0% found this document useful (0 votes)
104 views8 pages

Profil Pemberian Nifedipine Kombinasi Metildopa Dan Mgso Pada Pasien Pre-Eklamsi Berat Di Rumah Sakit Daerah Mangusada Badung

This article discusses the use of nifedipine combined with methyldopa and MgSO4 to treat severe preeclampsia in patients at the Mangusada Regional Hospital in Badung, Bali in 2019. It found that most patients were over 35 years old (56.25%) and had a history of preeclampsia or eclampsia (55.56%). All patients received MgSO4 to prevent convulsions while 15 patients (93.75%) received oral nifedipine combined with MgSO4 infusion over 2-4 days with no reported side effects. The dominant profile was oral nifedipine combined with MgSO4 for convulsion prophylaxis.

Uploaded by

Pratama Insani
Copyright
© © All Rights Reserved
We take content rights seriously. If you suspect this is your content, claim it here.
Available Formats
Download as PDF, TXT or read online on Scribd
0% found this document useful (0 votes)
104 views8 pages

Profil Pemberian Nifedipine Kombinasi Metildopa Dan Mgso Pada Pasien Pre-Eklamsi Berat Di Rumah Sakit Daerah Mangusada Badung

This article discusses the use of nifedipine combined with methyldopa and MgSO4 to treat severe preeclampsia in patients at the Mangusada Regional Hospital in Badung, Bali in 2019. It found that most patients were over 35 years old (56.25%) and had a history of preeclampsia or eclampsia (55.56%). All patients received MgSO4 to prevent convulsions while 15 patients (93.75%) received oral nifedipine combined with MgSO4 infusion over 2-4 days with no reported side effects. The dominant profile was oral nifedipine combined with MgSO4 for convulsion prophylaxis.

Uploaded by

Pratama Insani
Copyright
© © All Rights Reserved
We take content rights seriously. If you suspect this is your content, claim it here.
Available Formats
Download as PDF, TXT or read online on Scribd
You are on page 1/ 8

ORIGINAL ARTICLE

Intisari Sains Medis 2020, Volume 11, Number 3: 1222-1229


P-ISSN: 2503-3638, E-ISSN: 2089-9084

Profil pemberian nifedipine kombinasi metildopa dan


MgSO4 pada pasien pre-eklamsi berat di
Rumah Sakit Daerah Mangusada Badung

Diana Putri1*, Agung Nova Mahendra2, Agung Wiwiek Indrayanti2, Gede Wirata3

ABSTRACT
Background: Nifedipine are recommended as first line drug choice Results: The condision of severe pre-eclmpsia at RSD Mangusada
for gestational hypertensior or severe pre-eclampsia to reduce Badung Tahun 2019 are followed by some patient’s characteristic
coroner insufisiency (pectoral angina ofter cardiac infark). are most prevalent in the age group of > 35 years as many as 9
Aim: The study aims to determine the usage pattern of nifedipine people (56.25%), characteristic of pre-eclmpsia’s history as many
combined with methyldopa and MgSO4 for patients with severe as 5 people (55.56%), characteristic of deases history as many as 14
pre-eclampsia in RSD Mangusada Badung. people (87.5%), characteristic of BMI (body mass index) are obesity
Method: This study is a descriptive study with crossectional degree I and II there are 11 people (68.8%) dan 4 people (25,0%)
method for using the data of patient who seek treatment for severe for each obesity’s character, characteristic of gestational age are
pre-eclampsia at RSD Mangusada Badung in 2019. Nifedipine most prevalent in the age group of 20-< 37 weeks as many as 10
with some kind of combination aspecially anticonvulsant MgSO4 people (62,5%) and all of them are without multiple pregnancy.
are given in the range of 2-4 days which is nifedipine are given Conclusion: The profile of nifedipine therapy for severe
orally and the MgSO4 are given by using IV line as a loading dose hypertension are given by using nifedipine orally combine with
for the first step and maintenance treathment by infusion drip with MgSO4 for convultion prophylaxis as a dominan result which is
appropriate monitoring. There were no monotherapy of nifedipine about 15 cases (93.75%) and all of them are showing there are no
are found but using MgSO4 as a protocol for all the patient (100%) complication symptom.
with severe pre-eclampsia as a convulsion prophylaxis.

Keywords: severe pre-eclampsia, nifedipine, obstetric emergency.


Cite This Article: Putri, D., Mahendra, A.N., Indrayanti, A.W., Wirata, G. 2020. Profil pemberian nifedipine kombinasi metildopa dan MgSO4
pada pasien pre-eklamsi berat di Rumah Sakit Daerah Mangusada Badung. Intisari Sains Medis 11(3): 1222-1229. DOI: 10.15562/ism.
v11i3.690

ABSTRAK
1
Program Studi Sarjana
Latar Belakang: Nifedipine secara umum digunakan bagi pemberian anti konvulsan MgSO4 kepada semua pasien (100%)
Kedokteran dan Profesi Dokter,
Fakultas Kedokteran, Universitas pengobatan dan pencegahan insufisiensi koroner (terutama yang terdiagnose PEB.
Udayana angina pektoris setelah infark jantung) dan sebagai terapi lini- Hasil: Karakteristik pasien preeklamsia berat berdasarkan umur
2
Departemen Farmakologi dan 1 pada hipertensi dalam kehamilan khususnya pada kejadian paling banyak pada kelompok usia > 35 tahun sebanyak 9 orang
Alternative Medicine, Fakultas preeklampsia berat. (56,25%) dengan pengulangan riwayat PEB/eklamsia berjumlah
Kedokteran, Universitas Udayana Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui profil 5 orang (55,56%) dan paling banyak tanpa riwayat penyakit
3
Departemen Anatomi, Fakultas pemberian nifedipine kombinasi metildopa dan MgSO4 pada pasien sebelumnya sejumlah 14 orang (87,5%), dengan kondisi IMT (index
Kedokteran, Universitas Udayana PEB (pre-eklamsi berat) di Rumah Sakit Daerah (RSD) Mangusada massa tubuh) didapatkan dominan obesitas I dan II yaitu masing-
Badung. masing 11 orang (68,8%) dan 4 orang (25,0%) serta ditemukan
*Korespondensi:
Diana Putri; Program Studi Sarjana Metode: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan paling banyak pada usia 20 minggu - <37 minggu yaitu 10 orang
Kedokteran dan Profesi Dokter, metode crossestional pada pasien preeklamsia berat yang berobat (62,5%) serta tidak ada yang memiliki kehamilan multiple.
Fakultas Kedokteran, Universitas di RSD Mangusada Badung tahun 2019. Profil pemberian nifedipine Simpulan: Profile pemberian nifedipine kombinasi dengan anti
Udayana; pada pasien preeklamsia berat di RSD Mangusada Badung tahun konvulsan sebanyak 15 orang (93,75%) dengan seluruhnya tidak
putridyanna203@gmail.com 2019 dengan pemberian terapi nifedipine dilakukan per oral dan ditemukan efek samping dan lama pengobatan di rumah sakit
antikonvulsan dalam hal ini MgSO4 dengan cara injeksi IV bolus dengan kurun waktu 2-4 hari perawatan.
dan drip. Tidak ada pemberian nifedipine monoterapi, melainkan

