(Cetra E Manual Mederne Foor sharin ean Crag PROTOCO | Baterfa de Evaluacién Neuropsicolégica | para Preescolares mp | | eS RTO TARGET 109-2 | Dra, Feggy Ostrosky Shejet, Dra. Asucena Lozano 1. FICHA. DE IDENTIFICAGION Y MOTIVO DE CONSULTA Nombre del niio, Fecha de nacimiento___/_. Edad Fecha de consulta_/_/ Lugar de origen Nacionalidad Direccion, Lateralidad Nombre del padre o tutor responsable del menor Parentesco con el menor. Teléfono Motive de referencia 0 consulta para el menor Il, ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Indique si alguno de los familiares directos del menor (padres, hermanos, tios 0 abuelos) padace o padecié alguna de las siguientes enfermedades: Enfermedad Si_| No Parentesco Epilepsia ardlisis cerebral Demencias ‘Sindrome de Down Retraso mental roblemas de aprendizaje Problemas de lenguaje Ansiedad TDAH Depresion Trastorno bipolar Esquizotrenia Drogadicci6n Oita (daseniba): |Manual Moderno® ramus o77 @jentes preguntas son respecto al embarazo: Qué edad tenia la madre al momento del embarazo? _ Qué niimero de gesta fue?, EI menor en consulta fue Un hijo planeado. Un hijo deseado i Recibié culdado médico en el embarazo? 2A partir de qué mes? Durante el embarazo: La madre suftié alguna enfermedad? Racibié medicamento?. ecual? {Tuvo rubéola, varicela o alain padecimiento similar? LEstuvo expuesta a alguna sustancia toxica? Por cuanto tiempo? {Consumia bebidas alcohdlicas, tabaco u otra droga? Frecuencia {Tuvo caidas, golpes fuertes o algin acontecimiento que considere relevante? {Presento amenaza de aborto? (_,Cual fue la raz6n?) ee ANTECEDENTES PERINATALES cy 2 2 ERT] G Condiciones del parto y nacimiento: {Cuantas semanas dur la gestacion? Elparo fue [ Natural Cestrea Y= [Espontane Tracie Se re Hospital| Domiciio ow] aCusinto dure? ‘Alnacer el iho: Si___[No__| Espacifique ‘Necesto maniobras de resvollacin, xigeno, incubadora ‘Se puso moradolamarilo Padeci sulrimiento fetal Peso: ‘9 Talla: em __[APGAR A Por favor indique si el nino manifests las siguientes caracteristicas que son parte de su desarrollo y el rango de edad Caracteristica si_| No Rango de edad Sostuvo la cabeza Sostuvo el tronco ‘Gateo ‘Se puso de pie ‘Camin6 7 I ‘Controléesfinteres (anote el rango de edad en e! qué lo lagr6) Vesical: Anal: Diurno Nocturno: MOTOR Balbuced Dijo su primera palabra Uni6 dos palabras | Dijo tres palabras LENGUAJE Consiruyo frases BANPE e Protocolo (© tora 1 amon Moderne Fla sn eat wn cl,(ttre ane Moderne Foci tn siete a, ____ VIL HISTORIA MEDICA {Ha presentado problemas de audicion o vista?__ Han sido corregidos con algiin aparato? (4Cual?) {Tlene alguna alergia? cual? Ha tenido alguna o mas veces: Convulsiones o crisis epilépticas Edad Frecuencia Varicela, viuela, sarampién Edad Frecuencia Crisis febriles Edad Frecuencia Golpes en la cabeza que lo hayan hecho perder la conciencia Edad {Por cudnto tiempo perdié la conciencia? {GEI menor tiane alguna enfermedad infectocontagiosa, neurolégica o psiquidtrica? (zCuai?) Edad de diagnéstico, EI menor ha sufido cirugias 0 enfermedades que requieran hospitalizacion? 7 Cuéles fueron las causes? Edad cudindo oourrié| Farmacolégico LAclualmente el menor toma aigin medicamento?, @Para qué los) consume? Nombre @___ Nombre ® Sustancia activa ‘Sustancia activa Grama Grama =m Dosis. Dosis Frecuencia Frecuencia, ie VII. INTERACCION SOCIAL 1 Acontinuacién se sugieren algunas opciones de cémo so desenvuelve el nifio socialmente; marque la que mejor coincida con el comportamiento del menor la mayor parte del tiempo. Con las personas se muestra: Normal) Inquieto(_) Retraido( _) lrrtante/ molesto(_) Desatento() Prefiere jugar con: Nios de su edad ( ) Niflos mas grandes( ) Nolegustajugarconnifios( on frecuencia agrede fisiea o verbalmente a otros nifios sin razén aparente: Si(_) No( —) {Tiene dificultad para hacer amigos o conservarios? Si(_)No(—) VIIL, INTERACCION FAMILIAR A continuacién se sugieren algunas opciones de la dinamica en familia; marque la que mejor coincida con el ‘comportamiento del menor la mayor parte del tiempo. Cémo considera ol trato que recibe el menor: Con la madre: Pormisivo( } Autortario () Democrdtica ( ) ——Indiferente (—} ‘Como reprende conductas indeseables: Verbalmente ( ) Fisicamente/goipes() No trata de reprenderle (_} Con el padre: Permisivo( } Autoritario (+ Democrético ()—Indiferente (—) ‘Cémo reprende conducias indeseables: Verbalmente (_) Fisicamenteigolpes (__) No trata de reprenderie () Cuidador / Parentesco Permisivo( ) Autoritario () Democratico ( ) —_Indiferente Cémo reprende conductas indeseables: Verbalmente ( _) Fisicamente/golpes ( _) No trata de reprenderle (_} En familia procuran actividades recreativas como: asistir a parques, practicar un deporte o hacer excursiones. Frecuontemente( —) Casinunca(—) Nunca(—) Protocolo So BANPE