Birth to 36 months: Boys NAME

Length-for-age and Weight-for-age percentiles RECORD #

Birth 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
in cm AGE (MONTHS)
cm in
41 41 L
40 95 40 E
100 90 100 N
39 39
75 G
38 38
95 50 95 T
37 37 H
25
36 36
90 10 90
35 5 35
34
85
33
32 95 38
80 17
31
L 90 36
30
E 75 16
N
29
75
34
G 28
70 15
T 27 32
H 26 50
65 14
25 30 W
24 25 E
60 13
23 28 I
10 G
22 55 12 H
5 26
21 T
20 50 11 24
19
18 45 10 22
17
16 40 9 20
15
8 18

16 16
7 AGE (MONTHS)
kg lb
12 15 18 21 24 27 30 33 36
14
6 Mother’s Stature Gestational
W Father’s Stature Age: Weeks Comment
E 12
Date Age Weight Length Head Circ.
I 5 Birth
G 10
H
T
4
8
3
6
2
lb kg
Birth 3 6 9
Published May 30, 2000 (modified 4/20/01).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
 Birth to 36 months: Girls NAME
Length-for-age and Weight-for-age percentiles RECORD #

Birth 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
in cm AGE (MONTHS)
cm in
41 41 L
40 40 E
100 95 100
39 90 39 N
38 G
75 38
95 95 T
37 50 37 H
36 25 36
90 90
35 10 35
5
34
85
33
32 38
80 95 17
31
L 30 36
75 90 16
E
N
29
34
G 28
70 75
15
T 27 32
H 26 65 14
25 50 30 W
24 E
60 13
23 25 28 I
G
22 55 12 H
10 26
21 5 T
20 50 11 24
19
18 45 10 22
17
16 40 9 20
15
8 18

16 16
7 AGE (MONTHS)
kg lb
12 15 18 21 24 27 30 33 36
14
6 Mother’s Stature Gestational
W Father’s Stature Age: Weeks Comment
E 12
Date Age Weight Length Head Circ.
I 5 Birth
G 10
H
T
4
8
3
6
2
lb kg
Birth 3 6 9
Published May 30, 2000 (modified 4/20/01).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
 Birth to 36 months: Boys
Head circumference-for-age and NAME
Weight-for-length percentiles RECORD #

Birth 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
in cm AGE (MONTHS) cm in H
E
95 A
52 90 52
D
20 75 20
50 50 C
50
I
25 R
H 19 19
48 48 C
E 10 U
A 5 M
D 18 46 46 18 F
E
R
C 44 44 E
I 17 17 N
R C
C 42 42 E
U 16
M 40 50
F 22 48
E
15 38 21 46
R
E 20 44
N 36 19 42
14
C
E
95
18 40
34 90
17 38
13 75
36
32 50
16
34
12 25 15
30 10 32
5 14
30 W
13 28 E
12 I
26 G
24 11 11 24 H
22 10 10 22 T
20 9 9 20
18 8 8 18
16 7 7 16
W
E 14 14
6 6
I 12 12
G 5 5
10 kg lb
H 4 LENGTH
T 8 cm
64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98100
6 3
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 in
4 2
Date Age Weight Length Head Circ. Comment
2 1
lb kg
cm 46 48 50 52 54 56 58 60 62
in 18 19 20 21 22 23 24

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
 Birth to 36 months: Girls
Head circumference-for-age and NAME
Weight-for-length percentiles RECORD #

Birth 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
in cm AGE (MONTHS) cm in H
E
A
52 52
D
95
20 90 20
50 50 C
75 I
50 R
H 19 19
48 48 C
E 25 U
A 10 M
D 18 46 5 46 18 F
E
R
C 44 44 E
I 17 17 N
R C
C 42 42 E
U 16
M 40 50
F 22 48
E
15 38 21 46
R
E 20 44
N 36 19 42
14
C 95
E 18 40
34 90
17 38
13 75 36
32 16
50 34
12 25
15
30 32
10 14
5 30 W
13 28 E
12 I
26 G
24 11 11 24 H
22 10 10 22 T
20 9 9 20
18 8 8 18
16 7 7 16
W
E 14 14
6 6
I 12 12
G 5 5
10 kg lb
H 4 LENGTH
T 8 cm
64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98100
6 3
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 in
4 2
Date Age Weight Length Head Circ. Comment
2 1
lb kg
cm 46 48 50 52 54 56 58 60 62
in 18 19 20 21 22 23 24

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
 2 to 20 years: Boys NAME
Stature-for-age and Weight-for-age percentiles RECORD #

12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mother’s Stature Father’s Stature cm in
Date Age Weight Stature BMI*
AGE (YEARS) 76
95
190
74
90
185 S
75
72
180 T
50 70 A
175 T
25 68 U
170 R
10 66
165 E
in cm 3 4 5 6 7 8 9 10 11 5
64
160 160
62 62
155 155
S 60 60
T 150 150
A 58
T 145
U 56
140 105 230
R
54
E 135 100 220
52
130 95 95 210
50
125 90 200
90
48 190
120 85
46 180
115 80
75
44 170
110 75
42 160
105 50 70
150 W
40
100 65 140 E
25
38 I
95 60 130 G
10
36 90 5 H
55 120
T
34 85 50 110
32 80 45 100
30
40 90
80 35 35 80
W 70 70
30 30
E 60 60
I 25 25
G 50 50
H 20 20
40 40
T
15 15
30 30
10 10
lb kg AGE (YEARS) kg lb
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Published May 30, 2000 (modified 11/21/00).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
 2 to 20 years: Girls NAME
Stature-for-age and Weight-for-age percentiles RECORD #

