação nutricional.

Assimile
As dietas modificadas, independente de sua consistência, são utilizadas
para promover repouso intestinal.

São consideradas dietas especiais aquelas que necessitam de

alteração substancial de alguns nutrientes ou na sua forma de
preparo. Podem ser prescritas em diferentes consistências e são
distribuídas de 5 a 6 refeições por dia. Encontram-se neste grupo
as dietas: hipocalórica, hipercalórica, hipoproteica, hiperproteica,
hipogordurosa, hipossódica, hipocalêmica, pobre em vitamina K,
laxativa e para diabéticos.

U1 - Introdução à dietoterapia 35
 Exemplificando
As dietas especiais podem ser prescritas em diferentes
consistências. Assim, uma dieta hipossódica poderá ser prescrita
como: geral hipossódica, branda hipossódica, leve hipossódica ou
líquida hipossódica.

DIETAS ESPECIAIS

Hipocalórica: possui redução do valor calórico e da quantidade

de alimentos oferecidos. É indicada para redução de peso e em pós-
operatório de cirurgia bariátrica.

Hipercalórica: oposta à dieta hipocalórica, possui aumento

do valor calórico e da quantidade de alimentos. É indicada para
recuperação e ganho de peso nos estados catabólicos de doenças
infecciosas, desnutrição, queimaduras, câncer e AIDS.

Hipoproteica: destina-se, principalmente, aos portadores de

doenças renais, com restrição de proteínas de origem animal.

Hiperproteica: com acréscimo de proteínas, principalmente

de origem animal. Indicada casos infecciosos, desnutrição,
queimaduras, câncer, AIDS ou situações em que seja desejável o
aumento do aporte proteico.

Hipogordurosa: isenta de adição de gorduras e restrita

em alimentos ricos em lipídios como manteiga, óleo, azeite,
oleaginosas, embutidos, frituras, carnes gordurosas, leite e derivados
em sua versão integral. É indicada nos casos de doenças hepáticas,
pancreáticas e da vesícula biliar.

Hipossódica: pobre em relação ao teor de sódio em qualquer

alimento ou preparação, a dieta é preparada sem acréscimo de sal,
somente com temperos naturais, e o sal em quantidade controlada
é adicionado na refeição pronta. Devem ser evitados os alimentos
embutidos, enlatados, conservas, carnes secas, temperos e molhos
industrializados. É indicada nos casos de hipertensão, edema,
doenças renais e doenças cardíacas.

36 U1 - Introdução à dietoterapia
 Reflita
A dieta hipossódica apresenta um dos menores índices de adesão
no ambiente hospitalar. Os principais aspectos que envolvem a
rejeição dessa dieta são a palatabilidade das preparações, associada
à ausência de sal, mas, com a aplicação de algumas técnicas simples
de gastronomia, essa dieta pode ser mais bem aceita. O uso amplo
de ervas confere sabor aos alimentos e uma das alternativas é usar o
sachet d’Épice, por exemplo, que é um saquinho de gaze com ervas e
especiarias utilizado para aprimorar ainda mais o perfume dos pratos e
dar sabor às preparações. Há ainda o meripoix, um refogado de legumes
picados, misturados com cebola e alho-poró, que criam um fundo
para os alimentos. Esse fundo atua como um caldo de galinha ou de
carne, porém sem conservantes. Além disso, há os finalizadores, que
também agregam sabor aos alimentos, como o sal de ervas, em que são
misturados diversos tipos de ervas e utilizados em substituição ao sal.

Hipocalêmica: conhecida também como dieta pobre em

potássio, em que alimentos ricos em potássio são restritos ou
realiza-se a cocção para minimizar a quantidade desse nutriente.
Indicada nos casos de distúrbios na excreção de potássio. O
Quadro 1.8 mostra quais são as fontes alimentares ricas e pobres
desse mineral.
Quadro 1.8 | Alimentos ricos e pobres em potássio

Alimentos ricos em potássio

Frutas Hortaliças Diversos

- banana nanica - cenoura - lentilha

- maracujá - tomate - feijão
- banana prata - pimentão - grão de bico
- coco - acelga - soja
- melão - almeirão - chocolate
- figo - escarola - ervilha
- laranja - nozes
- mexerica - avelã
- abacate - amêndoas
- uva - amendoim
- ameixa seca
- uva passa
- água de coco
- alimentos ricos em
cálcio

U1 - Introdução à dietoterapia 37
 Alimentos pobres em potássio

Frutas Hortaliças

- laranja lima - alface

- pera - agrião
- maçã - pepino
- pêssego - repolho
- abacaxi
- caqui
- banana maçã
- melancia
- mamão
- manga
- goiaba
- morango

Pobre em vitamina K: restrita em alimentos que favorecem a

coagulação sanguínea, indicada para pacientes que fazem uso
de medicação anticoagulante. A dieta dieta pobre em vitamina K
restringe o consumo de leite, repolho, espinafre, nabo, brócolis,
couve, ovo, alface, fígado e óleos de canola e de soja.

Laxativa: rica em alimentos formadores de resíduos

intestinais, inclui alimentos ricos em fibras insolúveis, como
cereais integrais, farelo de trigo, hortaliças cruas e frutas com
casca, uma vez que essas não são digeridas, agem aumentando
o volume fecal e estimulando o peristaltismo intestinal,
melhorando os casos de obstipação.

Pesquise mais
Pesquise mais sobre a obstipação intestinal. Disponível em: <http://
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5582>.
Acesso em: 21 mar. 2016.

Para diabéticos: dieta com restrição de carboidratos simples e

inclusão de carboidratos complexos, sendo isenta de açúcar livre
ou adição de alimentos que possuam açúcar; auxilia no controle
glicêmico dos pacientes diabéticos ou que estejam com quadro
de hiperglicemia.

38 U1 - Introdução à dietoterapia
 Sem medo de errar

Após estudarmos os tipos de dietas hospitalares, vamos retomar

e resolver a situação apresentada no convite ao estudo.

A situação traz algo frequente na rotina de um hospital. Rafael

estava incomodado com a dor e a dificuldade para engolir alimentos
sólidos e teve de realizar adaptações na consistência da dieta para
conseguir se alimentar. Nega diabetes e hipertensão, relata ser
tabagista há 20 anos e ex-etilista. Passadas algumas semanas, ele
percebeu que estava perdendo muito peso, começou a perceber
que havia algo errado e procurou o atendimento no hospital. Após
realizar alguns exames, ele foi diagnosticado com câncer de esôfago
e internado para tratamento.

Qual consistência de dieta você indicaria para o caso de Rafael?

Atenção
Para determinar qual é a consistência da dieta indicada para o caso,
você deverá avaliar quais são as dificuldades apresentadas por Rafael
em relação à sua alimentação.

A consistência de dieta indicada para o caso de Rafael é a pastosa.

A dieta pastosa por ter consistência macia, abrandada pela

cocção, com alimentos moídos, triturados, em forma de purê,
podem ser mastigados e deglutidos com pouco esforço,
diminuindo o desconforto que Rafael sentia ao tentar engolir os
alimentos sólidos.

Avançando na prática

Agora que já resolvemos a situação apresentada no convite ao

estudo, vamos avançar no no assunto a seguir.

Determinando as alterações na dieta através das dietas especiais

U1 - Introdução à dietoterapia 39
 Descrição da situação-problema

Após prescrever uma dieta de consistência pastosa para Rafael,

você achou necessário realizar ainda a alteração substancial de alguns
nutrientes, de acordo com seu estado nutricional e diagnóstico.

Diante da situação, qual alteração deverá ser realizada na dieta

de Rafael?

Lembre-se
Para resolver essa situação, você precisará investigar se o estado
nutricional e diagnóstico de Rafael necessita de alguma alteração de
nutriente que justifique prescrever uma dieta especial.

Resolução da situação-problema

O estado nutricional de desnutrição e o diagnóstico de câncer

estão relacionados com perda de massa magra muscular, que é
um dos fatores responsáveis pela redução na tolerância e resposta
ao tratamento oncológico e pelo tempo de sobrevivência dos
pacientes. Além disso, a grave perda de peso apresentada pelo
paciente sugere uma alimentação que objetive sua recuperação
de peso.

Sendo assim, a dieta de Rafael deverá ser hipercalórica e

hiperproteica, sendo prescrita como dieta pastosa hipercalórica
e hiperproteica.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre as dietas especiais, cite os
outros casos em que a dieta hipercalórica e hiperproteica deverá
ser indicada.

No decorrer da próxima seção, veremos como aplicar os tipos

de dietas hospitalares.

40 U1 - Introdução à dietoterapia
 Avançando na prática
1. Qual é a progressão de consistência das dietas hospitalares?

a) Líquida, leve, pastosa, branda e geral.

b) Geral, leve, branda, líquida e pastosa.
c) Geral, branda, pastosa, leve e líquida.
d) Líquida, pastosa, leve, branda e geral.
e) Leve, pastosa, líquida, geral e branda.

2. Qual é a dieta em que é permitido somente o consumo de sopa

líquida coada, caldo, suco de fruta coado, gelatina, chá, leite, iogurte e
mingaus ralos?

a) Geral
b) Leve
c) Líquida
d) Pastosa
e) Branda

3. Qual é a característica da dieta leve?

a) Hipolipídica, hipoproteica e hiperglicídica.

b) Hiperproteica, normoglicídica e normolipídica.
c) Hiperglicídica, normoproteica e hipolipídica.
d) Hipoglicídica, hiperlipídica e hiperproteica.
e) Hiperlipídica, hipoproteica e hipoglicídica.

U1 - Introdução à dietoterapia 41
 Seção 1.4
Aplicação das dietas hospitalares

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora, você iniciará seus

estudos sobre a aplicação das dietas hospitalares.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, vamos voltar à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso visto, Rafael foi
admitido no hospital com sinais de palidez, queixa de dificuldade e
dor para engolir alimentos sólidos e perda de 10 kg do seu peso em
dois meses. Nega diabetes e hipertensão, relata ser tabagista há 20
anos e ex-etilista. Após realizar alguns exames, ele foi diagnosticado
com câncer de esôfago e encaminhado para o setor de internação,
onde realizará o tratamento. Na avaliação antropométrica, foram
obtidos os seguintes dados: peso usual, 58 Kg; peso na admissão
hospitalar, 45,9 Kg; estatura, 1,62 m; circunferência do braço, 25
cm; dobra cutânea tricipital, 7,5 mm e circunferência muscular do
braço, 22,6 cm.
Imaginando que você fosse o nutricionista responsável pelo
setor de internação em que Rafael se encontra, como seria o seu
cardápio no hospital?
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá compreender
os aspectos relacionados à aplicação das dietas hospitalares.

Não pode faltar

Um grande número de pacientes hospitalizados apresenta
estado nutricional inadequado decorrente do diagnóstico
clínico e/ou da desnutrição pré-hospitalar, que pode se
agravar no período de internação e levar ao aumento da taxa
de morbimortalidade. Concomitantemente a isso, a aceitação
da dieta hospitalar é fundamental para suprir as necessidades
nutricionais do paciente e contribuir para a recuperação ou
manutenção de seu estado nutricional.

42 U1 - Introdução à dietoterapia
 Apesar da percepção do valor da dieta, que, para o paciente,
está estritamente relacionada à cura de sua doença, o papel da
alimentação vai além de suprir calorias e auxiliar na recuperação e/
ou manutenção do seu estado nutricional. Ela também tem caráter
afetivo, pois possui o propósito de atenuar o sofrimento gerado
no período de internação, em que o indivíduo se desloca de suas
atividades e dos papéis desempenhados na família, na comunidade
e nas relações de trabalho.

Pesquise mais
Pesquise mais sobre como a gastronomia hospitalar auxilia nos
aspectos emocionais. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
artigos/gastronomia_hospitalar_auxiliando_reducao_desnutricao_
pacientes.pdf>. Acesso em: 4 abr. 2016.

Para a prescrição de dietas orais, é importante a existência

de condições de ingestão, digestão e absorção dos alimentos.
Essas devem estar adequadas às respectivas patologias, às
condições físicas, obedecendo às leis da alimentação fixadas por
Escudero, sendo distribuídos de maneira equilibrada, conforme
as recomendações.
A inadequação das dietas quanto às limitações de mastigação
e deglutição dos pacientes é uma das causas da baixa ingestão
alimentar no ambiente hospitalar. Neste sentido, é de grande
importância a prescrição adequada da consistência das dietas
hospitalares. A dieta geral é usualmente indicada para pacientes
que não necessitam de modificações na textura; na dieta branda,
os alimentos são abrandados por ação mecânica ou cocção, a
fim de facilitar a mastigação, deglutição e digestão dos alimentos;
a dieta pastosa é composta por alimentos bem mais macios para
facilitar a sua mastigação e deglutição; a dieta leve tem consistência
semilíquida, para que os alimentos possam ser mastigados e
deglutidos com pouco esforço; e a dieta líquida é composta
somente de alimentos líquidos.
A dieta geral é uma dieta em que não há restrições de preparação
e consistência dos alimentos. Seu objetivo é suprir as necessidades
nutricionais e manter ou recuperar o estado nutricional do paciente.

U1 - Introdução à dietoterapia 43
 Assimile
A dieta geral também é conhecida por dieta livre ou dieta normal.

É destinada ao paciente cuja condição clínica não exija

modificações dietoterápicas por não interferir na mastigação,
deglutição, digestão, absorção e evacuação, em que o paciente
esteja em condições normais de alimentação, sem restrição de
nutrientes e alimentos. Nos casos em que a condição clínica do
paciente requeira modificações com relação à consistência, essa
dieta deve ser desaconselhada.
Tem característica normoglicídica, normoproteica e
normolipídica e é distribuída em 5 a 6 refeições diárias. O Quadro
1.9 mostra um exemplo de dieta geral.
Quadro 1.9 | Exemplo de dieta geral

Refeição Composição da dieta

Café da manhã café com leite; pão francês com margarina; fruta
arroz; feijão; carne ou substituto; legume; salada;
Almoço
sobremesa; suco
Lanche da tarde leite com achocolatado; biscoito
arroz; feijão; carne ou substituto; legume; salada;
Jantar
sobremesa; suco
Ceia chá; biscoito

Fonte: elaborado pela autora.

A dieta branda é uma dieta de transição, abrandada por ação

mecânica ou cocção. Seu objetivo é suprir as necessidades
nutricionais e manter ou recuperar o estado nutricional do paciente.

É destinada ao paciente que necessita facilitar a mastigação

e digestão, diminuindo o trabalho digestivo. Nos casos em que a
condição clínica do paciente exija outras modificações com relação
à consistência, essa dieta deve ser desaconselhada.

Tem característica normoglicídica, normoproteica e

normolipídica e é distribuída em 5 a 6 refeições diárias.

Nessa dieta, são excluídos: condimentos fortes, queijos

44 U1 - Introdução à dietoterapia
gordurosos, ovos fritos, carnes gordurosas, embutidos, frituras,
grãos de leguminosas, saladas cruas, frutas cruas (com exceção
do mamão, banana, maçã e pera sem casca), doces concentrados,
biscoitos recheados, bolos confeitados e bebidas gaseificadas.
São permitidos: leites, iogurtes, queijos magros, ovos cozidos e
pochê, carnes grelhadas, assadas e cozidas, caldos de leguminosas,
hortaliças cozidas, frutas cozidas em forma de papa, purê ou creme,
arroz, macarrão, batata, pães, doces como gelatina, flans, pudins,
frutas em calda, bolos simples, café, chás e sucos. O Quadro 1.10
mostra um exemplo de dieta branda.
Quadro 1.10 | Exemplo de dieta branda

Refeição Composição da dieta

Café da manhã café com leite; pão francês com margarina; fruta
arroz; caldo de feijão; carne ou substituto; legume;
Almoço
sobremesa; suco
Lanche da tarde leite com achocolatado; biscoito
arroz; caldo de feijão; carne ou substituto; legume;
Jantar
sobremesa; suco
Ceia chá; biscoito
Fonte: elaborado pela autora.

A dieta pastosa é uma dieta com restrição quanto ao tipo de

preparação em relação à consistência e textura dos alimentos, composta
de alimentos abrandados por cocção e que passaram pelo processo
de trituração. Seu objetivo é suprir as necessidades nutricionais, manter
ou recuperar o estado nutricional do paciente e facilitar o processo de
mastigação e deglutição.

É destinada ao paciente cujo estado requeira alimentos de fácil

mastigação e/ou deglutição, indicada nos casos de doenças neurológicas,
alguns pós-operatórios, como cirurgias da face e vias aéreas superiores,
disfagia e pacientes que apresentam dispneia no ato de se alimentar. É
usada também como transição para a dieta leve ou branda. Nos casos
em que a condição clínica do paciente não exija modificações com
relação à consistência, essa dieta deve ser desaconselhada.

Faça você mesmo

Aprofundando os seus conhecimentos, cite três situações em que a
dieta pastosa deve ser indicada.

U1 - Introdução à dietoterapia 45
 Tem característica normoglicídica, normoproteica e
normolipídica e é distribuída em 5 a 6 refeições diárias.

Nessa dieta, são excluídos: condimentos fortes, queijos

gordurosos, ovos fritos, carnes gordurosas, embutidos, frituras,
grãos de leguminosas, saladas cruas, frutas cruas (com exceção do
mamão e banana), doces em pedaços, biscoitos recheados, bolos
confeitados e bebidas gaseificadas. São permitidos: leites, iogurtes,
queijos magros, ovos mexidos, carnes bem cozidas desfiadas ou
moídas, caldos de leguminosas, hortaliças cozidas em forma de
purê ou creme, frutas cozidas em forma de papa, purê ou creme,
arroz papa, macarrão, batata, pães macios tipo forma ou bisnaga,
biscoitos molhados no leite ou chá, doces como gelatina, flans,
pudins, bolos simples, café, chás e sucos. O Quadro 1.11 mostra um
exemplo de dieta pastosa.
Quadro 1.11 | Exemplo de dieta pastosa

Refeição Composição da dieta

Café da manhã café com leite; pão bisnaga com margarina; papa de fruta

arroz papa; caldo de feijão; carne moída ou substituto; purê de

Almoço
legume; sobremesa; suco

Lanche da tarde leite com achocolatado; bolo simples

arroz papa; caldo de feijão; carne moída ou substituto; purê de

Jantar
legume; sobremesa; suco

Ceia mingau
Fonte: elaborado pela autora.

A dieta leve tem por finalidade favorecer a digestão dos alimentos,

de consistência semilíquida, abrandada pela cocção, para que os
alimentos possam ser mastigados e deglutidos com pouco esforço.
Seu objetivo é suprir as necessidades nutricionais, manter ou recuperar
o estado nutricional do paciente e proporcionar um mínimo trabalho
digestivo por provocar pouco estímulo químico e mecânico.

É destinada ao paciente cuja condição clínica exija modificações

dietoterápicas para facilitar a mastigação, deglutição, digestão,
absorção e evacuação, em alguns pré e pós-operatórios e também
para pacientes com problemas mecânicos, como dificuldade de
mastigação, deglutição e digestão. Nos casos em que a condição

46 U1 - Introdução à dietoterapia
clínica do paciente não exija modificações com relação à
consistência, essa dieta deve ser desaconselhada.

Tem característica hiperglicídica, normoproteica e hipolipídica e

é distribuída em 5 a 6 refeições por dia. Por ser uma dieta de baixa
caloria, sua utilização em longo prazo deve ser monitorada devido à
ocorrência de carência de nutrientes.

Nessa dieta, são excluídos: condimentos fortes, queijos

gordurosos, ovos fritos, carnes gordurosas, embutidos, frituras,
grãos de leguminosas, saladas cruas, frutas cruas (com exceção
do mamão e banana), doces concentrados, biscoitos recheados,
bolos confeitados e bebidas gaseificadas. São permitidos: leites,
iogurtes, queijos magros, ovos mexidos, carnes bem cozidas
desfiadas ou moídas, caldos de leguminosas, hortaliças cozidas em
forma de purê ou sopa, frutas cozidas em forma de papa, purê ou
creme, arroz, macarrão, batata, pães macios tipo forma ou bisnaga,
biscoitos, doces como gelatina, flans, pudins, bolos simples, café,
chás e sucos. O Quadro 1.12 mostra um exemplo de dieta leve.
Quadro 1.12 | Exemplo de dieta leve

Refeição Composição da dieta

café com leite; torrada com margarina;

Café da manhã
fruta macia ou papa de fruta

Almoço sopa; sobremesa; suco

Lanche da tarde leite com achocolatado; bolo simples

Jantar sopa; sobremesa; suco

Ceia chá, biscoito

Fonte: elaborado pela autora.

A dieta líquida é uma dieta em que são permitidos somente

alimentos na consistência líquida ou que se liquefazem na boca. Seu
objetivo é suprir as necessidades nutricionais, manter ou recuperar
o estado nutricional do paciente, hidratar o paciente e proporcionar
um mínimo trabalho digestivo por provocar pouco estímulo químico
e mecânico.

É destinada ao paciente cuja condição clínica exija modificações

dietoterápicas por interferir na mastigação, deglutição, digestão,

U1 - Introdução à dietoterapia 47
absorção e evacuação, sendo indicada aos pacientes que necessitem
de alimentação restrita quanto à consistência, nos casos de
dificuldade de mastigação e deglutição, em alguns pós-operatórios
tais como cirurgias de cabeça e pescoço, entre outras. Nos casos
em que a condição clínica do paciente não exija modificações com
relação à consistência, essa dieta deve ser desaconselhada.

Exemplificando
Os pós-operatórios mais realizados nas cirurgias de cabeça e pescoço
são a tireoidectomia, cirurgias de glândulas salivares e tumores da boca
e da laringe.

Tem característica hiperglicídica, normoproteica e hipolipídica e

é distribuída em 5 a 6 refeições por dia. Se for utilizada por períodos
prolongados, torna-se necessário o acompanhamento contínuo do
paciente para verificar a necessidade de suplementação nutricional.

Reflita
Uma estratégia comumente utilizada para aumentar o aporte
de proteínas dessa dieta nos casos infecciosos, em períodos de
convalescença ou em outros casos em que seja desejável o aumento
do aporte proteico, é adicionar o módulo de proteína em pó nas
preparações. Assim, torna-se possível oferecer uma maior quantidade
de proteínas sem alterar a consistência da dieta.

Nessa dieta, são permitidos apenas: leites, iogurtes, mingau ralo,

ovos somente para enriquecer as preparações, carnes somente os
caldos, caldos de leguminosas, hortaliças cozidas e liquidificadas
na forma de caldo, suco de fruta coado, gelatina, café e chás. O
Quadro 1.13 mostra um exemplo de dieta líquida.
Quadro 1.13 | Exemplo de dieta líquida
Refeição Composição da dieta
Café da manhã café com leite; suco de fruta coado
Almoço sopa liquidificada e coada; gelatina; suco de fruta coado
Lanche da tarde leite com achocolatado
Jantar sopa liquidificada e coada; gelatina; suco de fruta coado
Ceia mingau ralo
Fonte: elaborado pela autora.

48 U1 - Introdução à dietoterapia
 Sem medo de errar

Após estudarmos a aplicação das dietas hospitalares, vamos retomar

e resolver a situação apresentada no convite ao estudo.

A situação traz algo frequente na rotina de um hospital. Rafael estava

incomodado com a dor e a dificuldade para engolir alimentos sólidos
e teve de realizar adaptações na consistência da dieta para conseguir
se alimentar. Nega diabetes e hipertensão, relata ser tabagista há 20
anos e ex-etilista. Passadas algumas semanas, ele percebeu que estava
perdendo muito peso, começou a perceber que havia algo errado e
procurou o atendimento no hospital. Após realizar alguns exames, ele
foi diagnosticado com câncer de esôfago e internado para tratamento.

Como seria o seu cardápio no hospital?

Atenção
Antes de sugerir o cardápio para Rafael, você deverá definir o número
de refeições a serem oferecidas e lembrar qual foi a consistência de
dieta indicada para ele.

Após definir o número de refeições a serem oferecidas e lembrar

qual foi a consistência da dieta indicada, você deverá sugerir um
cardápio composto por alimentos que possam ser mastigados e
deglutidos com pouco esforço, diminuindo o desconforto que Rafael
sente ao tentar engolir os alimentos sólidos, respeitando a indicação
de alimentos que são permitidos na consistência da dieta.

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no convite ao
estudo, vamos avançar no assunto a seguir.

Ajustando a consistência da dieta

Descrição da situação-problema

Passados alguns dias, Rafael realizou uma cirurgia para retirada do

U1 - Introdução à dietoterapia 49
tumor e você realizou uma visita de rotina, com o objetivo de avaliar a
aceitação do cardápio proposto. Durante a conversa, ele referiu sentir
ainda dificuldade e dor para engolir os alimentos, com sensação de
que os alimentos ficavam entalados em sua garganta.

Diante da situação, qual ajuste deverá ser realizado na consistência

da dieta de Rafael?

Lembre-se
Para resolver essa situação, você precisará conhecer as possíveis
consistências de dietas utilizadas em pós-operatórios, como o de
Rafael, e associá-las com as queixas apresentadas.

Resolução da situação-problema

A inadequação das dietas quanto às limitações de mastigação

e deglutição dos pacientes é uma das causas da baixa ingestão
alimentar no ambiente hospitalar. Para promover uma melhor
qualidade de vida a Rafael, será necessário adequar a consistência
de sua dieta.

Portanto, pensando nas queixas apresentadas por ele e diante

de seu pós-operatório, a dieta de Rafael deverá ser involuída para
uma dieta líquida, a fim de garantir um mínimo esforço em sua
mastigação e deglutição.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre os ajustes da consistência das
dietas, cite os outros casos em que a dieta líquida deverá ser indicada.

Faça valer a pena

1. Quais são as nomenclaturas comumente utilizadas para descrever a

dieta geral?

a) Comum e livre. d) Normal e limitada.

b) Normal e livre. e) Atípica e artificial.
c) Comum e limitada.

50 U1 - Introdução à dietoterapia
2. Qual é a dieta que tem como um de seus objetivos hidratar o paciente?

a) Geral.
b) Leve.
c) Líquida.
d) Pastosa.
e) Branda.

3. Dieta indicada nos casos em que é necessário diminuir o trabalho

digestivo do paciente:

a) Branda.
b) Hipoproteica.
c) Geral.
d) Hipogordurosa.
e) Hipocalórica.

U1 - Introdução à dietoterapia 51
 Referências
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AZEVEDO, L. C. et al. Prevalência de desnutrição em um hospital geral de grande
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2006. p. 89-96. v. 35.
BORGHI, R. et al. Perfil nutricional de pacientes internados no Brasil: análise de 19.222
pacientes (Estudo BRAINS). Revista Brasileira de Nutrição Clínica, v. 28, n. 4, p. 255-
263, out./dez. 2013.
CHEMIN, S. M.; MURA, J. D. P. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia. São
Paulo: Roca, 2007.
CREFF, A. F. Manual de dietética na clínica médica atual. São Paulo: Metha, 2005.
CUPPARI, L. Guia de nutrição clínica no adulto. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014.
DIAS, M. C. G. et al. Triagem e avaliação do estado nutricional. In: Associação
Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. São Paulo:
AMB, 2011. p.1- 16.
DUCHINI, L. et al. Avaliação e monitoramento do estado nutricional de pacientes
hospitalizados: uma proposta apoiada na opinião da comunidade científica. Revista
de Nutrição, Campinas, v. 23, n. 4, p. 513-522, ago. 2010.
FIDELIX, M. S. P. Associação Brasileira de Nutrição (Orgs.). Manual Orientativo:
Sistematização do Cuidado de Nutrição, São Paulo: Associação Brasileira de
Nutrição, 2014.
JELLIFFE, D. B. The assessment of the nutritional status of the community.
Geneva,1966.
MACULEVICIUS, J.; DIAS, M. C. G. Dietas Orais Hospitalares. In: WAITZBERG, D.L.
Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3. ed. São Paulo: Atheneu,
2000. p. 465-479.
MAHAM, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 13. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Physical status: the use and
interpretation of antropometry. Genebra, 1995.
RASLAN, M. et al. Aplicabilidade dos métodos de triagem nutricional no paciente
hospitalizado. Revista de Nutrição, Campinas, v. 21, n. 5, p. 553-561. set./out. 2008.
ROSSI, L.; CARUSO, L.; GALANTE, A. P. Avaliação nutricional – novas perspectivas. 2.
ed. São Paulo: Roca/Centro Universitário São Camilo, 2015.
SOCIEDADE Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Associação Brasileira de
Nutrologia, 2016. Disponível em: <http://abran.org.br/para-profissionais/links-uteis/>.
Acesso em: 7 jun. 2016.
DIAS, M.C.G. et al. Triagem e avaliação do estado nutricional. In: Associação Médica
Brasileira, Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. São Paulo: AMB, 2011.
p.1-16.
TARABOUSI, F. A. Administração de hotelaria hospitalar: serviços aos clientes,
humanização do atendimento, departamentalização, gerenciamento, saúde, turismo,
hospitalidade. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2009.
TIRAPEGUI, J.; RIBEIRO, S. M. L. Avaliação nutricional: teoria e prática. Rio de Janeiro:
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WAITZBERG, D. L; CAIAFFA, W. T.; CORREIA, M. I. Hospital malnutrition: the Brazilian
national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition, n. 7-8, p. 573-580.
jul./ ago. 2001. v. 17.
WILLIAMS, S. R. Fundamentos de nutrição e dietoterapia. 6. ed. Porto Alegre: Artes
Medicas, 1997.
 Unidade 2

Plano de atendimento
nutricional
Convite ao estudo
O estudo do plano de atendimento nutricional permitirá
a você, aluno, conhecer alguns conceitos da dietoterapia e
sua aplicação prática, aprender sobre o conceito, legislação,
importância e atuação da Equipe Multiprofissional de Terapia
Nutricional (EMTN), assim como compreender o fluxo de
funcionamento de um lactário.

