Kilpirauhasen vajaatoiminta

Wikipediasta
Tämä on arkistoitu versio sivusta sellaisena, kuin se oli 1. lokakuuta 2024 kello 22.05 käyttäjän InternetArchiveBot (keskustelu | muokkaukset) muokkauksen jälkeen. Sivu saattaa erota merkittävästi tuoreimmasta versiosta.
(ero) ← Vanhempi versio | Nykyinen versio (ero) | Uudempi versio → (ero)
Siirry navigaatioon Siirry hakuun
Katsottu versio tästä sivusta, joka hyväksyttiin 24. lokakuuta 2024, perustui tähän versioon.
 Tämän artikkelin tai sen osan viitteitä on pyydetty muotoiltavaksi.
Voit auttaa Wikipediaa muotoilemalla viitteet ohjeen mukaisiksi, esimerkiksi siirtämällä linkit viitemallineille.
Tarkennus: Suomennettava viitteet (12)
Tämän artikkelin tai sen osan paikkansapitävyys on kyseenalaistettu. Voit auttaa varmistamaan, että kyseenalaistetut väittämät ovat luotettavasti lähteistettyjä. Lisää tietoa saattaa olla keskustelusivulla.

Kilpirauhasen vajaatoiminta eli hypotyreoosi johtaa kilpirauhashormonien liian pieniin veri- ja kudospitoisuuksiin. Tästä aiheutuu elimistön laaja-alaisia aineenvaihdunnallisia ja entsyymien toimintaan liittyviä häiriöitä.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan tavallisin syy on kilpirauhasta surkastuttava krooninen autoimmuunitulehdus nimeltä Hashimoton tauti[1]. T3-kilpirauhashormonin liian pienet kudospitoisuudet saattavat johtua myös siitä, etteivät maksa ja muut kudokset muunna tyroksiinia riittävän tehokkaasti T3-hormoniksi. Tätä kutsutaan Wilsonin oireyhtymäksi.

Subkliinisestä vajaatoiminnasta kärsivillä on hoitamattomana lähes kaksi kertaa suurempi kuolleisuus kuin muulla väestöllä ja normaalin ylärajalla olevan TSH-arvon omaavien kuolleisuus on yli kolmanneksen suurempi[2] samalla kun tavanomaisesti lääkittyjen kilpirauhaspotilaiden ylikuolleisuus on vain 14 prosenttia[3]. Subkliinisestä vajaatoiminnasta kärsivillä esiintyy muun muassa tavallista enemmän verenpainetautia, insuliiniresistenssiä ja sydämen tai verisuonten toimintahäiriöitä[2].

Kilpirauhaspotilailta pitäisi seuloa muitakin autoimmuunisairauksia, koska ne ovat heillä yleisiä ja niiden oireet saattavat peittyä kilpirauhasen vajaatoimintaoireiden alle[4].

Esiintyvyys

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasen vajaatoiminta oli vielä 1980-luvulla erittäin yleistä esimerkiksi Himalajan vuoristossa, jonka maaperä on luontaisesti hyvin jodiköyhää. Osassa alueen kylistä havaittiin lähes puolten lapsista omaavan niin pahoja äidin kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuvia synnynnäisiä aivovaurioita, että he suoriutuivat vain kaikkein helpoimmista työtehtävistä. Vuoristoseuduilla asuvien struumakasvaimiaselvennä on pidetty jopa normaalina ilmiönä maissa, jossa ruokasuolaan ei ole lisätty jodia.[5]

Diagnosoitujen kilpirauhaspotilaiden osuus väestöstä vaihtelee maittain välillä 5–17 prosenttia[6]. Yhdysvalloissa on arvioitu, että 10-12 prosenttia väestöstä sairastuu elämänsä aikana Hashimoton tyreoidiittiin, joka on yleisin kilpirauhasen vajaatoimnintaa aiheuttava sairaus[7].

Kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisyyttä Suomessa ei ole tutkittu, mutta tiedetään, että lähes kuusi prosenttia väestöstä eli 300 000 potilasta on kilpirauhaslääkityksellä. Kilpirauhasen vajaatoiminta yleistyy myöhäisessä keski-iässä, mutta sitä esiintyy myös nuoremmilla.[8] Naisilla esiintyy hormonaalisista syistä 4–5 kertaa miehiä enemmän kilpirauhasen autoimmuunisairauksia[9]. Kelan tilastoimista kilpirauhaslääkityksen käyttäjistä 80 prosenttia on naisia[6].

Lisäksi noin 10 prosenttia aikuisväestöstä kärsii joko subkliinisestä kilpirauhasen vajaatoiminnasta tai omaa viitealueen ylärajalla olevan TSH-arvon[2].

Vuonna 2018 julkaistussa paneurooppalaisessa tutkimuksessa havaittiin, että ME-potilailla on keskimääräistä pienemmät jodin ja aktiivisen kilpirauhashormonin (T3) pitoisuudet. Aktiivisen kilpirauhashormonin alhaiset veripitoisuudet saattavat viitata vakaviin kilpirauhashormonipuutoksiin kudostasolla. ME-potilaiden joukossa oli myös kaksinkertainen määrä niitä, joiden aktiivisen kilpirauhashormonin pitoisuudet olivat viitearvojen ulkopuolella.[10] Selitys alhaisille kilpirauhashormonipitoisuuksille näyttää olevan se, että elimistö tuottaa kilpirauhashormonin esiasteesta T4-hormonista aktiivisen kilpirauhashormonin sijaan inaktiivista eli niin sanottua käänteistä T3-hormonia (3,3′,5′-trijodotyroniini, rT3). ME-potilailta löytyi myös merkkejä kilpirauhasen kroonisesta matala-asteisesta tulehduksesta. TSH-hormonipitoisuudet olivat kuitenkin viitearvojen sisällä.[11]

Syyt

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasen vajaatoiminnan tavallisin syy on kilpirauhasen krooninen autoimmuunitulehdus Hashimoton tauti eli Ordin tyreoidiitti. Elimistön immuunijärjestelmän tuottamat vasta-aineet vahingoittavat siinä kilpirauhasta, jolloin tyroksiinin tuotanto vähenee. Myös muut tulehdukset voivat aiheuttaa vajaatoimintaa, mutta se on tällöin usein ohimenevää. Kilpirauhanen saattaa tällöin myös surkastua.[1] Myös jotkin lääkeaineet voivat aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa[12][13]. Esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon käytettävä litium aiheuttaa sen lähes 30 prosentille käyttäjistään[14].

Muita vajaatoiminnan aiheuttajia ovat esimerkiksi leikkaus tai radiojodihoito (kilpirauhassyövän hoidon takia) taikka aivolisäkkeen vajaatoiminta.[15]

Kilpirauhasen vajaatoimintaan voivat johtaa myös eräiden hivenaineiden puutostilat. Esimerkiksi tyroksiinin (T4) rakenneaineena tarvittavan jodin puute on maapallon yleisimpiä ravitsemusongelmia[16], ja runsas kolmannes suomalaisista kärsi vuonna 2015 kohtalaisesta tai vakavasta jodin puutteesta[17]. Puolet suomalaista vegaaneista kärsii lisäksi vaikeasta jodinpuutteesta[18].

Myös kuparia tarvitaan aktivoimaan entsyymiä, joka sitoo jodin tyroksiinirunkoon, ja sinkkiä aktivoimaan entsyymiä, joka irrottaa valmiin tyroksiinin kilpirauhasen hyytelöstä kulkeutumaan verenkiertoon. Seleeniä tarvitaan elimistössä solutasolla aktivoimaan entsyymiä, joka irrottaa yhden jodiatomin tyroksiinista, ja vasta silloin muodostuu kilpirauhashormonin aktiivinen muoto liotyroniini eli trijodityroniini (T3).[19][20]

Jos potilas sairastaa kilpirauhasen synnynnäistä puuttumista, kilpirauhashormoneita ei erity lainkaan.[15]

Oireet

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet syntyvät ja pahenevat yleensä hitaasti ja ovat yksilöllisiä[21]. Mahdollisia oireita ovat väsymys ja heikentynyt rasituksensieto, unen tarpeen lisääntyminen, painonnousu, turvotukset, ummetus, muistihäiriöt, yleinen hidastuneisuus, hidastunut aineenvaihdunta ja masennus.[22][23][24] Vajaatoimintaan liittyvä heikko verenkierto aiheuttaa usein palelua[25]. Hiukset saattavat muuttua kuiviksi ja ohuiksi, ja hiustenlähtö on tavallista. Ääni voi olla käheä ja naisilla madaltunut. Lapsilla kasvun hidastuminen voi olla keskeinen oire. Vajaatoiminta voi aiheuttaa myös lapsettomuutta ja lisätä keskenmenon vaaraa. Tyroksiinin vajaatoiminnasta johtuvaa vajaaälyisyyttä ja lyhytkasvuisuutta kutsutaan kretinismiksi.[26] Kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa aiheuttaa myös seksuaalista haluttomuutta, kiihottumisvaikeuksia ja runsasta kuukautisvuotoa[27], infektioalttiutta[28], kouristuksia, rannekanavaoireyhtymää, lihasjäykkyyttä, sydämen vajaatoimintaa, psykoosin tai kooman[29][30][25]. Sairaus saattaa myös aiheuttaa tai pahentaa nivelrikkoa, mistä voi aiheutua selkäkipua tai muiden alueiden nivel- ja lihassärkyä[31][32].