Kata kunci: preeklamsia berat, nifedipine, emergensi obstetri.


Diterima: 13-01-2020 Sitasi Artikel ini: Putri, D., Mahendra, A.N., Indrayanti, A.W., Wirata, G. 2020. Profil pemberian nifedipine kombinasi metildopa dan
Disetujui: 03-11-2020 MgSO4 pada pasien pre-eklamsi berat di Rumah Sakit Daerah Mangusada Badung. Intisari Sains Medis 11(3): 1222-1229. DOI: 10.15562/
Diterbitkan: 01-12-2020 ism.v11i3.690

1222 Published by DiscoverSys | Intisari Sains Medis 2020; 11(3): 1222-1229


Open |access:
doi: 10.15562/ism.v11i3.690
http://isainsmedis.id/
ORIGINAL ARTICLE

PENDAHULUAN dipahami oleh semua tenaga medis baik di pusat


maupun di daerah.
Penyakit hipertensi dalam kehamilan termasuk Kementerian Kesehatan menjelaskan bahwa
preeklamsia dan eklamsia masih menjadi tantangan Hipertensi merupakan penyakit yang berbahaya
kesehatan yang signifikan dalam obstetri. terutama apabila terjadi pada wanita yang sedang
Kehamilan sendiri merupakan hal yang normal hamil. Hal ini dapat menyebabkan kematian bagi
dan alamiah terjadi.1 Masa kehamilan dimulai dari ibu dan bayi yang akan dilahirkan karena tidak
konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil ada gejala atau tanda khas sebagai peringatan dini.
normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 Kejadian ini presentasenya 12% dari kematian ibu
hari) dihitung dari pertama haid terakhir.2 Setiap diseluruh dunia. Kemenkes tahun 2015 menyatakan
tahun sekitar 160 juta perempuan diseluruh dunia bahwa Hipertensi meningkatkan angka kematian
hamil. Sebagian besar kehamilan ini berlangsung dan kesakitan pada ibu hamil (Kemenkes, 2013).
dengan aman, namun sekitar 15% menderita Hipertensi dalam kehamilan merupakan 18%
komplikasi berat, dengan sepertiganya merupakan penyulit kehamilan dan merupakan salah satu dari
komplikasi yang mengancam jiwa ibu. Dari jumlah tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas
ini diperkirakan 90% terjadi di Asia dan Afrika sub- ibu bersalin.2 Hipertensi lebih sering terjadi pada
Sahara, 10% di negara berkembang lainnya, dan wanita, saat hamil tekanan darah wanita bisa
kurang dari 1% di negara-negara maju. Di beberapa mencapai 150/100 mmHg. Hipertensi dalam
negara risiko kematian ibu lebih tinggi dari 1 dalam kehamilan merupakan Hipertensi yang terjadi pada
10 kehamilan, sedangkan di negara maju risiko ini saat kehamilan berlangsung pada usia kandungan ≥
kurang dari 1 dalam 6.000.3 20 minggu. Hal ini sering terjadi pada wanita hamil
Risiko dalam obstetri ini juga tergambar dari dengan usia di bawah 20 tahun dan usia di atas 35
kematian Ibu di Indonesia pada tahun 2016 dimana tahun.5
digambarkan target MDG’s 102 per 100.000 Preeklamsia merupakan penyakit hipertensi
kelahiran hidup sedangkan pencapaian ditahun yang khas dalam kehamilan, yaitu dengan tekanan
2016 hanya 359 per 100 kelahiran hidup. Secara darah ≥140/90 mmHg sesudah 20 minggu masa
global 80% kematian ibu tergolong pada kehamilan dengan proteinuria. Preeklamsia berbeda
kematian langsung.3 Perkembangan hipertensi dengan hipertensi kronik. Hipertensi kronik yaitu
dalam kehamilan nampak mengalami peningkatan terjadi sebelum 20 minggu masa kehamilan. Wanita
dengan cukup singnifikan. Hasil Riskesdas 2013 yang mengalami hipertensi kronik sebelum hamil
menunjukkan bahwa gambaran kejadian hipertensi dapat berubah menjadi preeklamsia.6
yaitu Tahun 2010 sebanyak 21.7%, Tahun 2011 Pengobatan preeklamsia berat harus aman,
sebanyak 24.1, 2012 sebanyak 26%, dan Tahun 2013 efektif, dan digunakan secara rasional untuk
sebanyak 27.1%.4 menghasilkan efek yang diinginkan. Terapi dengan
Di Provinsi Bali, penyebab kematian Ibu akibat obat pada masa kehamilan memerlukan perhatian
hipertensi dalam kehamilan ataupun preeklamsia khusus karena ancaman efek teratogenic obat
dan eklamsia mencapai 20% di tahun 2015 dan dan perubahan fisiologis pada ibu sebagai respon
2016. Kabupaten Badung khususnya di Rumah terhadap kehamilan. Obat dapat menembus sawar
Sakit Badung Mangusada sendiri persalinan plasenta dan masuk ke dalam sirkulasi darah
dengan penyakit penyerta berupa HDK (hipertensi janin.7,8 Pemilihan obat-obatan selama kehamilan
dalam kehamilan) dan preeklampsi terlihat sangat harus mempertimbangkan rasio manfaat dan risiko
signifikan yaitu mencapai 71 kasus dengan HDK bagi ibu maupun janin untuk menghasilkan terapi
dan 61 kasus dengan PE/eklamsia, dan pada yang aman dan rasional.8 Menurut Pedoman dan
pertengahan tahun 2017 telah mencapai 29 kasus Diagnosis Terapi RSD Mangusada Badung tahun
HDK dan 59 kasus PEB/eklamsia. 2014, obat yang digunakan untuk penanganan
Dari paparan diatas menunjukkan bahwa preeklamsia berat antara lain antihipertensi
morbiditas dan mortalitas hipertensi dalam (nifedipin) dan anti kejang (magnesium sulfat),
kehamilan terlihat masih cukup tinggi. Hal ini sedangkan untuk preeklamsia ringan digunakan
disebabkan perawatan dalam kehamilan dan methyldopa. Antihipertensi yaitu untuk
persalinan masih perlu dioptimalkan dan tanpa menormalkan tekanan darah sehingga mencegah
bisa diabaikan juga bahwa persalinan juga masih terjadinya komplikasi penyakit lain sedangkan
ada ditangani oleh petugas non medis dan sistem antikejang digunakan untuk mencegah terjadinya
rujukan yang belum sempurna. Hipertensi dalam kejang sehingga bisa meminimalkan terjadinya
kehamilan dapat dialami oleh semua lapisan ibu eklamsia (preeklamsia yang disertai kejang).9
hamil sehingga pengetahuan tentang pengelolaan
Hipertensi dalam kehamilan harus benar-benar