Nesta unidade de ensino, vamos enfatizar os aspectos

relacionados ao plano de atendimento nutricional, além disso,
iremos conhecer os aspectos relacionados ao atendimento
nutricional, conceitos e aplicação prática.

Os objetivos desta aprendizagem são que você aprenda

sobre os conceitos da dietoterapia e a sistematização do
atendimento nutricional para desenvolver a aplicação prática
no atendimento nutricional, reconheça a importância e atuação
da EMTN, compreenda como funciona um lactário destinado
ao preparo, higienização e distribuição de preparações lácteas
e não lácteas, que aplique o conhecimento adquirido no
estudo em situações próximas à realidade profissional.

Para que você possa assimilar e perceber a importância

do conteúdo mencionado, e dessa forma cumprir com
os objetivos do plano de atendimento nutricional, será
apresentada uma situação para que você se aproxime dos
conteúdos teóricos juntamente com a prática. Vamos lá!

Clara é uma mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos

e trabalha como bancária. Ela foi admitida no hospital com
sintomas de fraqueza muscular nos membros inferiores,
cãibras, dispneia aos pequenos esforços e alteração na fala.
Nega etilismo ou tabagismo. Refere hipertensão há 10 anos e
perda de peso involuntária nos últimos três meses em função
da dispneia e da dificuldade de deglutição. A paciente foi
encaminhada ao setor de internação para investigação de ELA
(Esclerose Lateral Amiotrófica). Na avaliação antropométrica,
foram obtidos os seguintes dados: peso usual, 80 kg; peso
na admissão hospitalar: 75 kg; estatura: 1,59 m; circunferência
do braço, 26,7 cm; dobra cutânea tricipital, 18 mm e dobra
cutânea subescapular, 19 mm. Durante a conversa, a paciente
mencionou gostar muito de batata, não consumir preparações
que contenham alho e negou qualquer alergia alimentar. Em
razão da sua dificuldade em deglutir, sua dieta é assistida pela
fonoaudióloga. A paciente realiza duas refeições ao dia em
consistência pastosa via oral: café da manhã e almoço. Por via
enteral, recebe dieta em quatro horários, com volume de 200
ml e pausa noturna.

Com base no caso clínico apresentado, você consegue

perceber a importância de conhecer os aspectos relacionados
ao plano de atendimento nutricional, aos conceitos e sua
aplicação em nosso dia a dia?

Neste momento você começa a sentir a importância de

aplicar esses conceitos em seu cotidiano, com interesse de
realizar um atendimento nutricional adequado. Bons estudos!
 Seção 2.1
Conceito de dietoterapia
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora você iniciará seus
estudos sobre o conceito de dietoterapia.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, vamos voltar à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado,
Clara é uma mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos e trabalha
como bancária. Ela foi admitida no hospital com sintomas de
fraqueza muscular nos membros inferiores, cãibras, dispneia aos
pequenos esforços e alteração na fala. Nega etilismo ou tabagismo.
Refere hipertensão há 10 anos e perda de peso involuntária nos
últimos três meses em função da dispneia e da dificuldade de
deglutição. A paciente foi encaminhada ao setor de internação
para investigação de ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica). Na
avaliação antropométrica, foram obtidos os seguintes dados: peso
usual, 80 kg; peso na admissão hospitalar, 75 kg; estatura, 1,59
m; circunferência do braço, 26,7 cm; dobra cutânea tricipital, 18
mm e dobra cutânea subescapular, 19 mm. Durante a conversa,
a paciente mencionou gostar muito de batata, não consumir
preparações que contenham alho e negou qualquer alergia
alimentar. Em razão da sua dificuldade em deglutir, sua dieta é
assistida pela fonoaudióloga. A paciente realiza duas refeições ao
dia em consistência pastosa via oral: café da manhã e almoço. Por
via enteral, recebe dieta em quatro horários, com volume de 200
ml e pausa noturna.
Supondo que você fosse o nutricionista responsável pelo
setor de internação em que Clara se encontra, quais são os
dados coletados que poderiam ser utilizados para realizar um
atendimento nutricional adequado?
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá compreender
os aspectos relacionados ao conceito de dietoterapia.

U2 - Plano de atendimento nutricional 57

 Não pode faltar
Já em tempos remotos a humanidade utilizava o alimento
para fins medicinais, pois ainda não existia o que chamamos
de medicamentos. A dietoterapia é a ciência que promove a
manutenção da saúde, prevenção e tratamento de doenças.
A palavra dieta é derivada do termo grego diaita, que significa
cuidar da vida, estilo de vida, ou modo de vida. É considerada
uma ferramenta da saúde e, em especial, do profissional
nutricionista, que utiliza os alimentos para prevenção e
tratamento de doenças.

A dietoterapia se destina a atender, por meio da alimentação, os

indivíduos com problemas de saúde, adaptando as recomendações
nutricionais a cada caso. A finalidade básica da dietoterapia é
ofertar ao organismo debilitado nutrientes adequados ao tipo de
doença, à condição física, nutricional e psicológica do paciente,
mantendo ou recuperando seu estado nutricional.

O cuidado nutricional é o processo de ir ao encontro das

diferentes necessidades nutricionais de um indivíduo e isto
vai depender do tipo de doença que o acomete. Para uma
pessoa saudável, o cuidado nutricional pode significar apenas a
avaliação nutricional de rotina. Uma pessoa saudável necessita
de cuidado nutricional na forma de educação quanto aos
hábitos alimentares. Já o cuidado nutricional para o paciente
doente ou hospitalizado é mais complexo. Deve incluir o
acompanhamento da ingestão de alimentos, a adequação
destes alimentos à sua patologia e, quando for inadequada,
deverá incluir o aconselhamento ao paciente.

A prescrição dietética, de acordo com a resolução do

Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) nº 304, de fevereiro de
2003, é privativa do nutricionista, que deve utilizar estratégias e
técnicas terapêuticas específicas para realizá-la.

Cumpre ao nutricionista a prescrição dietética, como parte

da assistência ambulatorial, hospitalar, em consultório e em
domicílio. A prescrição tem que ser desenvolvida de acordo
com as diretrizes definidas no diagnóstico nutricional, que

58 U2 - Plano de atendimento nutricional

deve ser elaborado a partir dos dados clínicos, bioquímicos,
antropométricos e e dietéticos do paciente.

Assimile
Ao elaborar a prescrição dietética, o nutricionista deverá considerar
o paciente globalmente, obedecendo as suas condições clínicas,
individuais, socioeconômicas, religiosas e culturais; analisar
diagnósticos, laudos e posicionamento dos outros membros da
equipe multiprofissional, definindo com estes, quando conveniente, os
métodos complementares à prescrição dietética; e seguir os princípios
da bioética.

O registro da prescrição dietética deve constar no prontuário do

paciente, de acordo com as normas preestabelecidas ou aceitas
pelas unidades ou serviços de atenção nutricional, tendo que
conter consistência, macro e micronutrientes mais importantes
de acordo com o caso clínico, fracionamento, Valor Energético
Total (VET), data, assinatura seguida de carimbo, número e região
da inscrição no Conselho Regional de Nutricionistas (CRN) do
nutricionista encarregado pela prescrição.

O atendimento nutricional inclui desde as atividades de

acolhimento do paciente até uma orientação final, elaborada com
base na análise de uma anamnese alimentar e desenvolvida segundo
o tipo do paciente, o diagnóstico nutricional, o desenvolvimento
de condutas e a orientação alimentar.

A sistematização do atendimento nutricional, segundo a

Academy of Nutrition and Dietetics (AND), deve incluir:

• Avaliação do estado nutricional do paciente.

• Identificação das metas terapêuticas.

• Escolha das intervenções a serem implementadas.

• Identificação das orientações necessárias ao paciente.

• Formulação de um plano de avaliação,

devidamente documentado.

U2 - Plano de atendimento nutricional 59

 Saiba mais
A sistematização do cuidado nutricional engloba: triagem de
risco nutricional, níveis de assistência em nutrição, avaliação do
estado nutricional, diagnóstico nutricional, intervenção nutricional,
acompanhamento nutricional, gestão em nutrição e comunicação.

A anamnese alimentar é a entrevista e o registro de informações

para obtenção de dados necessários para o estabelecimento
do tratamento nutricional. Deve ser dividida segundo os tipos de
informações, por exemplo, em dados pessoais, antropométricos,
clínicos e dietéticos, além de espaço para registro do diagnóstico
nutricional das condutas e da evolução do paciente durante o
período de acompanhamento.

Exemplificando
São exemplos de informações coletadas na anamnese alimentar: nome,
gênero, idade, nacionalidade, endereço, profissão, peso, estatura,
circunferências, dobras cutâneas, história clínica, queixa, antecedentes
médicos e familiares, dietas pregressas e inquéritos de consumo alimentar.

A adequada coleta de dados é importante em todo o processo.

As perguntas devem ser claras, de fácil entendimento e, sempre que
necessário, complementadas com questões nem sempre presentes
em roteiros previamente estabelecidos. As informações obtidas
devem ser exploradas na orientação e em todo o tratamento,
apontando as alternativas relacionando-as aos hábitos alimentares e
de vida de cada paciente.

Vários métodos são utilizados na coleta de dados para a avaliação

dietética dos pacientes. Sua validade e reprodutividade dependem
da habilidade do investigador e da cooperação do investigado, e
não existe um método de avaliação dietética ideal.

Reflita
Como não existe um método de avaliação dietética ideal, é
importante conhecer a população-alvo e o tipo de informação
dietética que se pretende obter para determinar qual o melhor
método a ser utilizado.

60 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Os métodos de avaliação dietética podem ser divididos em
retrospectivos ou prospectivos. Os retrospectivos incluem o
recordatório 24 horas, a frequência alimentar e a história dietética. Já
os métodos prospectivos são o registro alimentar estimado e pesado.

Pesquise mais
Saiba mais sobre os métodos de avaliação dietética utilizados na
prática clínica, disponível em: <http://www.nutricaoempauta.com.br/
lista_artigo.php?cod=363>. Acesso em: 30 jun. 2016.

Você também poderá consultar o Guia de Nutrição Clínica em:

CUPPARI, Lilian. Guia de nutrição clínica no adulto. In: KAMIMURA, Maria

Ayako et al. Avaliação nutricional. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. p. 130.

Faça você mesmo

Para aprofundar seus conhecimentos, indique as vantagens e
desvantagens dos métodos prospectivos de avaliação dietética.

No atendimento nutricional, o nutricionista deve estar

aberto para receber o paciente e criar um ambiente agradável e
receptivo. É preciso também observar o estado emocional do
paciente, perceber sinais de nervosismo, ansiedade e procurar
reduzir a intensidade desses sentimentos, que podem prejudicar o
andamento da entrevista. Outro ponto importante no atendimento
nutricional é saber ouvir. É preciso ter sensibilidade para não
demonstrar prepotência e vaidade em suas atitudes em momento
algum, para que o paciente possa expressar aquilo que sabe, pensa
ou sente em relação às suas escolhas alimentares e fale sobre suas
reais expectativas, dúvidas e necessidades.

O atendimento nutricional compreende: início da consulta,

local de atendimento, coleta de dados, diagnóstico nutricional,
orientação nutricional e registro de resultados e condutas.

No início da consulta, o nutricionista deve se apresentar,

esclarecer os procedimentos do atendimento, observar o paciente
atentamente, avaliar os objetivos e as expectativas do paciente e
avaliar suas experiências anteriores.

U2 - Plano de atendimento nutricional 61

 O local de atendimento deve ser aconchegante, ambiente claro,
com temperatura e ventilação apropriadas, garantindo o mínimo
de conforto ao paciente, de poucos enfeites e adornos, para não
desviar sua atenção.

São coletados dados pessoais, de estilo de vida, clínicos,

antropométricos e dietéticos.

- Pessoais: nome, gênero, idade, endereço, telefones, e-mail,

nacionalidade, naturalidade, estado civil, composição familiar, etnia,
religião, escolaridade, ocupação e condições socioeconômicas.

- Estilo de vida: tabagismo, etilismo, atividade física, lazer e

hábitos sociais.

- Clínicos: queixa principal, antecedentes familiares, antecedentes

médicos, funcionamento de sistemas principais, exame físico, uso
de medicamentos, uso de suplementos, exames bioquímicos atuais
e anteriores.

- Antropométricos: peso, estatura, circunferências, dobras

cutâneas, alterações atuais e anteriores.

- Dietéticos: preferências e intolerâncias alimentares, alergias,

procedimentos na aquisição, seleção e preparo dos alimentos,
dietas anteriores e inquéritos de avaliação do consumo alimentar.

O diagnóstico nutricional integra o diagnóstico antropométrico

e a avaliação da dieta atual e habitual.

A orientação nutricional deve ser oral e escrita. Na orientação oral,

o nutricionista explica de forma concisa o diagnóstico nutricional
que engloba os resultados antropométricos, bioquímicos, clínicos
e dietéticos. Explica detalhadamente como são as atuais escolhas
alimentares e como elas podem ser substituídas, sensibilizando o
paciente a adotar as orientações dietéticas. A orientação oral pode
ser substituída por fôlderes, slides, murais, utensílios, alimentos em
moldes, jogos interativos e embalagens de alimentos.

A orientação escrita deve sempre reproduzir e reforçar as

orientações orais. Para auxiliar o alcance do objetivo proposto,
o paciente pode receber um exemplo de um dia alimentar com

62 U2 - Plano de atendimento nutricional

refeições e quantidades calculadas individualmente para ele. As
listas de equivalentes ou de substituições podem ser oferecidas para
que o paciente possa variar a dieta proposta. Receitas e panfletos
podem ser utilizados, mas é preciso evitar o excesso de informações
e viabilizar o melhor aproveitamento.

Na orientação nutricional, é preciso utilizar estratégias

compatíveis com as vivências, dificuldades e dúvidas do paciente,
estabelecendo uma parceria para as alternativas de novos hábitos
alimentares e de vida.

Como documentação do atendimento nutricional, o nutricionista

deve manter no prontuário do paciente o registro do atendimento,
dos resultados e das condutas orientadas.

Sem medo de errar

Após estudarmos o conceito de dietoterapia, vamos retomar e
resolver a situação apresentada no convite ao estudo.

A situação traz algo frequente na prática de um atendimento

nutricional. Clara é uma mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos
e trabalha como bancária. Ela foi admitida no hospital com sintomas
de fraqueza muscular nos membros inferiores, cãibras, dispneia aos
pequenos esforços e alteração na fala. Nega etilismo ou tabagismo.
Refere hipertensão há 10 anos e perda de peso involuntária nos
últimos três meses em função da dispneia e da dificuldade de
deglutição. A paciente foi encaminhada ao setor de internação
para investigação de ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica). Na
avaliação antropométrica, foram obtidos os seguintes dados: peso
usual, 80 kg; peso na admissão hospitalar, 75 kg; estatura, 1,59 m;
circunferência do braço, 26,7 cm; dobra cutânea tricipital, 18 mm e
dobra cutânea subescapular, 19 mm. Durante a conversa a paciente
mencionou gostar muito de batata, não consumir preparações que
contenham alho e negou qualquer alergia alimentar. Em razão da
sua dificuldade em deglutir, sua dieta é assistida pela fonoaudióloga.
A paciente realiza duas refeições ao dia em consistência pastosa
via oral: café da manhã e almoço. Por via enteral, recebe dieta em
quatro horários, com volume de 200 ml e pausa noturna.

U2 - Plano de atendimento nutricional 63

 Lembre-se
O atendimento nutricional compreende: início da consulta, local de
atendimento, coleta de dados, diagnóstico nutricional, orientação
nutricional e registro de resultados e condutas.

Quais são os dados coletados que podem ser utilizados para

realizar um atendimento nutricional adequado?

Atenção
Os dados coletados em um atendimento nutricional são: dados
pessoais, de estilo de vida, clínicos, antropométricos e dietéticos.

Os dados coletados que podem ser utilizados para realizar um

atendimento nutricional adequado são:
- Pessoais: nome, gênero, idade, estado civil, composição
familiar e ocupação.
- Estilo de vida: tabagismo, etilismo.
- Clínicos: queixa principal e antecedentes médicos.
- Antropométricos: peso, estatura, circunferências, dobras
cutâneas, alterações atuais e anteriores.
- Dietéticos: preferências, intolerâncias alimentares e alergias.

Avançando na prática

Agora que já resolvemos a situação apresentada no convite ao

estudo, vamos avançar no assunto a seguir.

Reconhecendo os métodos de avaliação dietética

Descrição da situação-problema

Um dia após a internação de Clara foram coletados dados para

a sua avaliação dietética. Os dados obtidos de sua dieta nas últimas
24 horas estão descritos no quadro a seguir:

64 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Alimentos/
Horário/local Refeição Medida caseira
preparações
8h/hospital café da manhã mingau de aveia 1 cumbuca
sopa cremosa de
12h/hospital almoço 1 cumbuca
legumes e carne

Diante dos dados obtidos, qual método de avaliação dietética foi

aplicado a Clara?

Lembre-se
Para resolver essa situação, você deve ler o item Pesquise mais indicado
nesta seção, sobre os métodos de avaliação dietética utilizados na
prática clínica.

Resolução da situação-problema

Os dados do consumo alimentar no período prévio de 24 horas,

em que são registrados o horário e local, tipo de refeição, alimentos
consumidos e suas quantidades em medida caseira, foram obtidos
pelo método retrospectivo recordatório 24 horas.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre avaliação dietética, cite os
outros dois métodos retrospectivos de avaliação dietética.

No decorrer da próxima seção, veremos como aplicar o plano de

atendimento nutricional em paciente internado em unidade hospitalar.

Faça valer a pena

1. A dietoterapia é a ciência que promove a manutenção da saúde,
prevenção e tratamento de:

a) Doenças
b) Alimentação
c) Desnutrição
d) Saúde
e) Nutrição

U2 - Plano de atendimento nutricional 65

2. Qual é a finalidade básica da dietoterapia?

a) Aumentar a oferta proteica ao paciente.

b) Avaliar o estado nutricional do paciente.
c) Aumentar a oferta energética ao paciente.
d) Ofertar nutrientes adequados ao paciente.
e) Avaliar a ingestão dietética do paciente.

3. Compete ao nutricionista a prescrição dietética. Esta tem que ser

elaborada com base nas diretrizes estabelecidas no diagnóstico nutricional,
que deve ser elaborado com base nos dados:

a) clínicos, químicos, antropométricos e dietéticos.

b) clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos.
c) médicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos.
d) clínicos, bioquímicos, químicos e dietéticos.
e) clínicos, bioquímicos, antropométricos e médicos.

66 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Seção 2.2
Aplicação prática em unidade hospitalar
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! Agora você iniciará seus estudos
sobre a aplicação prática em unidade hospitalar.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, vamos voltar à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado,
Clara é uma mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos e trabalha
como bancária. Ela foi admitida no hospital com sintomas de
fraqueza muscular nos membros inferiores, cãibras, dispneia aos
pequenos esforços e alteração na fala. Nega etilismo ou tabagismo.
Refere hipertensão há 10 anos e perda de peso involuntária nos
últimos três meses em função da dispneia e da dificuldade de
deglutição. A paciente foi encaminhada ao setor de internação
para investigação de ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica). Na
avaliação antropométrica, foram obtidos os seguintes dados: peso
usual, 80 kg; peso na admissão hospitalar, 75 kg; estatura, 1,59 m;
circunferência do braço, 26,7 cm; dobra cutânea tricipital, 18 mm e
dobra cutânea subescapular, 19 mm. Durante a conversa, a paciente
mencionou gostar muito de batata, não consumir preparações que
contenham alho e negou qualquer alergia alimentar. Em razão da
sua dificuldade em deglutir, sua dieta é assistida pela fonoaudióloga.
A paciente realiza duas refeições ao dia em consistência pastosa
via oral: café da manhã e almoço. Por via enteral, recebe dieta em
quatro horários, com volume de 200 ml e pausa noturna.
Imaginando que você seja o nutricionista responsável pelo
setor de internação em que Clara se encontra, a paciente apresenta
risco nutricional?
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá compreender os
aspectos relacionados à aplicação prática do plano de atendimento
nutricional para paciente internado em unidade hospitalar.

U2 - Plano de atendimento nutricional 67

 Não pode faltar
A desnutrição pode afetar adversamente a evolução clínica de
pacientes hospitalizados, aumentando a incidência de infecções,
doenças associadas e complicações pós-operatórias, prolongando
o tempo de permanência e os custos hospitalares. Avaliar o estado
nutricional é relevante para que medidas possam ser aplicadas na
prevenção e tratamento da desnutrição.
Não existe um único método de avaliação nutricional capaz
de diagnosticar com precisão, isoladamente, alterações do estado
nutricional e, por isso, torna-se necessária a verificação de um
composto de procedimentos para a sua análise.
Apesar da importância de um plano de atendimento nutricional,
é sabido que existem muitos problemas e limitações na prática
clínica, uma vez que cada hospital tem a sua rotina, tanto em relação
ao atendimento ao paciente como no gerenciamento.
Diante dessas dificuldades, foi lançado recentemente um
manual orientativo sobre a sistematização do cuidado nutricional
pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN) com o propósito
de oferecer um melhor direcionamento ao nutricionista, para
este profissional possa estruturar seu trabalho e dar prioridade ao
paciente que mais precisa de atenção dietética, padronizando
ações e otimizando recursos.
O plano de atendimento nutricional deve englobar triagem de
risco nutricional, níveis de assistência de nutrição, avaliação do
estado nutricional, diagnóstico de nutrição, intervenção nutricional,
acompanhamento, gestão e comunicação.

TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL

A triagem nutricional consiste da realização de inquérito simples
ao paciente ou seus familiares com o propósito de indicar o risco
nutricional. Identifica risco de desnutrição mudanças na condição
que afetem o estado nutricional do doente e, fatores que possam
ter como consequências problemas associados à nutrição.
Os doentes identificados como em risco pela triagem nutricional
devem ser submetidos à avaliação para classificar seu estado
nutricional e, posteriormente, planejar a terapia nutricional.

68 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Diversas ferramentas são utilizadas para realizar a triagem,
contudo, a Nutritional Risk Screening (NRS- 2002) desempenha o
papel de toda ferramenta de rastreamento nutricional e contém
como diferencial a idade do paciente, tanto de adultos quanto
de idosos e inclui todos os pacientes clínicos, cirúrgicos e demais
presentes no ambiente hospitalar, sendo recomendada pela
European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). Pode
ser considerada a mais recomendada em unidade hospitalar por
não excluir grupos específicos.

Pesquise mais
Conheça o instrumento de triagem nutricional NRS-2002, disponível em:

<http://revistafacesa.senaaires.com.br/index.php/revisa/article/
viewFile/14/11>. <http://espen.info/documents/screening.pdf>. Acesso
em: 30 jun.2016.

Você também poderá consultá-lo em:

ROSSI, Luciana; CARUSO, Lúcia; GALANTE, Andrea P. Avaliação

nutricional: Novas Perspectivas. In: CARUSO, Lúcia; MARRUCCI, Maria
de Fátima N. Triagem nutricional: Abordagem na Prática Clínica. 2. ed.
São Paulo: Roca/Centro Universitário São Camilo, 2015.

NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA DE NUTRIÇÃO

Os níveis de assistência de nutrição proporcionam ao
nutricionista um recurso de trabalho seguro que compreende
a classificação dos processos realizados de acordo com o grau
de ações necessárias no atendimento de cada caso, aplicados à
dieta e ao tratamento do paciente. Tal categorização possibilita
a padronização dos procedimentos, mensuração de tempo
gasto no atendimento e estabelece padrões de qualidade no
plano de atendimento nutricional. Com base na classificação
em níveis de assistência, o atendimento dos pacientes se torna
facilitado, conforme o grau de complexidade, visando a priorizar
os cuidados nutricionais para aqueles que necessitam de maior
cuidado nutricional.
Os critérios para a classificação dos níveis de assistência de
nutrição estão descritos no Quadro 2.1

U2 - Plano de atendimento nutricional 69

Quadro 2.1 | Classificação dos níveis de assistência de nutrição

Nível Descrição

• Pacientes cuja doença de base não exija cuidados

Primário dietoterápicos específicos.
• Pacientes que não apresentam risco nutricional.
• Pacientes cuja doença de base não exija cuidados
dietoterápicos específicos, porém apresentam risco
Secundário nutricional.
• Pacientes cuja doença de base exija cuidados dietoterápicos
específicos, mas não apresentam risco nutricional.
• Pacientes cuja doença de base exija cuidados dietoterápicos
Terciário especializados.
• Pacientes que apresentam risco nutricional.
Fonte: Maculevicius, Fornasari (1994).

Exemplificando
Na classificação dos níveis de assistência de nutrição, são exemplos de
doenças de base que não exigem cuidados dietoterápicos específicos
(nível primário): pneumonia, gripe e conjuntivite; doenças de base
que exigem cuidados dietoterápicos específicos (nível secundário):
disfagia, diabetes e hipertensão; doenças de base que exigem cuidados
dietoterápicos especializados (nível terciário): prematuridade, baixo
peso ao nascer e erros inatos do metabolismo.

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

A avaliação do estado nutricional detecta situações e condições

relacionadas à seleção dos alimentos, ingestão, absorção,
metabolismo e excreção de nutrientes. A finalidade é constatar a
ocorrência, etiologia e magnitude das anormalidades nutricionais.

O método de avaliação engloba o recolhimento de indicadores

do estado nutricional a fim de verificar os problemas, realizar
comparações e conhecer as mudanças com o tempo e após as
intervenções. Após a coleta, os parâmetros são comparados com
os padrões de normalidade, definidos de acordo com o tipo de
população e analisados por um nutricionista. Neste momento, são
constatados os diagnósticos de nutrição, evidenciando a magnitude
da necessidade de intervenção nutricional.

70 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Os parâmetros de avaliação do estado nutricional são
organizados em: história alimentar, história nutricional, exame físico,
exame bioquímico e avaliação antropométrica. A história alimentar,
a história nutricional e o exame físico são métodos subjetivos. Já o
exame bioquímico e a avaliação antropométrica são considerados
métodos objetivos de avaliação do estado nutricional.

DIAGNÓSTICO DE NUTRIÇÃO

O diagnóstico de nutrição especifica a identificação do problema

nutricional existente, em que o tratamento é de responsabilidade
do nutricionista. Por definição, todo diagnóstico de nutrição deve
ter a possibilidade de ser resolvido. Além do mais, o diagnóstico de
nutrição não pode ser confundido com o diagnóstico médico.

O diagnóstico médico é o reconhecimento de uma doença que

pode ser tratada ou prevenida. O diagnóstico não muda enquanto
a doença existe, por exemplo, no caso de hipertensão arterial. Já
o diagnóstico de nutrição é o reconhecimento de um problema
existente pertinente à nutrição. O diagnóstico nutricional deve
mudar conforme a resposta do paciente à intervenção, como em
relação à ingestão excessiva de sódio.

Diversos profissionais associam somente a desnutrição ou a

obesidade ao diagnóstico de nutrição. No entanto, eles precisam
ter um foco mais abrangente, ou seja, além das reservas corporais
de energias e nutrientes. O diagnóstico de nutrição tem que incluir
características anormais da ingestão alimentar, da condição clínica
e bioquímica e dos comportamentos alimentares.

INTERVENÇÃO NUTRICIONAL

A intervenção nutricional é o conjunto das ações programadas e

elaboradas com o intuito de praticar as mudanças em comportamentos
relacionados, fatores de risco, condições do meio ambiente e aspectos
do estado de saúde. Nessa fase, o nutricionista estuda as intervenções
para resolver os problemas constatados na avaliação do estado
nutricional e expostos de acordo com o diagnóstico de nutrição. A
intervenção é dividida em duas etapas: planejamento e execução.