Kilpirauhasen vajaatoimintaan saattaa liittyä myös jaksoja, joissa esiintyy kilpirauhasen liikatoiminnan oireita. Ne johtuvat siitä, että äkillisesti tuhoutuvasta kilpirauhaskudoksesta vapautuu verenkiertoon suuria määriä kilpirauhashormoneita. Tätä kutsutaan aaltoilevaksi tautimuodoksi.[33]

Lievä hypotyreoosi ei välttämättä alenna työkykyä[34].

Diagnosointi

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnin avuksi on kehitetty vuosien saatossa useita mittareita. Aamun paastolämmön mittauksen tavoitteena oli mitata kehon hormonivastetta, koska kilpirauhashormonit vaikuttavat lämpötilan säätelyyn. Sitä seurasivat proteiiniin sitoutuneen jodin ja veren tyroksiinitason mittaaminen ja nykyisin suosittu veren tyreotropiinitason (TSH) mittaus.[35]

Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida kuitenkaan diagnosoida pelkkien laboratoriokokeiden perusteella, koska sairaus ei näy aina viitearvojen ulkopuolella olevina laboratoriotuloksina. Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa käytetään tämän vuoksi laboratoriokokeiden lisäksi potilaan oirekuvausta ja kilpirauhasen palpointia.

Etenkin viitearvojen alarajoille sijoittuvien tulosten ja sopivan oirekuvan yhdistelmä viittaa kilpirauhasen vajaatoimintaan. Tällöin on mahdollista aloittaa tyroksiinikorvaushoito, jotta voidaan nähdä, paraneeko potilaan vointi esimerkiksi puolen vuoden aikana.[36]

Tyroksiini (T4) ja tyreotropiini (TSH)

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasen primäärisessä vajaatoiminnassa tetrajodityroniinin eli kilpirauhasen tuottaman kilpirauhashormonin varastomuodon (T4-V) määrä on tyypillisesti pienentynyt ja aivoperäisen tyreotropiinin (TSH) määrä on tyypillisesti suurentunut. Joskus harvoin on kyseessä aivolisäkeperäinen vajaatoiminta, jolloin sekä TSH että T4V ovat matalat.

Verinäytteistä tehdyssä laboratoriotutkimuksessa tutkitaan yleensä vähintään vapaan tyroksiinin (T4-V) ja kilpirauhasen toimintaa kiihdyttävän[37] aivolisäkehormoni tyreotropiinin (TSH) pitoisuus[38].

Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireista kärsiviä potilaita voidaan alkaa hoitaa jo kohonneen TSH-pitoisuuden perusteella, vaikka vapaan tyroksiinin määrä (T4-V) olisi normaali[39]. TSH-arvon on havaittu olevan alle 2,5 mU/l yli 95 prosentilla yhdysvaltalaisista, ja jos tarkastellaan ainoastaan afrikkalaistaustaista väestönosaa, jolla esiintyy äärimmäisen harvoin kilpirauhasen vajaatoimintaa, keskimääräinen TSH-arvo tippuu tasolle 1,18 mU/l.[40]

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa käytetään muissa maissa nykyisin viitearvoa 0,4–2,5 mU/l, mutta Suomessa sitä sovelletaan vain raskautta suunnitteleviin ja raskaana oleviin naisiin. Suomessa katsotaan, että potilaalla on kliininen kilpirauhasen vajaatoiminta vasta kun veren TSH-pitoisuus on yli 10 mU/l ja subkliininen vajaatoiminta eli kliinisen vajaatoiminnan esiaste, jos arvo on yli 4:n.[41] Subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta määritellään Yhdysvalloissa nykyisin toisella tavalla kuin Suomessa eli sillä viitataan ainoastaan oireettomiin potilaisiin. Osa lääkäreistä hoitaa myös oireettomia subkliinisiä tapauksia hormonikorvaushoidolla, jotta sairaus ei pahenisi ja aiheuttaisi komplikaatioita.[42]

Subkliiniseen vajaatoimintaan saatetaan aloittaa tyroksiinikorvaushoito, jos TPOAb ja S-TyglAb-vasta-aineiden suuresta pitoisuudesta voidaan todeta autoimmuunityreoidiitin olemassaolo[43].

Vasta-aineet (TPOAb)

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttaja on yleensä kilpirauhasen krooninen autoimmuunitulehdus eli Hashimoton tauti[1]. Kyseinen sairaus tuottaa vereen tyreoideaperoksidaasi-entsyymin vasta-aineita (TPOAb), joiden pitoisuus voidaan määrittää kilpirauhasen autoimmuunitulehdusta epäiltäessä[44]. Kun vasta-aineita on 60–100 IU/ml, niiden katsotaan olevan lievästi koholla. Pitoisuudet ovat koholla, kun ne ovat yli 100 IU/ml.[41]

Vasta-aineiden määrää saatetaan seurata aktiivisesti silloin, kun tavoitellaan autoimmuunitulehduksen vähentämistä esimerkiksi allergisoivia ruoka-aineita karsimalla. Hormonikorvaushoidon säätäminen on helpompaa, jos autoimmuunisairaus aaltoilee vähemmän. Taudin aaltoilu johtuu siitä, että tuhoutuvasta kilpirauhaskudoksesta vapautuu äkillisesti suuria määriä kilpirauhashormonia.[43]

Alidiagnosointi

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan kilpirauhasen vajaatoiminta on alidiagnosoitu sairaus, jota yritetään hoitaa usein tuloksetta masennuksena. Viitearvojen alarajoille sijoittuvat tutkimustulokset merkitsevät usein kilpirauhasen vajaatoimintaa, jolloin esimerkiksi väsymys, alakulo tai palelu paranevat puolessa vuodessa riittävällä kilpirauhashormonihoidolla.[45]

Hoito

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidettiin jo 2000 vuotta sitten lampaan tai sian kilpirauhasesta valmistetulla lääkkeellä[46]. Synteettisesti valmistettu tyroksiini tuotiin markkinoille vuonna 1926[47], mutta biologiset kilpirauhasvalmisteet säilyivät silti kilpirauhasen vajaatoiminnan ensisijaisena hoitona aina 1980-luvulle asti[48]. Niiden hormonisisällössä havaittiin olevan valtavia heittoja johtuen siitä, että ne vakioitiin jodipitoisuudensa perusteella. Ongelma poistui vuonna 1985, kun vakioinnin perustana alettiin käyttää T3- ja T4-hormonien pitoisuuksia. Havaittu hormonipitoisuuksien suuri heittely oli kuitenkin ehtinyt johtaa monissa maissa biologisen kilpirauhaslääkkeen käytön jyrkkään vähenemiseen.[49]

Suomessa siirryttiin 1990-luvulla lähes kokonaan synteettisesti valmistettujen kilpirauhashormoneiden käyttöön[50].

Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan yleensä elinikäisellä kilpirauhashormonin esiastetta sisältävällä hormonikorvaushoidolla. Jotkut potilaat voivat parhaiten hormonin esiasteesta ja aktiivisesta T3-hormonista koostuvalla yhdistelmälääkityksellä taikka biologisella yhdistelmälääkityksellä, joka sisältää edellä mainittujen lisäksi kaikkia muitakin kilpirauhashormoneita.[51] Joissain maissa voidaan käyttää myös pelkkää synteettisesti valmistettua T3-hormonia[52].

Kilpirauhaslääkkeet on otettava tyhjään vatsaan eikä niiden kanssa saisi nauttia muita lääkkeitä, koska ne saattavat heikentää kilpirauhashormonin imeytymistä[28]. Talven kylmyys lisää ja kesän lämpö vähentää kilpirauhashormonin tarvetta. Ainakin 20–30 prosenttia potilaista hyötyy tyroksiiniannoksen nostamisesta lokakuun ja huhtikuun välisenä aikana. Lääkettä voi lääkärin luvalla vähentää myös tilapäisesti esimerkiksi lyhyen etelänmatkan ajaksi, jos kuumuus tuntuu liian tukalalta.[6]

Kilpirauhasen primäärin vajaatoiminnan hoitoa pidetään usein helppona[53]. Vuonna 2016 julkaistussa yli 6000 potilaan seurantatutkimuksessa havaittiin kuitenkin, etteivät tavanomaisella tyroksiinilääkityksellä hoidetut potilaat parane yleensä terveen väestön tasolle, vaan heidän elämänlaatunsa, psyykkinen vointinsa ja kognitiivis-neurologinen suorituskykynsä jää merkittävästi heikommaksi[54]. Monilla potilailla on tutkimusten mukaan myös liian pieni tai suuri lääkeannos, ja lisäksi merkittävä joukko viitealueelle sijoittuvista potilaista voi huonosti[53].

Elintavat, ruokavalio ja lisäravinteet

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Stressiä vähentävät elämäntapamuutokset saattavat lievittää jonkin verran kilpirauhasen tulehdusta ja sen aiheuttamia oireita[55].

Potilaiden on huolehdittava riittävästä jodin, kuparin, sinkin ja seleenin saannista[56][19][20]. Liian suuri jodinsaanti saattaa kuitenkin pahentaa autoimmuunityreoidiittia[57].

Tutkimuksissa on havaittu, että gluteeniton ja maidoton ruokavalio lievittää autoimmuunityreoidiittia. Myöskään soijaa, persikoita ja päärynöitä sekä raakaa pinaattia, lanttua ja naurista ei kannata syödä runsaasti, ­koska ne saattavat estää elimistöä hyödyntämästä jodia.[56] Kyseisten ruoka-aineiden nauttiminen saattaa aiheuttaa taudin aaltoilua, jolloin lääkitys on vaikea säätää sopivalle tasolle[43].