Published by DiscoverSys | Intisari Sains Medis 2020; 11(3): 1222-1229 | doi: 10.15562/ism.v11i3.690 1223
ORIGINAL ARTICLE

METODE wanita hamil, atau 3,7% pada kehamilan. Hampir


16% dari 3201 kehamilan menyebabkan kematian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dari tahun 1991-1997 di Amerika Serikat.10 Angka
dengan desain cross sectional. Penelitian ini kejadian preeklamsia dan eklamsia adalah 6-8% di
bertempat di Bagian SMF Obstetri dan Ginekologi antara seluruh wanita hamil, 3-7% pada nullipara,
RSD Mangusada Badung dan dilaksanakan pada 0,8-5% pada multipara. Peneliti lain menemukan
tahun 2019. Pengambilan sampel pada penelitian preeklamsia dan eklamsia 75-80% nullipara, 44%
ini dilakukan dengan cara consecutive sampling nullipara, dan 39% nullipara. Berdasarkan hal
yaitu data diambil secara keseluruhan dari ibu hamil tersebut, tentu kewaspadaan dan terapi yang tepat
dengan diagnosa preeklamsia berat yang mendapat sangat perlu dilaksanakan.
pengobatan antihipertensi di RSUD Mangusada Karakteristik pasien PEB di RSD Mangusada
Kabupaten Badung selama kurun waktu Januari Badung tahun 2019 berdasarkan usia yang
s.d Agustus 2019 dan memenuhi kriteria inklusi paling banyak ditemukan pada usia > 35 Tahun.
maupun eksklusi. Penelitian ini didukung oleh beberapa jurnal
Sampel yang akan digunakan di dalam telah menyampaikan bahwa kejadian preeklamsia
penelitian ini harus memenuhi kriteria inklusi, berdasarkan usia banyak ditemukan pada kelompok
antara lain: terdiagnosis preeklamsia berat dan usia ibu yang ekstrim yaitu kurang dari 20 tahun
sedang menjalani rawat inap/melaksanakan follow dan lebih dari 35 tahun. Tekanan darah meningkat
up/kunjungan ulang di RSD Mangusada Badung. seiring dengan pertambahan usia sehingga pada
Kriteria eksklusi, meliptui: pasien terdiagnosis usia 35 tahun atau lebih terjadi peningkatkan risiko
PEB meninggal sebelum terapi anti hipertensi atau preeklamsia. Kejadian PEB sangat terkait dengan
pasien pulang paksa saat terapi sedang berlangsung. usia, paritas dan frekuensi kehamilan. Beberapa
Data yang diperoleh pada penelitian dianalisis faktor risiko untuk terjadinya preeklamsia, yang
dengan bantuan perangkat lunak Statistical dapat dikelompokkan dalam faktor risiko sebagai
Package for the Social Science (SPSS) versi 20.0 for berikut: (1) primigravida, primipaternitas (3-
windows. Data dianalisis secara univariat dalam 10%); (2) hiperplasentosis, seperti mola hidatidosa,
bentuk distribusi frekuensi yang ditampilkan kehamilan multipel, diabetes melitus, hidrops
dalam bentuk tabeldan diuraikan berdasarkan fetalis, bayi besar (13%); (3) umur kurang dari 20
hasil observasi. tahun (38%) atau lebih dari 35 tahun (37,6%); (4)
riwayat keluarga pernah preeklamsia/ eklamsia;
HASIL DAN DISKUSI (5) penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada
Total keseluruhan sampel PEB di RSD Mangusada sebelum kehamilan; dan (6) ras (Afrika-Amerika
Badung tahun 2019 yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 3-10%), (7) obesitas (13%).11
dan eksklusi sebanyak 17 sampel. Jumlah sampel Karakteristik pasien PEB di RSD Mangusada
yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 16 sampel. Badung tahun 2019 berdasarkan paritas yang
Jadi, prevalensi pasien PEB di RSD Mangusada paling banyak ditemukan yaitu multiparitas atau
Badung tahun 2019 sebesar 94,12%. Hasil multigravida berjumlah 9 orang (56,25%). Namun
penelitian ini menunjukkan diambilnya seluruh demikian kejadian pada primi juga menunjukkan
kasus yang terdiagnose PEB walaupun pasien tidak kejadian yang bermakna, hal tersebut dapat
control kembali ke Mangusada oleh karena alur dijelaskan bahwa primi gravida menjadi faktor
rujukan BPJS setiap pasien yang tidak masuk dalam risiko untuk terjadinya pre eklamsia termasuk
kategori emergensi wajib melaksanakan kontrol primi tua sekunder atau kehamilan pertama dengan
sesuai dengan alur rujukan yang berlaku sehingga suami yang berbeda.
memungkinkan pasien datang hanya pada saat Pada multigravida juga dapat menjadi faktor
emergency saja. risiko terlebih jika kehamilan saat ini didahului
Penelitian dilaksanakan khusus di Ruang VK dengan riwayat penyakit dan riwayat pre eklamsia
dan Mrgapati oleh karena semua pasien dengan dikehamilan sebelumnya apalagi jika kehamilan
Preeklamsia berat akan dilakukan rawat inap terjadi pada usia lebih dari 35 tahun seperti yang
terlebih lagi jika kehamilan sudah aterm akan didapatkan pada Tabel 1. Penelitian ini didukung
dilakukan tindakan pengakhiran kehamilan. Hal oleh pernyataan terjadinya maladaptasi imun dapat
tersebut sesuai dengan pernyataan oleh karena menyebabkan dangkalnya invasi sel tropoblast pada
komplikasi hipertensi pada kehamilan menempati arteri spiralis. Dan terjadinya disfungsi endotel
urutan pertama morbiditas dan mortalitas maternal dipicu oleh pembentukkan sitokin, enzim proteolitik,
diikuti perdarahan dan infeksi. Pada tahun 2001, dan radikal bebas. Adanya faktor imunologik
menurut The National Center for health Statistic, yang berperan dalam munculnya sindroma klinis
hipertensi gestasional diidentifikasi pada 150.000 preeklamsia telah terbukti dengan adanya fakta

