BOALA PARKINSON

SINDROAMELE EXTRAPIRAMIDALE :
1. SINDROM HIPERTON-HIPOKINETIC:PALEOSTRIAT
BOALA PARKINSON
SINDROAMELE PARKINSONIENE DE DIVERSE ETIOLOGII
2. SINDROMUL HIPOTON-HIPERKINETIC : NEOSTRIATUL
COREEA CRONICA HUNTINGTON
HEMIBALISMUL
SINDROM COREO-ATET QZTC
D.H.L.

Definitie: BP este o afectiune neurodegenerativa consecinta a unui proces

neurodegenerativ difuz al Sl{C; primele leziuni apar in trunchiul cerebral inferior cu
progresie ulterioara la celulele dopaminergice din mezencefal-locus niger pars
compacta, precum si a altor structuri neuronale de la SNC, astfel incat Bp este
caricterizala printr-un tablou clinic cu evolutie progresiva incluzand tulburari ale
comportamentului motor precum si alte tulburari neurologice(cognitive, vegetative si de
somn)

Incidenta bolii in Europa 16-19l 100.000 locuitori/an

Debutultipic al bolii : 40-70 ani cu un varf de frecventa in jurul varstei de 60 ani;exista
forme juvenile inainte de 30 ani
Evolutia bolii: l0-20 ani

TABLOUL CLINIC
Debutul - cu multi ani inaintea instalarii tabloului clinic.
Avand in vedere locahzarea si extensia leziunilor degenerative de la nivel
cerebral, debutul are loc cu mult inaintea semnelor clinice si o evolutie ulterioara de
aproximativ 15 ani.
- tipic: 60 ani, initial simptome motorii unilat, predominant la mb sup, cu
progresie lenta, cuprind si partea opusa, se amelioreaza sub L-Dopa
- progresia BP: - std preclinic (tulb GI)
- std de prodrom (depresie, tulb de somn' anosmie)
- semne si simptome caracteristice

Heiko Braak propune 6 stadii de boala

Stadializa rea Braak, 2003
Std 1 (presimptomatic)
. Leziuni dispuse in ncl dorsali visceromotori ai vagului, zona reticulata
intermediara si/sau bulbul olfactiv telencefalic
Std 2 (presimptomatic)
. lncluziile apar in ncl caudati ai rafeului, ncl reticular gigantocelular si locus
coeruleus
. Severitatea leziunilor este mai mare ca in std l, cu extindere catre cortex
Std 3 (simptomatica)
 o Afectare neuronala in subst neagra pars compacta, ncl tegmentali
pontopedunculari, amigdala, ncl hipotalamici tuberomamilari
Std 4 (simptomatic)
. Progresia lez ajunge la ganglionii bazali
. Apar afbctare olfactiva detectabila, deficit de raspuns la stimulii emotionali,
disfunctia sistemelor visceromotorii si endocrine, diminuarea functiilor cognitive.
inclusiv dementa
Std5si6
o Extinderea lez la cortexul cerebral, incluzand ariile de asociatie senzitiva,
prefrontal e, arii le senzitive, premotori i, motori i
ETIOPATOGENIE
B.P-proces degenerativ al snc in care primele leziuni apar in trunchiul cerebral
unde determina degenerescenta celulelor dopaminergice din substanta neagra
mezencefalica (pars compacta) suficient de mare pentru adezorganiza sistemul de
control al activitatii motorii de la nivelul ganglionilor bazali.Aceste fenomene
degenerative celulare care produc modificari functionale sunt considerate a fi rezultatul
alterarilor structurale ale unor proteine celulare, alterari care apar fie printr-un defect
genetic demonstrat(ex. a-synucleina,parkin,ubiquitin-carboxi-terminal-hidrolaza,DJ- I ),
fie printr-un posibil factor toxic care conduce printr-o serie de verigi patologice(in care
stress-ul oxidativ are rol important) duc la moarte celulara prin apoptoza.
Existenta leziunilor degenerative si in alte structuri ale SNC explica tabloul clinic
al B.P. care include atat modificari ale comportamentului motor cat si alte tulburari
neurologice(tilburari cognitive,de somn, vegetative,etc).
A. SEMNE MOTORII
. tremor de repaus - distal ,lent
- de repaus
- frecv de 4-7 cicli /s
- predomina la mb sup (,,miscare de spiter" care face
pilule),poate interesa barbia, limba, exceptional capul
- se accentueaza la emotii,dispare in timpul somnului
- diminueazain timpul miscarilor voluntare
- este evident la mb sup in ortostatiune si mers
- La25o/o Pacienti - este absent
- La 40-60% - apare si tremor de postura (mai rar de actiune)
o hipokinezia (reducerea amplitudinii misc:reducerea numarului de miscari
automate si vo luntare:sarac irea co mportamentului motor)
o akinezia (forma extrema a hipokineziei)