U2 - Plano de atendimento nutricional 71

 Para planejar a intervenção nutricional, é preciso priorizar
o diagnóstico de nutrição, definir os objetivos, selecionar as
estratégias e os métodos, e adequar as recomendações conforme
as diretrizes e os consensos nacionais e internacionais atualizados.
A construção prática desse planejamento dependerá do tipo de
intervenção (oral, caracterizada pela ingestão da dieta pela boca,
enteral, por sonda nasal ou ostomia, e parenteral, via intravenosa)
e do conteúdo da intervenção (adequação de nutrientes,
planejamento das refeições, utilização da lista de substituição,
indicação de suplementos, promoção da educação nutricional,
estímulo da prática de atividade física).

Na execução da intervenção nutricional, é fundamental desenvolver

o plano nutricional com o paciente, estabelecer as mudanças
comportamentais, efetuar e registrar a prescrição dietética e definir
as ações profissionais. Nessa etapa, deve ser determinado o plano de
atendimento nutricional através de consultas ou encaminhamentos a
outros profissionais de saúde que possam auxiliar no tratamento dos
problemas relacionados à nutrição.

Faça você mesmo

Para aprofundar os seus conhecimentos, cite os conteúdos que
devem ser levados em consideração durante o planejamento da
intervenção nutricional.

ACOMPANHAMENTO

O acompanhamento, conhecido também como monitoramento

ou evolução nutricional, tem o propósito de analisar o resultado
da intervenção nutricional e redirecionar novos diagnósticos e
objetivos. Nessa fase é necessário rever o estado nutricional do
paciente e compará-lo com a avaliação inicial. A regularidade do
acompanhamento dependerá do diagnóstico e dos objetivos da
intervenção nutricional.

É recomendado considerar o diagnóstico de nutrição, as expectativas

do paciente, os fatores que estejam estimulando ou desmotivando o
progresso, a continuidade ou interrupção do acompanhamento se
necessário, e a programação de alta do paciente.

72 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Assimile
As condutas nutricionais devem considerar as necessidades apontadas
para o seguimento das orientações iniciais, avaliar o impacto da
intervenção no progresso da saúde do paciente, observar variações
de necessidades nutricionais e personalizar a orientação conforme o
estilo de vida do paciente.

GESTÃO

A dificuldade da situação de saúde dos pacientes hospitalizados

exige a ação do nutricionista na discussão do plano de
atendimento e na determinação e acompanhamento dos fins
terapêuticos integrados, que dependem da concentração do
trabalho de vários profissionais.

A gestão no serviço de nutrição deve integrar a nutrição clínica,

a produção e a distribuição da alimentação. Desta maneira, a
administração dos fluxos e processos com foco na segurança
alimentar e na segurança do paciente requer apoio e recursos
de informatização que possam propiciar, no exercício das boas
práticas, a comunicação efetiva entre as áreas integradas.

O padrão da informação sobre a prescrição das dietas, a

alimentação individualizada dos pacientes e o uso de recursos de
gastronomia são elementos determinantes para garantir os fins
terapêuticos da nutrição.

Na nutrição clínica, os conceitos de gestão e garantia de

qualidade são traduzidos pelo desenvolvimento de:

- protocolos de avaliação e intervenção nutricional;

- manuais de procedimentos;

- indicadores gerenciais de qualidade;

- averiguação do cumprimento das rotinas descritas como

função privativa do nutricionista.

U2 - Plano de atendimento nutricional 73

 COMUNICAÇÃO

A comunicação é um dos meios mais eficazes para a mudança

de atitude, já que constitui a essência vital à condução dos
homens, devendo estar alinhada à missão e à visão estratégica das
instituições hospitalares.

Reflita
Você já parou para pensar em como anotações desorganizadas,
superficiais e ilegíveis no prontuário podem refletir no descrédito do
profissional e dificultar o trabalho da equipe?

Em uma equipe, a comunicação indica que os diferentes

profissionais estarão empenhados em alcançar os objetivos comuns
do cuidado ao paciente, devendo este ser o centro das ações.

Dentre as ferramentas para a comunicação entre diferentes

profissionais que oferecem cuidados aos pacientes, destaca-se
o papel do prontuário, em sua forma tradicional ou eletrônica,
incluindo as reuniões para discutir os casos e construção de planos
terapêuticos multidisciplinares.

Sem medo de errar

Após estudarmos a aplicação prática em unidade hospitalar, vamos
retomar e resolver a situação apresentada no convite ao estudo.

A situação traz algo frequente na prática de um atendimento

nutricional. Clara é uma mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos
e trabalha como bancária. Ela foi admitida no hospital com sintomas
de fraqueza muscular nos membros inferiores, cãibras, dispneia aos
pequenos esforços e alteração na fala. Nega etilismo ou tabagismo.
Refere hipertensão há 10 anos e perda de peso involuntária nos
últimos três meses em função da dispneia e da dificuldade de
deglutição. A paciente foi encaminhada ao setor de internação
para investigação de ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica). Na
avaliação antropométrica, foram obtidos os seguintes dados: peso
usual, 80 kg; peso na admissão hospitalar, 75 kg; estatura, 1,59 m;

74 U2 - Plano de atendimento nutricional

circunferência do braço, 26,7 cm; dobra cutânea tricipital, 18 mm e
dobra cutânea subescapular, 19 mm. Durante a conversa, a paciente
mencionou gostar muito de batata, não consumir preparações que
contenham alho e negou qualquer alergia alimentar. Em razão da
sua dificuldade em deglutir, sua dieta é assistida pela fonoaudióloga.
A paciente realiza duas refeições ao dia em consistência pastosa
via oral: café da manhã e almoço. Por via enteral, recebe dieta em
quatro horários, com volume de 200 ml e pausa noturna.

Lembre-se
A triagem nutricional é o primeiro passo a ser realizado no plano de
atendimento nutricional.

A paciente apresenta risco nutricional?

Atenção
Para identificar se a paciente apresenta risco nutricional, você deverá
aplicar o questionário de triagem nutricional NRS-2002, indicado no
item Pesquise Mais desta seção.

Apos aplicar o instrumento de triagem, você sera capaz de

identificar se a paciente apresenta ou não risco nutricional.

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no convite ao
estudo, vamos avançar no no assunto a seguir:

Classificando os níveis de assistência de nutrição

Descrição da situação-problema

No dia da internação de Clara, mais vinte pacientes foram internados

no setor de internação pelo qual você é responsável.

Diante disso, você decidiu classificar os pacientes de acordo com

os níveis de assistência de nutrição, a fim de priorizar os pacientes que
requerem maior atenção nutricional.

Em qual nível de assistência de nutrição Clara se enquadra?

U2 - Plano de atendimento nutricional 75

 Lembre-se
Para resolver essa situação, você deve conhecer os níveis de assistência
de nutrição.

Resolução da situação-problema

Para solucionar essa situação, você deverá saber se a paciente

apresenta ou não risco nutricional de acordo com o que foi proposto
no item Sem medo de errar e, em seguida, identificar as doenças de
base que Clara apresenta.

Após esta etapa, basta você classificar seu nível de assistência de

nutrição em primário, secundário ou terciário.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre níveis de assistência de
nutrição, cite o que esse tipo de classificação possibilita.

No decorrer da próxima seção, iremos conhecer os conceitos,

a legislação, a importância e atuação da Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional (EMTN).

Faça valer a pena

1. Qual é o propósito da realização de uma triagem nutricional? Assinale
a alternativa correta:

a) Realizar a avaliação nutricional.

b) Indicar o risco nutricional.
c) Verificar somente perda de peso.
d) Sugerir a deficiência de micronutrientes.
e) Mostrar a evolução do paciente.

2. Instrumento de triagem nutricional mais recomendado em ambiente

hospitalar, por não excluir grupos específicos:

a) Avaliação Subjetiva Global (ASG).

76 U2 - Plano de atendimento nutricional

b) Miniavaliação Nutricional (MAN).b) Indicar o risco nutricional.
c) Nutritional Risk Screening (NRS-2002).
d) Strong Kids.
e) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).

3. Qual é a classificação dos níveis de assistência de nutrição? Assinale a

alternativa correta:

a) Risco 1, risco 2, risco 3.

b) Pouco risco, risco moderado, risco intenso.
c) Primeiro, segundo, terceiro.
d) Primário, secundário e terciário.
e) 1, 2, 3.

U2 - Plano de atendimento nutricional 77

 Seção 2.3
EMTN: conceito, legislação, importância e
atuação

Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! Agora você iniciará seus estudos
sobre a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN).
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, vamos voltar à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado,
Clara é uma mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos e trabalha
como bancária. Ela foi admitida no hospital com sintomas de
fraqueza muscular nos membros inferiores, cãibras, dispneia aos
pequenos esforços e alteração na fala. Nega etilismo ou tabagismo.
Refere hipertensão há 10 anos e perda de peso involuntária nos
últimos três meses em função da dispneia e da dificuldade de
deglutição. A paciente foi encaminhada ao setor de internação
para investigação de ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica). Na
avaliação antropométrica, foram obtidos os seguintes dados: peso
usual, 80 kg; peso na admissão hospitalar, 75 kg; estatura, 1,59 m;
circunferência do braço, 26,7 cm; dobra cutânea tricipital, 18 mm e
dobra cutânea subescapular, 19 mm. Durante a conversa, a paciente
mencionou gostar muito de batata, não consumir preparações que
contenham alho e negou qualquer alergia alimentar. Em razão da
sua dificuldade em deglutir, sua dieta é assistida pela fonoaudióloga.
A paciente realiza duas refeições ao dia em consistência pastosa
via oral: café da manhã e almoço. Por via enteral, recebe dieta em
quatro horários, com volume de 200 ml e pausa noturna.
Supondo que você fosse o nutricionista da EMTN do hospital em
que Clara está internada, quais seriam suas atribuições em relação
ao seu uso de dieta enteral?
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá compreender
os aspectos relacionados ao conceito à legislação, à importância e
à atuação da EMTN, bem como conhecer os membros da EMTN e
suas atribuições no âmbito da nutrição enteral.

78 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Não pode faltar

A Terapia Nutricional Enteral (TNE) é considerada um

procedimento de alta complexidade, que exige a ação harmônica e
integrada de profissionais da saúde. Neste contexto multiprofissional,
cabe destacar a ação do profissional nutricionista, atuando direta
e indiretamente. Os de ação direta seriam aqueles que assistem
à unidade de internação e pacientes ambulatoriais. Já os de
ação indireta são aqueles responsáveis pela área de produção de
dietas enterais nas cozinhas hospitalares e aqueles atuantes na
indústria de alimentos, responsáveis pela assessoria técnica na
formulação e distribuição dos produtos enterais industrializados.
Além do profissional nutricionista, a EMTN é composta por outros
profissionais da saúde que têm o dever fundamental de assegurar
a atenção adequada aos pacientes hospitalizados no tocante às
necessidades nutricionais e garantir que a terapia nutricional seja
aplicada com o máximo de eficiência e segurança.

Exemplificando
No ambiente hospitalar, o nutricionista clínico tem ação direta no que
se refere à TNE, já o nutricionista responsável pela produção e pelo
lactário, tem ação indireta.

A Terapia Nutricional (TN) tem como principais objetivos prevenir

e tratar a desnutrição, preparar o paciente para o procedimento
cirúrgico e clínico, melhorar a resposta imunológica e cicatricial,
modular a resposta orgânica ao tratamento clínico e cirúrgico,
prevenir e tratar as complicações infecciosas e não infecciosas
decorrentes do tratamento e da doença, melhorar a qualidade de
vida do paciente, reduzir o tempo de internação hospitalar, reduzir a
mortalidade e, consequentemente, reduzir custos hospitalares.

Reflita
Você já parou para pensar que se a TN for utilizada de forma
adequada, esta poderá auxiliar na recuperação do estado nutricional
do paciente hospitalizado?

U2 - Plano de atendimento nutricional 79

 A EMTN é um grupo formal obrigatoriamente constituído de,
pelo menos, um nutricionista, um médico, um enfermeiro e
um farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras
categorias, habilitados e com treinamento para o desempenho da
TN. O grupo tem o importante papel de reconhecer, tratar e prevenir
a desnutrição, reduzir as complicações mecânicas e metabólicas
inerentes ao uso de nutrição enteral e parenteral, reduzir os índices
de morbidade e mortalidade, otimizar o uso da terapia nutricional
e reduzir seu custo, mantendo a qualidade, selecionar produtos e
equipamentos com melhor custo/benefício, reduzir o desperdício,
diminuir a permanência hospitalar e o custo de internação, conter
as chances de processos legais contra o hospital e selecionar
racionalmente e monitorar os testes laboratoriais apropriados.
As atribuições da EMTN devem seguir recomendações contidas
na Resolução RDC/Anvisa nº 63, de 6 de julho de 2000, que aprova
o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos
para a Terapia de Nutrição Enteral (TNE), e na Portaria nº 272/MS/
SNVS, de 8 de abril de 1998, que aprova o regulamento técnico
para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição
Parenteral (TNP), ou em normas que venham a substituí-las.

Pesquise mais
Conheça a Resolução RDC/Anvisa nº 63, de 6 de julho de 2000,
disponível em:

<http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/RDC%2063%20
NUTRICaO%20ENTERAL.pdf>. Acesso em: 14 maio 2016.

E a Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998, disponível em:

<http://nutricionalfarmacia.com.br/PDF/Portaria%20272-98.pdf>.
Acesso em: 14 maio 2016.

Segundo o Ministério da Saúde, nutrição enteral designa todo

alimento para fins especiais, na forma isolada ou combinada,
de composição definida ou estimada, especialmente formulada
para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada
ou exclusivamente por via oral em pacientes desnutridos ou não.
Enquanto a nutrição parental é a solução ou emulsão composta

80 U2 - Plano de atendimento nutricional

basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas
e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente
de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em
pacientes desnutridos ou não.

ATRIBUIÇÕES DA EMTN:

1. Realizar, supervisionar e avaliar permanentemente os

estágios da terapia nutricional.

2. Deve ser formada por, ao menos, um nutricionista, um

médico, um enfermeiro e um farmacêutico, treinados para
a função. Os profissionais não participantes da equipe, que
queiram atuar na prática de TNE, devem fazê-lo segundo as
diretrizes traçadas pela EMTN.

3. Contar com um coordenador clínico e um coordenador

técnico-administrativo, os dois pertencentes à equipe e
indicados pelos membros participantes.

4. O coordenador clínico precisa ser médico, atuar no ramo

e ser especialista em TN (Terapia Nutricional), ou então, ter
livre docência ou título de mestrado ou título de doutorado.

5. O coordenador técnico-administrativo tem que ter,

preferencialmente, o título de especialista no ramo de TN.

6. O profissional médico poderá ter ambos os cargos, de

coordenador clínico e de técnico-administrativo.

ATRIBUIÇÕES GERAIS DA EMTN:

1. Determinar as diretrizes técnico-administrativas da equipe.

2. Desenvolver procedimentos para triar e monitorar o paciente,

sistematizando um método eficaz para reconhecer os que
precisam de TN e que deverão ser direcionados a encargo
da equipe.

3. Efetuar a avaliação nutricional do paciente, indicar,

U2 - Plano de atendimento nutricional 81

 acompanhar e alterar a TN sempre que houver necessidade,
consultando o seu médico responsável.

4. Certificar a condição adequada de indicação, prescrição,

elaboração, conservação, transporte, manejo, controle e
avaliação final da TNE.

5. Qualificar os profissionais através de treinamentos realizados

pelos programas de educação continuada.

6. Instituir os protocolos de avaliação nutricional, indicação,

prescrição e acompanhamento da TNE.

7. Efetuar auditorias periódicas com o propósito de averiguar a

execução e a documentação dos controles da TNE.

8. Verificar o custo-benefício da indicação, da manutenção ou

da interrupção da TNE.

9. Elaborar, revisar e atualizar as diretrizes e os procedimentos

relacionados aos pacientes e aos fatores operacionais da TNE.
Figura 2.1 | Atribuições gerais da EMTN segundo a Portaria RDC nº 272 (1998) e
Resolução nº 63 (2000) – Ministério da Saúde

Fonte: Ribeiro (2014, p. 219).

82 U2 - Plano de atendimento nutricional

 MEMBROS DA EMTN E SUAS ATRIBUIÇÕES NO ÂMBITO DA
NUTRIÇÃO ENTERAL COORDENADOR TÉCNICO-ADMINISTRATIVO

1. Proporciona condições para que a equipe cumpra suas

atividades gerais.

2. Representa a equipe no que se refere aos assuntos da EMTN.

3. Cria e encoraja propostas de educação continuada para os

profissionais ligados à TNE.

4. Protocola os indicadores de qualidade.

5. Gerencia os aspectos técnicos e administrativos no que se

refere à TNE.

COORDENADOR CLÍNICO

1. Controla os protocolos de avaliação nutricional, indicação,

prescrição e acompanhamento de TNE.

2. Cuida do desempenho dos protocolos de qualidade

já estabelecidos.

3. Garante o progresso do conhecimento relacionado à TNE.

4. Certifica a qualidade nos procedimentos de TNE.

MÉDICO

1. Indica e prescreve a TNE.

2. Determina o acesso ao trato gastrointestinal.

3. Orienta os pacientes, familiares ou responsáveis legais sobre

a necessidade, risco e evolução da TNE.

4. Coopera com o desenvolvimento técnico-científico.

U2 - Plano de atendimento nutricional 83

 Faça você mesmo
Para aprofundar seus conhecimentos, cite as diferenças entre as
atribuições do coordenador técnico-administrativo e do coordenador
clínico da EMTN.

NUTRICIONISTA

1. Realiza avaliação do estado nutricional, utilizando indicadores

objetivos e subjetivos, a fim de reconhecer o risco ou a
deficiência nutricional.

2. Determina as necessidades nutricionais.

3. Participa da seleção do paciente, candidato ao suporte

nutricional, considerando a interpretação dos dados
procedentes da avaliação nutricional.

4. Opina na indicação quanto ao tipo de suporte.

5. Orienta o paciente e/ou familiares sobre a TNE.

6. Formula a prescrição dietética, conforme as necessidades

nutricionais do paciente.

7. Seleciona e/ou elabora a formulação a ser utilizada no suporte

nutricional adequando-a às condições clínicas do paciente.

8. Participa da supervisão do manejo da TNE.

9. Avalia a tolerância da TNE e a eficácia do suporte nutricional,

realizando modificações sempre que necessário.

10. Realiza evolução dietoterápica.

11. Supervisiona o preparo das dietas enterais, em local específico,

assegurando a manipulação, o armazenamento e a
distribuição adequada bromatológica e microbiologicamente.

12. Participa de atividades didáticas e científicas da equipe.

13. Realiza o treinamento e a reciclagem de pessoal técnico

operacional envolvido na TNE.

84 U2 - Plano de atendimento nutricional

14. Participa das atividades administrativas pertinentes à EMTN.

15. Cria mecanismos de autoavaliação da performance da EMTN

visando seu autogerenciamento.

ENFERMEIRO

1. Fica responsável pelo preparo do paciente, material e local

para acesso enteral.

2. Prescreve os cuidados da TNE.

3. Assegura a manutenção das vias.

4. Recebe e garante a conservação da NE até a sua

completa infusão.

5. Avalia e garante o manejo da NE.

6. Registra as informações pertinentes à administração da

TN e a evolução do paciente quanto ao: peso, sinais vitais,
balanço hídrico, glicosuria, glicemia capilar, tolerância,
volume infundido e outros.

7. Participa e promove as atividades de treinamento de

educação continuada.

8. Faz parte do procedimento de seleção, padronização,

licitação e aquisição de materiais e equipamentos utilizados
na administração e controle da TNE.

9. Zela pelo funcionamento perfeito das bombas infusoras.

10. Garante que qualquer outro nutriente ou droga prescrita sejam

administrados conforme os procedimentos preestabelecidos.

11. Orienta o paciente, família ou responsável legal quanto à

utilização e controle da TNE.

FARMACÊUTICO

1. Obtém, armazena e distribui a NE industrializada, quando

U2 - Plano de atendimento nutricional 85

 estas atribuições não forem da responsabilidade do
nutricionista, por razões técnicas e/ou operacionais.

2. Avalia a formulação da prescrição médica quanto à sua

adequação, concentração e correlação físico-química dos
seus componentes e dosagem de infusão.

3. Promove organização e operacionalização das áreas e

das atividades.

4. Colabora com os estudos de farmacovigilância.

5. Participa e promove as atividades de treinamento de

educação continuada.

OUTROS PROFISSIONAIS RELACIONADOS

FONOAUDIÓLOGO

O profissional fonoaudiólogo pode realizar avaliação da

deglutição por meio de exames específicos para decidir se a dieta
oral será segura, definir com a EMTN e a equipe de nutrição a
melhor consistência e o melhor fracionamento da dieta, além de
todo planejamento terapêutico para TN. Pode ainda, participar e
promover as atividades de treinamento de educação continuada.

Assimile
A atuação do fonoaudiólogo junto à EMTN se faz necessária uma
vez que é ele o profissional responsável pela avaliação funcional da
deglutição e reabilitação, quando necessário. Juntos decidem se há
ou não indicação de via alternativa de alimentação quando há sinais
de disfagia orofaríngea, que, quando subdiagnosticada, pode levar o
paciente à desnutrição, desidratação, broncoaspiração, isolamento
social, além de aumentar o tempo de internação e custos hospitalares.

ASSISTENTE SOCIAL

O assistente social tem papel fundamental no que se refere à

interação com a EMTN e à orientação de pacientes sob cuidados de
TN, cuidadores e familiares, auxiliando na identificação de recursos,
dietas e insumos necessários, facilitando e orientando o acesso a eles.

86 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Sem medo de errar
Após estudarmos sobre EMTN, vamos retomar e resolver a situação
apresentada no convite ao estudo.

A situação traz algo frequente na prática de um atendimento

nutricional. Clara é uma mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos
e trabalha como bancária. Ela foi admitida no hospital com sintomas
de fraqueza muscular nos membros inferiores, cãibras, dispneia aos
pequenos esforços e alteração na fala. Nega etilismo ou tabagismo.
Refere hipertensão há 10 anos e perda de peso involuntária nos últimos
três meses em função da dispneia e da dificuldade de deglutição. A
paciente foi encaminhada ao setor de internação para investigação
de ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica). Na avaliação antropométrica,
foram obtidos os seguintes dados: peso usual, 80 kg; peso na admissão
hospitalar, 75 kg; estatura, 1,59 m; circunferência do braço, 26,7 cm;
dobra cutânea tricipital, 18 mm e dobra cutânea subescapular, 19 mm.
Durante conversa, a paciente mencionou gostar muito de batata,
não consumir preparações que contenham alho e negou qualquer
alergia alimentar. Em razão da sua dificuldade em deglutir, sua dieta
é assistida pela fonoaudióloga. A paciente realiza duas refeições ao
dia em consistência pastosa via oral: café da manhã e almoço. Por via
enteral, recebe dieta em quatro horários, com volume de 200 ml e
pausa noturna.

Lembre-se
Clara recebe dieta por via enteral e por este motivo deve ser
acompanhada pela EMTN do hospital.

Supondo que você fosse o nutricionista da EMTN do hospital em

que Clara está internada, quais seriam suas atribuições em relação
à aplicação da dieta enteral?

Atenção
Para resolver esta situação, você deverá conhecer as atribuições do
profissional nutricionista no que se refere à EMTN.

Como nutricionista da EMTN, suas atribuições são: realizar

avaliação do estado nutricional utilizando indicadores objetivos e

U2 - Plano de atendimento nutricional 87

subjetivos, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional;
Determinar as necessidades nutricionais; Participar da seleção
do paciente candidato ao suporte nutricional, considerando a
interpretação dos dados procedentes da avaliação nutricional;
Opinar na indicação quanto ao tipo de suporte; Orientar o paciente
e/ou familiares sobre a TNE; Formular a prescrição dietética,
conforme as necessidades nutricionais do paciente; Selecionar
e/ou elaborar a formulação a ser utilizada no suporte nutricional
e adequá-la às condições clínicas do paciente; Participar da
supervisão da administração da TNE; Avaliar a tolerância da TNE
e a eficácia do suporte nutricional, realizando modificações
sempre que necessário; Realizar evolução dietoterápica;
Supervisionar o preparo das dietas enterais em local específico,
assegurando a manipulação, armazenamento e distribuição
adequada bromatológica e microbiologicamente; Participar de
atividades didáticas e científicas da equipe; Realizar o treinamento
e a reciclagem de pessoal técnico operacional envolvido na TNE;
Participar das atividades administrativas pertinentes à EMTN; Criar
mecanismos de autoavaliação da performance da EMTN visando
seu autogerenciamento.

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no convite ao
estudo, vamos avançar no assunto a seguir:

Controlando o volume de infusão da dieta enteral

Descrição da situação-problema

Após alguns dias de internação de Clara, você como nutricionista

responsável pela EMTN foi até o setor de internação para verificar se
o volume de dieta enteral prescrito estava sendo de fato infundido
conforme a prescrição. Ao abrir o prontuário da paciente, você
percebeu que não havia nenhuma anotação de quanto da dieta
enteral prescrita à Clara foi infundida.

Neste caso, de quem teria sido a responsabilidade de anotar o

volume de dieta enteral infundido em Clara?

88 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Lembre-se
Para resolver essa situação, você deve conhecer as atribuições de
todos os membros da EMTN.

Resolução da situação-problema

Na EMTN, o responsável pelo controle e anotação do volume de

dieta infundido no paciente é o profissional enfermeiro.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre as atribuições do profissional
enfermeiro na EMTN, cite quatro de suas atribuições relacionadas à NE.

No decorrer da próxima seção, iremos conhecer o fluxo de

funcionamento de um lactário.

Faça valer a pena

1. O que significa a sigla EMTN?

a) Equipe Múltipla de Terapia Nutricional.

b) Equipe Multiprofissional de Tempo de Nutrição Enteral.
c) Equipe Múltipla de Tempo de Nutrição Enteral.
d) Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional.
e) Equipe Múltipla de Terapia Nutracêutica.

2. É a Resolução que aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos

mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral (TNE):

a) CVS 5, de 9 de abril de 2013.

b) RDC/Anvisa nº 63, de 6 de julho de 2000.
c) 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.
d) RDC/Anvisa nº 275, de 2 de outubro de 2002.
e) RDC/Anvisa nº 216, de 15 de setembro de 2004.

U2 - Plano de atendimento nutricional 89

3. É a Portaria que aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos
mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral (TNP):

a) CVS 5, de 9 de abril de 2013.

b) RDC/Anvisa nº 63, de 6 de julho de 2000.
c) 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.
d) RDC/Anvisa nº 275, de 2 de outubro de 2002.
e) RDC/Anvisa nº 216, de 15 de setembro de 2004.

90 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Seção 2.4
Fluxo de funcionamento de um lactário

Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora você iniciará seus
estudos sobre o fluxo de funcionamento de um lactário.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, vamos voltar à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado,
Clara é uma mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos e trabalha
como bancária. Ela foi admitida no hospital com sintomas de
fraqueza muscular nos membros inferiores, cãibras, dispneia aos
pequenos esforços e alteração na fala. Nega etilismo ou tabagismo.
Refere hipertensão há 10 anos e perda de peso involuntária nos
últimos três meses em função da dispneia e da dificuldade de
deglutição. A paciente foi encaminhada ao setor de internação
para investigação de ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica). Na
avaliação antropométrica, foram obtidos os seguintes dados: peso
usual, 80 kg; peso na admissão hospitalar, 75 kg; estatura, 1,59 m;
circunferência do braço, 26,7 cm; dobra cutânea tricipital, 18 mm e
dobra cutânea subescapular, 19 mm. Durante a conversa, a paciente
mencionou gostar muito de batata, não consumir preparações que
contenham alho e negou qualquer alergia alimentar. Em razão da
sua dificuldade em deglutir, sua dieta é assistida pela fonoaudióloga.
A paciente realiza duas refeições ao dia em consistência pastosa
via oral: café da manhã e almoço. Por via enteral, recebe dieta em
quatro horários, com volume de 200 ml e pausa noturna.
Diante dos estudos nas seções anteriores e da situação
realidade apresentada, vamos verificar se você, aluno, está apto a
aplicar os aspectos relacionados ao atendimento nutricional, para
isso, identifique quais são os tipos de dietas e quais os métodos
de avaliação nutricional infantil que podem ser utilizados em uma
unidade hospitalar.
Para ser capaz de resolver a situacao, você deverá compreender
os aspectos relacionados ao atendimento nutricional, conceitos

U2 - Plano de atendimento nutricional 91

e aplicação prática, além de ampliar seus conhecimentos sobre o
atendimento nutricional infantil.

Não pode faltar

Lactário trata-se de uma área do serviço de alimentação e

nutrição destinada ao preparo e distribuição de fórmulas lácteas
e complementares para os lactentes, que são as crianças na faixa
etária de 0 a 11 meses e 29 dias.
No lactário é feita a reconstituição de fórmulas e manipulação
de alimentos infantis que devem, após o preparo, ser consumidas
imediatamente ou aquecidas ou refrigeradas. Por este motivo, deve
apresentar técnicas rigorosas de higiene, pretendendo propiciar ao
lactente uma alimentação segura.