Suolinukan korjaamiseen ja suolistomikrobiston tervehdyttämiseen tähtäävä autoimmuuniprotokollaruokavalio saattaa lievittää merkittävästi kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuvia oireita[58]. Protokollassa lopetetaan 1-3 kuukauden ajaksi viljojen, palkokasvien, koisokasvien, maitotuotteiden, kananmunien, kahvin, pähkinöiden, siementen ja rypsiöljyn kaltaisten siemenperäisten ruokaöljyjen, sokerin sekä ruoan lisäaineiden nauttiminen. Tämän jälkeen edellä mainittuja ruoka-aineita palautetaan ruokavalioon yksi kerrallaan, mikäli se ei aiheuta oireiden voimistumista.[59]

Hiilihydraattien saantia voimakkaasti rajoittavan ketogeenisen ruokavalion noudattaminen on havaittu vähentävän aktiivisen kilpirauhashormonin pitoisuuksia veressä[60][61]. Ketoosi lisää kuitenkin aktiivisen kilpirauhashormonien vaikutuksia elimistössä[62].

Tyroksiinimonoterapia (T4-hoito)

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasen vajaatoimintaa on hoidettu 1980-luvulta alkaen ensisijaisesti[48] nauttimalla loppuelämän ajan (L)T4-kilpirauhashormonia sisältävää (levo)tyroksiinivalmistetta[63]. Levotyroniini toimii tetrajodityroniinin (T3-hormoni) esiasteena[64]. Sillä on myös jonkin verran hormonaalista vaikutusta, joka on kuitenkin vain kolmas-viidesosa T3-hormonin vaikutuksesta[65].

Levotyroksiinin puoliintumisaika on 6 vuorokautta[66].

Tyroksiinin mahdolliset haittavaikutukset johtuvat yleensä liian suuresta annoksesta tai annoksen liian nopeasta nostamisesta. Tämä aiheuttaa kilpirauhasen liikatoimintaa muistuttavia oireita kuten sydämentykytystä, rytmihäiriöitä, ripulia, laihtumista, lämmönsietokyvyn heikkenemistä, unettomuutta ja hermostuneisuutta. Kyseiset oireet lievenevät tai katoavat annosta pienentämällä. Liian suuri annos voi aiheuttaa vakavan terveysvaaran sydänsairaalle potilaalle.[67]

Liotyroniinimonoterapia (T3-hoito)

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsiviä voidaan hoitaa myös pelkällä aktiivisella kilpirauhashormonilla eli T3-monoterapialla[52]. Tämä koskee potilaita, joiden kohdalla on herännyt epäilys siitä, ettei tyroksiini muunnu potilaan kudoksissa riittävässä määrin T3-hormoniksi[68], vaan sen sijaan siitä muodostuukin ongelmallista rT3-muotoa[69].

Jos liotyroniinimonoterapialla hoidettavan potilaan kilpirauhanen tuottaa vain vähän tyroksiinia, hänen elimistönsä ei kykene tasaamaan riittävästi liotyroniinin nopeasta metaboliasta johtuvia T3-hormonin tason laskuja[70].

Yhdistelmähoidot

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Muiden hormonien kuin tyroksiinin lääkinnällistä käyttöä tarvitaan silloin, jos potilaan kudokset eivät pysty muuntamaan tyroksiinia riittävässä määrin aktiiviseksi kilpirauhashormoniksi[71] tai jos potilaan T3-hormonista on liian suuri osa inaktiivista muotoa rT3[72]. Etenkin se 16 prosenttia kilpirauhaspotilaista hyötyy yhdistelmähoidosta, jonka DIO2-geenimuoto heikentäää kudosten kykyä tuottaa trijodityroniinia[73][74].

Yhdistelmähoito (engl. combination therapy) voidaan toteuttaa synteettisesti valmistetun levotyroksiinin ja synteettisesti valmistetun trijodityroniinin natriumsuolan (natriumliotyroniini) yhdistelmällä[75][76]. Yhdysvalloissa myydään myös tähän tarkoitukseen soveltuvaa metyyliselluloosaa sisältävää pitkävaikutteista trijodityroniinia[77]. Toinen vaihtoehto on käyttää eläinten kilpirauhaskudoksesta valmistettua biologista kilpirauhaslääkettä. Biologinen kilpirauhaslääke sisältää levotyroksiinin ja trijodityroniinin lisäksi neljää muutakin kilpirauhasen valmistamaa hormonia.[78]

Toisin kuin Ruotsissa ja monessa muussa Euroopan maassa, kaikkien T3-hormonia sisältävien lääkkeiden hankkimiseen tarvitaan Suomessa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean myöntämä käyttäjäkohtainen maksullinen erityislupa[79]. Se myönnetään, jos muu hoito ei ole tuonut toivottua tulosta[80]. Lupa on uusittava kerran vuodessa, mikä lisää hoitokuluja[81]. Erityisluvallinen lääke pitää hakea lisäksi aina samasta apteekista, mikä saattaa hankaloittaa hoitoa[82].

Kahden hormonin yhdistelmähoito

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasen vajaatoimintaa on hoidettu synteettisesti valmistetulla natriumliotyroniinilla jo 70 vuoden ajan. Sitä käytetään yleensä yhdessä levotyroksiinin kanssa.[83] On olemassa myös sekä tyroksiinia että liotyroniinia sisältäviä synteettisesti tuotettuja yhdistelmävalmisteita. Tyroksiinin ja liotyroniinin keskinäinen suhde vaihtelee niissä välillä 10:1 (Protyrid) ja 5:1 (Novothyral)[65].

Natriumliotyroniinista vapautuu maha-suolikanavassa aktiivista trijodityroniinia eli T3-hormonia[84] T3-hormonin huippupitoisuus saavutetaan tyypillisesti 3–4 tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta. Tasot laskevat tämän jälkeen ennalleen yleensä seuraavien 12 tunnin aikana.[85]

Liotyroniini jaetaan usein 2-3 päiväannokseen, jotta vältyttäisiin hormonipitoisuuden liiallisilta heilahteluilta[84]. Mahdollisen yliannostuksen aiheuttamat oireet jäävät kuitenkin lyhytaikaisiksi[86].

Liotyroniinin ylläpitoannos on yleensä noin 25-75 mikrogrammaa vuorokaudessa[86]. Optimaalinen tyroksiinin ja liotyroniinin keskinäinen suhde vaihtelee yksilöllisesti. Tyroksiinin määrää saatetaan joutua vähentämään, jos sen rinnalle lisätään liotyroniinilääkitys.[87]

Osalle potilaista riittää väliaikainen liotyroniinihoito, minkä jälkeen he voivat palata tyroksiinimonoerapiaan[87].

Kuuden hormonin yhdistelmähoito

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Sian tai naudan[71] kilpirauhaskudoksesta valmistetun biologisen kilpirauhaslääkkeen (engl. natural desiccated thyroid extract, NDT) vaikuttava ainesosa on tyreoglobuliini. Kyseessä on kilpirauhasen erittämä T3- ja T4-hormonien varastomuotona toimiva ja kilpirauhasen hormonituotantoon osallistuva glykoproteiini[88][89].

Biologinen kilpirauhaslääke poikkeaa muista kilpirauhaslääkkeistä siinä suhteessa, että se sisältää kaikkia kilpirauhashormoneita[78]. Näitä ovat T3- ja T4-hormonin lisäksi lepoaineenvaihduntaa, lämmöntuottoa[90][91], mitokondrioiden toimintaa, painonhallintaa ja lihassolujen muodostusta edistävä sekä ruskeaa rasvakudosta aktivoiva ja veren glukoositasapainoa säätelevä 3,5-dijodityroniini (T2-hormoni)[92], kuumuudensäätelyyn osallistuva[93] tyronamiini ja luuston hajoamista estävä[94] kalsitoniini. Biologinen kilpirauhaslääke sisältää lisäksi jodia[95].

Biologisen kilpirauhaslääkkeen kauppanimiä ovat esimerkiksi Armour Thyroid, Nature-Throid, NP Thyroid, Thyroid Erfa, WP Thyroid ja NP Thyroid[96]. Joidenkin maiden apteekit valmistavat myös tilauksesta yksilöllisen annoskoon biologista kilpirauhaslääkettä[97].

Biologinen kilpirauhaslääke on Suomessa nykyisin kalliimpaa kuin synteettiset valmisteet[98]. Biologisten kilpirauhaslääkkeiden hinnat moninkertaistuivat 2010-luvun puolivälissä, jolloin esimerkiksi Thyroid Erfan vahvimman annoksen kuukausikustannukset nousivat 6,6 eurosta yli 33 euroon[99][100]. Kela ei maksa lääkekorvausta biologisesta kilpirauhaslääkkeestä[101].