(demaraj greoi, accentuat catre sfarsitul propozitiei-festinatia vorbirii), disfagie

picioarelor (tapping), micrografie(scris deformat cu litere din ce in ce mai mici)' tulb

de mers (mersul cu pasi mici,tarati, balansul bratelor pe langa corp diminuat), uneori cu
fen de freezing( akinezie paradoxala :inghetare pe loc, care apare la intampinarea unor
obstacole chiar minime), sau kinezie paradoxala (la emotii putemice poate sa urce scari
, sa fuga sau chiar sa sustina o conversatie).Pacientii sunt incapabili sa ramana mult timp
intr-o pozitie (akatisie:stare de neliniste si agitatie continua a membrelor ).Blocajul
motor :imposibilitatea de a initia mersul, de trece prin locuri stramte(holuri inguste)
poate reprezenta o forma tranzitorie de akinezie.

o bradikinezia (incetinirea misc): scaderea vitezei de realizare a

m i scari lor(lentoare) ; uneori gteu de diferentiat de h ipo kinezie ;
o hipertonia- plastica,ceroasa:rigiditate musculara
rigiditatea - pe grupe musculare flexoare si axiale : atitudinea in
flexie : atitudine ,,in semn de intrebare"; semnul "pemei" : in
decubit, fara suport capul bolnavului cade foarte incet pe planul
patului;
- obiectiv: - fen de roata dintata , semn Noica,
- reflexe de postura segmentare exagerate,
-instabilitatea posturala-pierderea cu usurinta echilibrului, cu fenomene
de lateropulsie si in special de retropulsie involuntara,prin
alterarea reflexelor care mentin ortostatismul; pacientii ,,alearga
dupa centrul lor de greutate" tulburarea de mers --este
rezultatul atat al hipokineziei cat si al rigiditatii.

B. SEMNE NONMOTORII:
. tulb cognitive: destul de frecvente ;40o/o-70ohdin pacientii cu B.Pdezvolta
tulburari cognitive pe parcursul bolii; sdr disexecutiv este carateristic si consta in
scaderea atentiei,tulburare de concentrare, incapacitate de planuire corecta a
actelor motorii si actiunilor mai complexe.
o dementa asociataBP: poate apare la cel putin 2 ani de la debutul bolii Parkinson;
daca dementa este diagnosticata inaintea sau la mai putin de 2 ani de B.P. se
considera ca dementa cu corpi Lewy.
o psihice -depresie (20-600 ),frica(40o/o), halucinatii, confuzie, anxietate
o semne vegetative: - hTAo, constipatie, tulb usoare de evacuare avezicii. minime
dere glari ale temperaturi i, seboree, di sfunctie sexuala,
hiperhidroza, edeme gambiere
. tulburari de somn(dissomnia) - foarte frecventa
- dificultati la adormire
- somnolenta diuma(agravata de medicatie)
- poate sa mai apara si ca urmare a rigiditatii au
ca urrnare a epuizarii medicatei de peste noapte
. sindromul picioarelor nelinistite - care raspunde la medicatia antiparkinsoniana
 \,lorthwestern untvYt r"iri^r-
nrrrLg Scale (UpDRS)
(Jnified Parkinson's

Scala Hoehn si Yahr

minora
unilaterala' cu disfunctie
St I - simptomatologie
bilaterala
rr
St Ilrr - simptomatologie
minora
- oi'nottttit motorie
- Pastrarea echilibrului ortostattuntt
in tp llsului sau
ltl - afectarea ttfliiiU"tfui
St
- di sabilitat"";;;;i;"iu
it inttn'itate medie
usor restransa
- activitate tolidiunu

severa
St IV - simPtomatologie
ajutor' Pe distante
limitate
- t.i' Posibil fara cotidiene
singur in activitatile
- nu se Poate deservi

StV - casexle
- imobilizat la Pat
- n.."ti,u ingrijire Permanenta

Parkinson
Dg Pozitiv al bolii

Criterii de confirmare
' - Bradikinezie
si cel Putin unul dintre:
- Rigiditate musculara 4-6Hz '
- T';;;;;*frecventa-de primsra vtz'uala'
- Instabilitate postura lt "'!'!l!'nctie
'"'f*i"'*'"
vestibulara,cerebeloasasauproprioceptiva)

de sustinere
' Criterii
( t"l;;i;-j' Pentru
BP definita )
- debut unilaterat
- tremor de rePaus
- evolutie Progresrva de debut )
( mai accentuat Pe Partea
- Peisistenta
"ti-"atii
4
 - raspuns excelent la I-DOPA
- coree sevdra indusa de I-DOPA
- responsivitate le I-DOPA cel putin 5 ani
- evolutie clinica >/: 10 ani

Criterii de excludere
- AVC repetate cu sd. parkinsonian treptat evolutiv
Istoric de TCC rePetate
Istoric definit de encefalita
- Crize oculogire
- Tratament neuroleptic la debutul simptomelor
Remisiune sustinuta
Simptome strict unilaterale dupa 3 ani
Paralizie supranucleara a privirii
Semne cerebeloase
- Afectare vegetativa severa precoce
- Dementa severa precoce cu tulb. de limbaj, memorie si de
praxie
- Semn Babinski
- CT: tumora cerebrala / hidrocefalie comunicanta
- Raspuns negativ la doze mari de levodopa
( daca se exclude un sd' de malabsorbtie )
- ExPunere la MPTP