Reflita
Tratando do público infantil hospitalizado, as crianças menores de
cinco anos são mais vulneráveis às doenças de origem alimentar pela
imaturidade do sistema intestinal e do sistema imunológico, e no
ambiente hospitalar torna-os mais vulneráveis do que a população
sadia. A oferta de alimento inadequado ao paciente pode promover
danos irreparáveis à sua saúde, além de prejuízos de natureza diversa
para o hospital.

As leis que regulamentam as atividades de nutrição em lactário

são preconizadas pelas resoluções CFN Nº 380/200, RDC nº
307/2002, RDC nº 50/2002 e RDC nº 63/2000.
Em hospitais que recebem pacientes de obstetrícia e de pediatria,
e que preparam suas próprias mamadeiras, é necessária a criação
de um lactário, devendo-se dar grande ênfase ao seu planejamento
e instalação. Sua eficiência está associada à certa localização no
hospital, à previsão de um extenso espaço, à distribuição precisa
das áreas de trabalho, à instalação dos equipamentos fundamentais
e a uma boa administração, viabilizando que as técnicas sejam
desenvolvidas corretamente e as mamadeiras preparadas sem
contratempos e contaminação.

92 U2 - Plano de atendimento nutricional

 A localização varia de acordo com o tipo e o tamanho do hospital.
Sua eficiência está sujeita à localização, que pode ser próxima ao
centro de material esterilizado, ao serviço de alimentação e nutrição,
ou ainda, ao berçário. Para a escolha de sua localização, é necessário
levar em consideração: o maior afastamento possível das áreas de
casos infectocontagiosos e das áreas de circulação de pessoal,
pacientes e visitantes, a máxima proteção contra a contaminação
do ar, a proximidade do berçário e maior proximidade possível do
serviço de alimentação e nutrição, para facilitar a supervisão e o
abastecimento de gêneros.
O lactário consiste basicamente de três áreas: limpeza, preparo
e antessala. Um fluxo eficiente de material e das atividades está
representado na Figura 2.2.
A sala de limpeza é utilizada para receber, lavar, escovar, enxaguar
e esterilizar as mamadeiras, protetores, bicos, galheteiros e outros
utensílios. Esta deve ter um guichê que se abre para o corredor, por
onde se recebe o material usado.
Na sala de preparo, as mamadeiras, galheteiros, bicos e
protetores limpos são recebidos da sala de limpeza por um guichê
ou uma autoclave de passagem dupla. Os ingredientes são medidos
e misturados; as mamadeiras são então preparadas, abastecidas
e rotuladas, recebem os bicos, protetores e arruelas e são, em
seguida, submetidas ao aquecimento terminal na autoclave para,
por fim, serem esfriadas e colocadas no refrigerador. A distribuição
é realizada por um guichê ao lado da sala de preparo.
Nos hospitais que utilizam dietas enterais em sistema aberto,
a RDC nº 307/2002 orienta que a área de preparo e envase de
fórmulas lácteas e não lácteas pode ser compartilhada com a
área de preparo e envase de dietas enterais, desde que exista sala
separada para fogão, geladeira, microndas e freezer e constem, por
escrito, nos procedimentos e rotinas de serviço, horários distintos
para as duas manipulações. Já no caso de manipulação exclusiva
de nutrição enteral em sistema fechado, o hospital fica dispensado
da área de manipulação quando em conjunto com o lactário, são
obedecidas, vigorosamente, as orientações de uso do fabricante e
respeitado os horários diferenciados para envase das dietas.
A antessala tem por finalidade isolar a sala de preparo de
mamadeiras do restante do hospital. Além disso, pode servir como

U2 - Plano de atendimento nutricional 93

um escritório onde o nutricionista trabalha e tem a área de preparo
e limpeza sob sua observação, através de uma divisão envidraçada
que pode ser utilizada também como local para os funcionários
higienizarem suas mãos e vestirem seus uniformes, antes de
entrarem para a sala de preparo.

Pesquise mais
Pesquise mais sobre as instalações de um lactário de acordo com as
resoluções, disponível em:

<http://www.anvisa.gov.br/anvisalegis/resol/2002/50_02rdc.pdf>.

<http://www.ufjf.br/admenf/files/2011/08/RDC-307.pdf>. Acesso em:

2 jun. 2016.

Figura 2.2 | Fluxograma do lactário

Aleitamento
Entrada do
pessoal
Armazenamento
refrigerado no
berçário

Vestiário

Armazenamento ANTESSALA
Entrada do Enxaguamento
pessoal no berçário
Escovação Escrivaninha

Guarda no
refrigerador Recebimento

LIMPEZA
Resfriamento Maceração
PREPARO
Pesagem e
Fervura de
mistura
Aquecimento bicos Lavagem
terminal

Enxaguamento
Colocação de Colocação de
Enchimento Rotulagem
protetores bicos
Escoamento

Frascos vazios e bicos

Mamadeiras
Pessoal
Fonte: Mezomo (2015).:

94 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Diversos berçários e unidades de pediatria sugerem certas
fórmulas como padrão e indicam o seu uso. A instrução e a
colaboração do corpo clínico devem ser requeridas na seleção
das fórmulas padronizadas a serem utilizadas pelo hospital. É
recomendado que uma comissão composta por nutricionistas,
médicos e enfermeiros defina a padronização, pois quando se adota
fórmulas padronizadas, reduz-se a necessidade de mamadeiras que
exijam preparo por métodos menos seguros, eliminando, assim, o
risco de contaminação.
Além disso, o uso de fórmulas-padrão aumenta a eficiência do
lactário, racionalizando o trabalho e sua administração. A redução
do tempo que os funcionários devem dedicar para medir os
ingredientes das fórmulas individuais e prepará-las permite maior
atenção quanto ao preparo das outras fórmulas, além de diminuir a
despesa de funcionamento e estoque.
O preparo das fórmulas lácteas é de responsabilidade do lactarista,
que deverá separar as fórmulas utilizadas e os equipamentos
necessários, higienizar a bancada e a embalagem da fórmula, medir a
quantidade de água e de fórmula láctea para sua reconstituição correta,
seguindo rigorosamente os padrões de diluição recomendados
pelos fabricantes, utilizando para pesagem e medida, medidas de
precisão e recipiente com graduação visível. O porcionamento deve
estar de acordo com a prescrição dietética. As fórmulas deverão ser
porcionadas, envasadas e distribuídas em mamadeiras completas
(frasco, bico, arruela e capuz protetor), previamente higienizadas e
rotuladas. Já para o envase do suplemento e dieta enteral de sistema
aberto, o lactarista deverá separar o suplemento ou dieta utilizada e
os equipamentos necessários, higienizar a bancada e a embalagem
do suplemento ou dieta enteral, medir o suplemento ou dieta
utilizando para a medida recipiente com graduação visível em mililitro,
previamente rotulado. No caso de suplemento ou dieta enteral de
sistema fechado, o lactarista deverá separar o suplemento ou dieta
de sistema fechado, previamente à higienização da embalagem e
colocação da rotulagem.

Faça você mesmo

Aprofundando os seus conhecimentos, faça o fluxo do preparo e
envase das fórmulas lácteas.

U2 - Plano de atendimento nutricional 95

 Após as fórmulas lácteas serem envasadas nas mamadeiras em
temperatura ambiente de 21°C, deverão ser levadas, em seguida, para
refrigeração em temperatura de 6°C, e antes de serem distribuídas,
ficam em banho-maria na temperatura de 80 a 90°C. Geralmente,
os lactaristas do turno diurno preparam e envasam as mamadeiras
do dia todo e os lactaristas da tarde ficam responsáveis pelo
preparo e envase das mamadeiras da madrugada. As fórmulas que
serão distribuídas rapidamente deverão ficar aquecidas acima de
60°C. Todas as fórmulas são distribuídas a 37°C, no entanto, serão
reaquecidas ou resfriadas até atingirem a temperatura adequada. As
fórmulas que não forem distribuídas logo em seguida ao seu preparo,
envase e esterilização deverão ficar em temperatura ambiente até
atingirem 55°C. Posteriormente, resfriadas rapidamente em gelo até
atingirem a temperatura de 21°C e, depois, deverão permanecer em
refrigeração a 4°C.
As dietas enterais são preparadas e envasadas conforme os dados
prescritos no mapa de dietas (nome do paciente, leito, andar, dieta
prescrita, quantidade e horários de administração). O lactarista prepara,
envasa as dietas e as conserva na geladeira de enterais, retirando-as
da refrigeração minutos antes da distribuição para que fiquem em
temperatura ambiente. Geralmente, essas dietas são distribuídas a cada
3 horas.

Os suplementos são envasados, instantaneamente, antes do

momento de sua distribuição.

Assimile
As mamadeiras ficam no banho-maria até que sejam distribuídas, pois
além de tratar-se de um aquecimento por imersão em água fervente,
permite o esfriamento da água, o que assegura a distribuição das
fórmulas em temperatura ideal e regular.

O transporte é realizado em carrinho, com proteção de capa de

tecido devidamente lavada pela lavanderia que presta serviços para
o Hospital, com o processo de desinfecção térmica ou em caixas
térmicas apropriadas.

Para garantir o controle de qualidade de um lactário, algumas

amostras, escolhidas de forma aleatória de um conjunto de

96 U2 - Plano de atendimento nutricional

mamadeiras e dietas enterais de sistema aberto, prontas para o
consumo, são enviadas ao laboratório para análise. A finalidade
deste teste biológico é detectar possíveis falhas na técnica de
limpeza, preparo e esterilização. Uma contagem alta (mais de 25
microrganismos por mililitro) implica a revisão cuidadosa de todo o
processo. Contagens baixas não devem criar uma falsa sensação de
segurança, o que, muitas vezes, leva à displicência no preparo.

Exemplificando
A não higienização das mãos por parte do lactarista antes do preparo
e envase de fórmulas lácteas e não lácteas, comumente resulta na
contagem alta de microrganismos nos resultados de testes biológicos
de amostras.

Sem medo de errar

Após os estudos das seções anteriores e da situação realidade
apresentada, vamos retomar e resolver a questão apresentada no
convite ao estudo.

A situação traz algo frequente na prática de um atendimento

nutricional. Clara é uma mulher de 58 anos, casada, tem dois
filhos e trabalha como bancária. Ela foi admitida no hospital com
sintomas de fraqueza muscular nos membros inferiores, cãibras,
dispneia aos pequenos esforços e alteração na fala. Nega etilismo
ou tabagismo. Refere hipertensão há 10 anos e perda de peso
involuntária nos últimos três meses em função da dispneia e da
dificuldade de deglutição. A paciente foi encaminhada ao setor de
internação para investigação de ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica).
Na avaliação antropométrica, foram obtidos os seguintes dados:
peso usual, 80 kg; peso na admissão hospitalar, 75 kg; estatura,
1,59 m; circunferência do braço, 26,7 cm; dobra cutânea tricipital,
18 mm e dobra cutânea subescapular, 19 mm. Durante a conversa,
a paciente mencionou gostar muito de batata, não consumir
preparações que contenham alho e negou qualquer alergia
alimentar. Em razão da sua dificuldade em deglutir, sua dieta é
assistida pela fonoaudióloga. A paciente realiza duas refeições ao
dia em consistência pastosa via oral: café da manhã e almoço. Por

U2 - Plano de atendimento nutricional 97

via enteral, recebe dieta em quatro horários, com volume de 200
ml e pausa noturna.

Até o presente momento, foram discutidos aspectos relacionados

ao atendimento nutricional, conceitos e aplicação prática do paciente
hospitalizado adulto.

Pensando agora no público infantil, quais são os tipos de dietas

e quais os métodos de avaliação nutricional infantil que podem ser
utilizados em uma unidade hospitalar?

Atenção
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá ampliar seus
conhecimentos por meio de pesquisa sobre o atendimento
nutricional infantil.

Após realizar um levantamento bibliográfico, você deverá

identificar e descrever, através de um relatório, os tipos de dietas
e os métodos de avaliação nutricional infantil que podem ser
utilizados em uma unidade hospitalar.

Avançando na prática

Agora que já resolvemos a situação apresentada no convite ao

estudo, vamos avançar no no assunto a seguir:

Fluxo da dieta enteral

Descrição da situação-problema

Passados alguns dias, Clara teve uma piora de sua deglutição e, por
isso, a fonoaudióloga que a acompanha, indicou que sua alimentação
fosse feita exclusivamente por via enteral.

Lembre-se
Para resolver essa situação, você precisará conhecer o fluxo de dietas
enterais de um lactário.

98 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Resolução da situação-problema

De acordo com os dados prescritos no mapa de dietas (andar,

leito, nome do paciente, dieta prescrita, quantidade e horários de
administração), o lactarista deverá envasar, estocar e distribuir as dietas
de Clara obedecendo ao seguinte fluxo:

1. separar a dieta utilizada e os equipamentos necessários;

2. higienizar a bancada e a embalagem da dieta;

3. medir a dieta utilizando para a medida recipiente com graduação

visível, previamente rotulado;

4. armazenar a dieta na geladeira de enterais;

5. distribuir a dieta de 3 em 3 horas, respeitando a pausa noturna

de Clara.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre o fluxo de dietas enterais,
indique o fluxo de dietas enterais em sistema fechado.

Faça valer a pena

1. Quais são as três áreas que constituem um lactário?

a) Antessala, preparo e distribuição.

b) Preparo, distribuição e recolhimento.
c) Antessala, recolhimento e armazenamento.
d) Limpeza, preparo e antessala.
e) Recebimento, preparo e lavagem.

2. Qual área de um lactário pode servir como escritório para o

nutricionista responsável?

a) Antessala. d) Recolhimento.
b) Distribuição. e) Preparo.
c) Limpeza.

U2 - Plano de atendimento nutricional 99

3. Área do lactário em que os ingredientes são medidos e misturados:

a) Recolhimento.
b) Distribuição.
c) Limpeza.
d) Antessala.
e) Preparo.

100 U2 - Plano de atendimento nutricional

 Referências
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BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 50, de 21 de fevereiro de

2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração
e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Brasília, DF, 21
fev. 2002. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/anvisalegis/resol/2002/50_02rdc.
pdf>. Acesso em: 2 jun. 2016.

______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 63, de 6 de julho

de 2000. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para
a terapia de nutrição enteral. Brasília, DF, 6 jul. 2000. Disponível em: <http://www.saude.
mg.gov.br/images/documentos/RDC%2063%20NUTRICaO%20ENTERAL.pdf>. Acesso
em: 2 jun. 2016.

______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 307, de 14 de

novembro de 2002. Altera a Resolução − RDC nº 50 de 21 de fevereiro de 2002 que dispõe
sobre o regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação
de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Brasília, DF, 21 fev. 2002.
Disponível em: <http://pegasus.fmrp.usp.br/projeto/legislacao/RDC307de14_11_02.pdf>.
Acesso em: 27 maio 2016.

CARDOSO, T. Z.; HAMANAKA, H. D. N.; TEIXEIRA, E. P. Controle de qualidade e lactário.

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CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resolução CFN nº 380/2005. Brasília: CFN;

2005. Disponível em: <http://www.cfn.org.br/novosite/pdf/res/2005/res380.pdf>. Acesso
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hospitalizados: uma proposta apoiada na opinião da comunidade científica. Revista de
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U2 - Plano de atendimento nutricional 101

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WILLIAMS, S. R. Fundamentos de nutrição e dietoterapia. 6. ed. Porto Alegre: Artes

Médicas, 1997.
 Unidade 3

Terapia de nutrição enteral

no enfermo

Convite ao estudo
O estudo da Terapia de Nutrição Enteral (TNE) no enfermo
permitirá a você, aluno, conhecer o histórico, o conceito
e a legislação sobre a TNE, bem como a sua confecção, a
sua manipulação e os seus objetivos terapêuticos, permitirá
também que você compreenda os métodos de administração
da TNE e as suas fórmulas, além de aprender os cálculos de
dietas enterais via oral, enteral e/ou ostomia.

Nesta unidade de ensino, vamos enfatizar os aspectos

relacionados à indicação da TNE e parenteral ao paciente
enfermo.

Os objetivos desta aprendizagem são que você aprenda

sobre a indicação da TNE e da Terapia de Nutrição Parenteral
(TNP) ao paciente enfermo.

Para que você possa assimilar e perceber a importância do

conteúdo apresentado, e dessa forma cumprir os objetivos
do tema TNE no enfermo, será apresentada uma situação-
problema para que você se aproxime dos conteúdos teóricos
juntamente com a prática. Vamos lá?

Luiz é um homem de 45 anos, divorciado, que trabalha como

segurança. Ele foi admitido no hospital com queimaduras em
20% do corpo, de 2° e 3° graus, após sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento
cirúrgico de emergência e foi encaminhado à unidade de
terapia intensiva, sedado, em ventilação mecânica e com o
trato gastrointestinal funcionando. A avaliação nutricional foi
realizada após 24 horas e, devido à impossibilidade de realizar
a avaliação antropométrica, os dados de peso e estatura foram
coletados com a namorada de Luiz, que informou peso de 71
kg e estatura de 1,70 m. Durante a conversa com a equipe, a
mulher negou, ainda, antecedentes médicos de hipertensão
e diabetes. No mesmo dia foi liberada a dieta enteral e, após
alguns dias de internação, como houve uma evolução positiva
de seu quadro clínico, foi iniciada a dieta via oral pastosa,
assistida pelo fonoaudiólogo, regredindo, dia após dia, a dieta
enteral até sua completa interrupção e evolução da dieta oral
até a consistência geral.

Com base no caso clínico apresentado, você consegue

perceber a importância de conhecer o histórico, o conceito
e a legislação sobre a TNE, bem como a sua confecção, a
sua manipulação e os seus objetivos terapêuticos em nosso
dia a dia?

Neste momento você começa a sentir a importância de

aplicar esses conceitos em seu cotidiano, com interesse de
indicar a terapia nutricional adequada. Bons estudos!
 Seção 3.1
Legislação em terapia de nutrição enteral
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora, você iniciará seus
estudos sobre Legislação em terapia de nutrição enteral.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, vamos voltar à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado,
Luiz é um homem de 45 anos, divorciado, que trabalha como
segurança. Ele foi admitido no hospital com queimaduras em
20% do corpo, de 2° e 3° graus, após sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirúrgico
de emergência e foi encaminhado à unidade de terapia intensiva,
sedado, em ventilação mecânica e com o trato gastrointestinal
funcionando. A avaliação nutricional foi realizada após 24 horas
e, devido à impossibilidade de realizar a avaliação antropométrica,
os dados de peso e estatura foram coletados com a namorada de
Luiz, que informou peso de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante
a conversa com a equipe, a mulher negou, ainda, antecedentes
médicos de hipertensão e diabetes. No mesmo dia foi liberada a
dieta enteral e, após alguns dias de internação, como houve uma
evolução positiva de seu quadro clínico, foi iniciada a dieta via oral
pastosa assistida pelo fonoaudiólogo, regredindo, dia após dia, a
dieta enteral até sua completa interrupção e evolução da dieta oral
até a consistência geral.
Supondo que você fosse o nutricionista responsável pelo lactário
que produziu a dieta enteral de Luiz, quais são os cuidados tomados
na preparação, no armazenamento e no transporte que garantem a
qualidade da dieta, de acordo com a legislação?
Para ser capaz de resolver a situação-problema, você deverá
compreender os aspectos relacionados à legislação em terapia de
nutrição enteral.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 105

 Não pode faltar
Entre os diversos cuidados no tratamento ao paciente, o
quesito nutrição é uma ferramenta terapêutica fundamental, visto
que em pacientes hospitalizados a desnutrição associa-se com
mau prognóstico.
Pacientes hospitalizados em estado nutricional comprometido
apresentam elevados riscos de desenvolver maiores taxas de
complicações e mortalidade. Quanto maior for o período de
permanência no ambiente hospitalar, maior será o risco de agravar
a desnutrição, criando um ciclo vicioso, com prejuízo ao paciente.
A nutrição enteral (NE) é uma possibilidade terapêutica de
manutenção ou recuperação do estado nutricional nos indivíduos que
apresentam o trato gastrointestinal integro para o processo digestório,
mas com a ingestão oral parcial ou totalmente comprometida.

Assimile
A ingestão oral pode estar parcial ou totalmente comprometida nos
casos de inconsciência, anorexia, trauma, lesões orais, neoplasias,
depressão grave, queimaduras, entre outros.

Dentre as possíveis definições de nutrição enteral, uma das

mais abrangentes e gerais foi proposta pelo regulamento técnico
para a Terapia de Nutrição Enteral (TNE), a resolução RDC nº 63,
de 6 de julho de 2000, que define nutrição enteral como:

alimento para fins especiais, com ingestão controlada de

nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição
definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada
para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não,
utilizada exclusivamente ou parcialmente para substituir ou
completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou
não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese
ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. (BRASIL,
2000, p. 2)

106 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 A alimentação enteral é um método de prover nutrientes
no trato gastrointestinal (TGI) através de sondas. O aumento
da popularidade da alimentação enteral pode ser atribuído ao
desenvolvimento de procedimentos simples e de baixo risco
para passagem das sondas no TGI e a disponibilidade comercial
de uma grande variedade de produtos, com diversos nutrientes,
que permite a melhor escolha da formulação para pacientes com
limitações no TGI ou para aqueles que requerem nutrição especial.
Dietas enterais ricas em macro e micronutrientes são um
excelente meio para o crescimento de micro-organismos. A
administração de dieta eventualmente contaminada por diferentes
germes pode causar distúrbios gastrintestinais como náuseas,
vômitos e diarreias, por isso, é fundamental que as dietas sejam
preparadas com o maior cuidado.

Reflita
Pensando no perfil de pacientes que se beneficiam com a dieta enteral,
como enfermos graves, desnutridos, queimados, disfágicos, os quais
já são organicamente comprometidos e que estão sujeitos a longos
períodos de internação, a administração de uma dieta eventualmente
contaminada trará muito mais prejuízo do que benefício a estas pessoas.

O contato de mãos, equipamentos e utensílios com alimentos e

superfícies pode ocasionar contaminação. Sendo assim, a rigorosa
limpeza, empregando o uso de produtos germicidas como o álcool
a 70% e o hipoclorito de sódio a 250 ppm, apropriados para a
higienização de superfícies, equipamentos e utensílios utilizados na
preparação da NE, é conhecida como um estágio essencial para
assegurar o padrão de qualidade das preparações.
Conforme a RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, que
regulamenta projetos físicos de estabelecimentos assistenciais
de saúde, a NE deve contar com uma área para limpeza, que é
proposta para a recepção, lavagem e esterilização, antessala e área
de preparo. A antessala é designada à paramentação e à higienização
das mãos dos funcionários, visto que essa área corresponde à
primeira barreira para a entrada de pessoas, deve incluir pia, torneira,
sabonete líquido germicida, escovas para unhas de utilidade única
e papel toalha.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 107

 A área de preparo é indicada para manipular as fórmulas definidas
previamente. Neste ambiente, é crucial o emprego de barreiras com
o propósito de prevenir a contaminação, nele deverá conter gorro,
avental de mangas longas, máscara e luvas. As fórmulas produzidas
e prontas para a entrega devem ficar armazenadas em geladeira
específica, mantidas na temperatura de 2 a 8 °C, por no máximo
24 horas. É importante ressaltar que para assegurar os critérios
envolvidos nesta etapa, os procedimentos operacionais padronizados
especificados para executar a rotulagem e a embalagem da NE
devem ser implantados. Ainda de acordo com RDC nº 50, de 21
de fevereiro de 2002, toda a NE preparada deve incluir no rótulo o
nome completo do paciente, número de registro hospitalar, volume
total, via de acesso, velocidade de administração, data e hora da
manipulação, número do controle de qualidade, composição
da fórmula, requisitos de temperatura para conservação, prazo
de validade, nome do profissional responsável técnico e número
no conselho profissional. O transporte da NE preparada tem que
obedecer a condições pré-determinadas e ser monitorado pelo
profissional responsável, com a intenção de assegurar a temperatura
entre 2 e 8 °C durante o tempo de transporte, em recipientes
térmicos exclusivos, protegidos da incidência direta de luz solar. O
tempo para transporte não pode exceder o período de duas horas.
Quando a NE for industrializada, deverão ser respeitadas as
recomendações quanto à conservação e ao transporte do fabricante.

Faça você mesmo

Para aprofundar os seus conhecimentos, indique a diferença entre os
cuidados quanto à conservação e transporte da dieta enteral preparada
e da dieta enteral industrializada.

Visando garantir a qualidade na utilização da dieta enteral, a ANVISA

(Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou um regulamento
técnico fixando requisitos mínimos a serem exigidos para a TNE, por
meio da Resolução RDC nº 63, de 6 de julho de 2000. As portarias
nº 343, de 07/03/05, nº 131, de 08/03/05 e nº 135, de 08/03/05,
consideram a TNE como assistência de alta complexidade e visam
hospitais que atendem ao Sistema Único de Saúde (SUS). A portaria

108 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

nº 343 estabelece mecanismos para organização e implantação
da assistência de alta complexidade em TNE. A de nº 131 define as
unidades de assistência e centros de referência de alta complexidade
em TNE, as normas de credenciamento para as unidades de assistência
e centros de referência e estabelece a tabela de procedimentos
e valores de reembolso em TNE. Já a nº 135, atualiza a tabela de
serviços/classificações dos sistemas de informações de TNE,
demonstra o procedimento para registro de reembolso e estabelece
a nova definição da TNE aceita para fins de reembolso.

Pesquise mais
Saiba mais sobre os requisitos mínimos a serem exigidos para a TNE,
acessando o link disponível em: <http://www.saude.mg.gov.br/images/
documentos/RDC%2063%20NUTRICaO%20ENTERAL.pdf>. Acesso
em: 11 jun. 2016.

Outro aspecto importante é o planejamento da TNE, que

visa detalhar as etapas envolvidas no atendimento nutricional,
nele são estabelecidos os procedimentos terapêuticos a serem
adotados, a sequência de eventos e respectivos métodos,
segundo bases técnicas e objetivos definidos. O desafio da Equipe
Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) é operacionalizar
a terapia nutricional de forma a torná-la positiva quanto à
análise de custo/benefício, que envolve identificar prontamente
indivíduos com risco nutricional, prover cuidados nutricionais
apropriados, ter atenção aos aspectos de custo (pessoal,
fórmulas e equipamentos) e ainda o seguimento nutricional, que
inclui incorporar os resultados clínicos à contínua avaliação da
qualidade da terapia nutricional, adotar programas informatizados
para avaliação sistemática dos custos e economias e justificar as
despesas e investimentos feitos.

Exemplificando
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) é um exemplo de empresa que certifica hospitais segundo
seus padrões de qualidade.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 109

 Saiba mais
Com o objetivo de buscar a padronização no atendimento nutricional
do paciente, percebe-se uma tendência à assistência fundamentada
em protocolos, que significa ter objetivos claramente definidos para o
atendimento, seguidos de uma metodologia bem detalhada em todos
os passos que serão adotados e finalizados com mensuração dos
resultados finais.

Os guidelines auxiliam os profissionais em suas decisões acerca

do cuidado com os pacientes. Estes são documentos criados por
instituições de grande referência em nutrição, por meio de pesquisas
científicas em níveis de evidência. Os principais guidelines são da
Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (ASPEN) e da
Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) que
abrangem as condutas em terapia nutricional enteral e parenteral
para adultos e crianças. Existe também o guideline brasileiro, mais
conhecido como Projeto Diretrizes, elaborado pela Associação
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, em parceria com
as Sociedades de Especialidade, como as sociedades Brasileira de
Nutrição Parenteral e Enteral, Brasileira de Pediatria, Brasileira de
Nefrologia, entre outras.

É de grande importância que tais orientações sejam levadas

em consideração por diversos profissionais da saúde, como
nutricionistas, médicos, enfermeiros, farmacêuticos, entre outros
envolvidos no tratamento de pacientes.

Sem medo de errar

Após estudarmos a legislação em terapia de nutrição enteral, vamos
retomar e resolver a situação apresentada no convite ao estudo.

A situação traz algo frequente na rotina de um hospital.

Luiz é um homem de 45 anos, divorciado, que trabalha como
segurança. Ele foi admitido no hospital com queimaduras em 20%
do corpo de 2º e 3º graus, após sofrer um acidente tentando
acender a churrasqueira. Ele passou por procedimento cirúrgico
de emergência e foi encaminhado à unidade de terapia intensiva,

110 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

sedado, em ventilação mecânica e com o trato gastrointestinal
funcionando. A avaliação nutricional foi realizada após 24 horas
e, devido à impossibilidade de realizar a avaliação antropométrica,
os dados de peso e estatura foram coletados com a namorada de
Luiz, que informou peso de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante
a conversa com a equipe, a mulher negou, ainda, antecedentes
médicos de hipertensão e diabetes. No mesmo dia foi liberada a
dieta enteral e, após alguns dias de internação, como houve uma
evolução positiva de seu quadro clínico, foi iniciada a dieta via oral
pastosa, assistida pelo fonoaudiólogo, regredindo, dia após dia, a
dieta enteral até sua completa interrupção e evolução da dieta oral
até a consistência geral.