Biologisesta lääkkeestä vapautuvat hormonit imeytyvät maha-suolikanavasta yksilöllisellä nopeudella. Imeytymisnopeuteen vaikuttavat myös erot eri merkkien sisältämissä apuaineissa.[71] T3-hormonin pitoisuus elimistössä on suurimmillaan 2-6 tuntia lääkkeen nauttimisesta. Päiväannos kannattaa jakaa kahteen osaan, jos potilas kuuluu nopeimpiin metaboloijiin.[102]

Biologisen kilpirauhaslääkkeen voimakkuus voidaan ilmaista niin sanotun jyväyksikön avulla (engl. grain). Yhdysvalloissa valmistettujen eläinperäisten kilpirauhaslääkkeiden jyväyksikkö sisältää keskimäärin 38 mikrogrammaa levotyroksiinia ja noin 9 mikrogrammaa liotyroniinia ja kanadassa valmistettujen vastaavat määrät ovat 35 ja 8 mikrogrammaa.[103] Lääke sisältää siten keskimäärin 81 prosenttia tyroksiinia ja 19 prosenttia T3-hormonia, mikä vastaa lähes täsmälleen ihmiselimistössä syntyvää T3-/T4-suhdetta (20/80 %).[104]

Ihmisen kilpirauhasen tuottosuhde on vain 7 % tyroksiinia ja 93 % T3-hormonia, koska suurin osa elimistön T3-hormonista syntyy muissa kudoksissa)[104]. Jos potilaan kudokset eivät muunna tyroksiinia T3-hormoniksi riittävän tehokkaasti, tarvitaan kuitenkin "ylimääräistä" T3-hormonia korvaamaan kudosten puutteellinen tuotanto[71].

Jos potilaan kudokset muuntavat tyroksiinia normaalisti T3-hormoniksi, elimistöön saapuu ylimäärä T3-hormonia biologisen lääkkeen myötä. Jos potilaan elimistö kykenee poistamaan ylimäärän, ei synny ongelmia. Muussa tapauksessa potilas saa kilpirauhasen liikatoimintaa muistuttavia oireita.[105] Nämä oireet voidaan poistaa lisäämällä synteettistä levotyroksiinia biologisen lääkkeen rinnalle. Biologisen lääkkeen annos voidaan laskea tällöin tasolle, joka ei aiheuta oireita.[71]

Biologista lääkettä käyttävien potilaiden T3-hormonin määrä veressä vaihtelee sen mukaan, kuinka pitkä aika lääkkeen ottamisesta on kulunut. Monet lääkärit ovat kantaneet huolta, että tämä voisi johtaa sydämen rytmihäiriöihin tai luuston haurastumiseen. Viitearvojen sisällä olevat T3-hormonin veripitoisuuksien vaihtelut eivät ole kuitenkaan aiheuttaneet tutkimuksissa terveysriskejä.[106]

Hoitosuositukset

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Euroopan kilpirauhasyhdistys on suosittanut jo vuodesta 2012 lähtien, että niillä potilailla, jotka eivät voi hyvin, vaikka tyroksiinin annostus on saatu kohdalleen, kokeiltaisiin, auttaako T4-/T3-yhdistelmähoito heidän oireisiinsa. Ennen yhdistelmähoidon alkua on suljettava pois muut mahdolliset syyt oireisiin ja T3-hormonia tulisi käyttää aluksi vain kolmen kuukauden koeaika tietyssä suhteessa T4-annokseen.[107]

Endokrinologian erikoislääkärin ja sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan noin 5 prosenttia kilpirauhasen vajaatoimintapotilaista tarvitsee yhdistelmähoitoa, jonka aloitusaiheena ovat väsymyksen, aloitekyvyttömyyden, käynnistymisvaikeuksien tai niin sanotun aivosumun kaltaiset keskushermosto-oireet.[108]

Amerikan kilpirauhasyhdistyksen mukaan liotyroniinilääkityksellä on mahdoton välttää sitä, että elimistössä on liotyroniinin nauttimisen jälkeen liikaa T3-hormonia, mikä saattaa vahingoittaa sydäntä ja luustoa[70]

Amerikan kilpirauhasyhdistyksen kanta poikkeaa liotyroniinimonoterapian osalta Euroopan ja Britannian kilpirauhasyhdistysten kannasta siten, ettei se ei suosita lainkaan kyseistä hoitomuotoa[109][70].

Hoitojen teho ja turvallisuus

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Tyroksiinimonoterapia

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Terveiden ihmisten veressä esiintyy noin kaksi kertaa enemmän tyroksiinia suhteessa T3-hormoniin (68/32 %). Tyroksiinimonoterapialla hoidettujen potilaiden veren T3-pitoisuus on usein selvästi tätä pienempi. Näiden hormonien välinen keskimääräinen suhde on siksi vain tasoa 72/28 % tai jopa 77/23 %.[110] T3-hormonin alhainen pitoisuus saattaa johtua siitä, etteivät kilpirauhaspotilaiden kudokset kykene muuntamaan tyroksiinia riittävän tehokkaasti T3-hormoniksi.[111]

Teho, jolla elimistö muuntaa tyroksiinia aktiiviseksi kilpirauhashormoniksi riippuu potilaan terveydentilasta[75]. Elimistön vaikeus muuntaa tyroksiinia T3-hormoniksi onkin yhdistetty esimerkiksi masennukseen ja pehmytkudosreumaan[83].

Tyroksiinimonoterapian tehosta ei ole julkaistu yhtään kontrolloitua ja satunnaistettua interventiotutkimusta[48]. On kuitenkin havaittu, että vajaatoiminnan oireet jatkuvat osalla levotyroksiinilla hoidetuista potilaista huolimatta siitä, että heidän hormoniarvonsa saadaan suositellulle tasolle[112]. Vuonna 2016 julkaistussa yli 6000 potilaan tanskalaisessa seurantatutkimuksessa havaittiin lisäksi, etteivät tyroksiinimonoterapialla ohjeiden mukaan hoidetut potilaat parane yleensä terveen väestön tasolle, vaan heidän elämänlaatunsa, psyykkinen vointinsa ja kognitiivis-neurologinen suorituskykynsä jää merkittävästi heikommaksi[54]. Lisäksi on havaittu, että 5-10 prosenttia niistä tyroksiinimonoterapiaa saavista, joiden TSH-arvonsa ovat viitearvojen sisällä, kärsii silti edelleen vajaatoiminnan oireista[113].

Osa lääkäreistä on sitä mieltä, että huono hoitotulos selittyy sillä, että tietoisuus siitä, etä on pakko nauttia jotain lääkettä lopun ikää tekee potilaat onnettomiksi. Oireet saattavat selittyä myös sillä, että tyroksiinimonoterapia ei sisällä esimerkiksi terveen kilpirauhasen tuottamia dityronamiineja eikä aktiivista 3,5-dijodityroniinia (T2--hormoni).[113] Dijodityroniinin tehtävänä on esimerkiksi lepoaineenvaihdunnan ja lämmöntuoton tehostaminen[114][115].

Osalla potilaista syntyy riittävästi T3-hormonia, mutta liian suuri osa siitä on joukossa on niin sanottua käänteistä T3-hormonia (rT3), joka on biologisesti inaktiivista[72]. Lisäksi on mahdollista, että kilpirauhasen vajaatoimintaan liitetyt oireet johtuvat vajaatoiminnan sijaan itse tulehduksesta[113].

Endokrinologian erikoislääkärin ja sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan T4-monoterapian aloituksen jälkeen saattaa kulua jopa useita kuukausia, ennen kuin oikea lääkitystaso löydetään ja potilaan olo paranee. Jos tyroksiinilääkitys saadaan säädettyä sopivalle tasolle, 95 prosenttia potilaista kuntoutuu Väimäen mukaan oireettomiksi.[64]

Osa tyroksiinilla hoidetuista potilaista ei saavuta kuitenkaan aktiivisen T3-hormonin ja sen esiasteena toimivan tyroksiinin fysiologisesti oikeaa suhdetta, vaikka veren TSH-pitoisuus olisi viitearvojen sisällä. Näiden potilaiden oireilun jatkuminen saattaa johtua siitä, ettei heidän maksansa ja munuaisensa muunna tyroksiinia optimaalisella tavalla trijodityroniiniksi.[74] Tyroksiinilisä nopeuttaa myös muuntoon tarvittavan kakkostyypin jodityroniini-dejodinaasienstyymin hajoamista.

Eläinkokeissa on havaittu, ettei pelkkä levotyroksiini riitä kohdekudosten kilpirauhashormonitasapainon palauttamiseen, vaan tarvitaan lisäksi myös T3-hormonia sisältävää liotyroniinia.[74]

Eläinkokeissa on havaittu, että oikein annosteltu yhdistelmäterapia johtaa elinten normaaleihin kilpirauhaspitoisuuksiin sekä lähes normalisoi tyroksiinin muuntumisen aktiiviseksi kilpirauhashormoniksi. Elimistö muuntaa tällöin tyroksiinia trijodityroniiniksi siinä määrin, että T3-hormonin pitoisuus pysyy suhteellisen tasaisena.[113]

Kaksoissokkoutetuista interventiotutkimuksista vuonna 2021 julkaistun tieteellisen yhteenvedon mukaan se kolmannes potilaista, joilla on eniten oireita tyroksiinihoidon aikana, hyötyy yhdistelmähoidosta[116]. Esimerkiksi vuonna 2011 julkaistun interventiotutkimuksen mukaan yhdistelmähoitoa saaneet potilaat laihtuivat ja heidän veren rasva-arvonsa paranivat[74].