1224 Published by DiscoverSys | Intisari Sains Medis 2020; 11(3): 1222-1229 | doi: 10.15562/ism.v11i3.690
ORIGINAL ARTICLE

Tabel 1. Karakteristik sampel penelitain wanita yang tidak mengalami preeklamsia di


Frekuensi kehamilannya yang kedua.12
Variabel Presentase (%)
(n = 16) Karakteristik pasien PEB di RSD Mangusada
Usia Badung tahun 2019 berdasarkan riwayat pre
<20 tahun 1 6,25% eklamsia sebelumnya terdapat 5 orang (55,56%)
20 tahun-<35 tahun 6 37,50% memiliki riwayat pre eklamsia sebelumnya. Kondisi
> 35 Tahun 9 56,25% multipara atau multigravida yang mengalami
Paritas preeklamsi juga dapat dijelaskan dengan dukungan
Primi gravida 7 43,75% penelitian berupa wanita dengan riwayat
Multigravida 9 56,25% preeklamsia pada kehamilan pertamanya memiliki
Riwayat PEB risiko 5 sampai 8 kali untuk mengalami preeklamsia
Ya 5 55,56 lagi pada kehamilan keduanya. Sebaliknya, wanita
Tidak 4 44,44 dengan preeklamsia pada kehamilan keduanya,
maka bila ditelusuri ke belakang ia memiliki 7
Kehamilan multipel
kali risiko lebih besar untuk memiliki riwayat
Kehamilan Multipel 0 0
preeklamsia pada kehamilan pertamanya bila
Kehamilan Tunggal 16 100
dibandingkan dengan wanita yang tidak
Jarak anak mengalami preeklamsia di kehamilannya yang
< 2 tahun 0 0 kedua.12
2 > tahun <10 9 100 Karakteristik pasien PEB di RSD Mangusada
> 10 tahun 0 0
Badung tahun 2019 berdasarkan riwayat penyakit
IMT
yang paling banyak tidak ditemukan adanya
< 18,5 0 0
riwayat penyakit yaitu 14 orang (87,5%) dan 2 orang
18,5 – 22,9 0 0
> 23,0 0 0
(12,5%) yang pernah memiliki riwayat hipertensi
23,0-24,9 1 6,3 sebelumnya. Hal tersebut menunjukkan bahwa
25,0-29,9 11 68,8 adaptasi kehamilan menjadi faktor risiko utama
> 30,0 4 25,0 dalam terjadi preeklamsia, namun demikian pre
Usia kehamilan eklamsia juga meningkat kejadiannya jika seorang
< 20 minggu 0 0 ibu hamil disertai riwayat penyakit yang signifikan
20-37 minggu 10 62,5 seperti kelainan ginjal maupun kondisi hipertensi
> 37 minggu 6 37,5 sebelumnya. Pada penelitian yang dilakukan
oleh Davison dkk.13 dengan menggunakan
desain penelitian case-control menunjukkan
Tabel 2. Rata-rata tekanan darah sampel penelitian
bahwa pada populasi yang diselidikinya wanita
Rata-rata Rata-rata dengan hipertensi kronik memiliki jumlah yang
Rata-rata Sistole
Tekanan Darah Diastole MAP lebih banyak untuk mengalami preeklamsia
(n = 16)
(n = 16) (n = 16)
dibandingkan dengan yang tidak memiliki riwayat
Saat Penegakan Diagnose 168 112 131 penyakit ini.
24 jam pasca terapi 150 97 118 Karakteristik pasien PEB di RSD Mangusada
Saat pulang 125 83 97 Badung tahun 2019 berdasarkan kejadian
kehamilan multiple menunjukkan hasil tidak ada
yang mengalami kehamilan tersebut. Hal tersebut
bahwa primigravida mempunyai risiko lebih besar oleh karena penyebab langsung dari kejadian
dibandingkan dengan multigravida, dari kenyataan preeklamsia tidak dapat disampaikan dengan teori
ini muncul anggapan bahwa preeklamsia adalah yang absolut, dan tidak harus ditentukan dari
”The disease of first pregnancy”. Kondisi multipara faktor penyebab yang sama, bahkan satu faktor
atau multigravida yang mengalami preeklamsi predisposisi saja bisa memberikan gambaran
juga dapat dijelaskan dengan dukungan penelitian terjadinya preeklamsia maupun preeklamsia berat
berupa wanita dengan riwayat preeklamsia pada pada ibu hamil.
kehamilan pertamanya memiliki risiko 5 sampai Penelitian ini didukung oleh penelitian yang
8 kali untuk mengalami preeklamsia lagi pada mengemukakan Hiperplasentosis ini misalnya
kehamilan keduanya. Sebaliknya, wanita dengan terjadi pada mola hidatidosa, kehamilan multipel,
preeklamsia pada kehamilan keduanya, maka bila diabetes mellitus, hidrops fetalis, dan bayi
ditelusuri ke belakang ia memiliki 7 kali risiko lebih besar. Pada preeklamsia terjadi kegagalan invasi
besar untuk memiliki riwayat preeklamsia pada tropoblast kedalam arteria spirales, sehingga terjadi
kehamilan pertamanya bila dibandingkan dengan hipoperfusi plasenta, keadaan ini menyebabkan

Published by DiscoverSys | Intisari Sains Medis 2020; 11(3): 1222-1229 | doi: 10.15562/ism.v11i3.690 1225
ORIGINAL ARTICLE