Dg suplimentar (Paraclinic)
. CT sau IRM neconcludent, relevant numai pt dg dif (hidrocefalia cu pres
normal a, microangiopatia cerebral a, P E IC, atrofi a multi sistemica)
o pET sau SpECT pi cuantificarea aferentelor striatale dopaminergice ( cu 18-
fluor-DOPA;, a consumului de glucoza cerebral (cu fluorodezoxiglucoza) si
a
pt receptori
receptorilor siriatali de dopamina (cu IBZM-SPECT: Racloprid-PET
L-DOPA in
D2,-SCHZ3390 pt rec Dl)- are semnificatie pt renuntarea la terapia
cercetarea stiintifica
o Ex farmacologice: -test L-DOPA: 50 mg L-DOPA (Madopar) x 3lzi pe
stomacul goI 2-4sapt, ulterior 100mg x3lzi"'

DIAGNOSTICULDIFERENTIALALBOLIIPARISNSON
ATIPIC (sdr. Parkinson-Plus)
Paralizia supranucleara progresiva(Steel -Richardson-
Olszewsky)
Atrofia multisistemica(sdr. Shy-Drager, degenerescenta
stri oni gri ca sau atrofi a o I ivopontocerebe loasa)
Dementa cu corPi LevY
co rti co-b azar a
p ARKrN s oNr s MU JJ$A:fr iliT3'
Medicamentos : neurolePtice, metoclopramid,
v alproat,rezerpina, blocanti de calciu;
 - Vascular: lacune multiple in ganglioni bazah. b.
- Binswanger, hidrocefali,traumatisme craniocerebrale
tumori cerebrale, B.Wilson,degenerescenta cronica
hepatocerebrala
- Infectios : b. Creutzfeldt-Jacob, encefalopatia HIV/SIDA
- Toxic:intoxicatii cu mangan,monoxid de carbon,
MPTP(metil-4 fenil tetrahidropirinina)

- Dementa frontotemporala cu parkinsonism

- Sdr ,.overlap"Alzheimer cu parkinsonism
- Complexul Guam(SLA-PARKINSON-DEMENTA-
- Boala Huntington(forma cu rigiditate
- BoalaHallervorden-SPatz

Dg diferential al tremorului

o Tremorul esential (Boala Minor)

- caracter heredofamilial in 50o/o cazutl transm AD, mai frecvent la barbati
- bilateral, discret in repaus si evident de regula in miscare, intereseaza predom capul
(misc de negatie mai frecv decat de afirmatie) si mb sup
- mersul nu e niciodata af-ectat, scrisul este tremurat, micrografic, vocea tremurata
- frecventa este > ca in BP (7-l I c/s)
- debut precoce (<40 ani) / tardiv (>60 ani)
- semne extrapiramidale sunt evidente doar la debutul tardiv
- nu rasp la trat cu L-DOPA si evolueaza timp indelungat fara sa asocieze si alte semne

o Tremorul postural - poate fi det de:

- stress, anxietate, oboseala, emotii
- medicatiepsihotropa: litium, antidepresive
tricic lice,amfetamine
- betaagonisti
- ac valProic
- cicloserine
- agenti dopaminergici
- toxice: alcool, arsen, bismut, mercur. brom
- cauzeendocrine: hipoglicemii, tireotoxicoza,
feocromocitom
o Sdr pseudobulbar - sdr extrapiramidal + tulb de fonatie si deglutitie * abolirea
refl de fund de gat + tulb psihice caract
r Tremorul senil --caracter constant, amplitudine mai redusa si frecventa mai
rapida
-localizare la nivelul capului, cu afectarea barbiei, buzelor,
limbii
-se asociaza de obicei cu dementa, iar rigiditatea este absenta
 Tremorul alcoolic -ritm neregulatrfrecventa mai mare, localizat frecvent la
maini si mai rar la fata(apar frecvent dimineata); se insoteste de tulburari
psihice,fenomene digestive si polinevritice.
Tremorul psihogenic
caracter complex, modificabil in fct de statusul psihic
raspunde la medic placebo, psihoterapie.

Tratamentul bolii Parkinson

Trat nonfarmacologic:
- educarea pacientului - cunoasterea bolii, stadializarii acesteia, prognosticului vital si
functional, afilierea la organizatii specifice
- analiza aspectelor emotional-afective in echipa cu un medic psihiatru
- exercitarea profesiei - optimizarea sau redirectionarea profesionala
- ex fizic
- regim alimentar echilibrat, cu o cant suficienta de lichide si fb vegetale; restrictie
proteica in stadiile tardive cu complicatii motorii, cand absorbtia competitiva dintre
aminoacizii alimentari si L-DoPA poate modifica efectul acesteia.