Vuonna 2018 julkaistussa havainnointitutkimuksessa huomattiin, että T4-monoterapiasta synteettiseen tai biologiseen yhdistelmälääkitykseen siirtyneet kokivat elämänlaatunsa parantuneen[117]. Biologista lääkettä nauttivat arviovat elämänlaadukseen keskimäärin 7:ksi 5 asteikolla 1-10, kun pelkkää tyroksiinia nauttivien elämänlaatu ylsi vain arvoon 5.[118]

Yhdistelmähoidoista ennen vuotta 2011 saatu tutkimusnäyttö oli ristiriitaista. Tämä saattaa johtua siitä, että vain geneettisesti poikkeavat, kuten DIO2-geenivariantin omaavat, potilaat tarvitsivat yhdistelmähoitoa.[74]

Interventiotutkimusten tulosten ristiriitaisuutta saattaa selittää myös se, että kilpirauhashormonit imeytyvät yksilöllistä vauhtia potilaiden elimistöön ja että potilaat reagoivat yksilöllisesti yhdistelmävalmisteiden sisältämiin toisistaan poikkeaviin apuaineisiin, jotka aiheuttavat osalle potilaista yksilöllisiä haittavaikutuksia[71].

Liotyroniinimonoterapia

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Vuonna 1999 julkaistussa pienimuotoisessa kaksoissokkotutkimuksessa havaittiin, että tyroksiinin vaihtaminen liotyroniiniin laihdutti kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsiviä sekä laski heidän verensä apolipoproteiini B:n pitoisuutta. Sydämen sykkeessä, verenpaineessa ja rasituksen sietokyvyssä ei havaittu muutoksia. Liotyroniinin määrä säädettiin siten, että THS pysyi viitteissä ja lääke jaettiin kolmeen päiväannokseen.[119]

Veren T3-hormonipitoisuus oli tyroksiinimonoterapian aikana keskimäärin 99 mg/dl. Liotyroniinimonoterapian aikana pitoisuus vaihteli päivän mittaan välillä 172-200 mg/dl. Tyroksiinimonoterapian aikana nautittiin keskimäärin 120 mcg tyroksiinia/vrk ja liotyroniinimonoterapian aikana 40 mcg liotyroniinia.[119]

Yhdistelmähoidot

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Vuonna 2018 julkaistussa takautuvassa ei-kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa tarkasteltiin potilaita, jotka olivat siirtyneet tyroksiinimonoterapiasta yhdistelmähoitoihin. Osalla potilaista oli ollut viitearvon alapuolella oleva TSH-taso ja osan T3- tai T4-hormonitasot kohosivat tilapäisesti yksilöllisen annoksen etsimisprosessin yhteydessä. Tämä ei aiheuttanut kuitenkaan sydämen eteisvärinää, sydän- ja verisuonisairauksia eikä kuolemantapauksia. Osanottajia seurattiin keskimäärin 27 kuukauden ajan.[120] Kuuden ja kahden hormonin yhdistelmähoitoihin siirtyneistä 93 ja 89 prosenttia koki elämänlaatunsa parantuneen. Yli 70 prosenttia biologiseen lääkkeeseen siirtyneistä ilmoitti kaikkien oireidensa kadonneen. Keskimääräinen biologinen lääkeannos vastasi vain 5 µg T3-hormonia ja 20 µg tyroksiinia, mikä on poikkeuksellisen pieni hoitoannos. [117]

Yhdistelmähoitojen tehosta saadut tutkimustulokset ovat kuitenkin vaihdelleet suuresti. Esimerkiksi vuonna 2003 julkaistiin useampia tutkimuksia, joiden mukaan hoitoresistenttiä kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien tila ei parantunut, kun he siirtyivät tyroksiinimonoterapiasta liotyroniinia sisältävään yhdistelmälääkitykseen. Kyseisissä tutkimuksissa noudatettiin käytäntöä, jossa yhdistelmähoidon annos säädettiin potilaan TSH-arvojen mukaan. Tämä johti kriitikoiden mielestä yhdistelmähoitoa saaneiden alilääkitykseen.[121]

Kahden hormonin yhdistelmähoito

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Liotyroniinin ja tyroksiinin yhdistelmää käsittelevistä tutkimuksista on saatu ristiriitaisia tuloksia, minkä vuoksi ei ole esimerkiksi olemassa selkeää näyttöä siitä, että yhdistelmähoito parantaisi mielialaa tai kognitiivisia toimintoja. Monet tutkimuksista on tehty kuitenkin pienellä osanottajajoukolla, eikä niissä ole selvitetty, esiintyikö osanottajilla T3-hormonin puutetta ennen yhdistelmälääkitykseen siirtymistä.[111]

Liotyroniinin on epäilty vahingoittavan sydäntä ja luustoa sen vuoksi, että veressä on liotyroniinin nauttimisen jälkeen tavallista enemmän T3-hormonia[70]. Vuonna 2023 julkaistussa pienimuotoisessa kaksoissokkoutetussa italialaistutkimuksessa havaittiin, ettei vuoden kestänyt liotyroniinin ja tyroksiinin yhdistelmähoito muuttanut sydämen sykettä eikä aiheuttanut rytmihäiriöitä eikä elektrokardiografiassa tai ja Dopplerin kaikukardiografiassa näkyviä poikkeavuuksia. Lisäksi 17 vuotta kestäneessä skotlantilaistutkimuksessa havaittiin, ettei liorytoniinin pitkäaikaiskäyttäjillä esiintynyt enempää sydän- ja verisuonisairauksia, eteisvärinää eikä luunmurtumia kuin niillä, jotka olivat käyttäneet pelkkää tyroksiinia[122]. 

Kuuden hormonin yhdistelmähoito

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Osa synteettistä yhdistelmähoitoa saavista kilpirauhaspotilaista kärsii edelleen vajaatoimintaoireista siitä huolimatta, että heillä on optimaaliset laboratorioarvot. Kyselytutkimuksissa on havaittu, että biologiseen kilpirauhaslääkitykseen siirtyminen poistaa monen kohdalla vajaatoiminnan oireita kuten lihomista, väsymystä sekä mieliala- ja muistiongelmia. Hoitotuloksissa on ollut kuitenkin runsaasti yksilöllistä vaihtelua, sillä osa potilaista saa biologisesta lääkityksestä joko kilpirauhasen liikatoimintaa muistuttavia oireita tai heidän vajaatoimintaoireensa jatkuvat tai palaavat. Tämän on väitetty johtuvan siitä, ettei biologisten kilpirauhasääkkeiden hormonipitoisuutta vakioitaisi.[123]

Yhdysvalloissa myytävän biologisen kilpirauhaslääkkeen on sisällettävä yhdysvaltalaisen lääkkeiden laadunvalvontajärjestö United States Pharmacopeian mukaan noin 8–10 mikrogrammaa T3-hormonia ja noin 34–42 µg T4-hormonia jokaista niin sanottua jyväyksikköä kohden[118][124]. Yhdysvaltojen viranomaiset eivät kuitenkaan valvo säännöllisesti biologisen kilpirauhaslääkkeen pitoisuuksia. Tämä johtuu siitä, ettei biologiselle kilpirauhaslääkkeelle ole tarvinnut hakea lääkelupaa, koska sitä käytettiin jo ennen vuotta 1938[125].

Valmistajien mukaan biologisen kilpirauhaslääkkeen T3 - ja T4-hormonien pitoisuudet noudattavat yhdysvaltalaista standardia[126][84]. Yhdysvaltojen ruoka- ja lääkevirasto havaitsi kuitenkin vuonna 2020 tekemissään tarkastusmittauksissa, että Acell- ja VRLC Labs -yhtiöiden valmistamissa kilpirauhaslääkkeen joissain erissä oli liikaa tai liian vähän vaikuttavaa ainetta.[127]

Biologisen lääkityksen ja synteettisen T4-monoterapian eroista julkaistiin vuonna 2013 pienehkö kaksoissokkoutettu interventiotutkimus. Puolet tutkimukseen osallistuneista T4-monoterapialla olleista potilaista arvottiin biologisen lääkkeen ryhmään. Heistä 49 prosenttia koki uuden lääkityksen paremmaksi, mutta vain 19 prosenttia huonommaksi. Biologista lääkettä parempana pitäneiden oireet vähenivät ja yleistä terveydentilaa mittaavat pisteet nousivat merkittävästi. Kyseisen ryhmän jäsenet myös laihtuivat keskimäärin lähes kaksi kiloa 3,5 kuukauden mittaisen seurantajakson aikana. Etenkin oireiden väheneminen korreloi haluun jatkaa uutta lääkitystä.[128]

Vuonna 2021 julkaistussa tutkimuksessa havaittiin, että T4-monoterapialla olleilla esiintyi lähes kaksi kertaa enemmän väsymystä ja lihomista kuin biologisella lääkityksellä olevilla. Toisaalta 19 prosenttia biologista lääkettä kokeilleista keskeytti kokeen etuajassa. Heistä 38 prosentilla oli suurimpana syynä se, ettei siirtyminen biologiseen lääkkeeseen ollut lievittänyt oireita, 21 prosentilla syynä olivat sydämentykytykset, 13 prosentilla levottomuuden lisääntyminen ja 8 prosentilla biologisen lääkkeen kalleus.[129]

Hoidon seuranta

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Tyroksiinimonoterapia

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Veren tyreotropiinin (TSH-) pitoisuutta ei voida pitää hormonitasapainon luotettavana mittarina[130][131]. Osa potilaista, joita lääkitään, kunnes TSH on saatu niin sanottujen viitearvojen sisään, kilpirauhashormitasot nousivat viitearvojen yli ja he saivat liikatoimintaoireita[132]. Lisäksi osalla potilaita kudosten T3-hormonitasot normalisoituvat usein vasta kun tyroksiinia annetaan niin suuria määriä, että kilpirauhasen toimintaa kiihdyttävä aivolisäkehormoni tyreotropiini (TSH) laskee tasolle 0,03-0,3 mU/l[133].

