FORMAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS UMANEN

NAMA : HARI/TGL :
UMUR L: FF/AK :
P: PEMBAYARAN :
ALAMAT : KK :

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL BAKTERIOLOGI

[ ] DARAH LENGKAP
◊ HB L : 14-18
P: 12-16
[ ] SPUTUM BTA
◊ HCT L : 40,7 % - 50,5 %
P : 36,1 % - 44,3 %
◊ LEUKOSIT (WBC) 4.000- 10.000 Sel/ml Darah
◊ TROMBOSIT(PLATELET) 150.000- 400.000 Sel/ml Darah HEMATOLOGI
◊ ERITROSIT(RBC) L : 4,7 - 6,1 Juta Sel/Ul Darah [ ] HAEMOGLOBIN(SAHLI)
P : 4,2- 5,4 Juta Sel/Ul Darah
◊ LED L : 0 - 15 mm/Jam [ ] GOLONGAN DARAH
P : 0 - 20 mm/Jam
◊ HITUNG JENIS LEUKOSIT
◊ EOSSINOFIL 1-3% PARASITOLOGI
◊ NETROFIL 55 - 70 %
[ ] DDR/MALARIA
◊ LIMFOSIT 20 - 40 %
◊ MONOSIT 2-8%
◊ INDEKS ERITROSIT KIMIA KLINIK DARAH/STICK
◊ MCV 82 - 92 F1 GULA DARAH
◊ MCH 27 - 31 Pg [ ] GDS
◊ MCHC 32 - 37 % [ ] GDP
◊ PDW [ ] GD 2 JAM PP
◊ RDW [ ] CHOLESTEROL
[ ] URINE LENGKAP [ ] ASAM URAT (URIC ACID )
◊ BILIRUBIN NEGATIF/POSITIF
◊ UROBILINOGEN NEGATIF/POSITIF KIMIA KLINIK URINE/STICK
◊ KETON NEGATIF/POSITIF [ ] HCG TES (TES KEHAMILAN)
◊ ASCORBIC ACID NEGATIF/POSITIF [ ] PROTEIN
◊ GLUKOSA NEGATIF/POSITIF
◊ PROTEIN NEGATIF/POSITIF
◊ DARAH NEGATIF/POSITIF
◊ PH 5
◊ NITRIT NEGATIF/POSITIF
◊ LEUKOSIT NEGATIF/POSITIF [ ] GLUKOSA
◊ BERAT JENIS 1

[ ] PH
 FORMAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
UPT PUSKESMAS UMANEN

:
:
:
:

HASIL NILAI NORMAL

NEGATIF : 0 BTA /100 LP
POSITIF :
SCANTY : 1-9 BTA /100 LP
₊ : 10-99 BTA/100 LP
₊₊ : 1-10 BTA/1 LP
₊₊₊ : > 10 BTA/ 1 LP
HASIL NILAI NORMAL
L : 14 - 18 gr/dl
P : 12 - 16 gr/dl
A,B,AB,O
RHESUS +/-

HASIL NILAI NORMAL

NEGATIF
POS : PF,PV,PM,PO

HASIL NILAI NORMAL

< 200 mg/dl

70 - 100 mg/ dl
< 120 mg/Dl
< 200 mg/dl
D) L: 3,4-7 mg/dl
P: 2,4-6,0 mg/dl

LAN) POSITIF/NEGATIF
NEGATIF
POSITIF :
₊ : 0,3 gr/L
₊₊ : 1 gr/L
₊₊₊ : 3 gr/L
₊₊₊₊ : 10 gr/L
NEGATIF
POSITIF :
₊ : 5,5 mmol/L
₊₊ : 14 mmol/L
₊₊₊ : 28 mmol/L
₊₊₊₊ : 55 mmol/L
NEGATIF : 5
POSITIF :
₊ :6
₊₊ :7
₊₊₊ :8
₊₊₊₊ :9
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UPT PUSKESMAS UMANEN

Umanen,
Pemeriksa

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 FORMAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS UMANEN

NAMA : HARI/TGL :
UMUR L: FF/AK :
P: PEMBAYARAN :
ALAMAT : KK :

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL BAKTERIOLOGIHASIL NILAI NORMAL

