RUCAM   Causality Assessment 

Drug: _______________________________      Initial ALT: __________     Initial Alk P: __________       R ratio = [ALT/ULN] ÷ [Alk P/ULN] = _______ ÷ ________ = ________ 
The R ratio determines whether the injury is hepatocellular (R > 5.0), cholestatic (R < 2.0), or mixed (R = 2.0 – 5.0) 
  Hepatocellular Type  Cholestatic or Mixed Type  Assessment 
1. Time to onset 
  Initial Treatment  Subsequent  Initial Treatment  Subsequent Treatment  Score  (check one only) 
Treatment 
o From the beginning of the drug:           
• Suggestive  5 – 90 days  1 – 15 days  5 – 90 days  1 – 90 days        +2 
• Compatible  < 5 or > 90 days  > 15 days  < 5 or > 90 days  > 90 days        +1 

o From cessation of the drug:           
• Compatible  ≤ 15 days  ≤ 15 days  ≤ 30 days  ≤ 30 days        +1 
Note:  If reaction begins before starting the medication or >15 days after stopping (hepatocellular), or >30 days after stopping (cholestatic), the injury should be considered unrelated    
and the RUCAM cannot be calculated. 
 

2. Course  Change in ALT between peak value and ULN  Change in Alk P (or total bilirubin) between peak  Score (check one only) 

value and ULN 
After stopping the drug: 

• Highly suggestive  Decrease ≥ 50% within 8 days  Not applicable        +3 

• Suggestive  Decrease ≥ 50% within 30 days  Decrease ≥ 50% within 180 days        +2 

• Compatible  Not applicable  Decrease < 50% within 180 days        +1 

• Inconclusive  No information or decrease ≥ 50% after 30 days  Persistence or increase or no  information         0 

  
• Against the role of the drug  Decrease < 50% after 30 days OR     
Recurrent increase  Not applicable        ‐2 
o If the drug is continued:       
• Inconclusive  All situations  All situations          0 
 

3. Risk Factors:  Ethanol  Ethanol or Pregnancy (either)  Score  

(check one for each) 
o Alcohol or Pregnancy  Presence  Presence        +1 
Absence  Absence          0 
o Age  Age of the patient ≥ 55 years Age of the patient ≥ 55 years      +1
Age of the patient < 55 years  Age of the patient < 55 years          0 

1 
 
  
 

4. Concomitant drug(s):  Score (check one only) 
o None or no information or concomitant drug with incompatible time to onset         0 
o Concomitant drug with suggestive or  compatible time to onset        ‐1 

o Concomitant drug known to be hepatoxic with a suggestive time to onset        ‐2 
o Concomitant drug with clear evidence for its role (positive rechallenge or clear link to injury and typical signature)        ‐3 
 

5. Exclusion of other causes of liver injury:  Score (check one only) 

 Group I (6 causes):  o All causes in Group I and II ruled out        +2 

o Acute viral hepatitis due to HAV (IgM anti‐HAV), or 
o     HBV (HBsAg and/or IgM anti‐HBc), or  o The 6 causes of Group I ruled out        +1 
o     HCV (anti HCV and/or HCV RNA with appropriate clinical history) 
o Biliary obstruction (By imaging)  o Five or 4 causes of Group I ruled out          0 
o Alcoholism (History of excessive intake and AST/ALT ≥ 2) 
o Recent history of hypotension, shock or ischemia (within 2 weeks of onset)  o Less than 4 causes of Group 1 ruled out        ‐2 
 Group II (2 categories of causes): 
o Complications of underlying disease(s) such as autoimmune hepatitis, sepsis, chronic hepatitis  o Non drug cause highly probable        ‐3 
B or C, primary biliary cirrhosis or sclerosing cholangitis; or 
o Clinical features or serologic and virologic tests indicating acute CMV, EBV, or HSV. 
 

6. Previous information on hepatotoxicity of the drug:  Score (check one only) 
o Reaction labeled in the product characteristics        +2 
o Reaction published but unlabeled        +1 

o Reaction unknown          0 
 

7. Response to readministration:  Score (check one only) 
o Positive  Doubling of ALT with drug alone  Doubling of Alk P (or bilirubin) with drug alone        +3 

o Compatible  Doubling of the ALT with the suspect drug  Doubling of the Alk P (or bilirubin) with the suspect        +1 

combined with another drug which had been  drug combined with another drug which had been 
given at the time of onset of the initial injury  given at the time of onset of the initial injury 
o Negative  Increase of ALT but less than ULN with drug  Increase of Alk P (or bilirubin) but less than ULN with        ‐2 
alone  drug alone 
o Not done or not interpretable  Other situations  Other situations         0 

TOTAL (add the checked figures)   
Abbreviations used: ALT, alanine aminotransferase; Alk P, alkaline phosphatase; ULN, upper limit of the normal range of values 
Modified from:  Danan G and Benichou C.  J Clin Epidemiol 1993; 46: 1323‐30. 

2