Unit 1410 Prestige Tower Condominium, F. Ortigas Jr. Ave., Ortigas Center, Pasig City 
Tel Nos (+632) 477­4758 to 60      Website: ​
www.hppi.com.ph  Email: info@hppi.com.ph  
 
CLAIM FORM 
 
 
Date: _______________________ 
 
 
Member’s Name: ____________________________________________ HPPI ID No.: _____________________ Effective Dates: __________________ 
 
Address: __________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Company Name: ______________________________ Member’s Telephone No.:________________________ Mobile No.: _______________________ 
 
Hospital/Clinic: ______________________________________________________ Attending Physician/s: _____________________________________ 
 
Availment/Confinement Date/s: _____________________ Complete Diagnosis: __________________________________________________________ 
 
 
TYPE OF CLAIM 
 
____ Out­Patient  ____ Maternity Assistance :   Motor Vehicle / Work​
____ Accident​ (encircle)   
 ​
____ Confinement  ____ Disability Assistance (please state):​
____ Others ​  ______________________________ 
____ Emergency Room ____ Death Assistance   
 
 
CHECKLIST 
 
Basic: Maternity Assistance:  
___ Properly filled­up Claim Form  ___ Certified True Copy of Birth Certificate*  
___ Original Official Receipts ___ Medical Certificate  
___ Original Statement of Account  
___ Original Itemized Bill or Charge Slips  Disability  
___ Medical Certificate or Written Doctor’s Diagnosis  ___Certificate of Disability from Attending Doctor   
 
___ Copy of Disability Claim (e.g. SSS)  
___ Certification of Employment 
Additional:  
___ Operation Record ​ (for operative procedures) Death Assistance: 
(for confinement)
___ Clinical Abstract ​ ___ Certified True Copy of Death Certificate 
___ Police Report ​(for medico­legal cases and accidents) ___ HPPI Membership ID of the Deceased 
___​Medico­legal Report ​ for medico­legal cases and accidents) ___ Duly Notarized Affidavit of Next of Kin 
___ Incident Report from HR Dept. ​ (for work­related accidents) ___ Attending Physician’s Statement Form / Medical Certificate 
Others: __________________________________________
___​ ___ Valid ID of Claimant Next of Kin 
___ Original Police Investigation Report ​(if due to accident) 
___  Proof of Relationship 
 
 
NATURE/CIRCUMSTANCES OF THE CLAIM: 
(Please give details/nature/reason for the claim.  You may use an additional sheet of paper if necessary.)  
__________________________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
____________________________________________ 
             ​
(Original Signature of Member above Printed Name) 
 
 
 
Note: In order to avoid forfeiture of your claim, please submit/send the properly filled­out Claim Form along with ​
Complete Supporting Documents 
within the ​
prescribed number of days​  to HPPI. 
 
V3.1_2015