Sisätautilääkäri Pertti Mustajoki kehotti silti vuonna 2018 määrittämään tyroksiiniannoksen suuruuden ensisijaisesti säätämällä potilaan TSH-arvo viitearvojen alarajoille eli tasolle 1–2 mU/l.[134] Kansainvälisissä tutkimuksissa saatetaan käyttää edellä mainittuja arvoja alempia tavoitearvoja kuten 0,5–1,5 mIU/[135][136] .

Suomalaiset lääkärit keskittyivät vuonna 2020 edelleen TSH-arvoon yhdistelmähoidon seurannassa, vaikkei matala TSH-arvo ole yleensä vaarallinen, jos aktiivisen kilpirauhashormonin tasosta kertova T3-arvo on hyvä. Sisätautiopin professori ja endokrinologian erikoislääkäri Matti Välimäki on huomauttanut, että TSH-arvon ollessa matala olisi tärkeämpää seurata aktiivisen kilpirauhashormoni T3:n arvoa. Lisäksi on havaittu, että potilaan vointi ei riipu TSH-arvosta vaan aktiivisen kilpirauhashormonin ja se esiasteen pitoisuuksista.[137]

Professori Välimäen mukaan myös kilpirauhasen subkliiniseen vajaatoimintaan eli viitearvojen sisällä mutta alarajoilla oleviin arvoihin olisi kiinnitettävä huomiota, ja potilaille olisi tehtävä tarvittaessa tyroksiinihoitokoe[138]. Jo kilpirauhasen subkliinisen vajaatoiminnan havaittiin lisäävän väestön kuolleisuutta vuonna 2020 julkaistussa yhdysvaltalaisessa väestötutkimuksessa[139]. Sisätautilääkäri Mustajoki on tästä huolimatta sitä mieltä ettei tyroksiinia saisi antaa ilman kliinisen vajaatoiminnan diagnoosia, koska tällöin on vaarana yliannostus. Lieväkin yliannostus johtaa lopulta kilpirauhasen liikatoimintaan kuuluviin oireisiin.[134]

Yhdistelmähoidot ja liotyroniinimonoterapia

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

TSH-arvoa eli kilpirauhasen toimintaa kiihdyttävän aivolisäkehormoni tyreotropiinin veripitoisuutta ei voida käyttää liotryroniinia eli T3-hormonia sisältävän hoidon seurannan mittarina. Tämä johtuu siitä, että lääkkeeksi annettu T3-hormoni laskee voimakkaasti tyreotropiinin pitoisuutta veressä. Potilaan matala TSH-arvo edellyttää kuitenkin veren T3-pitoisuuden normaalina säilymisen varmistamista.[79]

T3-lääkitys aiheuttaa useimmiten sen, että TSH-arvo on viitealueen alapuolella ja T4v matalahko. T3-hoidetuilla potilailla on seurattava tämän vuoksi TSH-hormonin sijaan veren vapaan T3-hormonin pitoisuutta[43]. Myös vuonna 2020 julkaistussa metatutkimuksessa havaittiin, että kilpirauhashormonien taso on TSH:ta parempi hoitotasapainon mittari.lähde?

Suomalaisten terveyskeskusten seurantaohjeet on rakennettu tästä huolimatta pelkkien TSH-mittausten varaan, koska Suomen Endokrinologiyhdistys on suositellut kyseistä käytäntöä. Paljon kilpirauhaspotilaita hoitaneen yleislääkäri Ville Pöntysen mukaan kaikki suomalaiset endokrinologit eivät kuitenkaan noudata endokrinologiyhdistyksen suosituksia.[137][140]

Hoitoon liittyviä ongelmia Suomessa

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasliitto ry:n vuonna 2022 suorittamassa jäsenkyselyssä kävi ilmi, että kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien elämänlaatu oli huomattavasti heikompaa kuin muulla väestöllä ja se oli heikentynyt lähes kaikilla osa-alueilla. Tutkimukseen vastasi 2926 kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavaa.[141] Hoidon tavoitteena pitäisi olla liiton mukaan oireiden lakkaaminen[45].

Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n (Kilpo) mukaan 15 000 - 60 000 suomalaista tarvitsisi tehokkaampaa hoitoa, koska tutkimuksissa on käynyt ilmi, että 5-20 prosenttia kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavista ei voi hyvin pelkällä tyroksiini- eli T4-lääkityksellä. Tästä huolimatta vain 4000 kilpirauhaspotilasta saa T4/T3-yhdistelmähoitoa.[142] Järjestö on kritisoinut myös Suomen Endokrinologiyhdistystä siitä, että se suosittaa käyttämään liian pieniä T3-annoksia, mikä jättää osan potilaista alihoidetuiksi[143].

Neljä kansanedustajaa Keskustasta, Kokoomuksesta ja Vasemmistoliitosta teki vuonna 2019 kirjallisen kyselyn siitä, mihin toimiin sosiaali- ja terveysministeriö aikoo ryhtyä edistääkseen eri kilpirauhashoitojen saatavuutta ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tietämystä niistä sekä varmistaakseen biologisten kilpirauhashoitojen saatavuuden kaikkialla Suomessa[144]. Perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru ilmoitti kyselyn johdosta kutsuvansa aiheen asiantuntijat koolle keskustelemaan jatkotoimista[145].

Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2023 julkaisemassa muistiossa todetaan, että kilpirauhaspotilaiden hoidossa on lukuisia ongelmia. Osassa Suomen julkista terveydenhoitoa esiintyy esimerkiksi liian pitkiä viiveitä hoitoon pääsyssä. Hoitohenkilökunnalla ei ole myöskään riittävää osaamista, koska kilpirauhassairauksien hoitoon ei tarjota lisäkoulutusta. Terveydenhuollon säästöpaineet ovat myös saattaneet johtaa siihen, että potilaiden on entistä vaikeampi saada tarvitsemiaan laboratoriotutkimuksia. Myös yhdistelmälääkityksen saatavuus julkisesta terveydenhuollosta on ollut huono esimerkiksi siksi, etteivät lääkärit ole uskaltaneet määrätä sitä potilaille. Julkisella puolella ei ole aina suostuttu edes uusimaan yksityislääkäreiden kirjoittamia reseptejä tai ottamaan lääkityksen edellyttämiä seurantakokeita. Sekin on ollut ongelma, että diagnostiikassa ja hoidon seurannassa on saatettu käyttää pelkkää TSH:n pitoisuuden määritystä. Suomessa ei ole kilpirauhassairauksien hoito- tai laaturekisteriä, jonka avulla voitaisiin arvioida diagnostiikan ja hoidon toteutumista ja laatua ja maasta puuttuu myös tutkimustoimintaa edistävä endokrinologian professorin oppituoli.[146],

Kilpirauhasliiton mukaan perusterveydenhuollon toimijoilla on puutteelliset tiedot oireettomuuteen johtavasta kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta. Ongelmia esiintyy sekä lääkityksen tasoissa että siinä, ettei potilaiden kertomuksia oireistaan huomioida hoidossa. Potilaat jäävät perusterveydenhuollossa luvattoman usein vaille hoitoa, koska yleislääketieteen lääkärit eivät osaa tulkita kilpirauhasarvoja ja potilaan oireita kokonaisuutena. Jos oireilevan potilaan laboratoriotulokset ovat viitearvojen sisällä, potilas ohjataan usein psykiatrille, jossa hän saa masennusdiagnoosin. Tämä johtaa tyypillisesti pitkiin ja haitallisiin masennuslääkekuureihin. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida kuitenkaan diagnosoida pelkkien laboratoriokokeiden perusteella, koska sairaus ei näy aina viitearvojen ulkopuolella olevina laboratoriotuloksina.[147]

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira on rajoittanut potilaiden hoitoa T3-hormonilla kieltämällä seitsemää lääkäriä hoitamasta enää kilpirauhaspotilaita[137]. Valvira määräsi kilpirauhaspotilaiden hoitamiskiellon jopa yhdelle kokeneelle sisätauteihin erikoistuneelle lääketieteen tohtorille[101]. Lisäksi Valvira on kohdistanut muunlaisia rankaisutoimia yhteensä kahteenkymmeneen kilpirauhaspotilaita hoitavaan lääkäriin, vaikka yhdestäkään T3-hormonilla hoidetusta potilaasta ei ole tehty potilasvahinkoilmoitusta. Tuhannet potilaat ovat jääneet kiellon vuoksi ilman T3-lääkitystä.[148]

Vajaa puolet Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n jäsenistä kertoi vuonna 2020, ettei heidän lääkärinsä uskaltanut enää kirjoittaa heille edes T4/T3-yhdistelmähoitoa. Yhdistyksen puheenjohtajan Niina Lehtosen mukaan T3-hormonia määräävät enää lähinnä endokrinologit ja heistäkään ei kaikki. Yhdistys edustaa yhdistelmähoitoa tarvitsevia potilaita.[137] Valvira ilmoitti myöhemmin, ettei se ole kieltänyt T3-hormonin lääkekäyttöä eikä edes T3-monoterapiaa, vaan ainoastaan monoterapian "liiallisen" käytön. T3-hoidon aloittamista voidaan Valviran mukaan harkita, jos T4-hoito ei ole tuottanut toivottua tulosta ja lääkärillä on vähintään perusteltu epäilys kilpirauhasen vajaatoiminnasta.[149]

Julkisuudessa on ollut esillä 11-vuotias potilas, joka otettiin huostaanotolla uhkaamalla vuodeksi psykiatriseen hoitoon sen jälkeen, kun hänen invalidisoivat oireensa olivat poistuneet vaihtamalla tyroksiini liotyroniiniin. Sairaalassa potilaan lääkitys vaihdettiin takaisin tyroksiiniksi, mikä aiheutti 30 kilon painonnousun ja oireiden paluun niin voimakkaina, ettei hän kyennyt enää käymään koulua. Potilasta hoitanut lääkäri sai Valviralta kiellon hoitaa kilpirauhaspotilaita, jonka Helsingin hallinto-oikeus purki myöhemmin yksimielisesti.[150]

Liitännäissairaudet

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Uniapnea on tavanomaista yleisempää kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla ja vajaatoiminnan hoitaminen saattaa jopa parantaa uniapnean[151].