Lembre-se
Luiz utilizou uma dieta enteral preparada.

Quais são os cuidados tomados na preparação, armazenamento

e transporte da dieta enteral de Luiz que garantem a sua qualidade,
de acordo com a legislação?

Atenção
Os cuidados relacionados à preparação, armazenamento e transporte
devem estar de acordo com a legislação.

Os cuidados na preparação das fórmulas previamente

estabelecidas é a aplicação de barreiras contra contaminação,
incluindo a limpeza rigorosa e empregando germicidas para a
limpeza de superfícies, utensílios e equipamentos utilizados no
preparo da NE, além do uso de avental de mangas longas, gorro,
luvas e máscara. As fórmulas produzidas devem ficar armazenadas
em geladeira específica, mantidas à temperatura de 2 a 8 °C, por no
máximo 24 horas. Para assegurar os critérios envolvidos nesta etapa,
os procedimentos operacionais padronizados especificados para
executar a rotulagem e a embalagem da NE devem ser implantados.
O transporte da NE preparada tem que obedecer a condições pré-
determinadas e ser monitorado pelo profissional responsável, com a
intenção de assegurar a temperatura entre 2 e 8 °C durante o tempo
de transporte, em recipientes térmicos exclusivos, protegidos da

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 111

incidência direta de luz solar. O tempo para transporte não pode
exceder o período de duas horas.

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no “Convite
ao estudo”, vamos avançar no assunto a seguir:

Conhecendo as Boas Práticas de Preparação de Nutrição

Enteral (BPPNE)

Descrição da situação-problema

Alguns dias após a internação de Luiz, sua namorada, que estava

muito preocupada com o fato de ele estar recebendo uma dieta
enteral preparada, questionou a equipe de nutrição se existia algum
tipo de controle microbiológico da dieta que era oferecida a Luiz.

Diante de seu questionamento, como deve ser realizado esse

controle microbiológico?

Lembre-se
Para resolver essa situação, você deve ler o item “Pesquise mais”,
indicado nesta seção, sobre os requisitos mínimos a serem exigidos
para a TNE.

Resolução da situação-problema

Conforme a RDC nº 63, de 6 de julho de 2000, para assegurar o

controle microbiológico do processo:

- Deve existir um projeto de controle ambiental e de funcionários

para assegurar a qualidade microbiológica da área de preparo,
elaborado de comum acordo com os padrões estabelecidos pela
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

- Deve ser validada e verificada sistematicamente a execução das

práticas de higiene pessoal.

112 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 - Deve ser verificado o cumprimento dos procedimentos de
higienização das áreas, instalações, equipamentos, utensílios e materiais
empregados na manipulação da NE.

- A água utilizada no preparo da NE tem que ser avaliada com relação

às características microbiológicas, pelo menos uma vez por mês, ou
por outro período, desde que estabelecida em consenso com a CCIH,
mantendo-se os respectivos registros.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre BPPNE, descreva como deve
ser realizado o controle de qualidade da nutrição enteral.

No decorrer da próxima seção, iremos conhecer a administração

da TNE.

Faça valer a pena

1. Por qual regulamento técnico foi proposta a definição mais abrangente
e geral de nutrição enteral?

a) Portaria nº 343, de 7 de março de 2005.

b) RDC nº 63, de 6 de julho de 2000.
c) Portaria nº 131, de 8 de março de 2005.
d) RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002.
e) Portaria nº 135, de 8 de março de 2005. .

2. Em que condição da ingestão oral a TNE é considerada uma

possibilidade terapêutica?

a) Normal.
b) Livre.
c) Parcial ou totalmente comprometida.
d) Totalmente comprometida.
e) Regular.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 113

2. Qual foi a agência reguladora que aprovou o regulamento técnico
fixando requisitos mínimos a serem exigidos para a TNE?

a) Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

b) Ministério da Saúde.
c) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
d) Agência Nacional de Saúde Suplementar.
e) Agência Nacional de Terapia de Nutrição Enteral.

114 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 Seção 3.2
Administração da TNE
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora você iniciará seus
estudos sobre a administração da TNE.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, vamos voltar à
situação-problema apresentada no Convite ao estudo. No caso
apresentado, Luiz é um homem de 45 anos, divorciado, que trabalha
como segurança. Ele foi admitido no hospital com queimaduras em
20% do corpo, de 2º e 3º graus, após sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirúrgico de
emergência e foi encaminhado à unidade de terapia intensiva, sedado,
em ventilação mecânica e com o trato gastrointestinal funcionando.
A avaliação nutricional foi realizada após 24 horas e, devido à
impossibilidade de realizar a avaliação antropométrica, os dados
de peso e estatura foram coletados com a namorada de Luiz, que
informou peso de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante a conversa com a
equipe, a mulher negou, ainda, antecedentes médicos de hipertensão
e diabetes. No mesmo dia foi liberada a dieta enteral e, após alguns
dias de internação, como houve uma evolução positiva de seu quadro
clínico, foi iniciada a dieta via oral pastosa assistida pelo fonoaudiólogo,
regredindo, dia após dia, dieta enteral até sua completa interrupção e
evolução da dieta oral até a consistência geral.
Supondo que você fosse o nutricionista responsável por Luiz e
que a equipe tenha solicitado sua opinião em relação à escolha da
via de acesso para iniciar a TNE, o que você indicaria?
Para ser capaz de resolver a situação-problema, você deverá
compreender os aspectos relacionados à administração da TNE.

Não pode faltar

A TNE é aconselhada quando há risco de desnutrição, isto é,
quando a ingestão oral for inadequada para prover dois terços a

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 115

três quartos das necessidades nutricionais diárias, desde que o trato
gastrointestinal esteja funcionando de forma parcial ou total e nas
situações clínicas em que a alimentação via oral é impossibilitada
ou contraindicada.
As dietas enterais podem ser administradas por via oral, sondas
ou ostomias. A via oral é usada em pacientes conscientes e com
baixo risco de aspiração como forma de suplementação alimentar.
Para utilizar esta via com segurança, o paciente deve ter o reflexo de
deglutição preservado e o esfíncter esofágico inferior competente.
O acesso via sonda nasoenteral consiste na passagem da sonda
com posicionamento no estômago, duodeno ou jejuno e é o mais
utilizado devido a seu baixo custo e fácil colocação, sendo indicado
para pacientes que necessitam de TNE por período inferior a seis
semanas. As ostomias, gastrostomia ou jejunostomia, são utilizadas
quando a duração da TNE for superior a seis semanas.

Exemplificando
Um exemplo de acesso via ostomia muito utilizado é a gastrostomia
endoscópica percutânea. Esse procedimento é considerado fácil,
rápido, que pode ser realizado à beira do leito, com baixas taxas de
morbidade e que permite início rápido da nutrição enteral.

Um fator que deve ser levado em consideração no que diz

respeito à opção da via de acesso é o local da administração, que
tem suas vantagens e desvantagens. A localização no estômago
permite melhor tolerância às fórmulas, possibilita rápida progressão
para atingir o valor calórico programado, proporciona a infusão
de grandes volumes em menor tempo e fácil posicionamento.
Os pacientes com dificuldades neuromotoras de deglutição
apresentam alto risco de aspiração, além de apresentar casos
de tosse, náusea ou vômitos, o que propicia a saída da sonda
nasoenteral acidentalmente. Já a localização no duodeno ou
jejuno apresenta menor risco de aspiração, maior dificuldade de
saída da sonda de forma acidental e permite a nutrição enteral
quando a alimentação gástrica é inoportuna, mas requer dietas
normo ou hiperosmolares, além de apresentar risco de aspiração
em pacientes que tem mobilidade gástrica alterada ou são
alimentados à noite.

116 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 A administração da TNE pode ser realizada de forma intermitente
ou contínua. A intermitente é aquela em que a dieta é administrada
em períodos fracionados, podendo ser intermitente gravitacional,
quando é utilizada a força gravitacional, por gotejamento, com
equipo ou em bolos, quando utiliza-se uma seringa para infusão da
fórmula em “um único bolo”. Esta é indicada, em geral, quando a
sonda está posicionada no estômago. Já a administração contínua
é quando a fórmula é administrada, continuamente, por 12 ou
24 horas, utilizando uma bomba de infusão, quando o paciente
requer uma infusão mais lenta e precisa ou quando não tolera a
administração intermitente. Tal decisão é determinada por diversos
fatores, como a condição do paciente, tratamentos concorrentes,
via de acesso, fórmulas nutricionais e potenciais para complicações.

Assimile
Na administração intermitente gravitacional a dieta é administrada no
volume de 50 a 500 mL, por gotejamento, de 3 a 6 horas, precedida
e seguida por irrigação da sonda com 20 a 30 mL de água potável.
Já na administração em bolo, a dieta é administrada com auxílio de
uma seringa, 100 a 350 mL no estômago, de 2 a 6 horas, precedida e
seguida por irrigação da sonda com 20 a 30 mL de água potável.

Na administração contínua, a dieta é administrada no volume de

25 a 150 mL/hora, por 24 horas, no estômago, jejuno ou duodeno,
interrompida de 6 a 8 horas para irrigação da sonda com 20 a 30 mL
de água potável.

As indicações da TNE para adultos são:

• Inconsciência.

• Anorexia nervosa.

• Lesões orais.

• Acidente vascular encefálico.

• Neoplasias.

• Doenças desmielinizantes.

• Trauma.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 117

 • Sepse.

• Alcoolismo crônico.

• Depressão grave.

• Queimaduras.

• Doença de Crohn.

• Colite ulcerativa.

• Carcinoma do trato gastrointestinal.

• Pancreatite.

• Quimioterapia.

• Radioterapia.

• Síndrome de má absorção.

• Fístula.

• Síndrome do intestino curto.

Ao contrário de casos em adultos com diarreia, em que a nutrição

por sonda nasoenteral pode ser contraindicada, em crianças com
desnutrição e diarreia crônica, a TNE pode trazer melhoras quando
a concentração e o volume são aumentados gradativamente. As
indicações da TNE para crianças são:

• Anorexia/perda de peso.

• Crescimento deficiente.

• Ingestão oral inadequada.

• Desnutrição.

• Câncer associado à radioterapia ou quimioterapia.

• Fibrose cística.

• Estados catabólicos como sepse, queimadura, trauma,

118 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 doenças cardiológicas e respiratórias.

• Doenças neurológicas.

• Coma por longo período.

• Anomalias congênitas.

• Cirurgia do trato gastrointestinal.

• Diarreia crônica não especificada.

• Síndrome do intestino curto.

As contraindicações em TNE são geralmente relativas ou

temporárias. No entanto, escolher a intervenção mais adequada
e executá-la com segurança requer conhecimento e cuidado por
parte da equipe para que as modificações sejam feitas sempre que
necessário. Além disso, é necessário avaliar a expectativa de uso
da TNE, que é contraindicada em períodos inferiores a 5 e 7 dias
para pacientes desnutridos ou 7 e 9 dias para pacientes eutróficos.
Algumas contraindicações mais frequentes são:

• Sangramento intestinal.

• Obstrução intestinal.

• Vômitos e diarreia severa.

• Fístula intestinal de alto débito.

• Íleo paralítico.

• Pancreatite em fase aguda.

• Enterocolite severa.

• Doença terminal.

• Inabilidade para o acesso enteral.

Faça você mesmo

Para aprofundar seus conhecimentos, cite 4 situações em que a TNE é
indicada e mais 4 em que a TNE é contraindicada.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 119

 Para selecionar a dieta enteral adequada, é necessário conhecer
as exigências específicas do paciente e a composição da fórmula,
além de levar em consideração o diagnóstico do paciente, a situação
clínica, a idade, o tipo de sonda e posicionamento, as necessidades
nutricionais, a condição socioeconômica e seu custo benefício.

As fórmulas são classificadas em:

- Poliméricas: os macronutrientes, em especial a proteína,

apresentam-se na sua forma intacta (polipeptídeo).

- Oligomérica ou Semi-elementar: os macronutrientes, em

especial a proteína, apresentam-se na sua forma parcialmente
hidrolisada (oligopeptídeo).

- Monomérica ou Elementar: os macronutrientes, em

especial a proteína, apresentam-se na sua forma totalmente
hidrolisada (aminoácido).

O Quadro 3.1 mostra a classificação das fórmulas enterais

segundo tipo, composição e critério de seleção.
Quadro 3.1 | Classificação das fórmulas enterais

Tipo Composição Critério de seleção

Proteínas: 10-15%
Carboidratos: 50-60%
Capacidade digestiva e
Lipídeos: 25-30%
Polimérica padrão absortiva normal do trato
Isotônica
gastrointestinal
Isenta de lactose
Nutricionalmente completa
Capacidade digestiva
Proteínas: >15%
e absortiva normal do
Polimérica Isotônica
trato gastrointestinal,
hiperproteica Isenta de lactose
situações de catabolismo e
Nutricionalmente completa
desnutrição
Fibras: 5 a 14 g/dL Capacidade digestiva e
Polimérica com Isotônica absortiva normal do trato
fibras Isenta de lactose gastrointestinal e regulação
Nutricionalmente completa da função intestinal
Densidade calórica: 1,5 a 2
Capacidade digestiva e
kcal/mL
Polimérica absortiva normal do trato
Alta osmolalidade
hipercalórica gastrointestinal e restrição
Isenta de lactose
de líquidos
Nutricionalmente completa

120 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 Mínima capacidade
digestiva, limitada área
Médio conteúdo de lipídeos:
de absorção do trato
3 a 40%
Oligomérica ou gastrointestinal (síndrome
Média osmolalidade
Semielementar do intestino curto, doença
Isenta de lactose
celíaca, desnutrição) e
Nutricionalmente completa
enteropatias com perda
proteica.
Mínima capacidade
Médio conteúdo de lipídeos:
digestiva, limitada área
1 a 15%
Monomérica ou de absorção do trato
Média osmolalidade
Elementar gastrointestinal (síndrome
Isenta de lactose
do intestino curto, doença
Nutricionalmente completa
celíaca, desnutrição)
Fonte: adaptado de Vasconcelos (2014).

Pesquise mais
Conheça mais sobre a classificação das fórmulas enterais no link a
seguir: Disponível em: <http://www.abran.org.br/RevistaE/index.php/
IJNutrology/article/viewFile/40/45>. Acesso em: 24 jun. 2016.

Você também poderá consultar o Guia de Nutrição Clínica em:

VASCONCELOS, Maria Izavel Lamounier. Nutrição enteral. In: CUPPARI,
Lilian. Guia de nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014.
p. 540-545.

As complicações da TNE podem ser categorizadas em

anormalidades gastrintestinais, mecânicas, metabólicas, infecciosas,
psicológicas e respiratórias. As complicações gastrintestinais são as
mais habituais, dentre elas estão diarreia, distensão abdominal, náuseas
e vômitos. A obstrução da sonda nasoenteral, que pode ser causada
por resíduos de alimentos ou acúmulo de medicamentos, é a mais
frequente complicação mecânica. As complicações metabólicas são
menos frequentes, especialmente quando são utilizadas fórmulas
poliméricas, no entanto, quando relatadas, são mais comuns os casos
de hipercalemia, hiperglicemia e hipofosfatemia. O efeito resultante
da complicação infecciosa é a gastroenterocolite por contaminação
microbiana durante o preparo e administração da fórmula. As
complicações psicológicas são relacionadas ao desconforto da
presença da sonda nasoenteral, que interfere na sociabilidade
e inatividade do paciente, deixando-o deprimido e ansioso. A

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 121

pneumonia aspirativa é conhecida como a complicação respiratória
mais grave na TNE, ela está relacionada com a exagerada oferta de
dieta, íleo paralítico e retardo do esvaziamento gástrico.

Reflita
É importante salientar que o paciente e seus familiares devem
autorizar a TNE e cabe à equipe fornecer as explicações detalhadas
da TNE indicada para o paciente, se for possível, e para seus familiares,
mostrando seus objetivos, seus riscos e possíveis complicações.

Sem medo de errar

Após estudarmos a administração da TNE, vamos retomar e

resolver a situação apresentada no “Convite ao estudo”.

A situação traz algo frequente na rotina de um hospital. Luiz é

um homem de 45 anos, divorciado, que trabalha como segurança.
Ele foi admitido no hospital com queimaduras em 20% do corpo,
de 2º e 3º graus, após sofrer um acidente tentando acender
uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirúrgico de
emergência e foi encaminhado à unidade de terapia intensiva,
sedado, em ventilação mecânica e com o trato gastrointestinal
funcionando. A avaliação nutricional foi realizada após 24 horas
e, devido à impossibilidade de realizar a avaliação antropométrica,
os dados de peso e estatura foram coletados com a namorada de
Luiz, que informou peso de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante
a conversa com a equipe, a mulher negou, ainda, antecedentes
médicos de hipertensão e diabetes. No mesmo dia foi liberada a
dieta enteral e, após alguns dias de internação, como houve uma
evolução positiva de seu quadro clínico, foi iniciada a dieta via oral
pastosa assistida pelo fonoaudiólogo, regredindo, dia após dia, a
dieta enteral, até sua completa interrupção e evolução da dieta
oral até a consistência geral.

Qual via de acesso para TNE é indicada para esse caso?

122 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 Lembre-se
As vias de acesso da dieta enteral podem estar dispostas no estômago,
duodeno ou jejuno.

Atenção
Para escolher a melhor via de acesso é necessário levar em consideração
o período de indicação da TNE.

Por Luiz estar sedado, em ventilação mecânica, com o trato

gastrointestinal funcionando e, após alguns dias de internação, ter
evolução positiva de seu quadro clínico, iniciando dieta via oral e
regredindo a dieta enteral, a via de acesso mais indicada, nesse
caso, é a sonda nasoenteral posicionada no estômago.

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no Convite ao
estudo, vamos avançar no assunto, seleção da dieta.

Seleção da dieta

Descrição da situação-problema

Após a equipe decidir pela sonda nasoenteral posicionada no

estômago para via de acesso da TNE, o médico liberou, então, a
dieta enteral.

Diante disso, qual dieta você selecionaria para o caso de Luiz,

como nutricionista responsável pela prescrição de sua dieta enteral?

Lembre-se
Para resolver essa situação, você deve conhecer as fórmulas enterais.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 123

 Resolução da situação-problema

A dieta enteral mais indicada, nesse caso, é a dieta polimérica

hiperproteica, já que Luiz apresenta capacidade digestiva e absortiva
normal do trato gastrointestinal e encontra-se em situação de
catabolismo, em função do seu quadro clínico.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre fórmulas enterais, explique a
diferença entre as fórmulas poliméricas, oligoméricas e monoméricas.

No decorrer da próxima seção, iremos aprender sobre cálculo

de dietas enterais via oral.

Faça valer a pena

1. Quais são as vias de administração da TNE?

a) Sonda ou ostomia.
b) Oral, sonda ou ostomia.
c) Oral ou sonda.
d) Oral, intravenosa ou sonda.
e) Ostomia ou intravenosa.

2. Quando é indicada a administração contínua da TNE?

a) Quando a sonda está posicionada no estômago.

b) Nos casos em que a fórmula será administrada com auxílio de uma
seringa.
c) Quando não for necessário o uso da bomba de infusão.
d) Nos casos em que o paciente não tolera a administração intermitente.
e) Quando a dieta for administrada continuamente por 3 horas.

3. Qual é a vantagem de o local de administração ser no duodeno ou jejuno?

a) Apresenta menor risco de aspiração.

b) Permite maior tolerância às fórmulas.
c) Apresenta menor risco de aspiração em pacientes com motilidade
gástrica alterada.
d) Permite a progressão mais rápida para alcançar o valor calórico total.
e) Possibilita a introdução de grandes volumes em curto tempo.

124 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 Seção 3.3
Cálculo de dietas enterais via oral
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! Agora você iniciará seus estudos
sobre cálculo de dietas enterais via oral.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, voltaremos à
situação-problema apresentada no “Convite ao estudo”. No caso
apresentado, Luiz é um homem de 45 anos, divorciado, que trabalha
como segurança. Ele foi admitido no hospital com queimaduras em
20% do corpo, de 2º e 3º graus, após sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirúrgico
de emergência e foi encaminhado à unidade de terapia intensiva,
sedado, em ventilação mecânica e com o trato gastrointestinal
funcionando. A avaliação nutricional foi realizada após 24 horas
e, devido à impossibilidade de realizar a avaliação antropométrica,
os dados de peso e estatura foram coletados com a namorada de
Luiz, que informou peso de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante
a conversa com a equipe, a mulher negou, ainda, antecedentes
médicos de hipertensão e diabetes. No mesmo dia foi liberada a
dieta enteral e, após alguns dias de internação, como houve uma
evolução positiva de seu quadro clínico, foi iniciada dieta via oral
pastosa assistida pelo fonoaudiólogo, regredindo, dia após dia,
dieta enteral até sua completa interrupção e evolução da dieta oral
até a consistência geral.
Supondo que você fosse o nutricionista responsável por Luiz,
sabendo que ele consome 2.000 kcal/dia da dieta geral ofertada no
hospital e que você precise verificar se o que ele está consumindo é
adequado para suprir suas necessidades no momento, qual é o seu
gasto energético total?
Para ser capaz de resolver a situação-problema, você deverá
compreender os aspectos relacionados ao cálculo de dietas enterais
via oral.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 125

 Não pode faltar
A alimentação via oral é a mais fisiológica e deve ser sempre a
primeira opção no que se refere à nutrição. O ato de se alimentar
traz consigo aspectos socioeconômicos, religiosos, culturais,
experiências adquiridas ao longo da vida e deve ser um momento
prazeroso.
No paciente doente, este cenário se altera devido às mudanças
alimentares que geralmente acontecem em resposta aos sinais
e sintomas como dor, mal-estar, náusea, vômito, desconforto
abdominal e diarreia.

Reflita
Você já parou para pensar em como é difícil se alimentar quando se
está com dor ou mal-estar?

É papel do nutricionista, como membro da equipe multiprofissional,

detalhar tais mudanças alimentares ocorridas e adaptar a dieta do
paciente à sua nova condição de tolerância e aceitação dos alimentos,
pois é a partir do diagnóstico nutricional que se decide pelo uso
da via oral exclusiva ou associada a outras vias de alimentação. O
diagnóstico nutricional confirma também a relação entre a adequação
da ingestão de calorias e nutrientes e o déficit nutricional e/ou queda
no estado geral apresentado pelo paciente.
A dieta enteral via oral é usada em pacientes conscientes e com
baixo risco de aspiração como forma de suplementação alimentar,
ou seja, para complementar as necessidades nutricionais diárias.
Para utilizar esta via com segurança, o paciente deve ter o reflexo de
deglutição preservado e o esfíncter esofágico inferior competente.
Além disso, ao contrário da via enteral, em que o paciente
recebe passivamente a dieta por meio de uma sonda ou ostomia,
a via oral exige a participação ativa do paciente e/ou familiares
no processo de cuidados. Esse processo traz motivação e,
eventualmente, até mudanças comportamentais significativas
para o enfermo, tendo em vista que a maioria das fórmulas
industrializadas não apresentam opções de sabor e acabam sendo
rejeitadas. Em compensação, a área de cozinha experimental tem

126 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

sido muito presente em instituições de grande porte, testando
e elaborando receitas e preparações que auxiliam as atividades
clínicas junto ao paciente.

Assimile
Prolongar a nutrição via oral muitas vezes significa evitar a indicação
de uma via enteral ou parenteral, o que justifica qualquer esforço feito
para a manutenção da via oral como forma exclusiva de alimentação.

No sistema biológico, várias formas de energia estão

interagindo constantemente. Os humanos estão continuamente
trocando energia com o ambiente externo. Toda a sua energia é
derivada da energia química contida nos nutrientes (carboidratos,
lipídeos e proteínas), que é liberada no corpo durante os processos
oxidativos que convertem os nutrientes em dióxido de carbono
e água. Parte dessa energia química é eliminada como calor e
parte é armazenada na forma de trifosfato de adenosina (ATP),
sendo liberada como energia livre onde e quando necessária,
mantendo, desta forma, os diferentes processos fisiológicos.

A necessidade energética diária dos indivíduos varia de acordo

com diversos fatores, como idade, gênero, peso, altura, atividade,
composição corporal e condições fisiológicas (saúde, doença
ou situações especiais). Desta forma, a terapia nutricional tem
sido crescentemente considerada como parte fundamental no
tratamento do paciente. Seu sucesso depende da adequação entre
o valor calórico administrado/consumido e seu gasto energético.

O cálculo do Gasto Energético Basal (GEB), que é o mínimo de

energia necessária para manutenção dos processos corporais vitais,
como manutenção da temperatura corporal, metabolismo celular,
atividade glandular e processos de respiração e circulação, pode
ser realizado por diversos métodos, porém, a antiga (1919) e ainda
útil fórmula de Harris-Benedict para estimar essas necessidades
demonstrou ter acurácia geral de 61%, ou seja, predizer entre 90
a 110% do GEB comparados à calorimetria indireta padrão ouro,
sendo o método mais utilizado no ambiente hospitalar.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 127

 Pesquise mais
Conheça a calorimetria indireta, disponível em: <http://www.
nutritotal.com.br/perguntas/?acao=bu&categoria=4&id=272>.
Acesso em: 4 jul. 2016.

Você também poderá consultar em: ROSSI, L.; CARUSO, L.; GALANTE,
A. P. Avaliação nutricional: novas perspectivas. In: JUSTINO, Sandra;
KURATA, Aijim; CARUSO, Lúcia. Avaliação do gasto energético:
calorimetria indireta. 2. ed. São Paulo: Roca/Centro Universitário São
Camilo, 2015. p.123-128.

O GEB é calculado por meio das equações a seguir, que levam em

consideração o gênero, o peso, a altura e a idade do paciente.

Homens: 66,5 + (13,7 x P) + (5 x A) – (6,8 x I)

Mulheres: 665 + (9,6 x P) + (1,7 x A) – (4,7 x I)

Onde: P = peso em kg; A = altura em cm; I = idade em anos.

Faça você mesmo

Para aprofundar seus conhecimentos, calcule o GEB do seguinte
paciente: M.P.A., mulher, 52 anos, 67 kg, 158 cm.

A partir do resultado do GEB, pode-se calcular o gasto energético

total (GET), que corresponde à energia gasta por um indivíduo em
24 horas, por meio da fórmula:

GET= GEB x FA x FI x FT,

onde: FA = fator atividade; FI = fator injúria; FT = fator térmico.

O fator atividade depende dos exercícios que o indivíduo pratica

e de suas atividades diárias ou, no caso do paciente hospitalizado,
de sua condição clínica. Os valores podem ser encontrados no
Quadro 3.2. O fator injúria está relacionado à doença apresentada
pelo paciente, também existem valores pré-determinados, de
acordo com a condição clínica, no Quadro 3.3. O fator térmico é
o valor determinado para cada temperatura elevada que o paciente
apresenta, e pode ser consultado no Quadro 3.4.

128 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

Quadro 3.2 | Fator atividade de acordo com a condição clínica do paciente

Tipo de Atividade Fator Atividade

Paciente acamado imóvel (pacientes neurológicos graves
1,1
e sedados)
Paciente acamado com movimentação (pacientes em
fisioterapia motora passiva ou que conseguem ficar 1,2
períodos sentados)
Paciente deambulando (pacientes que deambulam com
1,3
auxílio ou sozinhos)
Fonte: adaptado de Long (1979).

Quadro 3.3 | Fator injúria de acordo com a condição clínica do paciente

Tipo de injúria Fator Injúria
Paciente não complicado 1,0
Pós-operatório de neoplasias malignas 1,1
Fratura 1,2
Sepse 1,3
Politrauma na reabilitação 1,5
Politrauma + Sepse 1,6
Peritonite 1,4
Queimadura 30-50% 1,7
Queimadura 50-70% 1,8
Queimadura 70-90% 2,0
Fonte: adaptado de Long (1979).

Quadro 3.4 | Fator térmico de acordo com a temperatura corporal do paciente

Temperatura corporal Fator Térmico

38°C 1,1
39°C 1,2
40°C 1,3
41°C 1,4
Fonte: adaptado de Long (1979).

Exemplificando
Um paciente cujo GEB seja 1.300 kcal/dia, que deambula, que esteja
internado devido a uma cirurgia para retirada de um tumor na mama e
que apresenta temperatura corporal de 38 °C terá um GET de 2.044,9
kcal/dia, conforme cálculo a seguir:

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 129

 GET = GEB x FA x FI x FT

GET = 1300 x 1,3 x 1,1 x 1,1

GET = 2044,9 kcal/dia

Apesar de todo o avanço tecnológico, determinar o gasto

energético na prática clínica continua sendo um desafio,
em decorrência de diversas especialidades médicas, cujas
particularidades dos pacientes, oscilam entre seu estado metabólico
e a gravidade da doença.