12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mother’s Stature Father’s Stature cm in
Date Age Weight Stature BMI*
AGE (YEARS) 76
190
74
185 S
72
180 T
70 A
95
175 T
90
68 U
170 R
75 66
165 E
in cm 3 4 5 6 7 8 9 10 11 50
64
160 25 160
62 62
155 10 155
60 5 60
150 150
58
145
56
140 105 230
54
S 135 100 220
T 52
A 130 95 210
50
T 125 90 200
U
48 190
R 120 85
E 95 180
46
115 80
44 170
110 90 75
42 160
105 70
150 W
40 75
100 65 140 E
38 I
95 60 130 G
50
36 90 H
55 120
25 T
34 85 50 110
10
32 80
5
45 100
30
40 90
80 35 35 80
W 70 70
30 30
E 60 60
I 25 25
G 50 50
H 20 20
40 40
T
15 15
30 30
10 10
lb kg AGE (YEARS) kg lb
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Published May 30, 2000 (modified 11/21/00).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
2 to 20 years: Boys NAME
Body mass index-for-age percentiles RECORD #

Date Age Weight Stature BMI* Comments

BMI

35

34

33

32

31

30
95
29

BMI 28
90
27 27
26 85 26
25 25
75
24 24

23 23
50
22 22

21 21
25
20 20
10
19 19
5
18 18

17 17

16 16

15 15

14 14

13 13

12 12

2
kg/m AGE (YEARS) kg/m2
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
2 to 20 years: Girls NAME
Body mass index-for-age percentiles RECORD #

Date Age Weight Stature BMI* Comments

BMI

35

34

33

32

95
31

30

29

BMI 28
90

27 27
26 85 26
25 25

24 75 24

23 23

22 22
50
21 21

20 20
25
19 19
10
18 5
18

17 17

16 16

15 15

14 14

13 13

12 12

2
kg/m AGE (YEARS) kg/m2
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
 NAME
Weight-for-stature percentiles: Boys RECORD #

Date Age Weight Stature Comments kg lb

76
34
33
72
32
31 68
30
29 64
28
lb kg 27 60
95
26 26
56 56
25 25
90
24 85 24
52 52
23 75 23

48 22 22 48
50
21 21
25
44 20 20 44
10
5
19 19
40 18 18 40

17 17
36 36
16 16
15 15
32 32
14 14
13 13
28 28
12 12

24 11 11 24
10 10
20 9 9 20
8 8
lb kg STATURE kg lb
cm 80 85 90 95 100 105 110 115 120

in 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
 NAME
Weight-for-stature percentiles: Girls RECORD #

Date Age Weight Stature Comments kg lb

76
34
33
72
32
31 68
30
29 64
28
lb kg 27 60
95
26 26
56 56
25 90 25
24 85 24
52 52
23 75 23

48 22 22 48
50
21 21

44 20 25 20 44
19 10 19
5
40 18 18 40

17 17
36 36
16 16
15 15
32 32
14 14
13 13
28 28
12 12

24 11 11 24
10 10
20 9 9 20
8 8
lb kg STATURE kg lb
cm 80 85 90 95 100 105 110 115 120

in 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
 Jadwal Imunisasi Anak Usia 0 – 18 Tahun
Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) Tahun 2017
Usia
Imunisasi Bulan Tahun
Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 24 3 5 6 7 8 9 10 12 18
Hepatitis B 1 2 3 4
Polio 0 1 2 3 4
BCG 1 kali
DTP 1 2 3 4 5 6 (Td/Tdap) 7 (Td)
Hib 1 2 3 4
PCV 1 2 3 4
Rotavirus 1 2 3a
Influenza Ulangan 1 kali setiap tahun
Campak 1 2 3
MMR 1 2
Tifoid Ulangan setiap 3 tahun
Hepatitis A 2 kali, interval 6 – 12 bulan
Varisela 1 kali
HPV 2 atau 3 kalib
Japanese encephalitis 1 2
Dengue 3 kali, interval 6 bulan