Kansainvälisen tutkijaryhmän vuonna 2022 julkaisemassa tutkimuksessa havaittiin, että kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivillä esiintyy eläkeiässä 80 prosenttia muuta väestöä enemmän dementiaa[152].

Kilpirauhasen vajaatoiminta heikentää myös luustoa ja lisää sydänsairauksien[27], rannekanavaoireyhtymän ja lihasvaurioiden[153] riskiä.

Kilpirauhasen vajaatoiminta eläimillä

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Kilpirauhasen vajaatoiminta on yleistä koirilla, mutta kissoilla sitä esiintyy hyvin harvoin. Kissoilla sen sijaan kilpirauhasen liikatoiminta on yleistä, mutta sitä taas ei esiinny juurikaan koirilla. Koirien kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisin syy on autoimmuunisairauden aiheuttama folikkelisolujen tuhoutuminen kilpirauhaskudoksessa.[154]

Potilasyhdistykset

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Suomen Kilpirauhasliitto ry on noin 10 000 kilpirauhaspotilaan yhdistys. Se on perustettu vuonna 1999.[155]

Vuonna 2015 perustettiin Suomen kilpirauhaspotilaat eli Kilpo ajamaan vaativampaa hoitoa eli lähinnä T3-hormonia, tarvitsevien potilaiden asiaa. Kilpossa oli 700 jäsentä vuonna 2020. Yhdistyksen puheenjohtaja Niina Lehtonen siirtyi sairaseläkkeeltä täyspäiväiseen opiskeluun ja työntekoon LT4/T3-yhdistelmälääkityksen saatuaan.[137]

Katso myös

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]