Tabel 3. Karakteristik pemberian nifedipine


Frekuensi
Cara pemberian nifedipine Presentase (%) Lama perawatan Efek samping
(n = 16)
Nifedipine only 0 0 0 Tidak ada
Nifedipine + metildopa 5 31,25 2-4 hari Tidak ada
Nifedipine + MgSO4 15 93,75 2-4 hari Tidak ada
MgSO4 only 1 6,25 3 hari Tidak ada
Nifedipine dengan kombinasi lain
3 18,75 2-4 hari Tidak ada
(adalat oros maupun amlodipine,dll)

Tabel 4. Karakteristik sampel berdasarkan dosis pemberian regimen masih disebut disease of theory.11,12 Seperti halnya
Frekuensi kehamilan multiple risiko dari jarak anak tidak
Regimen Presentase (%) ditemukan dalam penelitian ini. Primigravida
(n = 16)
diartikan sebagai wanita yang hamil untuk pertama
Nifedipine 3x10 mg + metildopa 14 87.5 kalinya. Preeklamsia tidak jarang dikatakan
sebagai penyakit primagravida karena memang
Nifedipine 2x60 + MgSO4 1 6.25
lebih banyak terjadi pada primigravida daripada
multigravida.14
MgSO4 only 1 6,25
Karakteristik pasien PEB di RSD Mangusada
Nifedipine dengan kombinasi lain
3 18,75
Badung tahun 2019 berdasarkan IMT yang paling
(adalat oros maupun amlodipine,dll) banyak ditemukan obesitas I dan II yaitu masing-
masing 11 orang (68,8%) dan 4 orang (25,0%).
Obesitas akan menambah beban jantung dan
iskemik plasenta, plasenta yang mengalami iskemik pembuluh darah serta metabolisme itu sendiri.
ini akan menghasilkan oksidan yang disebut Penelitian ini didukung oleh pernyataan obesitas
juga radikal bebas terlebih jika terjadi kehamilan merupakan suatu penyakit multifaktorial yang
multiple yang tentunya secara ukuran bisa lebih terjadi akibat akumulasi jaringan lemak berlebihan
besarmaupun jumlahnya juga multiple sesuai sehingga dapat menganggu kesehatan. Indikator
dengan jenis kehamilan multiple yang terkjadi. yang paling sering digunakan untuk menentukan
Pada disfungsi endotel terjadi ketidakseimbangan berat badan lebih dan obesitas pada orang dewasa
produksi zat-zat yang bertindak sebagai vasodilator adalah indeks massa tubuh (IMT). Seseorang
seperti prostasiklin dan nitrat oksida, dibandingkan dikatakan obesitas bila memiliki IMT ≥ 25
dengan vasokonstriktor seperti endothelium I, kg/m2. Sebuah penelitian di Kanada menyatakan
tromboxan, dan angiotensin II sehingga akan risiko terjadinya preeklamsia meningkat dua
terjadi vasokonstriksi yang luas dan terjadilah kali setiap peningkatan indeks massa tubuh ibu
hipertensi. Namun demikian pada penelitian ini hal 5-7 kg/m2, terkait dengan obesitas dalam
tersebut tidak ditemukan.12 kehamilan, dengan mengeksklusikan sampel ibu
Karakteristik pasien PEB di RSD Mangusada dengan hipertensi kronis, diabetes mellitus, dan
Badung tahun 2019 berdasarkan jarak anak kehamilan multipel. Sedangkan penelitian yang
seluruhnya ditemukan pada > 2 tahun sampai dilakukan di RSUP Dr Kariadi didapatkan ibu
dengan < 10 tahun. Pada hasil penelitian ini tidak hamil dengan obesitas memiliki risiko 3,9 kali lebih
ditemukan adanya jarak anak yang kurang dari besar untuk menderita pre-eklamsia.12 Walaupun
dua tahun maupun lebih dari 10 tahun. Jarak dalam penelitian ini penyampaian IMT bagi Ibu
anak kurang dari dua tahun akan meningkatkan hamil tidak diukur dari awal mulainya kehamilan.
risiko pre eklamsia terlebih lagi pada saat ibu Karakteristik pasien PEB di RSD Mangusada
hamil sebelumnya memiliki riwayat pre eklamsia. Badung tahun 2019 berdasarkan usia kehamilan
Pada saat ibu hamil dengan jarak lebih dari 10 yang paling banyak ditemukan 20 minggu - <37
tahun akan meningkatkan risiko preeklamsia oleh minggu yaitu 11 orang (62,5%). Penelitian ini
karena ibu akan mengalami kondisi seperti seorang menunjukkan bahwa penegakan diagnose telah
primigravida yang disebut primi sekunder dan jika dilakukan sesuai dengan klasifikasi hipertensi
usia ibu lebih dari 35 tahun maka disebut sebagai dalam kehamilan yaitu PEB akan ditegakkan pada
primi tua sekunder. usia kehamil > 20 minggu dengan memperhatikan
Penyebab preeklamsia tidak sepenuhnya tekanan darah minimal 160/110 mmHg, dan
diketahui. Sampai sekarang penyebab preeklamsia jika ditemukan hal yang sama pada usia kurang
dan eklamsia masih tanda tanya, penyakit ini dari 20 minggu maka akan ditegakkan sebagai

1226 Published by DiscoverSys | Intisari Sains Medis 2020; 11(3): 1222-1229 | doi: 10.15562/ism.v11i3.690
ORIGINAL ARTICLE