Tratament farmacologic

Optiuni teraneutice:
I. Dopaminergice cresc transmiterea dopaminergica prin :
L cresterea concentratiei dopaminei sinaptice (L-DOpA)
U. agonisti dopaminergici (ergolinici sou nonergolinici) cu selectivitate
diferita pt subtipurile de rec de dopamina
nI. cresterea eliberarii de dopamina in fanta sinaptica
IV. blocarea recaptarii de dopamina
V. inhibitia degradarii dopaminei
2. nondopaminergice- anticolinergice si medicamente care modifica activitatea
sinaptica a altor neurotransmitatori (serotonina, glutamat, noradrenalina,
GABA)
J. neuroprotectoare-unele medicamente de mai sus au ef neuroprotectoare
1. terapii medicamentoase in dezvoltare
5. interventii chirurgicale - ablative
- stimulare cerebrala pro.funda
- de transplant celular
 L-DOPA

-precursorul levogir natural al dopaminei care traverseaza bariera hemato-encefalica si

este convertit in dopamina de aminoacid-decarboxilaza in neuronii dopaminergici;
neuroni si receptori dopaminergici se afla si in periferie, iar stimularea lor este
responsabila de aparitia efectelor adverse precum:greata, varsaturile,tahicardia, aritmiile,
hTA, constipatia .De aceea, pentru reducerea acestor efecte se impune asocierea L-dopa
cu inhibitori periferici de decarboxilaza(carbidopa sau benserazida); astfel se folosesc
doze mai mici de l-dopa, dar care trec in procent mare in sistemul nervos central.

- Generice .si preparate:

o Madopar(benserazid + L-DOP A) 25ll00mg, 50/200mg, Madopar HBS l25mg,

-
forma dispersabila de Madopar 25ll00mg
e Nacom ( carbidopa + L-DOPA), lsicom, Sinemet 251100mg,251250mg
oDuodopa - gel pt adm jejunala continua a L-DOPA 2}mgml + Carbidopa
5mg/ml
- Actiune:
. Ef favorabil akinezie>rigiditate>tremor
o Mai putin favorabil: tulb de mers, dizartrie, tulb vegetative
. Scaderea actiunii dupa 3-5 ani, cu aparitia complicatiilor
o Ef neurotoxic controversat, prin producerea de radicali liberi in procesul metabolizarii
dopaminei

- Indicatii:
oBP
- Dozaj' 100-l000mg/zi: se initiaza cu 5Omg x3lzi, cu crestere la l00mg x3lzi; cresterea
brusca det complicatii neuropsihice, scaderea brusca - sdr akinetic-rigid acut si
precipitarea unui sdr neuroleptic malign-like.
-EA
. neurologice: tuIb de somn, diskinezii, fluctuatii motorii
o psihice.' neliniste, anxietate, agresivitate, halucinatii, depresie, stari
hipomaniacale
. generale: greata, varsaturi, anorexie, constipatie, hepatocitoliza pasagera,
cresterea FA, ureei, creatininei, aritmii, tahicardie, hTAo (30o ), tTA, modif
pasagere ale hemogramei-leucopenie, granulocitopenie, tromocitopenie, anemie
hemolitica, polakiurie, incontinenta, transpiratii, uscaciunea gurii, scadere in G
. atentie: la pac cu glaucom cu unghi inchis- cotroale regulate
- Contraindicatii:
o absolute: IC grava, IH, IR, I de maduvct osoasa, adm concomitenta de IltL4O-A
(risc de crize hipertensive) (pauza 14 zile) saurezerpina, psihoze, primele luni de
sarcina
o relative: glaucom cu unghi inhis, tireotoxicoza, tahicardii, IMvechi, UG, AB
 . se intrerupe cu 5-6 h inaite de o interventie chirurgicala si se reia dupa 3-1 zile

Complicatiile tardive ale tratamentului cu L-Dopa: complicatiile motorii(si non motorii)

si diskineziile. Fluctuatiile motorii sunt:
- fenomenul ,.weari ng-off '-aparitta fenomenelor
parkinsoniene inaintea administrarii dozei de l- dopa ca
urrnare a epuizarii efectului dozei de l-dopa anterioare(prin
scaderea progresiva,probabil, a numarului de neuroni
dopaminergici); exista si,,wearing-offl' non-
motor:fenomene senzitive(dureri,crampe)sau depresie
fenomenul .,on-off'-instalarea brusca a simptomelor
parkinsoniene la un pacient aflat in,.on"
fenomenul ..delayed-on"-efectul terapeutic apare mai tatziu
sau deloc
fenomenul ,,no-on"-esec de doza
involuntare complexe, neregulate,de diverse
de varf de doza-apar in perioada de ,,on"ca urrnare a unui
exces temporar de dopamina la nivelul striatului;
difazice-apar la inceputul si la sfarsitul perioadei ..on"
distonia perioadei,,off '-distonia matinala

Factorii de risc ptr. aparitia complicatiilor motorii si non-motorii sunt:

-durata bolii-cu cat durata e mai indelungata ,riscul de aparitie e mai mare
-dozele zilnice de l-dopa(>300-600mg)
-severitatea bolii
-debutul precoce al bolii Parkinson

Ag o nistii do p aminergici
- ergolinici: bromocriptina, cobergoline, lisurid, pergolid
- nonergolinici: pramipexol, ropinirol, piribedil, rotigotina

Bromocriptina
Generi ce : Pravidel -2,5 I5 I l}mg
Actiune - stimuleaza rec D2, inhiba usor rec D1, stim rec adrenergici si serotoninergici,
inh secretia de prolactina si hormon somatotrop
Doze; initial 1,25mg x3lzr, cu crestere progtesiva la3-4 zile ) l5-60m{zi
EA: greturi. varsaturi, constipatie, ameteli, hTAo, confuzie, halucinatii, disomnii, numai
derivatii de ergot: livedo reticularis. fen Raynaud" eritromegalie. fibroza pulm si
retroperitoneala reversi bi I a/ partial revers
CI. absolute - hipersensibilitate; relative: psihoze, boli card grave, IH, lR, UG,
conducere autovehicole
Pramipexol
Generice'. Mirapexin cp cu eliberare imediata 0,088/0,1 810,3510.711,1 mg
prelungita 0,261 0,521 1,05 12,l i3, I 5 mg;
18 I 0,3 5 I 0,7 I l,l mg
Oprymea 0,088/0,
Actiune -
stimuleaza rec D3>D2>D4, cu o mica intensitate rec Dl, moderata asupra
alfa2-adrenorec; ef neuroprotector in vivo
Doze; Mirapexin 0,088 x 3lzi(sau0,26m/zi). se va dubla sapt )4,5mglzi
EA: atacuri de somnolenta, insomnii, greturi, cefalee, halucinatii, diskinezii, tulb de
control al impulsurilor

Ropinirol
Generice'. Requip 0,25 l2l5mg; Requip Modutab 21 4l8mg
10,5 I I
Actiune - stimuleaza rec D3>D2, afinitate redusa pt rec opioizi; ef antidepresiv,
anxiolitic, neuroprotector
Doze'. Requip 0,25mg x 3lzi, cu dublarea dozei la o sapt ) 24mglzi
Requip Modutab 2mglzi in doza unica )4m glzt in sapt 2 ) titrare cu 2-4mg la 2
sapt
EA: idem

Piribedil
Generice; Pronoran 5Omg
Actiune - stimuleaza rec familiei D2 si partial pe rec alfa2-adrenergici; efecte remarcabile
asupra tremorului, amelioreaza instabilitatea posturala si tulb de mers
Doze'.1-3 cplzi titrate in interval de 1-3 sapt
EA: idem

Apomorfina
Actiune; cel mai puternic agonist dopaminergic, stimuleaza, ca si dopamina , ambele
tipuri de rec Dl si D2; ca medicatie de urgenta in starile,,ofl'
Doze: adm sc,im, sublingual, po, intrarectal, transdermal, ef rapid, de scurta durata
EA: greturi intense, noduli cutanati si ulceratii la locul inj

Rotigotina
Neupro patch I l2l 3 I 4 I 61 8mg
Ge ner ic e'.
Actiune - stimuleaza toti rec dopaminergici, agonist al rec alfa-adrenergici, partial
agonist al celor serotoninergici
Doze'. BP incipientaZmgl24h, crestere sapt cu 2mgl24h ) max 8mgl24h
BP avansata4mgl24h, crestere sapt cu 2mgl24h ) max l6mgl24h
Sdr picioarelor nelinistrte lmgl24h, crestere sapt cu lmgl24h
EA: idem, reactii locale

Anticolinergice
G e ne r ice ; Trihexyphenidy I hi droc lorid (Ro mparkin, Artane 2I5 mg)
Benztropine mesylate (cogentin)

t0
 Biperiden hidroclorid (Akineton 214mg-tb, sol inj f lml:5mg)
>
Actiune: blocarea rec muscarinici periferici si centrali; act mai ales asupra tremorului
rigiditatii
Iidicatii;Bp, sdr park iarogen, intoxicatii cu nicotina sau derivati organo-fosforict
Doze; Romparkin 0,5-1mg x3lzi) 6-l5mglzi
Benztropina lmg x3lzi ) l-6mglzi
Akineton 4-6mglzi
EA: generale: tulb di mictiune (retentie), constipatie, glaucom, scaderea sudoratiei,
ur.u.Iun.u gurii, eritem, tulb de acomodare, scaderea TA la adm parenterala,
farmacodependenta. reacti i de foto sensibi I izare
tulb de memorie, diskinezii, ataxie. tulb vizuale si de vorbire
psihice:obnubilare. anxietate, delir (apar mai ales la varstnici)
-N"u.ologice:vertij. agitatie, oboseala,
CI; absolule.. HBP, glaucom cu unghi inchis, stenoze mecanice gastroint, megacolon;
relative;dementa, deiorientare, tulb de evacuare avezicii urinare, tahiaritmii, convulsii,
adm cu atentie la pac cu AB, BPOC, tahicardie, hTA, HTA, hipertiroidism, BCI, ICC,
UG, colita ulcerativa
Interactiuni:
r Poate accentua act anticolinergica a antihistaminicelor si spasmoliticelor
' Accentueaza act central-nervoasa a petidinei
r Accentuarea diskineziilor datorate L-Dopa, a diskineziilor tardive datorate
neurolePticelor