Keterangan 5. Vaksin pneumokokus (PCV). Apabila diberikan pada usia 7-12 bulan, PCV diberikan 2 kali dengan interval 2 bulan;
Cara membaca kolom usia : misal 2 berarti usia 2 bulan (60 hari) s.d. 2 bulan 29 hari (89 hari) dan pada usia lebih dari 1 tahun diberikan 1 kali. Keduanya perlu booster pada usia lebih dari 12 bulan atau minimal
Rekomendasi imunisasi berlaku mulai Januari 2017 2 bulan setelah dosis terakhir. Pada anak usia di atas 2 tahun PCV diberikan cukup satu kali.
Dapat diakses pada website IDAI (http:// idai.or.id/public-articles/klinik/imunisasi/jadwal-imunisasi-anak-idai.html) 6. Vaksin rotavirus. Vaksin rotavirus monovalen diberikan 2 kali, dosis pertama diberikan usia 6-14 minggu (dosis
a
Vaksin rotavirus monovalen tidak perlu dosis ke-3 (lihat keterangan) pertama tidak diberikan pada usia > 15 minggu), dosis ke-2 diberikan dengan interval minimal 4 minggu. Batas akhir
b
Apabila diberikan pada remaja usia 10-13 tahun, pemberian cukup 2 dosis dengan interval 6-12 bulan; respons antibodi pemberian pada usia 24 minggu. Vaksin rotavirus pentavalen diberikan 3 kali, dosis pertama diberikan usia 6-14
setara dengan 3 dosis (lihat keterangan) minggu (dosis pertama tidak diberikan pada usia > 15 minggu), dosis kedua dan ketiga diberikan dengan interval 4-10
Optimal Catch-up Booster Daerah Endemis minggu. Batas akhir pemberian pada usia 32 minggu.
7. Vaksin influenza. Vaksin influenza diberikan pada usia lebih dari 6 bulan, diulang setiap tahun. Untuk imunisasi
Untuk memahami tabel jadwal imunisasi perlu membaca keterangan tabel pertama kali (primary immunization) pada anak usia kurang dari 9 tahun diberi dua kali dengan interval minimal 4
1. Vaksin hepatitis B (HB). Vaksin HB pertama (monovalen) paling baik diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir minggu. Untuk anak 6-36 bulan, dosis 0,25 mL. Untuk anak usia 36 bulan atau lebih, dosis 0,5 mL.
dan didahului pemberian suntikan vitamin K1 minimal 30 menit sebelumnya. Jadwal pemberian vaksin HB monova- 8. Vaksin campak. Vaksin campak kedua (18 bulan) tidak perlu diberikan apabila sudah mendapatkan MMR.
len adalah usia 0,1, dan 6 bulan. Bayi lahir dari ibu HBsAg positif, diberikan vaksin HB dan imunoglobulin hepatitis B 9. Vaksin MMR/MR. Apabila sudah mendapatkan vaksin campak pada usia 9 bulan, maka vaksin MMR/MR diberikan
(HBIg) pada ekstremitas yang berbeda. Apabila diberikan HB kombinasi dengan DTPw, maka jadwal pemberian pada pada usia 15 bulan (minimal interval 6 bulan). Apabila pada usia 12 bulan belum mendapatkan vaksin campak, maka
usia 2, 3, dan 4 bulan. Apabila vaksin HB kombinasi dengan DTPa, maka jadwal pemberian pada usia 2, 4, dan 6 bulan. dapat diberikan vaksin MMR/MR.
2. Vaksin polio. Apabila lahir di rumah segera berikan OPV-0. Apabila lahir di sarana kesehatan, OPV-0 diberikan saat 10. Vaksin varisela. Vaksin varisela diberikan setelah usia 12 bulan, terbaik pada usia sebelum masuk sekolah dasar.
bayi dipulangkan. Selanjutnya, untuk polio-1, polio-2, polio-3, dan polio booster diberikan OPV atau IPV. Paling se- Apabila diberikan pada usia lebih dari 13 tahun, perlu 2 dosis dengan interval minimal 4 minggu.
dikit harus mendapat satu dosis vaksin IPV bersamaan dengan pemberian OPV-3. 11. Vaksin human papiloma virus (HPV). Vaksin HPV diberikan mulai usia 10 tahun. Vaksin HPV bivalen diberikan tiga
3. Vaksin BCG. Pemberian vaksin BCG dianjurkan sebelum usia 3 bulan, optimal usia 2 bulan. Apabila diberikan pada kali dengan jadwal 0, 1, 6 bulan; vaksin HPV tetravalen dengan jadwal 0,2,6 bulan. Apabila diberikan pada remaja
usia 3 bulan atau lebih, perlu dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. usia 10-13 tahun, pemberian cukup 2 dosis dengan interval 6-12 bulan; respons antibodi setara dengan 3 dosis.
4. Vaksin DTP. Vaksin DTP pertama diberikan paling cepat pada usia 6 minggu. Dapat diberikan vaksin DTPw atau 12. Vaksin Japanese encephalitis (JE). Vaksin JE diberikan mulai usia 12 bulan pada daerah endemis atau turis yang
DTPa atau kombinasi dengan vaksin lain. Apabila diberikan vaksin DTPa maka interval mengikuti rekomendasi vaksin akan bepergian ke daerah endemis tersebut. Untuk perlindungan jangka panjang dapat diberikan booster 1-2 tahun
tersebut yaitu usia 2, 4, dan 6 bulan. Untuk anak usia lebih dari 7 tahun diberikan vaksin Td atau Tdap. Untuk DTP 6 berikutnya.
dapat diberikan Td/Tdap pada usia 10-12 tahun dan booster Td diberikan setiap 10 tahun. 13. Vaksin dengue. Diberikan pada usia 9-16 tahun dengan jadwal 0, 6, dan 12 bulan.
 BUKU PANDUAN
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)

