Nama : Tanggal Masuk :

No. MR : Tanggal Keluar :

Umur :
BB :
Gizi :
Diagnosis : Lama rawatan (LOS) : hari
1. Meninggal/Hidup :
2. Rawatan Selanjutnya :
3.
4.
5.
6.
7.

RESUME MASUK PICU :

PEMANTAUAN PICU
SISTEM Hari ke - Tgl. Hari ke - Tgl. Hari ke - Tgl.
SSP
Korteks
Kesadaran : Kesadaran : Kesadaran :
GCS : E M V GCS : E M V GCS : E M V
FourS : E M B R FourS : E M B R FourS : E M B R
Postur : Postur : Postur :
Normal/Desentrasi/Dekortikasi/Spastik Normal/Desentrasi/Dekortikasi/Spastik Normal/Desentrasi/Dekortikasi/Spastik

Batang Otak
Nafas Spontan : + / - Nafas Spontan : + / - Nafas Spontan : + / -
Pupil Isokor : / , Pupil Isokor : / , Pupil Isokor : / ,
RCL / , RCTL / RCL / , RCTL / RCL / , RCTL /
Spastis / Spastis / Spastis /

Motorik
Kejang + / - Kejang + / - Kejang + / -
Paresis + / - Paresis + / - Paresis + / -
Pola Nafas Pola Nafas Pola Nafas

RESPIRASI
Spontan /
On Ventilator FiO2 Press FiO2 Press FiO2 Press
RR Ti RR Ti RR Ti
I:E T.insp.rise I:E T.insp.rise I:E T.insp.rise
Trigger Trigger Trigger
PCO2 PO2 PCO2 PO2 PCO2 PO2
SatO2 SatO2 SatO2

FP x / menit FP x / menit FP x / menit

Reg + / - Kedalaman Reg + / - Kedalaman Reg + / - Kedalaman
cukup + / - cukup + / - cukup + / -
Vesikular + / - Vesikular + / - Vesikular + / -
Rhonki + / - Rhonki + / - Rhonki + / -
Wheezing + / - Wheezing + / - Wheezing + / -

KARDIOVASKULAR
Preload JVP cmH2O JVP cmH2O JVP cmH2O
Hepar : Hepar : Hepar :
Kontraktilitas : Kontraktilitas : Kontraktilitas :
Echo : Echo : Echo :
FN/FDJ x/mnt, Reg. + / - FN/FDJ x/mnt, Reg. + / - FN/FDJ x/mnt, Reg. + / -
Kedalaman cukup + / - Kedalaman cukup + / - Kedalaman cukup + / -
Resistensi perifer : Resistensi perifer : Resistensi perifer :
Akral hangat / dingin Akral hangat / dingin Akral hangat / dingin
CRT : detik CRT : detik CRT : detik
Diuresis : ml/kgBB/jam Diuresis : ml/kgBB/jam Diuresis : ml/kgBB/jam

TD : mmHg TD : mmHg TD : mmHg

MAP : MAP : MAP :
Obat Dobutamin Dobutamin Dobutamin
Dopamin Dopamin Dopamin
Norepinefrin Norepinefrin Norepinefrin
Epinefrin Epinefrin Epinefrin
METABOLIK
Gastrointestinal
Abdomen : Lemas + / - Abdomen : Lemas + / - Abdomen : Lemas + / -
Turgor cukup / kurang Turgor cukup / kurang Turgor cukup / kurang
BU + / - BU + / - BU + / -

Lab
Na Na Na
Elektrolit
K K K
Cl Cl Cl
Ca Ca Ca
Mg Mg Mg
Ureum Ureum Ureum
Kreatinin Kreatinin Kreatinin
LFG LFG LFG
Albumin Albumin Albumin

AGDA
pH pH pH
PCO2 PCO2 PCO2
PaO2 PaO2 PaO2
HCO3 HCO3 HCO3
BE BE BE
Sat.O2 Sat.O2 Sat.O2
Kesan : Kesan : Kesan :

Kompensasi : Kompensasi : Kompensasi :

Kesimpulan : Kesimpulan : Kesimpulan :

Anion Gap (AG) = Anion Gap (AG) = Anion Gap (AG) =

N = 14 – 16 mEq/L N = 14 – 16 mEq/L N = 14 – 16 mEq/L

[Na+] – {[ Cl-] + [HCO3-]} [Na+] – {[ Cl-] + [HCO3-]} [Na+] – {[ Cl-] + [HCO3-]}

AG meningkat : AG meningkat : AG meningkat :

- Asidosis Laktat - Asidosis Laktat - Asidosis Laktat
- Ketoasidosis - Ketoasidosis - Ketoasidosis
- Uremia - Uremia - Uremia
- Toksin - Toksin - Toksin

AG normal : AG normal : AG normal :

- Asidosis tubulus Ginjal - Asidosis tubulus Ginjal - Asidosis tubulus Ginjal
- Gagal Ginjal - Gagal Ginjal - Gagal Ginjal
- Diare - Diare - Diare
- Hiperalimentasi - Hiperalimentasi - Hiperalimentasi

Respiratorik Respiratorik Respiratorik

 Tabel.