Amantudina (Antago nist NMDA)

Generice: Viregy't I 00mg
Actiune: cresterea elibeiarii de dopamina din terminatiile presin, ef anticolinergice
(evidentiate in vitro la doze mai mari decat cele terapeutice), blocant de mica afinitate a
iec NMDA ( actiune antiglutamat), amelioreaza simptomele parkinsoniene cu exceptia
tremorului, mai eficient decat anticol inergicele, ef neuroprotectoare
Indicatii: BP, preventia si trat diskineziilor induse de L-DOPA, afectiuni functionale
cerebrale si stari postcomatoase, pt cresterea vigilentei, in SM pt oboseala prematura
Doze: l1\mg/zi cu crestere sapf ) 200-3)}mg/zi
El: neurologice: vertij, tulb de somn, ( nu se adm dupa ora 16), dezorientare, HIC,
greata, scaderea pragului convulsivant
Psihice: psihoze cu aspect paranoid, neliniste. oboseala,cosmaruri
Generale: edeme, hipotonie. livedo reticularis, tahicardie supraventriculara, retentie
de urina prin HBP, hTA, leucopenie, fotosensibilitate, rash, greate, anorexie

Inhibitori de COMT

Generice si preparate: Entacapone (Comtan) 200mg si Tolcapone (Tasmar) 100/200mg

Stalevo (L-DOPA-carbidopa-entacapone)
Actiune inhiba catecol-o-metil transferaza, inhiba o-metilarea L-DOPA ; tolcapone
-
actioneaza periferic si central ; entacapone numai peri feri c

1t
Indicatii;combinare cu L-DOPA [a pacientii cu f'luctuatii motorii
Doze; Entacapone 200mg la fiecare adm de L-DOPA ) 2000mglzi
Tolcapone 3 x 100(200)mglzi
El: neurologice: diskinezii, tulb de somn, sdr neuroleptic malign
Psihice: dezorientare. haluc inati i
Generale: inapetenta.diaree, greata, hTAo, colorarea urinei in galben, cresterea
transaminazelor, uneori hepatita fulminanta sub Tolcapone, ) controale transaminaze
> de 5
inainte, apoi lunar in primele 6 luni, intrerupere la aparitia icterului sau cresterea
ori a coeficientului ALT/SGPT
CL lH, IR grave
Interactiuni:
. Valori crescute ale altor medic metabolizate de COMT (cc- metil-dopa,
dobutamin, apomorfina, adrenalina, izoprenalina)
'. Posibile interactiuni cu warfarina
Atentie la asocierea cu inhibitori selectivi de repreluare a noradrenalinei (
desipramin, maproti I in, venlafaxi n)

Inhibitori de MAO-B

Generice si preparate: Selegilina (Deprenyl 5mg, Antiparkin 5mg)

Rasagilina (Azilect) I mg
Actiune inhiba ireversibil MRO-B, reduce restocarea dopaminei, prelungirea T112 a
dopaminei, ef amfetaminic stimulent, posibil ef neuroprotector
Inclicatii: terapie de asociere cu L-DOPA, in monoterapie la debut intarzie progresia bolii
Doze.. 5mgx2lzi Selegilina (nu se adm seara); lm{zi Rasagilina
E-,4: neurologice: accentuarea EA ale L-DOPA
psihice: halucinatii, obnubilare, insomnie, anxietate, reducerea capacitatii de a
conduce autovehicole
Generale: greata, hTAo, transpiratii; doza de l\mglzi Selegilina) cresterea
mortalitatii (2 studii)
cl; sarcina, HTA, tireotoxicoza, feocromocitom, glacom, HBP, aritmit,
BCI, psihoze, dementa, trat cu f'luoxetin (doar dupa o pauza de 5 sapt)
Interactiuni:
r accentueaza act medicamentelor de temperare centrala, alcool, amantadina,
efectele sec ale anticolinergicelor
I nu se combina cu antidepresivele (inhibitori de recaptare ai serotoninei)