Penyusun
Dr. dr. Martira Maddeppungeng Sp.A(K)

CLINICAL SKILL LAB SIKLUS HIDUP CSL 5

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2018
1
 PEMERIKSAAN KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN

PENGERTIAN

Anak mempunyai ciri yang khas yang berbeda dengan dewasa adalah mengalami proses
pertumbuhan dan perkembangan. Dalam upaya meningkatkan kualitas anak untuk tercapainya tumbuh
kembang yang optimal maka terpenuhi: (1) kebutuhan dasar anak tersebut (2) deteksi dini adanya
keterlambatan perkembangan.(3) intervensi dini .
Monitoring perkembangan secara rutin dapat mendeteksi adanya keterlambatan perkembangan
secara dini pada anak. IDAI bersama DEPKES menyusun penggunaaan KPSP sebagai alat praskrening
perkembangan sampai anak usia 6 tahun, pemeriksaan dilakukan setiap 3 bulan untuk di bawah 2 tahun
dan setiap 6 bulan hingga anak usia 6 tahun.Tujuan untuk mengetahui perkembangan anak
normal/sesuai umur atau ada penyimpangan.
Pemeriksaan KPSP adalah penilian perkembangan anak dalam 4 sektor perkembangan yaitu : motorik
kasar, motorik halus, bicara/bahasa dan sosialisasi /kemandirian.

SASARAN BELAJAR
Mahasiswa memiliki pengetahuan dan ketrampilan cara melakukan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)

SASARAN PEMBELAJARAN
Setelah melakukan latihan ketrampilan ini mahasiswa :
1. Dapat menetukan umur anak (usia kronoligi, usia koreksi, usia mental)
2. Dapat memberikan penjelasan pada orangtua/keluarga tentang tujuan pemeriksaan ini
3. Memilih alat skrining dan format KPSP yang sesuai usia.
4. Melakukan pemeriksaan KPSP dengan benar dan tepat
5. Memberikan kesimpulan dan argumentasi dari hasil KPSP pada orangtua/keluarga
6. Memberikan penjelasan bentuk-bentuk stimulasi yang diberikan:

MEDIA DAN ALAT BANTU

2
 1. Formulir KPSP menurut usia 3,6,9,12,15,18,21,24,30,36,42,48,54,60,66,72 bulan. Formulir
ini berisi 9-10 pertanyaan tentang kemampuan perkembangan yang telah dicapai anak.
2. Alat bantu pemeriksaan berupa : bola, boneka, kubus sisi 2,5 cm, benang wol merah, kertas,
krayon, kismis,kerincingan,lonceng.

DESKRIPSI KEGIATAN

KEGIATAN WAKTU DESKRIPSI

1.Pengantar 5 menit Pengantar
2.Bermain peran dan tanya 20 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa
Jawab menit 2. Dua orang instruktur memberikan contoh
bagaimana melakukan pemeriksaan KPSP (misal usia
6 bulan). Mahasiswa mengamati peragaan dengan
menggunakan penuntun belajar.
3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk
bertanya dan instruktur memberikan penjelasan
tentang aspek-aspek yang penting.

3. Praktek bermain dengan 80 1. Mahasiswa dibagi menjadi kelompok kecil (3 orang)

umpan balik menit Masing-masing berperan sebagi dokter, anak,
orangtua.
2. Setiap kelompok melakukan praktek langkah-
langkah pemeriksaan KPSP secara bergantian dan
memilih usia yang berbeda (12,15,18,dst) dan
kelompok lain mengamati cara pemeriksaan KPSP
dan memberi pernyataan yang tidak sesuai pada
pengamatan.

4.Curah pendapat/diskusi 15 1. Curah pendapat/diskusi: apa yang dirasakan dan

menit kesultan pada saat melakukan pemeriksaan KPSP
2. Instruktur membuat kesimpulan dengan menjawab
pertanyaan dan memperjelas hal yang belum
dimengerti
Total waktu 120
menit

3
 PENUNTUN PEMBELAJARAN
PEMERIKSAAN KPSP

Beri nilai langkah dengan menggunakan kriteria berikut :

1. Perlu perbaikan : langkah tak dilakukan dengan benar dan tidak sesuai urutannya.
2. Mampu : langkah-langkah yang dilakukan dengan benar tetapi tidak efisien
3. Mahir : langkah-langkah yang dilakukan dengan benar dan efisien.