A calorimetria indireta continua sendo a melhor opção para

determinar o gasto energético de paciente metabolicamente instável,
condição para qual a precisão da oferta calórica é fundamental para
sua recuperação. Contudo, poucos locais dispõem desse tipo de
aparelho e utilizam então as fórmulas, dentre as quais a proposta de
Harris-Benedict se destaca.

Sem medo de errar

Após estudarmos o cálculo de dietas enterais via oral, vamos
retomar e resolver a situação-problema apresentada no “Convite
ao estudo”.

A situação-problema traz algo frequente na rotina de um

hospital. Luiz é um homem de 45 anos, divorciado, que trabalha
como segurança. Ele foi admitido no hospital com queimaduras em
20% do corpo, de 2º e 3º graus, após sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirúrgico
de emergência e foi encaminhado à unidade de terapia intensiva,
sedado, em ventilação mecânica e com o trato gastrointestinal
funcionando. A avaliação nutricional foi realizada após 24 horas
e, devido à impossibilidade de realizar a avaliação antropométrica,
os dados de peso e estatura foram coletados com a namorada de
Luiz, que informou peso de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante
a conversa com a equipe, a mulher negou, ainda, antecedentes
médicos de hipertensão e diabetes. No mesmo dia foi liberada a
dieta enteral e, após alguns dias de internação, como houve uma

130 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

evolução positiva de seu quadro clínico, foi iniciada a dieta via oral
pastosa assistida pelo fonoaudiólogo, regredindo, dia após dia, a
dieta enteral, até sua completa interrupção e evolução da dieta oral
até a consistência geral.

Supondo que você fosse o nutricionista responsável por Luiz,

sabendo que ele consome 2.000 kcal/dia da dieta ofertada no
hospital, e que você precise verificar se o que ele está consumindo
é adequado para suprir suas necessidades no momento, qual é seu
gasto energético total?

Atenção
Para resolver essa situação, você deverá conhecer as fórmulas para
calcular o GEB e o GET.

Para descobrir qual é o GET de Luiz, é necessário calcular

primeiramente seu GEB, que de acordo com a fórmula proposta por
Harris-Benedict para homens é:

GEB = 66,5 + (13,7 x P) + (5 x A) – (6,8 x I)

Lembre-se
Luiz é um homem de 71 kg, com altura de 1,70 m e tem 45 anos de idade.

Aplicando os dados de Luiz na fórmula, seu GEB será:

GEB = 66,5 + (13,7 x 71) + (5 x 170) – (6,8 x 45)

GEB = 66,5 + 972,7 + 850 – 306

GEB = 1583,2 kcal/dia

Agora que já descobrimos seu GEB, basta aplicá-lo na fórmula de

GET, também proposta por Harris-Benedict, juntamente com seu
fator atividade e injúria. Como a temperatura corporal de Luiz não
foi mencionada, o fator térmico não será adicionado.

GET = GEB x FA x FI

GET = 2249,2 x 1,2 x 1,7

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 131

 GET = 3229,7 kcal/dia

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no convite ao
estudo, vamos avançar no assunto a seguir:

Alteração do GET

Descrição da situação-problema

Após alguns dias de internação, Luiz recebeu alta hospitalar para

se recuperar das queimaduras em casa. Algumas semanas depois,
ele retornou ao hospital e agora está internado por sepse. Ele foi
encaminhado à unidade de internação, consciente, deambulando,
com o trato gastrointestinal funcionando e com temperatura
corporal de 38 °C. Na avaliação antropométrica foram obtidos os
dados de peso e estatura. Luiz referiu ter perdido peso durante a
internação anterior, mas que seguiu todas as orientações dadas pela
nutricionista no momento da alta e, agora, mantém seu peso antes
da primeira internação, de 71 kg e sua estatura de 1,70 m.

Neste caso, como houve alteração da condição clínica do

paciente, consequentemente seu GET também será alterado.

Diante da situação, qual é o GET de Luiz, agora?

Lembre-se
Para resolver esta situação-problema, você deverá conhecer o cálculo
de GET bem como os fatores que interferem e devem ser considerados
para o seu cálculo.

Resolução da situação-problema

Como não houve mudança nos dados antropométricos de Luiz,

seu GEB se mantém em 2.249,2 kcal/dia.

Agora, basta aplicá-lo na fórmula de GET, considerando os

fatores atividade, injúria e térmico, de acordo com a sua atual
condição clínica.

132 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 GET = GEB x FA x FI x FT

GET = 2.249,2 x 1,3 x 1,3 x 1,1

GET = 3229,7 kcal/dia

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre os fatores que interferem no
GET, cite o fator injúria a ser considerado no paciente não complicado,
no paciente em pós-operatório de neoplasias malignas e no paciente
com fratura, respectivamente.

No decorrer da próxima seção, iremos conhecer o cálculo de dietas

enterais via sonda e/ou ostomias.

Faça valer a pena

1. Em que condições o paciente pode fazer uso da dieta enteral via oral?

a) Consciente e com alto risco de aspiração.

b) Inconsciente e em uso de dieta parenteral.
c) Consciente e com baixo risco de aspiração.
d) Inconsciente e com alto risco de aspiração.
e) Consciente e com disfagia grave.

2. O que é Gasto Energético Basal (GEB)?

a) É o máximo de energia necessária para manutenção dos processos

corporais vitais.
b) É o mínimo de energia necessária para a energia gasta por um indivíduo
em 24 horas.
c) É o gasto energético total de um indivíduo em 24 horas.
d) É o mínimo de energia necessária para manutenção dos processos
corporais vitais.
e) É o máximo de energia necessária para a energia gasta por um indivíduo
em 24 horas.

3. Quais são os fatores que interferem no gasto energético e devem ser

considerados no cálculo do GET?

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 133

a) Atividade, injúria e térmico.
b) Histórico nutricional, doença e clima.
c) Injúria, condição clínica e atividade.
d) Doença, injúria e térmico.
e) Condição motora, clínica e nutricional.

134 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 Seção 3.4
Cálculo de dietas enterais via sonda
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! Agora você iniciará seus estudos
sobre cálculo de dietas enterais via sonda.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, voltaremos à
situação-problema apresentada no Convite ao estudo. No caso
apresentado, Luiz é um homem de 45 anos, divorciado, que trabalha
como segurança. Ele foi admitido no hospital com queimaduras em
20% do corpo, de 2º e 3º graus, após sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirúrgico
de emergência e foi encaminhado à unidade de terapia intensiva,
sedado, em ventilação mecânica e com o trato gastrointestinal
funcionando. A avaliação nutricional foi realizada após 24 horas
e, devido à impossibilidade de realizar a avaliação antropométrica,
os dados de peso e estatura foram coletados com a namorada de
Luiz, que informou peso de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante
a conversa com a equipe, a mulher negou, ainda, antecedentes
médicos de hipertensão e diabetes. No mesmo dia foi liberada a
dieta enteral e, após alguns dias de internação, como houve uma
evolução positiva de seu quadro clínico, foi iniciada a dieta via oral
pastosa assistida pelo fonoaudiólogo, regredindo, dia após dia, a
dieta enteral até sua completa interrupção e evolução da dieta oral
até a consistência geral.
Supondo que você fosse o nutricionista responsável por
Luiz, que a dieta enteral foi liberada e você precise determinar
rapidamente sua necessidade energética para ele começar a
receber a dieta com o aporte calórico adequado, qual é a sua
necessidade energética diária?
Para ser capaz de resolver a situação-problema, você deverá
compreender os aspectos relacionados ao cálculo de dietas enterais
via sonda.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 135

 Não pode faltar
A via enteral por sonda ou ostomia de suporte nutricional é a
via de escolha indicada para pacientes que não toleram ou que
não atingem as necessidades energéticas via oral. Deve ser então
prioridade, independentemente do empenho para efetivá-la,
quando a via oral estiver impossibilitada.
Para definir as necessidades energéticas do paciente que esteja
fazendo uso da via enteral para nutrição, diversos métodos podem
ser utilizados, dentre eles a calorimetria indireta, considerada um
método padrão ouro, e a equação preditiva de Harris-Benedict,
ambas estudadas na seção anterior.
Além destas, a fórmula de bolso é muito utilizada na prática
clínica por ser simples, rápida e conhecida pela sua praticidade e
generalidade. Nesta fórmula, calcula-se a necessidade energética
diária pela estimativa de kcal por kg de peso, conforme o Quadro 3.5.
Quadro 3.5 | Estimativa calórica diária em adultos

Perda de peso/ Paciente crítico 20-25 kcal/kg

Manutenção 25-30 kcal/kg
Ganho de peso 30-35 kcal/kg
Cirurgia 32 kcal/kg
Sepse 30-35 kcal/kg
Politraumatismo 40 kcal/kg
Queimados 40 kcal/kg
Fonte: Martins e Cardoso (2000).

Exemplificando
Para realizar a estimativa calórica diária de um paciente de 65 Kg com
politraumatismo, deve-se multiplicar o valor da estimativa calórica
correspondente à condição clínica deste paciente, que é de 40 kcal/
kg, pelo seu peso atual de 65 kg. Sendo assim, 40 x 65 = 2.600, então
2.600 kcal/dia é a necessidade energética estimada através da fórmula
de bolso para este paciente.

A melhor maneira é iniciar com uma oferta de, no mínimo,

30% do valor energético diário e progredir de acordo com a
evolução clínica e tolerância gastrointestinal do paciente. A oferta

136 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

precoce desse valor calórico mínimo é capaz de garantir o trofismo
intestinal, proteger contra translocação bacteriana, reforçar o
sistema imunológico e proteger contra diversas complicações
(principalmente infecciosas). Além disso, a manutenção da barreira
intestinal diminui a produção de citocinas pró-inflamatórias que
podem levar à falência orgânica.
A TNE deve, além de suprir as necessidades calóricas, suprir
todas as necessidades de macronutrientes, micronutrientes e
água do indivíduo. Quando tais necessidades não são supridas,
o organismo utiliza as suas reservas. Por outro lado, o excesso
de aporte pode sobrecarregar órgãos e sistemas, sendo, também,
prejudicial ao organismo.
Os carboidratos são as principais fontes de energia e devem
representar de 50 a 60% da estimativa calórica ou, no mínimo, 130
g ao dia, não devendo ultrapassar 7 g/kg/dia.
A recomendação de proteínas para pacientes sem estresse
metabólico ou falência de órgãos é de 10-15% da estimativa calórica
ou 0,8-1,0 g/kg/dia. Para pacientes com estresse metabólico, a
recomendação é de 1,0-2,0 g/kg/dia, dependendo de sua condição
clínica. Já para pacientes críticos, a quantidade de proteína sugerida
é de 1,2-2,0 g/kg/dia e, pode ser ainda mais elevada em pacientes
grandes, queimados ou politraumatizados.
Os lipídeos são importante fonte de ácidos graxos essenciais,
são concentrados em energia e servem como transportadores de
vitaminas lipossolúveis. Sua recomendação é de 20-35% da estimativa
calórica, não devendo ultrapassar 2,5 g/kg/dia, para minimizar o
risco de complicações metabólicas. A ingestão adequada de ácidos
graxos linoleico é de 10-17 g/dia, que representa 2-4% da estimativa
calórica, e de alfa-linolênico é de 0,9-1,6 g/dia, que representa 0,25-
0,5% da estimativa calórica. Em pacientes graves, a recomendação
máxima de lipídeos via venosa é de 1 g/kg/dia.
Em TNE, as recomendações de fibras, probióticos, prebióticos
e simbióticos ainda não são claras. Sabe-se que as fibras solúveis
são benéficas ao paciente hemodinamicamente estável com TNE e
que fibras insolúveis devem ser evitadas nos pacientes gravemente
enfermos e nos pacientes com risco de isquemia intestinal ou
dismotilidade grave. Para os indivíduos saudáveis, a ingestão
adequada de fibras é de 15 a 30 g/dia, sendo 75% das fibras insolúveis

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 137

e 25%, solúveis. Em relação à recomendação diária de prebiótico,
para a manutenção da flora normal, a quantidade recomendada é
de 5-10 g, já para recuperação, a necessidade é de 12,5-20 g.
As recomendações de eletrólitos para pacientes em TNE
seguem as recomendações da DRI (Dietary Reference Intake) e AI
(Adequate Intake), com os valores adequados de cada nutriente.
Já as recomendações de vitaminas e oligoelementos seguem as
recomendações da DRI e UL (Tolerable Upper Intake Level), com os
valores dos nutrientes em quantidades máximas de segurança.

Pesquise mais
Conheça as recomendações de nutrientes da DRI, disponível em:
<https://fnic.nal.usda.gov/sites/fnic.nal.usda.gov/files/uploads/
recommended_intakes_individuals.pdf>. Acesso em 12 de jul. 2016.

Você também poderá consultar em: FRANCESCHINI, Sylvia do

Carmo Castro. et al. Necessidades e recomendações de nutrientes.
In: CUPPARI, Lilian. Guia de nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri:
Manole, 2014. p. 3-43.

Faça você mesmo

Para aprofundar seus conhecimentos, cite a recomendação diária dos
eletrólitos cálcio, fósforo e magnésio, para um paciente do gênero
masculino de 33 anos em TNE.

Sob o aspecto nutricional, deve-se buscar uma prescrição

dietética adequada assim como a infusão da NE em doses plenas,
com vista a alcançar os benefícios que a TNE pode proporcionar.
Dentre esses benefícios está a hidratação. A quantidade de água
ofertada pela NE e administrada para limpeza da sonda nem sempre
é analisada na avaliação da prescrição dietética, fato que pode
predispor o paciente a distúrbios hidroeletrolíticos e complicações
metabólicas. A necessidade hídrica recomendada para adultos é de
30 a 40 ml/kg/dia ou 1,0-1,5 mL/kcal. No entanto, alguns fatores
como diarreia, vômito e febre podem afetar a necessidade hídrica
do paciente.
Em algumas situações especiais, como no caso de sepse e de
pacientes obesos graves, as recomendações se diferenciam.

138 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 A sepse eleva o gasto energético do paciente em cerca de 30-
70% do basal. Entretanto, esse estado de hipermetabolismo depende
do grau de gravidade ou condição clínica.

Reflita
Você já parou para pensar que um paciente com sepse grave por
pancreatite terá maiores necessidades nutricionais do que um paciente
com sepse grave por celulite de membro inferior?

A meta na fase inicial, em que o estado do paciente está mais

grave, deve ser de 20 kcal/kg/dia e, posteriormente, com maior
estabilidade, aumentar a meta para 25-30 kcal/kg/dia. Quando o
paciente já estiver em uma fase de recuperação, pode-se aumentar
a oferta para 30-35 kcal/kg/dia. Com relação à recomendação de
proteínas, esta deve ser de, no mínimo, 1,5 g/kg/dia, salvo exceções.

Saiba mais
A tentativa inicial da sepse é manter o trofismo intestinal e diminuir o
risco de translocação bacteriana, além de fornecer substrato às células
do sistema imune.

A atenção nutricional aos pacientes obesos graves deve ser a

mesma que se tem para os desnutridos. Isso porque os pacientes
obesos são em sua maioria desnutridos.
O cálculo de estimativa calórica para esses pacientes deve ser
de 11-14 kcal/kg/dia utilizando o peso atual. Já para o cálculo de
proteínas deve ser de 2,0 g/kg/dia (IMC 30-40 kg/m2) ou 2,5 g/kg/
dia (IMC acima de 40 kg/m2) utilizando o peso ideal do paciente.

Assimile
O paciente obeso é muito suscetível à desnutrição, principalmente
proteica, com perda de massa muscular, porque a obesidade já é
um estado de resistência insulínica e a mobilização de gordura como
substrato energético também é mais difícil na obesidade.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 139

 Sem medo de errar
Após estudarmos o cálculo de dietas enterais via sonda, vamos
retomar e resolver a situação-problema apresentada no “Convite
ao estudo”.
A situação traz algo frequente na rotina de um hospital. Luiz é
um homem de 45 anos, divorciado, que trabalha como segurança.
Ele foi admitido no hospital com queimaduras em 20% do corpo,
de 2º e 3º graus, após sofrer um acidente tentando acender
uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirúrgico de
emergência e foi encaminhado à unidade de terapia intensiva,
sedado, em ventilação mecânica e com o trato gastrointestinal
funcionando. A avaliação nutricional foi realizada após 24 horas
e, devido à impossibilidade de realizar a avaliação antropométrica,
os dados de peso e estatura foram coletados com a namorada de
Luiz, que informou peso de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante
a conversa com a equipe, a mulher negou, ainda, antecedentes
médicos de hipertensão e diabetes. No mesmo dia foi liberada a
dieta enteral e, após alguns dias de internação, como houve uma
evolução positiva de seu quadro clínico, foi iniciada a dieta via oral
pastosa assistida pelo fonoaudiólogo, regredindo, dia após dia, a
dieta enteral até sua completa interrupção e evolução da dieta oral
até a consistência geral.
Supondo que você fosse o nutricionista responsável por Luiz,
que a dieta enteral tenha sido liberada e que precisasse determinar
rapidamente sua necessidade energética para que ele começasse
a receber a dieta com o aporte calórico adequado, qual seria a
necessidade energética diária do paciente?

Atenção
Para resolver esta situação você deverá conhecer a fórmula para
calcular a necessidade energética, ela é mais rápida e prática.

A fórmula de bolso é muito utilizada na prática clínica por ser

simples, rápida e conhecida pela sua praticidade e generalidade.
Nessa fórmula, calcula-se a necessidade energética diária pela
estimativa de kcal por kg de peso.

140 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 Lembre-se
Para aplicar a fórmula, é necessário verificar a condição clínica de Luiz.

De acordo com a condição clínica de Luiz, que é um paciente

queimado, a estimativa calórica diária é de 40 kcal/kg.
Aplicando os dados de Luiz à fórmula, sua necessidade
energética será:
40x71= 2840,0 kcal/dia

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação-problema apresentada no
“Convite ao estudo”, vamos avançar noassunto a seguir:

Necessidade proteica

Descrição da situação-problema

No dia seguinte à internação de Luiz e de sua dieta enteral ser

liberada, a equipe discutiu o caso e todos demonstraram estar
preocupados com o estado de hipercatabolismo em que Luiz se
encontrava por causa das queimaduras que sofreu.

Com o propósito de atenuar a resposta metabólica e diminuir o

catabolismo para favorecer sua recuperação, a equipe questionou
a nutricionista responsável em relação à oferta proteica para Luiz.

Diante disso, qual é a necessidade proteica do paciente?

Lembre-se
Para resolver esta situação-problema, você deverá conhecer a
recomendação de proteínas para pacientes com estresse metabólico.

Resolução da situação-problema

A recomendação de proteínas para pacientes com estresse

metabólico é de 1,0-2,0 g/kg/dia.

U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo 141

 No caso de Luiz, devido à sua condição clínica, o ideal é ofertar
a recomendação máxima de 2,0 g/kg/dia.

Agora, para calcular sua necessidade proteica diária, basta

multiplicar 2,0 g x 71 kg, que resultará em 142 g de proteína ao dia.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre necessidade proteica, cite a
recomendação de proteínas para pacientes sem estresse metabólico.

Faça valer a pena

1. Em qual situação abaixo é indicado fazer uso da dieta enteral via sonda?

a) Trato gastrointestinal não funcionante.

b) Via oral impossibilitada.
c) Íleo paralítico.
d) Obstrução intestinal.
e) Via enteral impossibilitada.

2. Como é realizado o cálculo de necessidade energética por meio da

fórmula de bolso?

a) Estimativa de kcal por IMC.

b) Fórmula de Harris-Benedict.
c) Estimativa de kcal por altura.
d) Calorimetria indireta.
e) Estimativa de kcal por kg de peso.

3. Qual é a estimativa calórica diária para adultos que necessitam

ganhar peso?

a) 20 kcal/kg.
b) 20-25 kcal/kg.
c) 25-30 kcal/kg.
d) 30-35 kcal/kg.
e) 42 kcal/kg.

142 U3 - Terapia de nutrição enteral no enfermo

 Referências
AUGUSTO, A. L. P. et al. Terapia nutricional. São Paulo: Atheneu, 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Especializada e Temática. Manual de terapia nutricional na atenção especializada
hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília: Ministério da
Saúde, 2016. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_
terapia_nutricional_atencao_especializada.pdf>. Acesso em: 11 jun. 2016.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 343/GM, de 07 de março de 2005. Disponível
em: <http://www.sbnpe.com.br/sbnpe/portarias-e-resolucoes/76-portaria-n-343-
gm-em-7-de-marco-de-2005>. Acesso em: 12 jun. 2016.
______. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
RDC nº 63, de 6 de julho de 2000. Aprova o Regulamento Técnico para fixar os
requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. 2000. Disponível em:
<http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/RDC%2063%20NUTRICaO%20
ENTERAL.pdf>. Acesso em: 10 junho 2016.
______. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico
para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de
estabelecimentos assistenciais de saúde. 2002. Disponível em: <http://www.anvisa.
gov.br/anvisalegis/resol/2002/50_02rdc.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2016.
______. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC
nº 307, de 14 de novembro de 2002. Altera a Resolução - RDC nº 50 de 21 de
fevereiro de 2002 que dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento,
programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos
assistenciais de saúde. 2002. Disponível em: <http://pegasus.fmrp.usp.br/projeto/
legislacao RDC307de14_11_02.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2016.
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Paulo: Roca, 2007.
COPPINI, L. Z. et al. Recomendações nutricionais para adultos em terapia nutricional
enteral e parenteral. In: ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL
DE MEDICINA. Projeto Diretrizes. São Paulo: AMB, 2011. p. 1-10.
CUNHA, S. F. C. et al. Terapia nutrológica oral e enteral em pacientes com risco
nutricional. In: ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. Conselho Federal de Medicina.
Projeto diretrizes. São Paulo: AMB, 2008. p. 1-18.
CUPPARI, L. Guia de nutrição clínica no adulto. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014.
DETREGIACHI, C. R. P.; QUESADA, K. R.; MARQUES, D. E. Comparação entre as
necessidades energéticas prescritas e administradas a pacientes em terapia nutricional
enteral. Medicina, Ribeirão Preto, v. 44, n. 2, p. 161-168, jun. 2011.
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no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. p. 540-545.
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março de 2005. Disponível em: <http://www.husm.ufsm.br/janela/legislacoes/
terapia-nutricional/terapia-nutricional/portaria-no-131-de-08-de-mar%E7o-de-2005.
pdf>. Acesso em: 12 jun. 2016.
VITÓRIA da Conquista. Secretaria Municipal de Saúde. Portaria nº 135, de 08 de
março de 2005. Disponível em: <http://www.sbnpe.com.br/sbnpe/portarias-e-
resolucoes/60-portaria-n-135-de-08-de-marco-de-2005>. Acesso em: 12 jun. 2016.
WAITZBERG, D. L.; DIAS, M. C. G. Guia básico de terapia nutricional: manual de boas
práticas. São Paulo: Atheneu, 2005.
WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3. ed. São
Paulo: Atheneu, 2004.
 Unidade 4

Terapia de nutrição parenteral

no enfermo

Convite ao estudo
O estudo da Terapia de Nutrição Parenteral (TNP) no
enfermo, permitirá a você, aluno, conhecer o histórico,
o conceito e a legislação sobre a TNP, bem como sua
indicação e contraindicação, vantagens e desvantagens, vias
de acesso, tipos de soluções, complicações e aspectos gerais
da síndrome de realimentação, além de aprender os métodos
para realização do cálculo da dieta parenteral.

Nesta unidade de ensino, vamos enfatizar os aspectos

relacionados à indicação da TNE e e da TNP ao paciente enfermo.

Os objetivos desta aprendizagem é que você aprenda sobre

a indicação da Terapia Nutricional Enteral (TNE) e da Terapia
de Nutrição Parenteral (TNP) ao paciente enfermo.

Para que você possa assimilar e perceber a importância do

conteúdo acima, e dessa forma cumprir os objetivos do tema
TNP no enfermo, será apresentada uma situação para que
você se aproxime dos conteúdos teóricos juntamente com a
prática. Vamos lá!

Valentina é uma mulher de 59 anos, casada, mãe de

dois filhos e dona de casa. Ela foi internada no hospital de
sua cidade com queixa de dor abdominal e ausência de
evacuação há 13 dias. Refere alteração no hábito intestinal há
aproximadamente 6 meses, em que ficava períodos de 4 a 5
dias sem evacuar alternado com dias de evacuações líquidas. É
hipertensa controlada com medicação e tabagista. Na avaliação
nutricional, referiu perda de 8kg nesses 6 meses, pesando
agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a exames para
investigação e, após, a uma laparotomia exploradora com
ressecção tumoral. Três dias após o procedimento a paciente
permanecia estável, em jejum e com uma importante distensão
abdominal, o médico responsável decidiu então solicitar ajuda
da EMTN para iniciar a nutrição parenteral da paciente.

Com base no caso clínico apresentado, você consegue

perceber a importância de conhecer o histórico, o conceito
e a legislação sobre a TNP, bem como sua indicação e
contraindicação, vantagens e desvantagens, vias de acesso,
tipos de soluções, complicações, aspectos gerais da síndrome
de realimentação e métodos para realização do cálculo da
dieta parenteral em nosso dia a dia?

Neste momento, você começa a sentir a importância de

aplicar esses conceitos em seu cotidiano, com interesse de
indicar a terapia nutricional adequada. Bons estudos!
 Seção 4.1
Conceito, histórico e legislação da terapia de
nutrição parenteral
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora você iniciará
seus estudos sobre conceito, histórico e legislação em terapia de
nutrição parenteral.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, vamos voltar à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado,
Valentina é uma mulher de 59 anos, casada, mãe de dois filhos
e dona de casa. Ela foi internada no hospital de sua cidade com
queixa de dor abdominal e ausência de evacuação há 13 dias. Refere
alteração no hábito intestinal há aproximadamente 6 meses, em
que ficava períodos de 4 a 5 dias sem evacuar alternado com dias
de evacuações líquidas. É hipertensa controlada com medicação
e tabagista. Na avaliação nutricional referiu perda de 8 kg nesses 6
meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a
exames para investigação e, após o diagnóstico, a uma laparotomia
exploradora com ressecção tumoral. Três dias após o procedimento
a paciente permanecia estável, em jejum e com uma importante
distensão abdominal, o médico responsável decidiu então solicitar
ajuda da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) para
iniciar a nutrição parenteral da paciente.
Supondo que você fosse o nutricionista da EMTN, quais seriam as
suas atribuições em relação à paciente de acordo com a legislação?
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá compreender
os aspectos relacionados ao conceito, histórico e legislação em
terapia de nutrição parenteral.

Não pode faltar

A história da Terapia Nutricional Parenteral (TNP) teve início
em 1600, quando Sir Christopher Wren infundiu vinho e cerveja

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 149

na corrente sanguínea de um cão. Mais de 300 anos depois, em
1931, Dr. Latta utilizou soluções venosas contendo carboidrato,
cloreto de sódio e água para tratamento de algumas doenças,
como a cólera.
Desde a introdução de uma técnica coerente de suporte
nutricional, via parenteral, proposta por Dudrick, em 1968, que
demonstrou ser possível nutrir e obter crescimento em filhotes
de cachorros alimentados exclusivamente pelo sistema venoso,
não se questiona mais a importância da nutrição na recuperação
de pacientes clínicos ou cirúrgicos, hospitalizados. A nova
terapêutica foi amparada pelo desenvolvimento de modernas
soluções de aminoácidos, vitaminas, oligoelementos, emulsões
lipídicas, cateteres especiais para melhor acesso ao sistema
venoso e bombas de infusão.
A Nutrição Parenteral (NP) consiste na administração de todos
os nutrientes necessários para a sobrevida por outras vias que
não o trato gastrointestinal e, de acordo com a Portaria nº 272,
de 8 de abril de 1998, que fixa os requisitos mínimos exigidos
para a TNP, é definida como: “solução ou emulsão, composta
basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas
e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente
de vidro ou plástico, destinado à administração intravenosa em
pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas”.
Visto que a utilização da nutrição parenteral, com qualidade,
segurança e eficácia, requer o cumprimento de requisitos
mínimos para garantir a total ausência de contaminações
químicas e biológicas, bem como interações indesejáveis e
incompatibilidades medicamentosas, a RDC n° 45, de 12 de
março de 2003, dispõe sobre o regulamento técnico de boas
práticas de utilização das Soluções Parenterais (SP) nos serviços
de saúde. Tal utilização está relacionada às etapas de aquisição,
recebimento, armazenamento, distribuição, dispensação,
preparação, administração e investigação de eventos adversos
com o envolvimento do uso da SP.