t2
TRATAMENTUL STMPTOMELOR NON-MOTORII

Depresie asociatl - un antidepresiv triciclic cu supraveghere cardiologicd dat

fiind riscul de cardiotoxicitateiun inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei -
este total contraindicatd insd asocierea acestuia din urmd cu un inhibitor de MAO-
B (rasagilini sau selegilini).
Dementi asociati - inhibitori de colinesteraze (de electie fiind rivastigmina
(nivel A)ldonepezilul (nivel C)/galantamina (nivel C) + trebuie eliminate din
schema de tratament medicamentele care pot agrava simptomele cognitive
(anticolinergice, amantadind, antidepresive triciclice, oxibutinind,
benzodiazepine).
Tulburlri psihotice
1. de electie clozapina (nivel A), in doze de 25-100 m/zi, cu monitorizarea
stricti a hemoleucogramei, intrucAt poate induce intr-un procent mic
(0,38%) de cazuri leucopenie cu agranulocitoza/quetiapina (nivel B)
2. .inhibitorii de colinesterrzil - rivastigmina (nivel B)/donepezilul (nivel
c).
Tulburlri ale somnului - disomnia parkinsoniand poate fi partial prevenitd prin
utilizarea medicatiei antiparkinsoniene (in particular L-DOPA cu eliberare
controlati, Ievodopa asociati cu inhibitor de decarboxilazd si ICOMT sau agonisti
dopaminergici cu eliberare controlat[).
1. somnolenta diurnd (determinati de modificiri patogenice legate de procesul
neurodegenerativ dar si de unele medicamente antiparkinsoniene, sedative si
antidepresive) - substante stimulante precum suplimentarea de cofeinl,
medicamente vigilizante (metilfenidat 5-10 mglzi sau modafinil 100-200
mglzi - incd neinregistrate in Romdnia).
2. Tulburarea comportamentald a somnului REM - clonazepam ( 0,5-1 -g)
seara.

Tratamentul chirurgical

leziuni ablative (interventii stereotaxice) - pt tremor )ncl talamic

ventrolat controlat, in GP posteroventrolat; pt simptome axiale si
diskinezii ) palidotomie posteroventrolat
stimulare cerebrala profunda -pt tremor ) in talamus si ncl subtalamic;
pt simpt axiale si diskinezii ) gl palid sau ncl subtalamic;
transplant de mezencefal fetal uman, mezencefal fetal porcin, cel stem
sau cel din corpul carotidian cu/fara factori trofici

Evolutie
. sub trat cu L-DOPA speranta de viata se apropie de a persoanelor normale
o in medie 20 ani pana la imobilizare
. dupa 7 ani de terapie cu L-DOPA, gradul de handicap corespunde celui de la
inceputul terapiei
o tremorul este adesea progresiv si raspunde cel mai putin la terapie dopaminergica

13
 COREEA CRONICA HUNTINGTON

Coreea se caracterizeaza prin miscari involuntare, continue, neregulate, bruste,

la intamplare, care afecteazapartea distala a membrelor si par sa treaca de la o parte
la altaa corpului. Uneori se pot asocia cu o componenta distonica distala la nivelul
membrel or(coreoatetoza).
Etiologia coreei; genetice (Huntington). metabolice, medicamentoase, toxice,
imunologice(Sydenham), traumatice, vasculare, infectioase'
Coreele mai sunt impartite in:primare(cu determinism genetic sau din bolile
neurodegenerative) si secundare(ca urmare a unei alte afectiuni. a medicamentelor, a
toxicelor).
Coreea cronica Huntinglon este o boala neurodegenerativa cronica, progresiva,
ereditara,transmisa autozomal dominant cu penetranta completa. Gena responsabila
se gaseste la capatul scurt al cromozomului 4(4p16.3) si poarta numelelTl5. Defectul
genetic consta in repetitia anormala a tripletului nucleotidic CAG(citozina-adenina-
guanina) care codifica glutamina. Proteina codificata de IT15 se numeste huntingtina.
dar functia ei normala nu e cunoscuta inca.Posibilitatea aparitiei bolii este
reprezentata de repetarea de minim 35 de ori a tripletului CAG, ceea ce conduce la
aparitia unei secvente lungi potiglutaminice in moleculele de huntingtina.Cu cat acest
lant este mai lung, cu atat debutul bolii este mai precoce.

Fiziopatologie
Huntingtina modificata se acumule azainitial intracitoplasmatic deoarece nu mai
poate fi epurata de sistemul ubicuitina-proteazom; ulterior dupa un proces de
proteoliza selectiva este transportatala nivel nuclear unde formeaza agregate care
conduc la moarte neuronala. Pierderea neuronala este localizata in anumite regiuni ale
Snc, in special nucleul caudat si putamenul,urmand scoarta cerebrala, mai putin
cerebelu[,talamusul si nucleul amigdalian, cu glioza secundara progresiva in regiunile
afectate.
Diagnostic pozitiv: triada simptomatica(tulb de comportament, dementa, miscarile
coreice) si caracterul eredo-familial.Diagnosticul prenatal este posibil din luna a 2 a
de sarcina prin analiza structurii genei IT I 5, cu determinarea numarului de triplete
CAG.

Tablou clinic

Debut -in jur de 35-45 ani, cu simptomatologie psihiatrica si neurologica.