NO LANGKAH/KEGIATAN skor
A. PERSIAPAN 1 2 3
1. Sapalah anak, ibu /keluarga dengan ramah dan perkenalkan diri
2. Jelaskan tujuan pemeriksaan anak pada ibu/keluarga
3. Tanyakan tanggal lahir dan adakah keluhan ibu/keluarga tentang
anaknya.
4. Jika anak belum mencapai usia skrining, minta ibu datang pada usia
skrining terdekat. Apabila ada keluhan masalah tumbuh kembang,
sedang usia anak bukan usia skrining, pemeriksaan digunakan KPSP
terdekat yang lebih muda.
5. Periksa pasien dalam ruangan yang tenang dan perhatian anak tidak
mudah teralihkan
B. PEMERIKSAAN 1 2 3
6. Menetukan formulir KPSP berdasarkan tanggal lahir dan tanggal
pemeriksaan ( bila usia >16 hari dibulatkan 1 bulan)
Bayi premature ≤ 35 minggu dan usia di bawah 2 tahun pakai usia
koreksi.
7. Memilih alat bantu pemeriksa yang sesuai

8. Tanyakan secara berutan pertanyaan satu persatu pada ibu atau

pengantar yang mengetahui perkembangan anak sehari hari dan test
kemampuan anak sesuai format pernyataan KPSP
Setiap pertanyaan hanya ada satu jawaban, YA ( bila pernah, kadang ,
sering melakukan.TIDAK ( belum pernah, bisa melakukan), catat
jawaban tersebut pada formulir.

C. KESIMPULAN 1 2 3
9. Menghitung jumlah YA pada formulir KPSP
Skor 9-10 : SESUAI

4
 Skor 7-8 : MERAGUKAN
SKOR <6 : PENYIMPANGAN
10. INTERVENSI
SESUAI
- Beri pujian ibu karena telah mengasuh anak dengan baik.
- Teruskan pola asuh sesuai dengan tahapan
perkembangan
- Beri stimulasi perkembangan anak setiap saat, sesering
mungkin, sesuai usia dan kesiapan anak.
- Ingatkan untuk pemeriksaan KPSP pada usia 3 bulan
selanjtnya
MERAGUKAN :
- Beri petunjuk pada ibu/keluarga agar melakukan stimulasi
perkembangan pada anak lebih sering lagi, setiap saat dan
sesering mungkin.
- Ajari ibu untuk mengintervensi stimulasi perkembangan
anak untuk mengejar ketinggalannya.
- Lakukan pemeriksaan fisik lainnya untuk menunjang
adanya penyakit yang menyebabkan keterlambatan
perkembangan
- Evaluasi kembali setelah 2 minggu jika tetap 7 atau 8
lakukan pemeriksaan lanjutan lainnya
PENYIMPANGAN
- Lakukan pemeriksaan anak secara menyeluruh
Anamnesis, pemeriksaan fisis umum dan neuorologik dan
pemeriksaan penunjang bila ada indikasi

LAMPIRAN 1.

Kuesioner Praskrining untuk Bayi 3 bulan

1. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak dengan
mudah? Jawab TIDAK bila salah satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak
terarah/tak terkendali.
2. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat clan menatap wajah anda?
3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis?
4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

5
 5. Pada waktu bayi telentang, apakah. ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum,apakah ia tersenyum kembali
kepada anda?
7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya

seperti pada gambar ini?

8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya

sehingga membentuk sudut 45° seperti pada gambar ?

9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya

dengan tegak seperti pada gambar?

10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba?

Kuesioner Praskrining untuk Bayi 6 bulan

1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain?

6
 2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak clan stabil? Jawab
TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya
3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan meletakkan di atas
telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa
detik?

4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua
lengannya sebagai penyangga seperti padA gambar ?

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan
menangis?
6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau
sebaliknya?
7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar atau
binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri?
8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis atau
uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya.
9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam
jangkauan tangannya?
10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi
clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

Kuesioner Praskrining untuk Bayi 9 bulan

1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi
clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di

7
 sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari satu tangan ke
tangan yang lain? Benda-benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai
tidak ikut dinilai.
3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet,
kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencarinya? Misalnya mencari di
bawah meja atau di belakang kursi?
4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue kering, dan masing-
masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak
pernah melakukan perbuatan ini.
5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia menyangga
sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab YA bila ia mencoba berdiri dan
sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya.
6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti kismis,
kacang-kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai seperti
gambar ?

7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama 60
detik?

8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri?

9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang berdiri di belakangnya,
apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar kedatangan anda? Suara keras
tidak ikut dihitung. Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara yang
perlahan atau bisikan.
10. Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi, apakah ia mencoba
mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya?

8
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 12 Bulan

1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, kemudian muncui dan menghilang
secara berulang-ulang di hadapan anak, apakah ia mencari anda atau mengharapkan
anda muncul kembali?
2. Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil tersebut dengan perlahan-
lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu kembali?
3. Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan pada
kursi/meja?
4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya: “ma-ma”, “da-da”
atau “pa-pa”. Jawab YA bila ia mengeluarkan salah—satu suara tadi.
5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa bantuan anda?
6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal? la akan
menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan
orang yang belum dikenalnya.
7. Apakah anak dapat mengambil Benda kecil seperti kacang atau kismis, dengan meremas
di antara ibu jari dan jarinya seperti pada gambar?

8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan?

9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-kata yang lengkap). Apakah
ia mencoba meniru menyebutkan kata-kata tadi ?
10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang?
Kerincingan bertangkai dan tutup panel tidak ikut dinilai.

Kuesioner Praskrining untuk 15 bulan

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang?
Kerincingan bertangkai dan tutup, panci tidak ikut dinilai
2. Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan berpegangan?
3. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai? Jawab
TIDAK bila ia membutuh kemandirian kaq bantuan.
4. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau
mengatakan “mama” jika memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak mengatakan
salah satu diantaranya.
5. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?