150 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

 Reflita
Pensando sobre a importância de se ter tantos cuidados relacionados à
utilização da nutrição parenteral, já que se trata de um método invasivo,
em que sua administração é realizada diretamente na circulação
sanguínea, obriga o serviço de saúde a ter protocolos rígidos dos
procedimentos envolvidos.

Pesquise mais
Saiba mais sobre os requisitos mínimos exigidos para a TNP e sobre
boas práticas de utilização das soluções parenterais, nos links a seguir:

Disponível em: <http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/

PORTARIA_272.pdf> e <http://www.latinoamerica.baxter.com/brasil/
images/br/pdf/RDC%2045-03%20(sistema%20fechado).pdf>. Acesso
em: 5 ago. 2016.

As legislações que consideram tanto a TNE como a TNP

assistência de alta complexidade e visam a hospitais que atendem
pelo SUS (Sistema Único de Saúde), estabelecem, por meio das
portarias nº 343, de 07/03/05, nº 131, de 08/03/05 e nº 135, de
08/03/05, mecanismos para organização e implantação da
assistência de alta complexidade em TNP; definem as unidades de
assistência e centros de referência de alta complexidade em TNP,
as normas de credenciamento para as unidades de assistência e
centros de referência e estabelecem a tabela de procedimentos
e valores de reembolso em TNP; e atualizam a tabela de serviços/
classificações dos sistemas de informações de TNP e demostram o
procedimento para registro de reembolso, respectivamente.

Faça você mesmo

Para aprofundar seus conhecimentos, cite as cinco etapas que a TNP
deve abranger, obrigatoriamente, segundo a Portaria nº 272, de 8 de
abril de 1998.

A NP é indicada quando o trato gastrointestinal não funciona,

está obstruído ou inacessível, nos casos em que a absorção de
nutrientes pelo paciente é incompleta, a alimentação via oral é

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 151

indesejada e quando as condições mencionadas estão associadas
à desnutrição. As indicações em situações específicas são: vômitos
intratáveis, diarreia grave, mucosite ou esofagite, íleo paralítico,
obstrução, repouso intestinal e pré-operatório.

Exemplificando
São exemplos das situações específicas para a indicação da TNP:

- Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, hiperêmese gravídica,

quimioterapia.

- Diarreia grave: doença inflamatória intestinal, síndrome de má

absorção, síndrome do intestino curto.

- Mucosite ou esofagite: quimioterapia.

- Ileo paralítico: grandes cirurgias abdominais, trauma grave.

- Obstrução: neoplasias, aderências.

- Repouso intestinal: fístulas.

- Pré-operatório: nos casos de desnutrição grave nos quais a

cirurgia não possa ser adiada.

É contraindicada nos casos em que o paciente esteja

hemodinamicamente instável, incluindo aquele com hipovolemia,
choque cardiogênico ou séptico, edema agudo de pulmão, anúria
sem diálise ou que apresente distúrbio grave metabólico e eletrolítico.
A escolha e o cuidado adequados com a via de acesso venoso
são essenciais para minimizar eventos adversos e garantir o sucesso
da TNP. Além disso, o monitoramento regular da NP pode resultar
em menos complicações e custos mais baixos.
O monitoramento da TNP tem como principal objetivo
conhecer o estado clínico do paciente, possibilitando prescrição
individualizada que atenda às suas necessidades específicas.
É também de fundamental importância para a prevenção
precoce de complicações com a NP, podendo, assim, prevenir
comprometimentos maiores como choque e infiltrações, e avaliar
os resultados obtidos após a sua administração.
A avaliação nutricional deve ser realizada no início da terapia

152 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

nutricional e precisa ser monitorada. Faz parte também do
monitoramento nutricional acompanhar os produtos utilizados, a a
taxa de infusão, a quantidade total de nutrientes, o cumprimento de
metas nutricionais, o peso corporal e os sinais de desnutrição que
se manifestam clinicamente.

Assimile
Para o cumprimento adequado das metas nutricionais, é importante
acompanhar as mudanças na condição clínica e no nível de atividade
do paciente para realizar as novas estimativas. Quando o paciente não
responder adequadamente, pode-se utilizar a calorimetria indireta para
auxiliar nos cálculos de necessidades energéticas.

O controle clínico é realizado diariamente na fase inicial da NP e

deve incluir registros dos sinais vitais, exame físico, pesagem, além
do acompanhamento através de exames bioquímicos (glicemia,
ureia, eletrólitos e gases do sangue). O conjunto completo de
parâmetros metabólicos deve ser repetido após as necessidades
nutricionais estimadas ou toleradas serem atingidas. Para pacientes
estáveis, os intervalos entre as medições podem ser estendidos,
conforme mostra o Quadro 4.1
Quadro 4.1 | Monitoramento de parâmetros metabólicos em TNP

NP de longo
Parâmetro Fase aguda Fase estável
prazo
Glicose no
4-6 vezes por dia 1 vez por dia 1 vez por semana
sangue
K+ 4-6 vezes por dia 1 vez por dia 1 vez por semana
Lactato do
4-6 vezes por dia 1 vez por dia 1 vez por semana
sangue
Na+ 1 vez por dia 1 vez por semana 1 vez por mês
Ca Mg2+/ 2+
1 vez por dia 1 vez por semana 1 vez por mês
Triglicerídeos 1 vez por dia 1 vez por semana 1 vez por mês
Creatinina/do
1 vez por dia 1 vez por semana 1 vez por mês
soro
Parâmetros
1 vez por dia 2 vezes por semana 1 vez por mês
urinários
Hemograma 2 vezes por semana quando indicado 1 vez por mês
Coagulação 1 vez por semana quando indicado 1 vez por mês

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 153

 Enzimas
2 vezes por semana quando indicado 1 vez por mês
hepáticas
Lipase ou ami-
1 vez por semana quando indicado 1 vez por mês
lase
Total de pro-
1 vez por semana quando indicado 1 vez por mês
teínas
Oligoelementos quando indicado quando indicado 1 vez por mês
Vitaminas quando indicado quando indicado 1 vez por mês
Fontes: adaptado de AKE, 2008.

Vocabulário
K+: potássio no sangue.

Na+: sódio no sangue.

Ca2+/Mg2+: cálcio e magnésio no sangue.

O acompanhamento da infusão também é importante,

pois permite a oferta de volumes constantes de acordo com a
necessidade e a tolerância do paciente, evitando desperdícios e
possíveis casos de desnutrição decorrentes de infusão de volumes
menores do que os prescritos.

Sem medo de errar

Após estudarmos o conceito, o histórico e a legislação da TNP,
vamos retomar e resolver a situação apresentada no Convite ao estudo.
A situação traz algo frequente na rotina de um hospital. Valentina
é uma mulher de 59 anos, casada, mãe de dois filhos e dona de
casa. Ela foi internada no hospital de sua cidade com queixa de dor
abdominal e ausência de evacuação há 13 dias. Refere alteração
no hábito intestinal há aproximadamente 6 meses, em que ficava
períodos de 4 a 5 dias sem evacuar alternado com dias de evacuações
líquidas. É hipertensa controlada com medicação e tabagista. Na
avaliação nutricional referiu perda de 8 kg nesses 6 meses, pesando
agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a exames para
investigação e, após o diagnóstico, a uma laparotomia exploradora
com ressecção tumoral. Três dias após o procedimento, a paciente
permanecia estável, em jejum e com uma importante distensão

154 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

abdominal, o médico responsável decidiu então solicitar ajuda da
EMTN para iniciar a nutrição parenteral da paciente.

Lembre-se
Na EMTN, cada profissional tem as suas atribuições que devem ser
exercidas conforme a legislação para garantir o sucesso da TNP.

Quais são as atribuições do profissional nutricionista em relação

à paciente de acordo com a legislação?a

Atenção
Para resolver esta situação, você deverá conhecer a legislação que fixa
os requisitos mínimos exigidos para a TNP.

De acordo com a Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998, que

fixa os requisitos mínimos exigidos para a TNP, é atribuição do
profissional nutricionista:
- Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com
base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco
ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta
nutricional estabelecida pela EMTN.
- Avaliar qualitativa e quantitativamente a necessidade de
nutrientes com base na avaliação do estado nutricional do paciente.
- Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN,
independente da via de administração.
- Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas
à evolução nutricional do paciente.
- Participar e promover atividades de treinamento operacional e de
educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no Convite ao
estudo, vamos avançar no no assunto a seguir:

Explorando as boas práticas de utilização das soluções

parenterais

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 155

 Descrição da situação-problema

Logo após a avaliação da EMTN, foi liberada a nutrição parenteral

de Valentina e algumas horas depois, a solução chegou ao setor de
internação para ser administrada. A enfermeira responsável estava
cobrindo dois setores de internação devido à falta de uma colega, com
pressa fez a checagem seguindo o protocolo do hospital e iniciou a
infusão da solução na paciente. Algumas estagiárias de enfermagem
que estavam passando pelo setor notaram que a solução administrada
em Valentina apresentava a presença de um corpo estranho, o qual
não conseguiram identificar, e chamaram a enfermeira responsável
para interromper a administração dessa solução.

Diante desse evento adverso, como deverá ser realizada a

investigação do ocorrido?

Lembre-se
Para resolver essa situação, você deve ler o item Pesquise mais,
indicado neste livro sobre as boas práticas de utilização das
soluções parenterais.

Resolução da situação-problema

Conforme a RDC nº 45, de 12 de março de 2003, na ocorrência

de evento adverso relacionado à TNP, devem-se seguir os seguintes
passos para a investigação do ocorrido:

- Todo evento adverso ocorrido, envolvendo paciente submetido

à terapia das soluções parenterais (SP), deve ser devidamente
investigado com base em registros do problema em questão.

- A investigação de eventos adversos, que envolve o uso das

SP, exige sempre a participação irrestrita do(s) médico(s), do(s)
farmacêutico(s), do(s) enfermeiro(s) e da Comissão de Controle de
Infecção em Serviços de Saúde.

- Quando necessário, devem ser envolvidos na investigação:

fabricante de SP, farmácia, drogaria, laboratório clínico, empresa
prestadora de bens e serviços, distribuidora e transportadora,
num processo sincronizado de esforços para esclarecimento dos
eventos adversos.

156 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

 - Quando da suspeita de eventos adversos, o serviço de saúde
deve acionar a autoridade sanitária local para orientar e apoiar as
ações de investigação e a tomada das medidas cabíveis.

- Na investigação de um evento adverso, são consideradas

fundamentais a colaboração e participação da administração do
serviço de saúde onde ele ocorreu.

- Em função da suspeita e do resultado da investigação, devem

ser estabelecidas e implementadas ações corretivas que eliminem a
possibilidade de nova ocorrência do evento adverso.

- As conclusões da investigação e as ações corretivas implementadas

devem ser devidamente registradas, divulgadas e arquivadas.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre boas práticas de utilização
dassoluções parenterais, descreva como devem ser as condições para
a administração dessas soluções.

No decorrer da próxima seção, iremos conhecer a administração

da TNP.

Faça valer a pena

1. Por quem foi proposta uma técnica coerente de suporte nutricional,
via parenteral, que demonstrou ser possível nutrir e obter crescimento em
filhotes de cachorros alimentados exclusivamente pelo sistema venoso?

a) Sir Christopher Wren (1960).

b) Dudrick et al. (1968).
c) Verneuil (1876).
d) Dr. Latta (1931).
e) Capivacceus (1598).

2. Qual é o conceito de nutrição parenteral?

a) Administração de todos os nutrientes necessários para a sobrevida por

qualquer via que utilize o trato gastrointestinal.
b) Administração de carboidratos, aminoácidos e lipídeos por outras vias

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 157

que não o trato gastrointestinal.
c) Administração de todos os nutrientes necessários para a sobrevida por
via oral.
d) Administração de todos os nutrientes necessários para a sobrevida por
outras vias que não o trato gastrointestinal.
e) Administração de vitaminas e minerais por qualquer via que utilize o trato
gastrointestinal.

3. Qual legislação dispõe sobre o regulamento técnico de boas práticas de

utilização das soluções parenterais nos serviços de saúde?

a) RDC n°45, de 12 de março de 2003.

b) Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998.
c) RDC nº 63, de 6 de julho de 2000.
d) Portaria no 343, de 07 de março de 2005.
e) RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002.

158 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

 Seção 4.2
Administração da TNP
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora você iniciará seus
estudos sobre a administração da TNP.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, voltaremos à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado,
Valentina é uma mulher de 59 anos, casada, mãe de dois filhos
e dona de casa. Ela foi internada no hospital de sua cidade com
queixa de dor abdominal e ausência de evacuação há 13 dias.
Refere alteração no hábito intestinal há aproximadamente 6 meses,
em que ficava períodos de 4 a 5 dias sem evacuar, alternado com
dias de evacuações líquidas. Hipertensa controlada com medicação
e tabagista. Na avaliação nutricional referiu perda de 8 kg nesses 6
meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a
exames para investigação e, após o diagnóstico a uma laparotomia
exploradora com ressecção tumoral. Três dias após o procedimento,
a paciente permanecia estável, em jejum e com uma importante
distensão abdominal, o médico responsável decidiu então solicitar
ajuda da EMTN para iniciar a nutrição parenteral da paciente.
Supondo que a equipe tenha optado pelo acesso venoso
periférico para administrar a nutrição parenteral na paciente, quais
são os cuidados relacionados à escolha da solução parenteral neste
método de administração?
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá compreender
os aspectos relacionados à administração da TNP.

Não pode faltar

Para administração segura da TNP, é primordial o conhecimento
dos métodos e técnicas de controle para garantir segurança e
efetividade da terapia. A TNP pode ser administrada de forma
contínua ou cíclica. Na administração contínua, as soluções

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 159

parenterais podem ser infundidas por gravidade ou através de
bombas de infusão, método este mais empregado no ambiente
hospitalar. Além disso, é mais simples de administrar e permite a
segurança da infusão de grandes volumes, com fluxo constante,
sem interrupção, e com duração de 12 a 24 horas. A infusão
cíclica e intermitente é realizada de forma que o conteúdo flua
por ação da gravidade, em intervalos de 2 a 6 horas, permitindo
a desconexão e garantindo que o paciente realize suas atividades
normais durante o dia, com infusões em períodos de 12 a 18 horas.
É indicada para pacientes domiciliares e, no ambiente hospitalar,
para os que deambulam.

Pesquise mais
Veja mais sobre a administração da nutrição parenteral, disponível em:

<http://www.unidospelanutricaoclinica.com.br/pt-br/administracao-
de-nutricao-parenteral-1>. Acesso em: 13 ago. 2016.

A escolha e o cuidado adequados com a via de acesso venoso

são fundamentais para garantir o sucesso da TNP. O tipo e o local de
acesso têm relação com o volume, a composição e a concentração
da solução utilizada, além do tempo previsto para a terapia.
As condições clínicas do paciente, como a história de acesso
vascular, a anatomia venosa e o estado de coagulação, determinam a
escolha do acesso venoso, assim como a natureza da terapia, o local
do seu emprego (hospital ou domicílio) e o período de utilização. A
TNP de curta duração é definida como aquela que ocorre por até 15
dias. Em período superior a este, é considerada de longa duração,
sendo indicado, neste caso, o acesso central.
Na via de acesso central, a NP é administrada através de uma veia de
grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega
diretamente no coração. Nesta via de acesso podem ser administradas
altas concentrações de nutrientes, pois utilizam veias maiores, o que
permite a administração de soluções hiperosmolares e podem ser
utilizadas por longos períodos de terapia. Contudo está relacionada
ao maior risco de infecções e complicações. Esse acesso é realizado
com o suporte de ultrassom ou controle de posição por radiografia de
tórax, visto que a colocação cirúrgica deve ser evitada devido ao menor

160 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

custo efetividade e maior risco de infecções. Dentre os diferentes tipos
de cateteres destacam-se o sistema de portas e o cateter central de
inserção periférica (PICC). O sistema de portas reduz o efeito agressivo
e irritante no vaso de drogas injetáveis por diluição em um grande
volume de sangue, permite o acesso venoso seguro permanente,
possibilitando, assim, o atendimento ambulatorial do paciente, reduz
os custos devido à colocação de cateter único por curto período de
tempo. É mais confortável tanto para os pacientes quanto para os
profissionais de saúde. O PICC consegue, por via periférica, atingir a
circulação venosa central, apresenta menor risco de complicações,
maior facilidade de inserção e relação custo-benefício em comparação
com o cateterismo subclávio ou jugular direto, é adequado para a NP
prolongada, tanto no ambiente hospitalar quanto domiciliar. Sua maior
desvantagem está relacionada ao custo.
Na via de acesso periférica são administradas baixas concentrações
de nutrientes em grandes volumes, nas veias de menor calibre,
geralmente na região da mão ou antebraço. É a via de escolha em
casos de períodos curtos de terapia e em pacientes com ausência de
desnutrição grave. É também utilizada quando o paciente está em fase
de transição da nutrição parenteral para a nutrição enteral. A tolerância
osmótica máxima de uma veia periférica é de aproximadamente
900mOsm/L. É considerada a via de acesso mais simples, mais barata e
apresenta menor risco de complicações, porém não permite a infusão
de soluções hiperosmolares.

Reflita
Uma alternativa utilizada na prática clínica para diminuir a osmolaridade
da solução parenteral, mantendo a sua densidade calórica, é substituir
certa quantidade de glicose por emulsão lipídica.

Figura 4.1 | | Vias de acesso para a TNP (PICC, sistema de portas e acesso
periférico na mão)

Fontes: <https://goo.gl/LWfx5x>; <https://goo.gl/cRqCWW>; <https://goo.gl/JKuvGr>. Acesso em: 6 nov. 2016.

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 161

 Faça você mesmo
Para aprofundar seus conhecimentos, elabore uma tabela
comparativa entre os acessos central e periférico, destacando suas
vantagens e desvantagens.

Os acessórios utilizados no acesso para a TNP são: Hub, travas

luer lock e agulha de Huber. A conexão do cateter, conhecida como
Hub, é uma das principais fontes de infecções relacionadas ao uso
do cateter e necessita de cuidados em sua manipulação e limpeza.
As travas luer lock são vistas como uma medida preventiva de
segurança para eventuais desconexões. Por fim, a agulha de Huber
é utilizada no sistema de portas para punção.

Pesquise mais
Conheça os dispositivos para o acesso da TNP, disponível em:

<http://www.nutritotal.com.br/perguntas/?acao=bu&categoria=3&
id=373>. Acesso em: 14 ago. 2016.

As soluções parenterais são classificadas em:

- Sistema de frasco único: são administrados aminoácidos,

glicose, eletrólitos e lipídeos em paralelo a partir de frascos separados,
através da combinação de vários conectores de entrega em um
único cateter. As vitaminas e os oligoelementos são geralmente
adicionados a um regime de preparações concentradas. Devido
à alta flexibilidade, as dosagens podem ser facilmente ajustadas
para adequar-se rapidamente às necessidades dos pacientes. Por
precisar de um conector e vários conjuntos de administração, exigir
troca frequente de frasco, aumenta a probabilidade de erros durante
a administração e trata-se de um processo demorado, não é muito
utilizado na prática clínica.

- Sistema all-in-one: inclui todos os componentes da NP,

macronutrientes, água, eletrólitos e vitaminas, individualmente
misturados em um recipiente e administrados através de uma
única linha de infusão, fornecendo todos os nutrientes de forma
simultânea, exigindo menos manipulação. Pode ser preparada ou
fabricada em bolsas de multicâmaras.

162 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

 - Manipulada: fornecimento de misturas específicas, prontas para
uso, adaptadas individualmente de acordo com as necessidades do
paciente. Essas misturas personalizadas são muitas vezes obrigatórias
para pacientes com alteração rápida das exigências metabólicas. A
administração simultânea de todos os substratos reduz o risco de
complicações metabólicas. Bolsas manipuladas são assepticamente
fabricadas a partir de vários componentes estéreis, geralmente
em farmácias hospitalares, e são projetadas para administração
intravenosa imediata sem a necessidade de adição ou mistura
dos demais ingredientes necessários. Devido à instabilidade físico-
química, as bolsas manipuladas exigem a produção de curto prazo
usando rigorosas técnicas assépticas, por farmacêuticos.

Assimile
As situações que exigem o uso de nutrição individualizada incluem:
pacientes com insuficiência cardíaca (necessidade de NP de baixo
volume/mais concentrado), pacientes com insuficiência renal crônica
e oligúria (exige um regime de NP Na/K-restrito de volume baixo),
pacientes com insuficiência hepática (benefícios quando a NP é
enriquecida por aminoácidos de cadeia ramificada), pacientes com
falência intestinal ou alta produção de fístulas (aumento nos requisitos
para eletrólitos, vitaminas e oligoelementos).

- Bolsa de câmara dupla: um compartimento contém uma

solução de aminoácidos e o outro contém glicose (com ou sem
eletrólitos) para serem misturados imediatamente antes da infusão.
O componente lipídico, se usado, deve ser administrado a partir de
uma bolsa separada.

- Bolsa de câmara tripla: todos os macronutrientes (com ou

sem eletrólitos) estão contidos em três compartimentos separados.
Se forem necessárias vitaminas e oligoelementos, eles podem ser
injetados na bolsa, ou infundidos através de uma linha separada.

Embora a nutrição parenteral tenha contribuído, desde a sua

introdução, para a melhora de muitos pacientes com diversas
patologias e complicações, a sua utilização não é isenta de riscos. As
principais complicações associadas à nutrição parenteral dividem-
se em mecânicas, infecciosas e metabólicas.

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 163

 As complicações mecânicas estão relacionadas à inserção
do cateter ou sua manutenção, como mau posicionamento
do cateter, punção arterial, hematoma no local da punção,
hemotórax, hidrotórax e trombose venosa. As complicações de
trombose da veia central incluem tromboflebite séptica, perda de
acesso venoso, síndrome de veia cava superior, extravasamento
da infusão, dificuldade de retorno venoso da extremidade superior
e embolia pulmonar. As infecciosas estão relacionadas a sepses
causadas por fungos e uma das mais importantes é a sepse primária
relacionada ao cateter venoso central, pois esta ocasiona um
aumento considerável da morbimortalidade do paciente crítico.
Já as complicações metabólicas podem ser divididas em estados
de deficiência, como a deficiência de eletrólitos, oligoelementos
ou vitaminas e complicações agudas ou crônicas decorrentes
do uso inadequado da nutrição parenteral que estão associadas
a complicações potencialmente fatais caso não sejam tomadas
medidas de prevenção e tratamento adequadas, mostra o Quadro
4.2. As complicações agudas mais relevantes clinicamente são
hiperglicemia, hipoglicemia, hipertrigliceridemia, distúrbios de
eletrólitos e água, hipercalciúria, esteatose hepática e síndrome
de realimentação.

Exemplificando
Um exemplo de complicação metabólica mais frequente entre
os pacientes é a hiperglicemia, que está associada à resistência à
insulina secundária, diabetes, uso de drogas hiperglicemiantes como
catecolaminas e glicocorticoides, pancreatite e pancreatectomia.

Quadro 4.2 | Prevenção e tratamento de complicações metabólicas da TNP

Complicação metabólica Prevenção e tratamento.

Monitorar a glicose no sangue e adaptar a infusão
Hiper/hipoglicemia
de insulina.
Controlar os níveis de triglicerídeos no sangue,
Hipertrigliceridemia reduzir a dosagem da emulsão lipídica e alterar
a solução.
Controlar minerais da água e do plasma,
Distúrbios de eletrólitos
monitorar o peso diário do paciente e monitorar
e água
os exames bioquímicos.

164 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

 Hipercalciúria Evitar a toxicidade de vitamina D.
Evitar a hiperalimentação, reduzir a ingestão de
Esteatose hepática
carboidratos e gordura, utilizar NP cíclica.
Fonte: Fulford et al. (2004); Hartl et al. (2009); Sobotka et al. (2011).

Sem medo de errar

Após estudarmos a administração da TNP, vamos retomar e
resolver a situação apresentada no Convite ao estudo.

A situação traz algo frequente na rotina de um hospital. Valentina

é uma mulher de 59 anos, casada, mãe de dois filhos e dona de
casa. Ela foi internada no hospital de sua cidade com queixa
de dor abdominal e ausência de evacuação há 13 dias. Refere
alteração no hábito intestinal há aproximadamente 6 meses, em
que ficava períodos de 4 a 5 dias sem evacuar, alternado com dias
de evacuações líquidas. Hipertensa controlada com medicação e
tabagista. Na avaliação nutricional referiu perda de 8 kg nesses 6
meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a
exames para investigação e, após o diagnóstico, a uma laparotomia
exploradora com ressecção tumoral. Três dias após o procedimento,
a paciente permanecia estável, em jejum e com uma importante
distensão abdominal, o médico responsável decidiu então solicitar
ajuda da EMTN para iniciar a nutrição parenteral da paciente.

Lembre-se
A equipe optou pelo acesso venoso periférico para administrar a
nutrição parenteral na paciente.

Quais são os cuidados relacionados à escolha da solução

parenteral neste método de administração?

Atenção
O tipo e o local de acesso têm relação com o volume, a composição
e a concentração da solução utilizada.

Devido à escolha da equipe pelo acesso periférico para

administrar a nutrição parenteral na paciente, é necessário ter

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 165

cuidado na escolha da solução parenteral no que se refere à
concentração de nutrientes, que neste caso deve ser administrada
em baixas concentrações com maior volume e a solução não
poderá ser hiperosmolar, já que a tolerância osmótica máxima de
uma veia periférica é de aproximadamente 900mOsm/L.

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no Convite ao
estudo, vamos avançar no no assunto a seguir:

Complicações da TNP

Descrição da situação-problema

Após algumas horas do início da administração da nutrição

parenteral, Valentina apresentou um quadro de hipertrigliceridemia e o
médico responsável decidiu suspender a administração da TNP.

Diante da situação, a equipe achou melhor rediscutir o caso da

paciente. Como nutricionista responsável da equipe, você concorda
com a suspensão da administração da TNP? Justifique sua resposta.

Lembre-se
Para resolver essa situação, você deve conhecer as complicações
da TNP, além de entender os aspectos relacionados à prevenção
e tratamento.

Resolução da situação-problema

Para tratar a complicação apresentada por Valentina, é indicado

controlar os níveis de triglicerídeos no sangue, reduzir a dosagem da
emulsão lipídica e alterar a solução, se necessário.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre complicações da TNP,
explique a diferença entre as complicações mecânicas, infecciosas
e metabólicas.

166 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

 No decorrer da próxima seção, iremos aprender sobre realimentação.

Faça valer a pena

1. Qual método de administração da TNP é mais utilizado no
ambiente hospitalar?

a) Contínuo até 12 horas.

b) Cíclico em intervalos de 2 a 6 horas.
c) Cíclico com infusões em períodos de 12 a 18 horas.
d) Intermitente a cada 8 horas.
e) Contínuo de 12 a 24 horas.

2. Entre as opções abaixo, qual é considerada uma vantagem da

administração cíclica?

a) Não permite a desconexão.

b) Permite a desconexão garantindo que o paciente realize suas
atividades normais durante o dia.
c) É mais simples de administrar.
d) Permite a segurança da infusão de grandes volumes.
e) É indicado para pacientes que não deambulam.

2. A escolha e o cuidado adequados com a via de acesso são

fundamentais para garantir o sucesso da TNP. Quando a TNP é
considerada de longa duração, qual via de acesso é mais indicada?

a) Central.
b) Periférica na mão.
c) Intramuscular.
d) Periférica no antebraço.
e) Subcutânea.

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 167

 Seção 4.3
Realimentação
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora você iniciará seus
estudos sobre a realimentação.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, voltaremos à
situação apresentada no Convite ao estudo. No caso apresentado,
Valentina é uma mulher de 59 anos, casada, mãe de dois filhos
e dona de casa. Ela foi internada no hospital de sua cidade com
queixa de dor abdominal e ausência de evacuação há 13 dias. Refere
alteração no hábito intestinal há aproximadamente 6 meses, em
que ficava períodos de 4 a 5 dias sem evacuar, alternado com dias
de evacuações líquidas. É hipertensa controlada com medicação
e tabagista. Na avaliação nutricional referiu perda de 8 kg nesses 6
meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a
exames para investigação e, após o diagnóstico, a uma laparotomia
exploradora com ressecção tumoral. Três dias após o procedimento
a paciente permanecia estável, em jejum e com uma importante
distensão abdominal, o médico responsável decidiu então solicitar
ajuda da EMTN para iniciar a nutrição parenteral da paciente.
Supondo que após a avaliação da EMTN a dieta parenteral
da paciente tenha sido liberada, quais são as recomendações
energéticas, hídricas e de suplementação profilática de eletrólitos, sais
minerais, oligoelementos e vitaminas para iniciar sua realimentação
a fim de evitar uma possível síndrome de realimentação?
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá compreender
os aspectos relacionados à realimentação.