superimposed pre eklamsia jika tidak ada diagnose adalah 168/112 mmHg, dengan rata-rata
riwayat penyakit hipertensi sebelumnya dan MAP 131 dan dalam 24 jam pasca terapi rata-rata
akan dikatagorikan hipertensi kronik jika pasien tekanan darah pasien 157/97mmHg dengan rata-
memiliki riwayat penyakit hipertensi sebelumnya. rata MAP 118, serta padasaat pasien pulang rata-
Mendapatkan gambaran penegakan diagnose PEB rata tekanan darah berada 125/83 mmHg dengan
sesuai umur kehamilan akan sangat berkaitan rata-rata MAP 97, dimana pada pemberian terapi
dengan tatalaksana maupun terapi, yaitu PEB pada diupayakan dengan melaksanakan rawat inap agar
umur kehamilan preterm yaitu 20 minggu-<37 kondisi klien dapat dipantau dengan baik termasuk
minggu akan mendapatkan tatalaksana terapi dalam evaluasi dosis dan pengambilan keputusan
konservatif terkait obat antihipertensi dan pemberian terapi kombinasi. Pada pemberian
pematangan paru janin untuk memperbaiki kondisi nifedipin 3x10 mg dengan terapi kombinasi anti
Ibu dan mencegah kelahiran premature, sedangkan konvusan ditemukan pada pasien dengan umur
PEB yang ditemukan pada usia kehamilan aterm atau kehamilan preterm 20 minggu-<37 minggu dengan
cukup bulan akan dilaksanakan tatalaksana dengan melihat MAP > 125 dan pemberian nifedipine
pengakhiran kehamilan disertai pemberian terapi dengan terapi kombinasi metildopa diberikan pada
obat anti hipertensi yang sesuai. Hal ini didukung pasien PEB dengan riwayat penyakit hipertensi,
dengan hasil penelitian yaitu Antihipertensi dapat riwayat pre eklamsia pada kehamilan sebelumnya,
diberikan kepada ibu hamil yang mengalami tekanan darah tidak turun sesuai target dengan
preeklamsia. Pemberian antihipertensi pada pemberian terapi tunggal nifedipine atau yang
kasus preeklamsia ringan bermanfaat mencegah hanya dikombinasi dengan MgSO4 (Tabel 2).
perkembangannya menjadi preeklamsia berat. Jenis antihipertensi yang diberikan kepada
Penanganan kasus sejak awal akan dapat pasien dapat sangat bervariasi. Di RSUP Dr.
mengurangi frekuensi terjadinya krisis hipertensi Kariadi digunakan kombinasi nifedipin dan
dan juga komplikasi pada neonatus. Hipertensi metildopa dalam pengelolaan preeklamsia berat.
akut berat yang berhubungan dengan komplikasi Bagaimanapun antihipertensi yang ideal adalah
organ vital seperti infark miokard, stroke, dan yang dapat bekerja dengan cepat, bersifat poten,
gangguan ginjal akut menyebabkan antihipertensi dan aman bagi ibu maupun janin.12 Karakteristik
perlu diberikan dalam mencegah kelainan pasien PEB di RSD Mangusada Badung tahun 2019
serebrovaskular demi keselamatan ibu. Penanganan berdasarkan cara pemberian nifedipine yang paling
hipertensi harus terus dilakukan hingga bayi dapat banyak ditemukan pemberian nifedipine kombinasi
hidup di luar kandungan. Di negara berkembang dengan anti konvulsan sebanyak 15 orang (93,75%)
preeklamsia merupakan penyebab penting Penelitian ini juga menunjukkan penggunaan
kelahiran bayi prematur. Bayi sengaja dilahirkan nifedipine sebagai terapi tunggal tidak ditemukan
lebih awal demi kesehatan ibu. Hal ini menyebabkan dalam penelitian ini dan dalam pemberian
angka morbiditas bayi meningkat. Oleh karena itu, kombinasi ternyata ditemukan sejumlah 15 orang
bila pengelolaan hipertensi dilakukan dengan baik (93,75%) mendapat terapi nifedipine dan hanya 1
maka kelahiran bayi prematur dapat dihindari. orang (6,25%) hanya mendapat antikonvulsan saja
Penggunaan antihipertensi pada preeklamsia yaitu MgSO4 (Tabel 3).
dimaksudkan untuk menurunkan tekanan darah Prognosis terburuk yang sangat ditakuti pada
dengan segera demi memastikan keselamatan ibu preeklamsia berat adalah terjadinya kejak atau
tanpa mengesampingkan perfusi plasenta untuk eklamsia itu sendiri oleh karenanya setiap ditemukan
fetus. Terdapat banyak pendapat tentang penentuan PEB wajib diberikan anti konvulsan, sehingga dalam
batas tekanan darah (cut off) untuk pemberian penelitian ini jugaditemukan adanya pemberian
antihipertensi. Belfort mengusulkan cut off yang anti konvulsan pada semua pasien (100%), baik
dipakai adalah ≥ 160/110 mmHg dan MAP (mean dengan kombinasi antihipertensi maupun hanya
arterial pressure) ≥ 126 mmHg. anti konvulsan saja berupa MgSO4. Hal tersebut
Studi lain menyebutkan pemberian antihipertensi dapat dimaknai bahwa pemberian terapi PEB
sudah dilakukan ketika tekanan darah sistolik sangat menyesuaikan dengan karakteristik spesifik
mencapai 140-170 mmHg dan tekanan darah yang ditunjukkan pasien, diantaranya yaitu usia
diastolik 90-110 mmHg dengan target penurunan kehamilan dan tekanan darah awal serta kemajuan
darah mencapai MAP 125 mmHg. Penurunan perbaikan atau stabilisasi tekanan darah serta
tekanan darah dilakukan secara bertahap dimana kemungkinan akan terjadinya kejang (impending
tidak lebih dari 25% penurunan dalam waktu 1 eklamsi), MAP pasien, dan kemajuan pasca
jam. Hal ini untuk mencegah terjadinya penurunan pemberian obat anti hipertensi.
aliran darah uteroplasenter. Pada Penelitian ini Pemberian nifedipine dengan kombinasi MgSO4
rata-rata tekanan darah pasien saat penegakkan diberikan kepada semua pasien yang terdiagnose

Published by DiscoverSys | Intisari Sains Medis 2020; 11(3): 1222-1229 | doi: 10.15562/ism.v11i3.690 1227
ORIGINAL ARTICLE