9
 6. Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?
Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?
7. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau
merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang
menyenangkan
8. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?
9. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit
dengan menggunakan ibu seperti pada gambar ini

Kuesioner Praskrining untuk Anak 18 bulan

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai? Jawab
TIDAK bila ia membutuhkan bantuan.
2. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau
mengatakan “mama” jika memanggil/melihat ibunya?
3. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?
4. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?

10
 5. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai clan kemudian berdiri kembali?
6. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau
merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang
menyenangkan.
7. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?
8. Apakah anak anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan
biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar ?

9. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia menggelindingkan/melemparkan

kembali bola pada anda?
10. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan minum dari tempat tersebut
tanpa tumpah?

Kuesioner Praskrining untuk Anak 21 bulan

1. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?

11
 2. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau
merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang
menyenangkan.
3. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?
4. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit
dengan menggunakan ibu jari clan jari telunjuk seperti pada gambar ?

5. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia menggelindingkan/melemparkan

kembali bola pada anda?
6. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas clan minum dari tempat tersebut
tanpa tumpah?
7. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang
anda lakukan?
8. Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas Gerak halus Ya Tida kubus yang lain
tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5-5.0 cm
9. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain
“papa” dan “mama”?.
10. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan? (Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya)

Kuesioner Praskrining untuk Anak 24 bulan

12
1. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang
anda lakukan?
2. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 — 5 cm.
3. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain
"papa" clan "mama"?
4. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya).
5. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau celananya? (topi clan kaos
kaki tidak ikut dinilai).
6. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi
tegak atau berpegangan pada dinding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik
tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak
harus berpegangan pada seseorang.
7. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar
paling sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan
yang lain)?
8. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
9. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat
piring jika diminta?
10. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan tanpa berpegangan
pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.

13
Kuesioner Praskrining untuk Anak 30 bulan

1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, Sosialisasi & atau celananya?
(topi clan kaos kaki tidak ikut dinilai)
2. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi
tegak atau berpegangan pada Binding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik
tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak
harus berpegangan pada seseorang.
3. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar
paling seclikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan
yang lain)?
4. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
5. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat
piring jika diminta?
6. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) Gerak kasar ke depan tanpa
berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.
7. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
8. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
9. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”, “mau
tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.
10. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

14
Kuesioner Praskrining untuk Anak 36 bulan

1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?

2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”; “mau
tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata
pada saat memberikan perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”.
“Berikan kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak
menggambar garis lain di
samping garis tsb.

8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati bagian
lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?

15
Kuesioner Praskrining untuk Anak 42 bulan

1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?

2. Dapatkah anak mengayuh sepeda rods tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
3. Setelah makan, apakah anak mencuci clan mengeringkan tangannya dengan balk
sehingga anda ticlak perlu mengulanginya?
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya clan beri
anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
5. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati
panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului
lari?
6. Jangan membantu anak clan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar
seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar
lingkaran?

7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut
bermain clan mengikuti aturan bermain?
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di
bantu? (Tidak termasuk kemandirian memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)

16
Kuesioner Praskrining untuk Anak 48 bulan

1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?

2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik
sehingga anda tidak perlu mengulanginya?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri
anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati
panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului
lari?
5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar
seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar
lingkaran?

6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut
bermain dan mengikuti aturan bermain?
8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di
bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia
hanya menyebutkan sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.

17
Kuesioner Praskrining untuk Anak 54 bulan

1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2-5 – 5 cm.
2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut
bermain dan mengikuti aturan bermain?
3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di
bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia
hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
5. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi
pertanyaan.
"Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?"
Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan
gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah "menggigil" ,"pakai mantel’ atau "masuk
kedalam rumah’.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah "makan"
Jika lelah, jawaban yang benar adalah "mengantuk", "tidur", "berbaring/tidur-tiduran",
"istirahat" atau "diam sejenak"
6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?
7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri
anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
8. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata "lebih panjang".
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan: "Mana garis yang lebih panjang?"
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.

18
 Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

10. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats
pads saat memberikan perintah berikut ini: "Letakkan kertas ini di atas lantai".
"Letakkan kertas ini di bawah kursi".
"Letakkan kertas ini di depan kamu"
"Letakkan kertas ini di belakang kamu"
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas", "di bawah", "di depan" dan "di
belakang”

Kuesioner Praskrining untuk Anak 60 bulan

1. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi
pertanyaan.
“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”
Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan
gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah “menggigil” ,”pakai mantel’ atau “masuk
kedalam rumah’.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah “makan”
Jika lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”, “berbaring/tidur-tiduran”,
“istirahat” atau “diam sejenak”
2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri
anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
4. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata “lebih panjang”.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan: “Mana garis yang lebih panjang?”
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.