Não pode faltar

A síndrome de realimentação foi inicialmente relatada
após a Segunda Guerra Mundial, quando prisioneiros orientais
foram alimentados após períodos prolongados de jejum e

168 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

desenvolveram falência da função cardíaca.
No início da realimentação ocorre deslocamento do
metabolismo lipídico ao glicídico com consequente aumento
da secreção insulínica, o que estimula a migração de glicose,
fosfato, potássio, magnésio, água e síntese proteica para o
meio intracelular, podendo resultar em distúrbios metabólicos
e hidroeletrolíticos. Este fenômeno geralmente ocorre em até
quatro dias após o início da realimentação.
Esta condição potencialmente letal é definida como
uma manifestação clínica complexa, que inclui alterações
hidroeletrolíticas associadas às anormalidades metabólicas que
podem acontecer em consequência do suporte nutricional, via
oral, enteral ou parenteral, em pacientes que sofreram privação
alimentar prolongada, pacientes que sofreram privação alimentar
associada a estresse metabólico e pacientes desnutridos.

Exemplificando
Quando um paciente desnutrido grave recebe o suporte nutricional
sem os cuidados adequados e/ou superestimados, ocorre expansão
do volume extracelular devido a um equilíbrio do sódio e equilíbrio
hídrico positivos, podendo causar um edema de declive neste paciente.

Em condições normais, a glicose é o principal combustível do

corpo, sendo derivada de carboidratos da dieta e ficando disponível
na corrente sanguínea cerca de duas a três horas após a ingestão e
armazenada como glicogênio no fígado e nos músculos. No jejum,
que é considerado a ausência de alimentos e de nutrientes, em
período de até 24 horas, a glicose é obtida através da glicogenólise,
quando esgotada a reserva de glicogênio, a glicose passa a ser
produzida através da gliconeogênese. O organismo começa a utilizar
a gordura e a proteína como principal fonte de energia, diminuindo
a taxa metabólica basal em 20 a 25%. Todas as alterações hormonais
e metabólicas durante o jejum prolongado ocorrem para poupar as
proteínas musculares. O tecido adiposo libera grandes quantidades de
glicerol e ácidos graxos e os músculos liberam aminoácidos. Os corpos
cetônicos e ácidos graxos livres, nessas circunstâncias, substituem a
glicose como importante fonte de energia. As alterações hormonais e
a disponibilidade de substratos são respostas metabólicas à inanição.

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 169

 Assimile
A inanição é a condição fisiológica que ocorre quando a ingestão de
macronutrientes é inadequada. Ela é caracterizada pela diminuição do
gasto de energia com utilização de fontes alternativas de combustível
e gasto proteico diminuído.

Na inanição ocorre a redução da secreção de insulina como

resposta ao porte reduzido de carboidratos. Na falta de carboidratos,
as reservas de gordura e proteína são catabolizadas para produzir
energia. Assim, ocorre uma perda intracelular de eletrólitos. Quando
estes pacientes começam a ser alimentados, há um súbito desvio
do metabolismo de gorduras para carboidratos e um aumento da
secreção de insulina. Isso estimula a captação celular de fosfato,
potássio e magnésio e suas concentrações plasmáticas podem cair
drasticamente.
Uma redução dos níveis desses minerais pode provocar
transtornos graves, como alteração da função miocárdica, arritmia
cardíaca, anormalidades neuromusculares, disfunção hepática,
falência ventilatória aguda, anemia hemolítica, transtornos renais,
transtornos gastrintestinais e até mesmo óbito.

Pesquise mais
Veja mais sobre as manifestações clínicas na síndrome de realimentação,
disponível em: <http://www.nutricritical.com/core/files/figuras/file/
artigo%2022%20de%20abril.pdf>. Acesso em: 21 set. 2016.

Faça você mesmo

Para aprofundar os seus conhecimentos, cite quatro manifestações
clínicas decorrentes da síndrome de realimentação.

A síndrome de realimentação é observada em pacientes com

marasmo ou kwashiorkor; naqueles com perda de peso superior a
10% em um período de dois meses; em pacientes em jejum por 7 a 10
dias, na vigência de estresse e depleção; significativa perda de peso
em obesos, inclusive após operações bariátricas disabsortivas; em
pacientes em quimioterapia; idosos subnutridos em realimentação;

170 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

pacientes em pós-operatório de operações de grande porte;
alcoolismo crônico; prolongada repleção intravenosa de fluidos e
transtornos alimentares e na anorexia nervosa.
A identificação de pacientes com risco de apresentarem a
síndrome de realimentação e o monitoramento destes é considerada
a principal estratégia de prevenção, conforme mostram os Quadros
4.3 e 4.4. É importante que os distúrbios eletrolíticos sejam corrigidos
antes da realimentação, o que pode resultar no retardo do início da
realimentação, mas que geralmente são completadas nas primeiras
12 a 24 horas.
Quadro 4.3 | Identificação de pacientes em risco de síndrome de realimentação

Paciente apresenta uma ou mais das Paciente apresenta duas ou mais das
seguintes características: seguintes características:
IMC <16kg/m2 IMC <18,5kg/m2
Perda de peso não intencional >15% em Perda de peso não intencional >10% em
3-6 meses. 3-6 meses.
Abstinência de alimentos ou apenas Abstinência de alimentos ou apenas
ingestão mínima >10 dias. ingestão mínima >5 dias.
Histórico de abuso de álcool ou de
Níveis baixos de potássio, fosfato ou
administração de insulina, quimioterapia,
magnésio antes da alimentação.
antiácidos ou diuréticos.
Fonte: NICE (2006).

Quadro 4.4 | Recomendações para realimentação e monitoramento de pacientes

em risco de síndrome de realimentação
Dias Realimentação Monitoramento
• Eletrólitos (fosfato, magnésio, potássio,
• Iniciar a 10 kcal/kg real de peso corporal/dia,
sódio, cálcio): linha basal, 4-6 horas mais
e aumentar lentamente para 15 kcal/kg de peso
tarde, depois diariamente.
corporal/dia (50-60% de carboidratos, 30-40% de
• Peso corporal (estado da hidratação)
gordura e 15-20% de proteína).
diariamente.
• Suplementação profilática de eletrólitos, sais
• Exame clínico dos parâmetros vitais
minerais e oligoelementos (100% da ingestão
(neurológico, cardiovascular, respiratório
dietética recomendada, exceto ferro) e vitaminas
1-3 e estado renal) e edema, pressão arterial
(200% da ingestão dietética recomendada).
diariamente.
• Restringir fluido às quantidades necessárias
• Outros parâmetros laboratoriais (glicose,
para manter a função renal e evitar a deficiência;
ureia, creatinina, triglicerídeos, tiamina se
as necessidades médias de líquidos são de 20-30
aplicável): diariamente.
ml/kg de peso corporal/dia.
• Em casos graves, monitoramento
• Restringir sódio a <1 mmol/kg de peso corporal/
eletrocardiograma (ECG).
dia.

• Energia: 10-20 kcal/kg de peso corporal/dia

(50-60% de carboidratos, 30-40% de gordura e
15-20% de proteína).
• Suplementação contínua de eletrólitos, e, se
4-6 • Ver dias 1-3.
necessário, minerais e vitaminas.
• Fornecimento de líquido de acordo com a
hidratação, mudança de peso e as perdas (25-30
ml/kg de peso corporal/dia).

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 171

 • Energia: 20-30 kcal/kg de peso corporal/dia • Diariamente: exame clínico dos
(50-60% de carboidratos, 30-40% de gordura e parâmetros vitais (neurológico,
15-20% de proteína). cardiovascular, respiratório e estado renal) e
• Suplementação contínua de eletrólitos, e, edema, pressão arterial diariamente.
se necessário, minerais e vitaminas, iniciar a • Duas vezes por semana: peso corporal
7-10
suplementação de ferro a partir do dia 7 em (estado de hidratação); parâmetros
diante. laboratoriais (fosfato, magnésio, potássio,
• Líquidos: para manter o balanço zero (~ 30 ml/ sódio, cálcio, glicose, ureia, creatinina,
kg de peso corporal/dia). triglicerídeos e tiamina se aplicável).

Fonte: NICE (2006).

Além disso, a orientação e educação de profissionais de saúde, a

padronização do processo da terapia nutricional e a atuação da EMTN
são fundamentais para a redução da incidência e para o manejo da
síndrome de realimentação.

Reflita
A atuação da EMTN é primordial na gestão de qualidade para o
manejo da síndrome de realimentação, pois cabe a ela estabelecer
as diretrizes técnico-administrativas, assegurar as condições ideais de
todas as etapas, capacitar profissionais com educação continuada,
estabelecer protocolos e controles de avaliação, indicação e prescrição
nutricionais, documentar os resultados, promover auditorias periódicas
e desenvolver e atualizar procedimentos.

Sem medo de errar

Após estudarmos a realimentação, vamos retomar e resolver a
situação apresentada no Convite ao estudo.
A situação traz algo frequente na rotina de um hospital. Valentina é
uma mulher de 59 anos, casada, mãe de dois filhos e dona de casa. Ela
foi internada no hospital de sua cidade com queixa de dor abdominal
e ausência de evacuação há 13 dias. Refere alteração no hábito
intestinal há aproximadamente 6 meses, em que ficava períodos de
4 a 5 dias sem evacuar, alternado com dias de evacuações líquidas.
É hipertensa controlada com medicação e tabagista. Na avaliação
nutricional referiu perda de 8 kg nesses 6 meses, pesando agora 60
kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a exames para investigação e,
após o diagnóstico, a uma laparotomia exploradora com ressecção
tumoral. Três dias após o procedimento a paciente permanecia

172 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

estável, em jejum e com uma importante distensão abdominal, o
médico responsável decidiu então solicitar ajuda da EMTN para iniciar
a nutrição parenteral da paciente.

Lembre-se
A paciente está em jejum há três dias e a equipe acabou de liberar sua
dieta parenteral.

Quais são as recomendações energéticas, hídricas e de

suplementação profilática de eletrólitos, sais minerais, oligoelementos
e vitaminas para iniciar sua realimentação a fim de evitar uma possível
síndrome de realimentação?

Atenção
Os cuidados com a realimentação variam de acordo com os dias.

De acordo com as recomendações indicadas para o primeiro

dia de realimentação, é aconselhado iniciar com o aporte de
600 kcal/dia, as necessidades médias de líquidos devem ser de
1200-1800 ml/dia. A suplementação profilática de eletrólitos, sais
minerais e oligoelementos devem ser de 100% da ingestão dietética
recomendada e de 200% para vitaminas.

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no Convite ao
estudo, vamos avançar no assunto a seguir:

Identificando o risco da síndrome de realimentação

Descrição da situação-problema

Antes de a equipe indicar e iniciar a terapia nutricional parenteral

para Valentina, foi necessário avaliar se a paciente apresentava risco
para síndrome de realimentação, com o propósito de indicar a melhor
terapia sem prejuízos à paciente.

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 173

 Sabendo que Valentina ficou em jejum desde o momento de sua
internação, o que totaliza 6 dias sem se alimentar, e que referiu perda
de 8 kg nos últimos 6 meses, pesando agora 60 kg, segundo os critérios
para identificar pacientes em risco de síndrome de realimentação, a
paciente pode ser considerada com risco para o desenvolvimento de
manifestações clínicas relacionadas a tal síndrome?

Lembre-se
Para resolver essa situação, você deve conhecer os critérios para a
identificação de pacientes em risco de síndrome de realimentação.

Resolução da situação-problema

Pelo fato de a paciente estar sem se alimentar há 6 dias e ter

apresentado uma perda de peso não intencional maior que 10%
nos últimos 6 meses, Valentina apresenta risco de realimentação
e, portanto, deve ser realimentada com cuidado e ser monitorada.

Faça você mesmo

Para ampliar seus conhecimentos sobre a identificação de pacientes
em risco de síndrome de realimentação, faça uma lista com os critérios
adotados para tal.

No decorrer da próxima seção, iremos aprender sobre cálculo

de dieta parenteral.

Faça valer a pena

1. A síndrome de realimentação foi descrita inicialmente em prisioneiros

orientais, após a II Guerra Mundial, quando eles foram realimentados e
desenvolveram falência da função cardíaca após:

a) Elevado consumo de carboidrato.

b) Alta ingestão de líquido.
c) Períodos prolongados de jejum.
d) Se alimentarem em grande quantidade.
e) Ingestão excessiva de lipídeos.

174 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

2. Na síndrome de realimentação, as alterações hormonais e a
disponibilidade de substratos são respostas metabólicas à inanição. O que
é inanição?

a) Condição fisiológica que ocorre quando a ingestão hídrica é inadequada.

b) Condição fisiológica que ocorre quando a ingestão de fosfato é
inadequada.
c) Condição fisiológica que ocorre quando a ingestão de potássio é
inadequada.
d) Condição fisiológica que ocorre quando a ingestão de macronutrientes
é inadequada.
e) Condição fisiológica que ocorre quando a ingestão de magnésio é
inadequada.

3. A síndrome de realimentação é uma condição potencialmente letal e

é definida como manifestação clínica complexa, que abrange alterações
hidroeletrolíticas associadas às anormalidades metabólicas que podem
ocorrer em consequência do:

a) Suporte nutricional via oral.

b) Suporte nutricional via oral, enteral ou parenteral.
c) Suporte nutricional via parenteral.
d) Suporte nutricional via enteral ou parenteral.
e) Suporte nutricional via enteral.

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 175

 Seção 4.4
Cálculo de dieta parenteral
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora você iniciará seus
estudos sobre cálculo de dieta parenteral.
Antes de começarmos a falar sobre o assunto, voltaremos à
situação apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado,
Valentina é uma mulher de 59 anos, casada, mãe de dois filhos
e dona de casa. Ela foi internada no hospital de sua cidade com
queixa de dor abdominal e ausência de evacuação há 13 dias. Refere
alteração no hábito intestinal há aproximadamente 6 meses, em
que ficava períodos de 4 a 5 dias sem evacuar, alternado com dias
de evacuações líquidas. É hipertensa controlada com medicação
e tabagista. Na avaliação nutricional referiu perda de 8 kg nesses 6
meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a
exames para investigação e, após o diagnóstico, a uma laparotomia
exploradora com ressecção tumoral. Três dias após o procedimento
a paciente permanecia estável, em jejum e com uma importante
distensão abdominal, o médico responsável decidiu então solicitar
ajuda da EMTN para iniciar a nutrição parenteral da paciente.
Supondo que após a avaliação da EMTN a dieta parenteral
da paciente tenha sido liberada, a equipe tenha aplicado as
recomendações para iniciar sua realimentação, a fim de evitar
uma possível síndrome de realimentação, e após alguns dias a
paciente tenha se mantido estável permitindo uma evolução em
sua dieta parenteral, qual seria sua necessidade energética e de
macronutrientes?
Nesta seção vamos verificar também se você, aluno, está apto a
aplicar os aspectos relacionados à indicação da Terapia de Nutrição
Enteral e Parenteral ao paciente enfermo, diante dos estudos das
seções anteriores e, para isso, você deverá resolver os cálculos das
dietas enterais via oral/sonda e dieta parenteral.
Para ser capaz de resolver a situação, você deverá compreender
os aspectos relacionados aos métodos para realização do cálculo de

176 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

dieta parenteral, além de aplicar os aspectos relacionados à indicação
da Terapia de Nutrição Enteral e Parenteral ao paciente enfermo.

Não pode faltar

A dieta parenteral deve atender às necessidades e recomendações
estimadas para cada paciente, de acordo com a sua situação
clinica, e ser balanceada, contendo quantidade de macronutrientes
(proteínas, carboidratos e lipídeos), líquidos, eletrólitos, vitaminas e
elementos traços dentro das recomendações.
As necessidades energéticas podem ser mensuradas através da
calorimetria indireta, que é o método considerado padrão ouro
para avaliar as necessidades energéticas, mas que muitas vezes não
está disponível ou não é utilizada no serviço hospitalar.

Assimile
Na calorimetria indireta, a oxidação de carboidratos, proteínas e gorduras
é determinada com base nas medições de consumo de oxigênio
(VO2) e produção de dióxido de carbono (VCO2), respectivamente. O
consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono podem ser
medidos na respiração espontânea e em pacientes entubados durante
a ventilação mecânica em uma câmara respiratória, através de um
exaustor ou de linhas especiais ligadas ao lado inspiratório e expiratório
do ventilador, permitindo, respectivamente, a determinação exata da
produção de energia em indivíduos sob condições controladas.

As equações para o cálculo de estimativa das necessidades

energéticas podem ser de grande importância na prática clínica,
pois apesar de não fornecerem os valores individuais exatos, podem
ser utilizados para a prescrição de energia. No entanto, as diretrizes
emitidas em conjunto pela SCCM (Society of Critical Care Medicine)
e ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)
orientam que as equações devem ser usadas com cautela, já que
fornecem uma medição menos exata das exigências energéticas do
que a calorimetria indireta e indicam o uso da fórmula de bolso. O
Quadro 4.5 mostra as quantidades diárias de energia recomendadas
pela ASPEN para pacientes adultos estáveis, não estressados, com
função orgânica adequada e pela ESPEN (European Society of

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 177

Parenteral and Enteral Nutrition) e SCCM/ASPEN para pacientes
adultos críticos em UTI.

Quadro 4.5 | Oferta energética parenteral para adultos

Situação clínica do paciente Oferta energética diária (kcal/kg de peso)

Paciente estável 20-35
25, inicialmente, e aumentar
Paciente crítico
progressivamente em 2-3 dias.
Paciente crítico obeso (IMC >30kg/ ≤11-14 (kg de peso atual) ou ≤22-25 (kg de
m2) peso ideal)
Fonte: ASPEN (2002); ESPEN (2009); SCCM/ASPEN (2009).

Exemplificando
Para realizar a estimativa da oferta energética diária de um paciente
com indicação de dieta parenteral de 70 kg, deve-se multiplicar o
valor da oferta energética diária correspondente à condição clínica
deste paciente, que é de 20-35 kcal/ kg de peso. Sendo 20x70=1.400
e 35x70=2.450, então a oferta energética diária para este paciente
deverá ser de 1.400 kcal/ dia e 2.450 kcal/ dia.

As proteínas consistem de cadeias longas de aminoácidos. Sob

condições fisiológicas, estas cadeias são quebradas por hidrólise
durante a digestão e a absorção no trato gastrointestinal. No
caso da dieta parenteral, as proteínas devem ser administradas
na forma de aminoácidos livres ou, para fins específicos, na
forma de dipeptídeos. Um fornecimento adequado de proteína,
conforme recomendado no Quadro 4.6, é essencial para manter
a integridade e a função celular. Em muitas doenças agudas e
crônicas associadas ao estresse catabólico, a degradação de
proteína corporal é acelerada para fornecer aminoácidos e para
cobrir as necessidades de gliconeogênese, a síntese de proteínas
de fase aguda, a cicatrização de feridas e o fornecimento de
glutamina. De acordo com as diretrizes atuais (ESPEN, ASPEN),
a suplementação da dieta parenteral com glutamina é altamente
recomendada. Além disso, os aminoácidos devem sempre
ser coadministrados com glicose para evitar desperdício de
aminoácidos para a produção de glicose endógena.

178 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

 Pesquise mais
Veja mais sobre a indicação da glutamina parenteral no
paciente crítico, disponível em: <http://diretrizes.amb.org.br/_
BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf>.
Item 22, p. 10. Acesso em: 4 set. 2016.

Faça você mesmo

Para aprofundar seus conhecimentos, cite qual é a dosagem de
glutamina que está associada a menor incidência de complicações
infecciosas e mortalidade.

Quadro 4.6 | Oferta proteica parenteral para adultos

Situação clínica do paciente Oferta proteica diária (g/kg de peso)

Paciente estável 0,8-2,0
Paciente crítico 1,3-1,5
Paciente crítico obeso (IMC 30-40kg/m ) 2
≥2,0 (kg de peso ideal)
Paciente crítico obeso (IMC ≥40kg/m2) ≥2,5 (kg de peso ideal)
Fonte: ASPEN (2002); ESPEN (2009); SCCM/ASPEN (2009).

O carboidrato é o primeiro substrato utilizado como fonte de

energia. No corpo humano, a glicose é o principal combustível em
circulação, prontamente disponível na nutrição parenteral como
fonte calórica, pois é mais acessível, econômica e segura. A glicose
representa a única fonte de carboidratos na dieta parenteral já que
as outras fortes, tais como frutose, sorbitol e xilitol, produzem
efeitos colaterais negativos não oferecendo qualquer vantagem
em relação à glicose na dieta parenteral. De acordo com a ASPEN,
é recomendado ≤7g/kg de peso/dia para pacientes estáveis e, de
acordo com a ESPEN, o recomendado para pacientes críticos é de
≥2g/kg de peso/dia.

Os lipídeos são muito importantes na terapia nutricional, pois são

fontes de ácidos graxos essenciais, apresentam baixa osmolaridade e
uma alta concentração calórica, tornando seu uso interessante para
pacientes com restrição hídrica e grandes necessidades calóricas.
Na dieta parenteral, os lipídeos são fornecidos através de emulsões,
que são feitas de glóbulos que simulam a estrutura de quilomicrons,

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 179

isto é, lipoproteínas que transportam os ácidos graxos da dieta
no sangue circulante. Em todo o mundo, o óleo de soja tem sido
tradicionalmente utilizado como uma importante fonte lipídica na
dieta parenteral. Hoje, há uma escolha de produtos alternativos com
base não apenas no óleo de soja, mas também contendo novas
fontes de lipídeos alternativos, como o óleo de oliva, triglicerídeos
de cadeia média (TCM) e o óleo de peixe. De acordo com a ASPEN,
é recomendado ≤2,5g/kg de peso/dia para pacientes estáveis e, de
acordo com a ESPEN, o recomendado para pacientes críticos é de
0,7-1,5g/kg de peso/dia.

Reflita
Os pacientes que recebem emulsões de lipídeos devem ter as
concentrações séricas de triglicerídeos monitoradas regularmente e,
se necessário, as taxas de infusão da dieta parenteral ajustadas para
evitar hipertrigliceridemia e síndrome de sobrecarga lipídica.

As diretrizes ASPEN afirmam que cerca de 30-40 mL/kg é

geralmente suficiente para atender às exigências de líquidos de
adultos. Com relação aos eletrólitos, as recomendações diárias
estão descritas no Quadro 4.7.
Quadro 4.7 | Oferta de eletrólitos parenteral para adultos

Eletrólito Dose
Sódio (Na) 1-2 mEq/kg/dia
Potássio (K) 1-2 mEq/kg/dia
Cálcio (Ca) 10-15 mEq/kg/dia
Magnésio (Mg) 8-20 mEq/kg/dia
Fósforo (P) 20–40 mmol/dia
Fonte: ASPEN, 2004/2006.

As vitaminas e os elementos traços são necessários para prevenir

ou corrigir os estados de deficiência e manter o metabolismo normal,
pois participam de diversos processos metabólicos, tais como
promover a reparação tecidual, regular a resposta imunológica e
favorecer a cicatrização de feridas. As preparações comerciais de
vitaminas e elementos traços para a dieta parenteral geralmente
fornecem doses-padrão com quantidades superiores aos requisitos
basais, já que são destinados a pacientes deficientes ou com
aumento das perdas. O fornecimento padrão recomendado para

180 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

adultos deve seguir as recomendações das diretrizes, conforme
mostram os quadros 4.8 e 4.9.
Quadro 4.8 | Oferta de vitaminas parental para adultos

Vitamina Dose
A 3.300 UI/dia
D 200 UI/dia
E 10 UI/dia
K 150 mcg/dia
C 200 mg/dia
B1 6 mg/dia
B2 3,6 mg/dia
B3 40 mg/dia
B5 15 mg/dia
B6 6 mg/dia
B7 600 mcg/dia
B9 600 mcg/dia
B12 5 mcg/dia
Fonte: ASPEN, 2004/2006.

Quadro 4.9 | Oferta de elementos traços parental para adultos

Elemento traço Dose

Zinco (Zn) 2,5-5 mg/dia
Cobre (Cu) 0,3-0,5 mg/dia
Manganês (Mn) 0,06-0,1mg/dia
Cromo (Cr) 10-15 mcg/dia
Selênio (Se) 20-60 mcg/dia
Fonte: ASPEN, 2012.

É importante observar que essas diretrizes devem ser consideradas

uma aproximação dos requisitos e o seu monitoramento é
recomendado. Vale ressaltar que uma provisão adequada de
vitaminas e elementos traços é fundamental em pacientes
desnutridos graves, a fim de evitar a síndrome de realimentação.

Sem medo de errar

Após estudarmos o cálculo de dieta parenteral, vamos retomar e
resolver a situação apresentada no Convite ao estudo.

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 181

 A situação traz algo frequente na rotina de um hospital. Valentina é
uma mulher de 59 anos, casada, mãe de dois filhos e dona de casa. Ela
foi internada no hospital de sua cidade com queixa de dor abdominal e
ausência de evacuação há 13 dias. Refere alteração no hábito intestinal
há aproximadamente 6 meses, em que ficava períodos de 4 a 5 dias
sem evacuar, alternado com dias de evacuações líquidas. É hipertensa
controlada com medicação e tabagista. Na avaliação nutricional referiu
perda de 8 kg nesses 6 meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58
m. Foi submetida a exames para investigação e, após o diagnóstico, a
uma laparotomia exploradora com ressecção tumoral. Três dias após
o procedimento a paciente permanecia estável, em jejum e com uma
importante distensão abdominal, o médico responsável decidiu então
solicitar ajuda da EMTN para iniciar a nutrição parenteral da paciente.

Lembre-se
Após a avaliação da EMTN, a dieta parenteral da paciente foi liberada,
a equipe utilizou as recomendações para iniciar sua realimentação a
fim de evitar uma possível síndrome de realimentação, e agora que a
paciente está estável, sua dieta parenteral já pode ser evoluída.

Quais são suas necessidades energéticas e de macronutrientes

agora que a paciente está estável?

Atenção
As recomendações variam de acordo com a situação clínica do paciente.

Para resolver a situação, você deverá seguir as recomendações

das diretrizes para paciente estável e calcular suas necessidades
energéticas e de macronutrientes aplicando o cálculo de fórmula
de bolso.

Avançando na prática
Agora que já resolvemos a situação apresentada no convite ao
estudo, vamos avançar no no assunto a seguir:

Resolução do cálculo das dietas enterais via oral/sonda e dieta

parenteral

182 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

 Descrição da situação-problema

Vamos considerar que Valentina ficou em jejum desde

o momento de sua internação, o que totaliza 6 dias sem se
alimentar, e que a mesma referiu perda de 8 kg nos últimos 6
meses, pesando agora 60 kg, que a equipe tenha aplicado as
recomendações para iniciar sua realimentação a fim de evitar
uma possível síndrome de realimentação e, após alguns dias a
paciente tenha se mantido estável permitindo uma evolução em
sua dieta parenteral. Uma semana depois, a paciente apresentou
uma ótima evolução, o que permitiu o desmame da dieta
parenteral, foi passada uma sonda para que ela recebesse agora
a dieta enteral e suas necessidades precisaram ser ajustadas, até
porque a paciente apresentou também um ganho de peso de
2 kg. Três dias mais tarde, a equipe solicitou uma avaliação da
fonoaudióloga para liberar a dieta via oral para a paciente e foi
liberada inicialmente uma dieta líquida e, diante da situação, a
nutricionista da equipe julgou necessário o uso da dieta enteral
via oral a fim de complementar suas necessidades nutricionais.

Diante da evolução do caso da paciente, calcule a prescrição

da sua dieta parenteral, depois faça o cálculo de suas necessidades
nutricionais para receber a dieta enteral via sonda e, por fim,
avalie e calcule suas necessidades nutricionais para receber a
dieta enteral via oral para complementar a dieta líquida.

Lembre-se
Para resolver essa situação, você deve conhecer os métodos para
calcular as necessidades nutricionais da paciente via parenteral, via
sonda e via oral.

Resolução da situação-problema

Faça você mesmo

Para organizar as informações necessárias para resolver essa situação,
faça uma tabela com os critérios adotados para calcular as necessidades
nutricionais via oral, via sonda e via parenteral. Utilize as formulas e
recomendações já trabalhadas nas seções anteriores.

U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo 183

 Faça valer a pena
1. A oferta energética da dieta parenteral recomendada para pacientes
adultos estáveis não estressados com função orgânica adequada é dada por
qual diretriz:

a) ESPEN
b) SCCM
c) ASBRAN
d) ASPEN
e) SBNPE

2. Qual é a recomendação energética diária inicial para pacientes críticos

em TNP?

a) 10kcal/kg de peso
b) 15kcal/kg de peso
c) 20kcal/kg de peso
d) 25kcal/kg de peso
e) 30kcal/kg de peso

3. Qual deve ser a oferta energética mínima diária para um paciente adulto
estável que pesa 74kg?

a) 1.110kcal
b) 1.480kcal
c) 1.850kcal
d) 2.590kcal
e) 3.000kcal

184 U4 - Terapia de nutrição parenteral no enfermo

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