PEB namun dengan dosis awal dan maintenance pada kejadian preeklamsia terutama preeklamsia
menyesuaikan dengan evaluasi penurunan tekanan berat. Keuntungan nifedipine juga disampaikan
darah maupun kondisi klinis dan penunjang merupakan anti hipertensi poten, dimana
lainnya yang diberikan di kamar bersalin sesuai responnya lebih bermakna pada tekanan darah
program PONEK maupun diruang rawat inap. inisial yang lebih tinggi. Pada individu dengan
Hal ini dilaksanakan oleh karena kebijakan pada normotensif, tekanan darahnya hampir tidak turun
pelayanan PONED (PPK I) saat merujuk ke sama sekali.6,17
Rumah sakit PONEK untuk pasien dengan PEB Berdasarkan aspek farmakokinetik maka
wajib memberikan terapi MgSO4 sehingga rumah nifedipine diabsorpsi dengan cepat pada pemberian
sakit akan melanjutkan pemberian maintenance secara oral.18 Nifedipine mengalami metabolisme
selanjutnya, termasuk jika pasien PEB ditemukan lintas pertama, sehingga availabilitas sistemik pada
di rumah sakit pada saat kontrol rutin atau tanpa pemberian per oral dari nifedipine adalah 50-70%.
rujukan (Tabel 4).15 Konsentrasi plasma maksimum tercapai setelah
Nifedipine menjadi obat anti hipertensi yang 0,5-2 jam. Nifedipine juga Nifedipine terikat pada
dominan diberikan oleh karena memiliki aspek protein plasma sebanyak 92-98%. Ikatan protein
farmakodinamik dan farmakokinetik yang tersebut berkurang pada pasien dengan gangguan
efektif untuk Ibu hamil serta khususnya juga ginjal atau hati (misalnya pada penderita sirosis
jika dikombinasi dengan antikonvulsan dalam hati).19 Nifedipine dalam hal eliminasi pada pasien
hal ini MgSO4. Rawat inap padapasien PEB dengan fungsi ginjal dan hati yang normal, waktu
dalam penilitian didapatkan berkisar antara 2-4 paruh eliminasinya adalah 2-5 jam. Nifedipine
hari. Hal ini didukung dengan penelitian yang dimetabolisme dengan cepat dan lengkap di dalam
menyatakan aspek farmakodinamik menunjukkan hati dan diubah menjadi metabolit tidak aktif.
Nifedipine adalah antagonis kalsium dari tipe Kurang lebih 70-80% diekskresikan melalui urin
1,4-dihidropiridin. Antagonis kalsium mengurangi dalam bentuk metabolitnya dan 15% diekskresikan
influks ion kalsium transmembran ke dalam sel- melalui feses juga dalam bentuk metabolitnya.6,20
sel otot polos vaskular dan otot jantung, tanpa Pengobatan Preeklamsia berat sesuai dengan
mengubah konsentrasi kalsium serum. Kalsium Standar Operasional Prosedur yang berlaku di RSD
berperan penting pada proses coupling eksitasi- Mangusada Badung dengan terapi nifedipine dapat
kontraksi pada jantung dan sel otot polos vaskular, diberikan secara oral maupun injeksi namun dalam
serta pada proses pengeluaran arus listrik dari penelitian ini ditemukan seluruhnya diberikan
sel-sel konduksi khusus di jantung. Carakerja secaraoral, begitu juga untuk metildopa dan terapi
yang menghambat influks kalsium, nifedipine lainnya seperti adalat oros dan amlodipine. Terkait
menghambat kontraksi otot polos di jantung dan pemberian anti konvulsan dalam hal ini MgSO4
vaskular, sehingga akan melebarkan arteri koroner seluruhnya diberikan dengan cara injeksi IV
dan arteri sistemik yang utama.16 bolus dan diikuti dengan drip.21 Dari keseluruhan
Nifedipine hanya sedikit mempengaruhi sel terapi tidak ditemukan efek samping, tetapi pada
otot jantung, karena walaupun influks ion kalsium pemberian antikonvulsan persiapan obat antidotum
dikurangi, nifedipine hanya sedikit penganuhnya tetap disiapkan berupa sediaan kalsium gluconas.22
terhadap kecepatan pemulihan saluran kalsium Pemberian nifedipine juga dapat menimbulkan
yang lambat. Nifedipine tidak mempengaruhi efek samping hal ini dikuatkan dengan hasil
konduksi atrioventrikular dan tidak menekan penelitian yaitu bioavailabilitas oral rata-rata
sinus node pacemaker. Selanjutnya nifedipine 40-60% (bioavailabilitas oral baik). Penggunaan
akan mengurangi tonus otot polos arteri koroner nifedipin secara sublingual sebaiknya dihindari
dan mencegah vasospasme. Hasil akhirnya untuk meminimalkan terjadinya hipotensi
adalah peningkatan aliran darah poststenotic dan maternal dan fetal distress akibat hipoperfusi
peningkatan pasokan oksigen. Pada saat yang plasenta. Kadar puncak tercapai dalam waktu 30
bersamaan nifedipine mengurangi kebutuhan menit hingga 1 jam dan memiliki waktu paruh 2-3
oksigen dengan cara menurunkan resistensi jam. Nifedipin bekerja secara cepat dalam waktu
perifer (afterload). Penggunaan nifedipine jangka 10-20 menit setelah pemberian oral dengan efek
panjang juga dapat mencegah pembentukan lesi samping yang minimal. Antagonis kalsium hanya
aterosklerotik yang baru pada arteri koroner. sedikit sekali yang diekskresi dalam bentuk utuh
Berdasarkan hal tersebut Nifedipine secara umum lewat ginjal sehingga tidak perlu penyesuaian
digunakan bagi pengobatan dan pencegahan dosis pada gangguan fungsi ginjal. Efek samping
insufisiensi koroner (terutama angina pektoris utama nifedipin terjadi akibat vasodilatasi yang
setelah infark jantung) dan sebagai terapi lini- berlebihan. Gejala yang tampak berupa pusing
1 pada hipertensi dalam kehamilan khususnya atau sakit kepala akibat dilatasi arteri meningeal,

1228 Published by DiscoverSys | Intisari Sains Medis 2020; 11(3): 1222-1229 | doi: 10.15562/ism.v11i3.690
ORIGINAL ARTICLE