19
 Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats
pads saat memberikan perintah berikut ini: “Letakkan kertas ini di atas lantai”.
“Letakkan kertas ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu”
“Letakkan kertas ini di belakang kamu”
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di depan” dan “di
belakang”
7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau
menggelayut pada anda) pada saat anda meninqgalkannya?
8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak : “Tunjukkan segi
empat merah”
“Tunjukkan segi empat kuning”
‘Tunjukkan segi empat biru”
“Tunjukkan segi empat hijau”
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan
dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
10. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?

20
Kuesioner Praskrining untuk Anak 66 bulan

1. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

2. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats
pads saat memberikan perintah berikut ini: "Letakkan kertas ini di atas lantai".
"Letakkan kertas ini di bawah kursi".
"Letakkan kertas ini di depan kamu"
"Letakkan kertas ini di belakang kamu"
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas", "di bawah", "di depan" dan "di
belakang”
3. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau
menggelayut pada anda) pada saat anda meninqgalkannya?

21
 4. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak :

"Tunjukkan segi empat merah"

"Tunjukkan segi empat kuning"
‘Tunjukkan segi empat biru”
"Tunjukkan segi empat hijau"
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?
5. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan
dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
6. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
7. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya: "Buatlah
gambar orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila ada
bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh
yang tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan
dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3
bagian tubuh?
8. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6
bagian tubuh?
9. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini, jangan
membantu kecuali mengulang pertanyaan:
"Jika kuda besar maka tikus ………
"Jika api panas maka es ………
"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang ………
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ?
10. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan
menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut dinilai).

Kuesioner Praskrining untuk Anak 72 bulan

1. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak :

“Tunjukkan segi empat merah”

“Tunjukkan segi empat kuning”
“Tunjukkan segi empat biru”
22
 “Tunjukkan segi empat hijau”
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?
2. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan
dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
4. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya: "Buatlah
gambar orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila ada
bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh
yang tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan
dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3
bagian tubuh?
5. Pada gambar orang yang dibuat pads nomor 7, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6
bagian tubuh?
6. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini, jangan
membantu kecuali mengulang pertanyaan:
"Jika kuda besar maka tikus
"Jika api panas maka es
"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ?
7. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan
menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut dinilai).
8. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya clan beri
anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 11 detik atau lebih?
9. Jangan membantu anak clan jangan memberitahu nama gambar ini, Suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia- Berikan 3 kali
kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

10. lsi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi
pertanyaan sampai 3 kali bila anak menanyakannya.
"Sendok dibuat dari apa?"
"Sepatu dibuat dari apa?"
"Pintu dibuat dari apa?"
Apakah anak dapat menjawab ke 3 pertanyaan di atas dengan benar? Sendok dibuat

23
 dari besi, baja, plastik, kayu.
Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu.
Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca.

BUKU ACUAN

------------Stimulasi Deteksi Dini Tumbuh Kembang DEPKES 2010

24
25
 7ˆ˜`œÜÃʜvÊ
V…ˆiÛi“i˜Ì

7>Žˆ˜}Ê>œ˜i

-Ì>˜`ˆ˜}Ê>œ˜i
œÌœÀʈiÃ̜˜i

7>Žˆ˜}Ê܈̅Ê>ÃÈÃÌ>˜Vi

>˜`ÇE‡Ž˜iiÃÊVÀ>܏ˆ˜}

-Ì>˜`ˆ˜}Ê܈̅Ê>ÃÈÃÌ>˜Vi

-ˆÌ̈˜}Ê܈̅œÕÌÊÃÕ««œÀÌ

                  

}iʈ˜Ê“œ˜Ì…Ã
7"Ê
…ˆ`ÊÀœÜ̅Ê-Ì>˜`>À`Ã
Neonatal Resuscitation Algorithm‰
6QEBUF
Antenatal counseling
Team briefing and equipment check

Birth

Infant stays with mother for routine

Term gestation? Yes care: warm and maintain normal
Good tone? temperature, position airway, clear
Breathing or crying? secretions if needed, dry.
Ongoing evaluation
No

Warm and maintain normal temperature,

1 minute

position airway, clear secretions if

needed, dry, stimulate

No
Apnea or gasping? Labored breathing or
HR below 100/min? persistent cyanosis?

Yes Yes

PPV Position and clear airway

SpO2 monitor SpO2 monitor
Consider ECG monitor Supplementary O2 as needed
Consider CPAP

No Postresuscitation care
HR below 100/min?
Team debriefing
Yes

Check chest movement

Ventilation corrective steps if needed
Targeted Preductal SpO2
ETT or laryngeal mask if needed
After Birth

1 min 60%-65%
No
HR below 60/min? 2 min 65%-70%
Yes 3 min 70%-75%

Intubate if not already done 4 min 75%-80%

Chest compressions
Coordinate with PPV 5 min 80%-85%
100% O2 10 min 85%-95%
ECG monitor
Consider emergency UVC

HR below 60/min?