[ ] DARAH LENGKAP NEGATIF : 0 BTA /100 LP
◊ HB L : 14-18 POSITIF :
P: 12-16 SCANTY : 1-9 BTA /100 LP
[ ] SPUTUM BTA
◊ HCT L : 40,7 % - 50,5 % ₊ : 10-99 BTA/100 LP
P : 36,1 % - 44,3 % ₊₊ : 1-10 BTA/1 LP
◊ LEUKOSIT (WBC) 4.000- 10.000 Sel/ml ₊₊₊ : > 10 BTA/ 1 LP
◊ TROMBOSIT(PLATELET) 150.000- 400.000 SelHEMATOLO HASIL NILAI NORMAL
◊ ERITROSIT(RBC) L : 4,7 - 6,1 Juta Sel/ [ ] HAEMOGLOBIN(SAHLI)
L : 14 - 18 gr/dl
P : 4,2- 5,4 Juta Sel/Ul Darah P : 12 - 16 gr/dl
◊ LED L : 0 - 15 mm/Jam [ ] GOLONGAN DARAHA,B,AB,O
P : 0 - 20 mm/Jam RHESUS +/-
◊ HITUNG JENIS LEUKOSIT
◊ EOSSINOFIL 1-3% PARASITOL HASIL NILAI NORMAL
◊ NETROFIL 55 - 70 % NEGATIF
[ ] DDR/MALARIA
◊ LIMFOSIT 20 - 40 % POS : PF,PV,PM,PO
◊ MONOSIT 2-8%
◊ INDEKS ERITROSIT KIMIA KLI HASIL NILAI NORMAL
◊ MCV 82 - 92 F1 GULA DARAH
◊ MCH 27 - 31 Pg [ ] GDS < 200 mg/dl
◊ MCHC 32 - 37 % [ ] GDP 70 - 100 mg/ dl
◊ PDW [ ] GD 2 JAM PP < 120 mg/Dl
◊ RDW [ ] CHOLESTEROL < 200 mg/dl
[ ] URINE LENGKAP [ ] ASAM URAT (URICL: 3,4-7 mg/dl
◊ BILIRUBIN P: 2,4-6,0 mg/dl
◊ UROBILINOGEN KIMIA KLINIK URINE/STICK
◊ KETON [ ] HCG TES (TES KE POSITIF/NEGATIF
◊ ASCORBIC ACID [ ] PROTEIN NEGATIF
◊ GLUKOSA POSITIF :
◊ PROTEIN ₊ : ± 0,3 gr/L
◊ DARAH ₊₊ : 1 gr/L
◊ PH ₊₊₊ : 3 gr/L
◊ NITRIT ₊₊₊₊ : 10 gr/L
◊ LEUKOSIT [ ] GLUKOSA NEGATIF
◊ BERAT JENIS POSITIF :
₊ : 5,5 mmol/L
 ₊₊ : 14 mmol/L
₊₊₊ : 28 mmol/L
₊₊₊₊ : 55 mmol/L
[ ] PH NEGATIF : 5
POSITIF :
₊ :6
₊₊ :7
₊₊₊ :8
₊₊₊₊ :9

Umanen,
Pemeriksa

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 NILAI NORMAL
NEGATIF : 0 BTA /100 LP
POSITIF :
SCANTY : 1-9 BTA /100 LP
₊ : 10-99 BTA/100 LP
₊₊ : 1-10 BTA/1 LP
₊₊₊ : > 10 BTA/ 1 LP
NILAI NORMAL
L : 14 - 18 gr/dl
P : 12 - 16 gr/dl

RHESUS +/-

NILAI NORMAL

POS : PF,PV,PM,PO

NILAI NORMAL

< 200 mg/dl

70 - 100 mg/ dl
< 120 mg/Dl
< 200 mg/dl
L: 3,4-7 mg/dl
P: 2,4-6,0 mg/dl

POSITIF/NEGATIF

₊ : ± 0,3 gr/L
₊₊ : 1 gr/L
₊₊₊ : 3 gr/L
₊₊₊₊ : 10 gr/L

₊ : 5,5 mmol/L
 ₊₊ : 14 mmol/L
₊₊₊ : 28 mmol/L
₊₊₊₊ : 55 mmol/L
NEGATIF : 5

₊ :6
₊₊ :7
₊₊₊ :8
₊₊₊₊ :9

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