hipotensi, refleks takikardia, muka merah, mual, Disorders in Pregnancy. William Obstetrics, 22nd ed. Mc
muntah, edema perifer, batuk, dan edema paru.23-25 Graw Hill, New York: 808 – 61.
11. Pratiwi, A.A.Sagung Istri Mas.2016. Kadar Soluble FMS-
Dose dependent disebabkan oleh dilatasi vaskular Like Tyrosine Kinase-1 (SFLT-1) Serum Yang Tinggi Pada
seperti: sakit kepala atau perasaan tertekan di Ibu Hamil sebagai Faktor Risiko Terjadinya Preeklamsia.
kepala, flushing, pusing, gangguan lambung, mual, Universitas Udayana.
lemas, palpitasi, hipotensi, hipertensi ortostatik, 12. Roeshadi R.H. 2006. Upaya Menurunkan Angka Kesakitan
dan Angka Kematian Ibu pada Penderita Preeklamsia dan
edema tungkai, tremor, kram pada tungkai, kongesti Eklamsia. Medan: Fakultas Kedokteran Sumatra Utara.
nasal, takikardia, tinitus, reaksi dermatologi. Sangat 13. Davison, J.M; Homuth, V; Jeyabalan, A; Conrad, K.P;
jarang terjadi, namun dilaporkan pada pemakaian Karumanchi, S.A; Quaggin, S; Dechend, R; Luft, F.C. 2004.
nifedipine jangka panjang terjadi hiperplasia gusi New Aspects in the Pathophysiology of Pre eklamsia. J Am
dan segera kembali ketika pemakaian nifedipine soc nephrol. 15: 2440-2448.
14. Wiknjosastro, Hanifa. 2010. Ilmu Kandunga. Jakarta:
dihentikan. Efek samping berat yang memerlukan Yayasan Bina Pustaka
penghentian pengobatan yang relatif jarang 15. POGI. 2010. Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam
terjadi.26 Namun, pada penelitian ini efek samping Kehamilan di Indonesia. Edisi ke-2. Jakarta: Himpunan
tidak ditemukan. Kedokteran Fetomaternal
16. Wardana, I.N.G., Widianti, I.G.A., Wirata, G. 2018.
Testosterone increases corpus cavernous smooth muscle
SIMPULAN cells in oxidative stress-induced rodents (Sprague-Dawley).
Bali Medical Journal 7(2): 313-322. DOI:10.15562/bmj.
Distribusi pasien PEB di RSD Mangusada Badung v7i2.970
tahun 2019 berdasarkan pemberian nifedipine yang 17. Cunningham, F.G; Leveno, K.J; Bloom, S.L; Hauth, J.C;
paling banyak ditemukan cara pemberian nifedipine Rouse, D.J; Spong, C.Y. 2010. Pregnancy Hypertension.
kombinasi dengan anti konvulsan sebanyak 15 William Obstetrics, 23rd ed, Mc Graw Hill, New York: 706-
56.
orang (93,75%) dengan seluruhnya tidak ditemukan
18. Duckitt, K; Harrington, D. 2005. Risk Factors for Pre-
efek samping dan lama pengobatan di rumah sakit eclampsia at Antenatal Booking: Systematic Review of
dengan kurun waktu 2-4 hari perawatan, dengan Controlled Studies. BMJ: 330, 565.
pemberian terapi nifedipine dilakukan per oral 19. Duley, L. 2006. Maternal Mortality Associated with
dan antikonvulsan dalam hal ini MgSO4 dengan Hypertensive Disorders of Pregnancy in Africa, Asia, Latin
America and the Carribean. Br J Obstet Gynaecol. 99: 547-
cara injeksi IV bolus dan drip. Terkaitpemberian 553.
anti konvulsan MgSO4 juga diberikan 100% 20. Fisher, S.J. 2004. The Placental Problem: Linking Abnormal
kepadasemua pasien yang terdiagnose PEB sebagai Cytothropoblast Differentiation to Maternal Symptoms of
langkah pencegahan kejang. Pre eklamsia. RBEJ. 2(53): 1-4.
21. Granger, J.P; Alexander, B.T; Llinas, M.T; Bennet, W.A;
Khalil, R.A. 2001. Pathophysiology of Hypertension
DAFTAR PUSTAKA During Pre eklamsia Linking Placental with Endothelial
1. Asrinah, dkk. 2010. Asuhan Kebidanan Masa Kehamilan, Dysfunction. Hypertension. 38(2): 718-722.
Yogyakarta: Graha. 22. Hagman, H; Thadani, R. 2012. The Promise of Angiogenic
2. Prawirohardjo, S. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Markers for Early Diagnosis and Prediction of Pre eklamsia.
Bina Pustaka. Clinical Chemistry 58: 5 837-845
3. Saifuddin, A.B. 2010. Pelayanan Kesehatan Maternal dan 23. Hapsari, MMWE, dan Zulkarnaen, AK. 2012. Penggunaan
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. Obat pada Pasien Hipertensi di Instalasi Rawat Inap
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2017. Riset Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Semarang: Majalah
Kesehatan Dasar Farmaseutik, Vol 8. No.2
5. Marliani dan Tantan, S. 2007. 100 Question and Answer 24. Jaya Kusuma, A.A.N. 2004. Manajemen Risiko pada
Hypertention. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama. Preeklamsia. Denpasar: Pendidikan Kedokteran
6. Dipiro Joseph T., Robert L. Talbert, Gary R. Matzke, Barbara Berkelanjutan Obstetri dan Ginekologi FK Unud/ RSUP
G Wells, and L. Michael Posey. 2008. Pharmacology A Sanglah Denpasar, hal 49-66.
Phatofisiology Approach, Seventh Edition, United Stste of 25. Karumanchi, S.A; Bdolah, Y. 2004. Hypoxia and sFlt-
America: The Mc Grow-hills Companies. 1 in Pre eklamsia: The “Chicken-and-Egg” Question.
7. Angsar, M.D. 2008. Hipertensi dalam Kehamilan. Dalam: Endocrinology 145 (11): 4835-37
Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T., Winknjosastro, G.H., 26. Smith, Patricia. 2000. Nifedipine in Pregnancy. British
editors. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi ke- Journal of Obstetrics and Gynaecology. Vol. 107,pp.299-
4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal. 307.
532-535.
8. Brennan, L.J; Morton, J.S; Davidge, S.T. 2014. Vascular
Dysfunction in Pre eklamsia. Microcirculation. Vol. 21.
9. JNPKKR-Kementerian Kesehatan RI. 2008. Protokol
Maternal Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI.
10. Cunningham, F.G; Leveno, K.J; Bloom, S.L; Hauth,
J.C; Gilstrap, L; Wenstrom, K.D. 2005. In Hypertensive

Published by DiscoverSys | Intisari Sains Medis 2020; 11(3): 1222-1229 | doi: 10.15562/ism.v11i3.690 1229

You might also like

pFad - Phonifier reborn

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.

Note: This service is not intended for secure transactions such as banking, social media, email, or purchasing. Use at your own risk. We assume no liability whatsoever for broken pages.


Alternative Proxies:

Alternative Proxy

pFad Proxy

pFad v3 Proxy

pFad v4 Proxy