Yes

IV epinephrine
If HR persistently below 60/min
Consider hypovolemia
Consider pneumothorax © 2015 American Heart Association
 The New Ballard Score www.ballardscore.com
NEUROMUSCULAR MATURITY
MATURITY RATING
SCORE SIGN TOTAL SCORE WEEKS
SIGN
-1 0 1 2 3 4 5 SCORE -10 20

-5 22
Posture
0 24
Square
5 26
Window
10 28
Arm
Recoil 15 30

Popliteal 20 32
Angle 25 34
Scarf 30 36
Sign
35 38
Heel To
40 40
Ear
45 42
TOTAL NEUROMUSCULAR SCORE
50 44

SCORE
SIGN SIGN SCORE Gestation by Dates
-1 0 1 2 3 4 5

Sticky, gelatinous, superficial cracking, parchment,

leathery, weeks
smooth pink,
Skin
friable,
transparent
red,
translucent
visible veins
peeling &/or
rash, few veins
pale areas,
rare veins
deep cracking,
no vessels
cracked, Birth date Hour
wrinkled am
pm
none sparse abundant thinning bald areas mostly bald
Lanugo

APGAR 1 min 5min

heel-toe anterior
Plantar >50 mm faint red creases ant. creases over
40-50mm: -1 transverse
no crease marks 2/3 entire sole
<40mm: -2 crease only
Surface
raised
barely flat areola stippled areola full areola
imperceptable areola
Breast perceptable no bud 1-2 mm bud 5-10 mm bud
3-4 mm bud
Scoring
formed &
lids fused
loosely: -1
lids open
pinna flat
sl. curved
pinna; soft;
well-curved
pinna; soft but
firm thick cartilage Gest. Age
Eye / Ear instant ear stiff
tightly: -2 stays folded slow recoil ready recoil
recoil by Maturity
Genitals scrotum flat,
scrotum testes in testes testes testes Rating ________weeks
empty, upper canal, descending, down, pendulous,
(Male)
smooth
faint rugae rare rugae few rugae good rugae deep rugae Time of
prominent prominent majora Exam Date_________
clitoris majora & majora cover
Genitals clitoris & clitoris & large,
prominent &
small labia enlarging
minora equally
minora
clitoris & am
labia flat prominent minora
(Female) minora minora small
Hour______ pm
TOTAL PHYSICAL MATURITY SCORE Age at Exam
_________hours
Signature of Examiner

M.D. / R.N.
References :
Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature
infants. J Pediatrics 1991; 119:417-423.
http://ballardscore.com/Pages/ScoreSheet.aspx


Pediatric Vital Signs Reference Chart
This table, along with our detailed references can be found online at http://www.pedscases.com/pediatric-vital-signs-
reference-chart. For a more detailed approach to this topic, see our podcast on “Pediatric Vital Signs.”

Heart Rate Respiratory Rate

Normal Heart Rate by Age (beats/minute) Normal Respiratory Rate by Age
Reference: PALS Guidelines, 2015 (breaths/minute)
Awake Sleeping Reference: PALS Guidelines, 2015
Age
Rate Rate Normal Respiratory
Age
Neonate (<28 d) 100-205 90-160 Rate
Infant (1 mo-1 y) 100-190 90-160 Infants (<1 y) 30-53
Toddler (1-2 y) 98-140 80-120 Toddler (1-2 y) 22-37
Preschool (3-5 y) 80-120 65-100 Preschool (3-5 y) 20-28
School-age (6-11 y) 75-118 58-90 School-age (6-11 y) 18-25
Adolescent (12-15 y) 60-100 50-90 Adolescent (12-15 y) 12-20
Blood Pressure
Normal Blood Pressure by Age (mm Hg)
Reference: PALS Guidelines, 2015
Age Systolic Pressure Diastolic Pressure Systolic Hypotension
Birth (12 h, <1000 g) 39-59 16-36 <40-50
Birth (12 h, 3 kg) 60-76 31-45 <50
Neonate (96 h) 67-84 35-53 <60
Infant (1-12 mo) 72-104 37-56 <70
Toddler (1-2 y) 86-106 42-63 <70 + (age in years x 2)
Preschooler (3-5 y) 89-112 46-72 <70 + (age in years x 2)
School-age (6-9 y) 97-115 57-76 <70 + (age in years x 2)
Preadolescent (10-11 y) 102-120 61-80 <90
Adolescent (12-15 y) 110-131 64-83 <90
For diagnosis of hypertension refer to the NHBPEP Reference tables: http://www.nhlbi.nih.gov/health-
pro/guidelines/current/hypertension-pediatric-jnc-4/blood-pressure-tables.
Temperature Oxygen Saturation
Normal Temperature Range by Method
Reference: CPS Position Statement on
Temperature Measurement in Pediatrics, 2015
o
Method Temperature ( C) Normal pediatric pulse oximetry (SPO2) values
Rectal 36.6-38 have not yet been firmly established. SPO2 is
Ear 35.8-38 lower in the immediate newborn period. Beyond
Oral 35.5-37.5 this period, a SPO2 of <92% should be a cause of
Axillary 36.5-37.5 concern and may suggest a respiratory disease or
Temperature ranges do not vary with age. Axillary, cyanotic heart disease.
tympanic and temporal temps for screening (less
accurate). Rectal and oral temps for definitive
measurement (unless contraindication).

Developed by Chris Novak and Peter Gill for PedsCases.com.

April 21, 2016.