Faza initiala-tulburare de comportament(iritabi I itate,impul sivitate,
agresivitate,deficit de atentie, tulburare de concentrare), igiena def-tcitara,
comportament sexual nepotrvit, alterarea relatiilor sociale. Apar miscari coreice sau
atetozice, uneori insotite de distonie si akinezie.
Faza intermediara-agravarea progresiva a tulburarilor cognitive pana la dementa;
apare tulburarea de mers (mers de paiata) si caderi frecvente.

t4
 greutate pana la
Faza avans ata- latabloul clinic descris se adauga scadere in
casexie,af-ectare grava a controlului motor; se ajunge la akinezie
si in final la deces
datorita complicatiilor decubitului prelungit, prin suicid sau datorita leziunilor
intracraniene Posttraumatice.
Forma juvenila WESTPHAL-debut inainte de 20 de ani
Clinic -bradikinezie, hipertonie, mioclonus. tremor intentional, crize
epileptice. Este o forma grava de boala si cu evolutie rapid progresiva.
Tratament -etiologic nu exista'
-simp-tomatic-valproat de sodiu,neuroleptice,haloperidol ul,
tiapridalul(risc de a produce diskinezie tardiva ce poate agrava tabloul
clinic motor)'
Evolutie -10-20 ani.

BOALA WILSON

Boala Wilson (degenerescenta hepatolenticulara) boala ereditara cu transmitere

in metabolismul
autozomal recesiva,care apare ca ulrnare a tulburarilor biochimice
o proteina transportoare
cuprului. Gena mutanta si afla pe cromozomul 13 si codifica
a cuprului la nivel hepatic(ATPiB; care are rolul de a elimina
cuprul in caile biliare

Metabolismul cuPrului
hepatica si apoi
Dupa absorbtia cuprului la nivel intestinal, acesta ajunge in circulatia
in bila' iar
hepatocit care regleaza homeostazialui; excesul de cupru este eliminat
cuprul necesar pentru functiile tisulare este transferat in circulatia sistemica.ln
plasma , cuprul circula legat de ceruloplasmina (sintetizata tot la nivel
hepatic)'Gena
proteinei
care codifica ceruloplar1ninu este situata pe cromozomul 3, defectul
transportoare producand scaderea secretiei plasmatice de ceruloplasmina'

FizioPatologie

Ca urmare a scaderii capacitatii hepatice de a metaboliza cuprul,

acesta se
acumuleaza in ficat,creier, cord, rinichi si cornee. Acumularea la
nivel hepatic
produce necroza celulara si eliminarea acestuia in plasma unde fiind in exces se va
depozita in tesuturile extrahepatice. inclusiv in gangliontibazali, cortex, trunchi
punct de vedere
ceiebral si cerebel, unde determina moarte neuronala progresiva' Din
nefropatie
clinic, pe langa manifestarile neurologice. boala produce citoza hepatica,
interstitiala cu insuficienta renala (la tineri), ocular- la nivelul cristalinului
aspect
',in
floarea soarelui", iar la nivelul corneei inelul Kayser-Fleischer(nu e
patognomonic,dar daca exista semne clinice de boala ,prezenta inelului e

obligatorie).

Forme clinice ale sdr de panstriat(DHL-degenerescenta hepato-lenticulara)

-B. Wilson-apare *ui fr..u.nt in copilarie si adolescenta;debut insidios
-pseudoscleroza Westphall-Strumpell-apare la adult, debut insidios si
evolutie lent
progresiva

l5
 Tablou clinic
Semnele neurologice -preced semnele generale
-tremorul predominant intentional de tip cerebelos
-miscari involuntare tip distonic
-dizartrie -frecventa ca simptom, care poate varia de la vorbitul exploziv la cel
taraganat; poate apare hiPofonia
-hipertonia extrapiramidala-la nivel axial,cefalic si in segmentul proximal al
membrel or care invalid e aza pro gr esiv bo lnavi i ;
-tulburari psihice-tulburarea personalitatii, depresie, iritabilitate, labilitate
emotionala.
Paraclinic-biologic
-scaderea cupremiei la peste 50% din valoarea normala
-nivel seric scazut al ceruloplasminei la peste 90o/o din pacienti
-nivelul cuprului urinar crescut
-nivelul transaminazelor serice crescut [a cei cu boala hepatica activa
-sumarul de urina-glicozurie si aminoacidurie in stadiile incipiente de afectare renala
Ex oftalmologic-Kayser-Fleischer
CT craniu- hipodensitate /atrofie la nivelulb putamenului bilateral sau stergerea
desenului caracteristic al ggl bazali
RMN crani u-hiperi ntensitati in T 2 la nive I ul ggl bazah. c arebe I ul ui.
talamusului,substantei albe; atrofie corticala cu dilatarea ventriculilor cerebrali.
Prognostic
-netratata, boala este letala
-ameliorare dupa 5-6 luni de tratament si continua aprox 2 ani, dupa care evolutia
e stationara.

Tratament
-chelatori de cupru:D-penicilamina (cpr de 250mg); dozele se titreaza progresiv
pana la lmglzr.
-regim alimentar prin excludera alimentelor bogate in cupru:ciuperci,ficat,fructe
de mare. ciocolata, nuci.

l6