INFEKSI
Demam + / - Suhu °C Demam + / - Suhu °C Demam + / - Suhu °C
3 3
Leukosit /mm Leukosit /mm Leukosit /mm3
Kultur : Kultur : Kultur :
Antibiotika : Antibiotika : Antibiotika :

NUTRISI
St. Gizi : St. Gizi : St. Gizi :
Total Cairan : Total Cairan : Total Cairan :
Total Kalori : Total Kalori : Total Kalori :

HEMATO-
LOGI Pucat + / - Pucat + / - Pucat + / -
Hb : gr/dL Hb : gr/dL Hb : gr/dL
Perdarahan + / - Perdarahan + / - Perdarahan + / -
Trombosit : /mm3 Trombosit : /mm3 Trombosit : /mm3

DIAGNOSIS

Balance Cairan
Kebutuhan Cairan : ml Kebutuhan Cairan : ml Kebutuhan Cairan : ml
Output Input Output Input Output Input
IWL : IVFD : IWL : IVFD : IWL : IVFD :
Urin : Oral : Urin : Oral : Urin : Oral :
Tinja/Drain : Jumlah : Tinja/Drain : Jumlah : Tinja/Drain : Jumlah :
Koreksi : Koreksi : Koreksi :
Jumlah L Jumlah L Jumlah L
Balance : ml Balance : ml Balance : ml
Diuresis : ml/kgBB/jam Diuresis : ml/kgBB/jam Diuresis : ml/kgBB/jam
Diet Puasa + / -
Kalori :
Protein :
Karbohidrat :
Jumlah oral/NGT :
IVFD :
Jumlah Input :
Umur Jenis Kelamin Schofield
0 – 3 tahun
Laki – laki (0,17 x BB) + (15,17 x TB) – 617,6
Perempuan (18,25xBB) + (10,232xTB) – 413,5
3 – 10 tahun Laki – laki (19,6 x BB) + (1,303 x TB) – 414,9
Perempuan (16,97xBB) + (1,618xTB) + 371,2
10 – 18 tahun Laki – laki (15,25xBB) + (1,372xTB) + 515,5
Perempuan (8,365xBB) + (4,65xTB) + 200
REE (Resting Energy Expenditure)
Rumus SCHOFIELD
REE x Physical Activity x Stress Factors Physical Activity
Jenis Kelamin Sedentary Low Active Active Very Active
Laki-Laki 1,00 1,13 1,26 1,42
Perempuan 1,00 1,16 1,31 1,56

Stress Factors
Major Surgery 1,2 – 1,3 Fever 12% per degree
Sepsis 1,4 – 1,5 >37°C
Cardiac Failure 1,15 – 1,25 Starvation 0,9
Catch Up Growth 1,5 – 2 Burns 1,5 – 2
Weight Maintenance
….
1,3 Growth 1,5
Tatalaksana IVFD IVFD IVFD
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
5. 5. 5.

OBAT OBAT OBAT

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
5. 5. 5.
6. 6. 6.
7. 7. 7.
8. 8. 8.
9. 9. 9.
10. 10. 10.

PLANNING/
RENCANA

REKAPITULASI HASIL LABORATORIUM

 RIMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN

NAMA : UMUR :
CM : RUANG :

TANGGAL Periksa
JAM
Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV/MCH
RDW
Ferritin
Retikulosit
LED
E/B/NB/NS/L/M
GDS
Calsium
Na / K / Cl
Magnesium
Ur / Cr
GFR
Protein Total
Albumin
Globulin
Bilirubin Total
Bilirubin Indirect
Bilirubin Direct
Procalsitonin
D-Dimer
SGOT / SGPT
PT / APTT
INR
pH
PCO2
PO2
HCO3
Total CO2
BE
Saturasi O2

MDT

URINALISA

FESES RUTIN

KULTUR
 ( PELOD 2 ) SCORE
Disfungsi Organ Poin Berdasarkan Tingkat Keparahan
dan Variabel 0 1 2 3 4 5 6
Neurologi
GCS ≥ 11 5 – 10 3–4
Kedua Kedua Non
Reaksi Pupil
reaktif reaktif
Kardiovaskular
Laktatemia
< 5,0 5,0 – 10,9 ≥ 11,0
(mmol/L)
MAP (mmHg)
0 – < 1 bulan ≥ 46 31 – 45 17 – 30 ≤ 16
1 – 11 bulan ≥ 55 39 – 54 25 – 38 ≤ 24
12 – 23 bulan ≥ 60 44 – 59 31 – 43 ≤ 30
24 – 59 bulan ≥ 62 46 – 61 32 - 44 ≤ 31
60 – 143 bulan ≥ 65 46 – 64 36 – 48 ≤ 35
≥ 144 bulan ≥ 67 52 – 68 38 – 51 ≤ 37
Renal
Kreatinin (μmol/L) 1 mg/dL = 88.42 μmol/L
0 – < 1 bulan ≤ 69 ≥ 70
1 – 11 bulan ≤ 22 ≥ 23
12 – 23 bulan ≤ 34 ≥ 35
24 – 59 bulan ≤ 50 ≥ 51
60 – 143 bulan ≤ 58 ≥ 59
≥ 144 bulan ≤ 92 ≥ 93
Respiratori
PaO2 (mmHg) /
≥ 60 ≤ 60
FiO2
PaCO2 (mmHg) ≤ 58 59 – 44 ≥ 95
Ventilasi Infasif tidak ya
Hematologi
Hitung sel darah
>2 ≤2
putih (x 109/L)
Platelet (x 109/L) ≥ 142 77 – 141 ≤ 76

Diagnosis Sepsis ditegakkan bila

SCORE PELOD 2 ≥ 11