Lähteet

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]
  1. ↑ a b c Kilpirauhasen tulehdukset (tyreoidiitit) Duodecim Terveyskirjasto. Viitattu 15.5.2022.
  2. ↑ a b c Association of Subclinical Hypothyroidism and Cardiovascular Disease With Mortality. Diabetes and Endocrinology February 7, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2760440
  3. ↑ Seo Young Sohn, Gi Hyeon Seo, Jae Hoon Chung: Risk of All-Cause Mortality in Levothyroxine-Treated Hypothyroid Patients: A Nationwide Korean Cohort Study. Frontiers in Endocrinology, 13.5.2021, 12. vsk, s. 680647. PubMed:34054737 doi:10.3389/fendo.2021.680647 ISSN 1664-2392 Artikkelin verkkoversio.
  4. ↑ Wilmar M. Wiersinga, Leonidas Duntas, Valentin Fadeyev, Birte Nygaard, Mark P.J. Vanderpump: 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. European Thyroid Journal, 2012-7, 1. vsk, nro 2, s. 55–71. PubMed:24782999 doi:10.1159/000339444 ISSN 2235-0640 Artikkelin verkkoversio.
  5. ↑ Erik Eckholm: IODINE DEFICIENCY IN HIMALAYAS IS BELIEVED TO DISABLE MILLIONS. New York Timesin arkisto 2.4.1985. https://www.nytimes.com/1985/04/02/science/iodine-deficiency-in-himalayas-is-believed-to-disable-millions.html
  6. ↑ a b c Heidi Hietala: Mistä on kyse, kun vyötärö kapenee etelänlomalla ja kilot tulevat takaisin kotona? Sisätautien erikoislääkäri kertoo Ilta-Sanomat. 26.3.2017. Viitattu 8.2.2024.
  7. ↑ Can Hashimoto's be Cured? Top 3 Things to Know www.thyroidcancer.com. Viitattu 2.4.2024.
  8. ↑ Pertti Mustajoki: Kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoosi) Terveyskirjasto.fi. 8.5.2017. Duodecim. Viitattu 30.6.2014.
  9. ↑ H. Li, J. Li: Thyroid disorders in women. Minerva Medica, 2015-04, nro 2, s. 109–114. PubMed:25668600 ISSN 1827-1669 Artikkelin verkkoversio.
  10. ↑ Begoña Ruiz-Núñez, Rabab Tarasse, Emar F. Vogelaar, D. A. Janneke Dijck-Brouwer, Frits A. J. Muskiet: Higher Prevalence of “Low T3 Syndrome” in Patients With Chronic Fatigue Syndrome: A Case–Control Study. Frontiers in Endocrinology, 2018, 9. vsk. doi:10.3389/fendo.2018.00097/full ISSN 1664-2392 Artikkelin verkkoversio.
  11. ↑ Frontiers Press Release: Chronic fatigue syndrome possibly explained by lower levels of key thyroid hormones | 20 March 2018 | The ME Association meassociation.org.uk. 20.3.2018. Viitattu 14.12.2022. (englanti)
  12. ↑ Camilla Schalin-Jäntti: Aikuispotilaan kilpirauhasen vajaatoiminta Duodecim-lehti 20/2005
  13. ↑ Pakkausseloste: Tietoa käyttäjälle Thyroxin 25 ja 100 mikrog tabletit (Arkistoitu – Internet Archive) (sis. luettelon ongelmalääkkeistä)
  14. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 14.12.2022.
  15. ↑ a b Kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoosi) Duodecim Terveyskirjasto. Viitattu 12.5.2022.
  16. ↑ Antti Aro, Jodi ja seleeni, Terveyskirjasto (Archive.org)
  17. ↑ Väsyttää ja heikko olo? Saatat kärsiä jodin puutteesta Ilta-Sanomat. 5.9.2016. Viitattu 3.7.2020.
  18. ↑ Hanna Kivimäki: Poikkileikkaustutkimus vegaanien ruoankäytöstä ja ravintoaineiden saannista
  19. ↑ a b Aihara, K.; Nishi, Y.; Hatano, S.; Kihara, M.; Yoshimitsu, K.; Takeichi, N.; Ito, T.; Ezaki, H.; Usui, T.: Zinc, copper, manganese, and selenium metabolism in thyroid disease. The American Journal of Clinical Nutrition, 1 July 1984, 40. vsk, nro 1, s. 26–35. PubMed:6741853 doi:10.1093/ajcn/40.1.26 ISSN 0002-9165 Artikkelin verkkoversio.
  20. ↑ a b Potential Influence of Selenium, Copper, Zinc and Cadmium on L-Thyroxine Substitution in Patients with Hashimoto Thyroiditis and Hypothyroidism. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes: Official Journal, German Society of Endocrinology [and] German Diabetes Association, 1 February 2017, 125. vsk, nro 2, s. 79–85. PubMed:27793066 doi:10.1055/s-0042-116070 Artikkelin verkkoversio.
  21. ↑ 10 kysymystä kilpirauhasen vajaa- ja liikatoiminnasta Lääkärikeskus Aava. 18.2.2019. Viitattu 6.6.2022.
  22. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoosi) Duodecim Terveyskirjasto. Viitattu 12.5.2022.
  23. ↑ Turunen, Seppo: Biologia: Ihminen, s. 179. (5.–7. painos) WSOY, 2007. ISBN 978-951-0-29701-8
  24. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito | Terveystalo www.terveystalo.com. Viitattu 24.2.2024.
  25. ↑ a b Suomen Kilpirauhasliitto, Miikka Jaala: Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet ja toteaminen (Ulla Slama) Kilpirauhasliitto. 5.1.2014. Viitattu 14.10.2022.
  26. ↑ Experimental Models of Iodine Deficiency and Cretinism during Development: The Role of the Mother 1 January 2009. Academic Press.
  27. ↑ a b Kilpirauhashormonien vaikutus Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 8.9.2023.
  28. ↑ a b Your Definitive Guide to Thyroid Medication | Paloma Health www.palomahealth.com. 6.11.2023. Viitattu 9.3.2024. (englanniksi)
  29. ↑ Aikuispotilaan kilpirauhasen vajaatoiminta www.duodecimlehti.fi. Viitattu 11.5.2022.
  30. ↑ Kiista hormonista: Monet kilpirauhaspotilaat kokevat, että heitä auttavaa ainetta on nyt vaikeampi saada Suomenkuvalehti.fi. 3.7.2020. Viitattu 23.5.2022.
  31. ↑ Clement E. Tagoe, Anna Zezon, Saakshi Khattri: Rheumatic Manifestations of Autoimmune Thyroid Disease: The Other Autoimmune Disease. The Journal of Rheumatology, 15.4.2012. PubMed:22505695 doi:10.3899/jrheum.120022 ISSN 0315-162X Artikkelin verkkoversio. (englanti)
  32. ↑ Is there a Connection Between Spine Health and Thyroid Function? MI Blues Perspectives. 13.1.2024. Viitattu 18.3.2024. (englanniksi)
  33. ↑ Laboratoriotutkimukset Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 19.5.2022.
  34. ↑ Työterveyslaitos. Sairaaksikirjoittamisen ohjeistoviitattu 19.9.2011. (Arkistoitu – Internet Archive)
  35. ↑ Alan R. Gaby: “Sub-laboratory” Hypothyroidism and the Empirical use of Armour® Thyroid thorne.com. Arkistoitu 17.12.2008. Viitattu 24.3.2024.
  36. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta ei näy aina testeissä yle.fi. Viitattu 11.5.2022.
  37. ↑ Tyreotropiini TSH kertoo kilpirauhasen toiminnasta Puhti. 20.6.2018. Viitattu 11.5.2022.
  38. ↑ Suomen Kilpirauhasliitto, Miikka Jaala: Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet ja toteaminen (Ulla Slama) Kilpirauhasliitto. 5.1.2014. Viitattu 14.10.2022.
  39. ↑ How Weather Changes Affect Your Thyroid EverydayHealth.com. Viitattu 15.11.2022. (englanniksi)
  40. ↑ Leonard Wartofsky, Richard A. Dickey: The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2005-09, 90. vsk, nro 9, s. 5483–5488. PubMed:16148345 doi:10.1210/jc.2005-0455 ISSN 0021-972X Artikkelin verkkoversio.
  41. ↑ a b Laboratoriotutkimukset Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 19.5.2022.
  42. ↑ How Weather Changes Affect Your Thyroid EverydayHealth.com. Viitattu 15.11.2022. (englanniksi)
  43. ↑ a b c d Laboratoriotutkimukset Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 31.1.2023.
  44. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta voi olla syynä väsymykseen ja painonnousuun. https://www.terveystalo.com/fi/Tietopaketit/Kilpirauhasen-vajaatoiminta/#Kilpirauhasen-vajaatoiminnan-tutkiminen
  45. ↑ a b Kilpirauhasen vajaatoiminta ei näy aina testeissä yle.fi. Viitattu 23.4.2023.
  46. ↑ Schilddrüsen-Therapie - Rezepturen der Klösterl-Apotheke Klösterl-Apotheke. Viitattu 22.3.2024. (saksa)
  47. ↑ Erforschung der Schilddrüse | Pioniere der Schilddrüsenmedizin Deutsches Schilddrüsenzentrum. Viitattu 23.2.2024. (saksa)
  48. ↑ a b c Aikuisen primaarisen hypotyreoosin hoito duodecimlehti.fi. Viitattu 15.5.2022.
  49. ↑ Natural desiccated thyroid for the treatment of hypothyroidism? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10801060/
  50. ↑ Tyroksiini 100 vuotta ja silti ajankohtainen Potilaanlääkärilehti.fi. 28.10.2014. Viitattu 23.2.2024.[vanhentunut linkki]
  51. ↑ Lääkitys Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 23.3.2024.
  52. ↑ a b Medikamentöse Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen Deutsches Schilddrüsenzentrum. Viitattu 23.2.2024. (saksa)
  53. ↑ a b Bijay Vaidya, Chakera, Pearce: Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Design, Development and Therapy, 2011-12, s. 1. PubMed:22291465 doi:10.2147/DDDT.S12894 ISSN 1177-8881 Artikkelin verkkoversio. (englanniksi)
  54. ↑ a b K. Winther, P. Cramon, T. Watt, J. Bjorner, O. Ekholm, U. Feldt-Rasmussen: Disease-Specific as Well as Generic Quality of Life Is Widely Impacted in Autoimmune Hypothyroidism and Improves during the First Six Months of Levothyroxine Therapy. PloS one, 2016. doi:10.1371/journal.pone.0156925 Artikkelin verkkoversio.
  55. ↑ Can Hashimoto's be Cured? Top 3 Things to Know www.thyroidcancer.com. Viitattu 18.3.2024.
  56. ↑ a b Nämä ruoat ovat parasta kilpirauhaselle www.terve.fi. 7.6.2018. Viitattu 24.4.2023.
  57. ↑ Daniela M.C. Miranda, Juliana N. Massom, Regina M. Catarino, Raimunda T.M. Santos, Sônia S. Toyoda, Marília M.S. Marone, Eduardo K. Tomimori, Osmar Monte: Impact of Nutritional Iodine Optimization on Rates of Thyroid Hypoechogenicity and Autoimmune Thyroiditis: A Cross-Sectional, Comparative Study. Thyroid, 2015-01, 25. vsk, nro 1, s. 118–124. doi:10.1089/thy.2014.0182 ISSN 1050-7256 Artikkelin verkkoversio.
  58. ↑ Robert D Abbott, Adam Sadowski, Angela G Alt: Efficacy of the Autoimmune Protocol Diet as Part of a Multi-disciplinary, Supported Lifestyle Intervention for Hashimoto’s Thyroiditis. Cureus, Määritä ajankohta! PubMed:31275780 doi:10.7759/cureus.4556 ISSN 2168-8184 Artikkelin verkkoversio.
  59. ↑ What Is The Autoimmune Protocol (AIP) Diet? | Paloma Health www.palomahealth.com. 6.11.2023. Viitattu 15.7.2024. (englanniksi)
  60. ↑ Ellen Molteberg, Per Medbøe Thorsby, Magnhild Kverneland, Per Ole Iversen, Kaja Kristine Selmer, Karl Otto Nakken, Erik Taubøll: Effects of modified Atkins diet on thyroid function in adult patients with pharmacoresistant epilepsy. Epilepsy & Behavior: E&B, 2020-10, 111. vsk, s. 107285. PubMed:32698106 doi:10.1016/j.yebeh.2020.107285 ISSN 1525-5069 Artikkelin verkkoversio.
  61. ↑ Stella Iacovides, Shane K. Maloney, Sindeep Bhana, Zareena Angamia, Rebecca M. Meiring: Could the ketogenic diet induce a shift in thyroid function and support a metabolic advantage in healthy participants? A pilot randomized-controlled-crossover trial. PloS One, 2022, 17. vsk, nro 6, s. e0269440. PubMed:35658056 doi:10.1371/journal.pone.0269440 ISSN 1932-6203 Artikkelin verkkoversio.
  62. ↑ Sodium, Nutritional Ketosis, and Adrenal Function Virta Health. 26.4.2024. Viitattu 28.4.2024. (englanniksi)
  63. ↑ Thyroxin Duodecim Terveyskirjasto. Arkistoitu 13.5.2022. Viitattu 12.5.2022.
  64. ↑ a b Kilpirauhasen vajaatoiminta ei näy aina testeissä yle.fi. Viitattu 11.5.2022.
  65. ↑ a b Hashimoto Dr. Marquardt Hannover. Viitattu 18.3.2024. (saksa)
  66. ↑ Tyroksiini 100 vuotta ja silti ajankohtainen Potilaanlääkärilehti.fi. 28.10.2014. Viitattu 23.2.2024.
  67. ↑ Lääkeinfo.fi - lääkevalmisteiden pakkausselosteet - THYROXIN tabletti 25 mikrog, 100 mikrog laakeinfo.fi. Viitattu 14.3.2024.
  68. ↑ CYTOMEL. Brand of liothyronine sodium tablets. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2002/10379s47lbl.pdf
  69. ↑ Kilpirauhashoito – Oikea lääkitys saa vajaatoiminnan hankalat oireet kuriin. Apu Terveys 23.1.2016, sivu 16.
  70. ↑ a b c d Thyroid Hormone Treatment American Thyroid Association. Viitattu 17.3.2024. (englanti)
  71. ↑ a b c d e f Your Guide To Thyroid Medication | Paloma Health www.palomahealth.com. 6.11.2023. Viitattu 1.3.2024. (englanniksi)
  72. ↑ a b Natural Desiccated Thyroid Medication: Fact and Fiction | Paloma Health www.palomahealth.com. 23.2.2024. Viitattu 20.4.2024. (englanniksi)
  73. ↑ Vijay Panicker, Ponnusamy Saravanan, Bijay Vaidya, Jonathan Evans, Andrew T. Hattersley, Timothy M. Frayling, Colin M. Dayan: Common variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-being and response to combination thyroxine plus triiodothyronine therapy in hypothyroid patients. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2009-05, 94. vsk, nro 5, s. 1623–1629. PubMed:19190113 doi:10.1210/jc.2008-1301 ISSN 1945-7197 Artikkelin verkkoversio.
  74. ↑ a b c d e Bijay Vaidya, Chakera, Pearce: Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Design, Development and Therapy, 2011-12, s. 1. PubMed:22291465 doi:10.2147/DDDT.S12894 ISSN 1177-8881 Artikkelin verkkoversio. (englanniksi)
  75. ↑ a b Tutkimus hitaasti vapautuvasta liotyroniininatriumista (T3) terveillä henkilöillä. https://ichgcp.net/fi/clinical-trials-registry/NCT01581463
  76. ↑ Liothyronine Oral: Uses, Side Effects, Interactions, Pictures, Warnings & Dosing - WebMD www.webmd.com. Viitattu 9.9.2023. (englanniksi)
  77. ↑ The BEST & CLEANEST Thyroid Medications. Dr. Westin Childs. Alkaen kohdasta 4 min, 36 sek. https://www.youtube.com/watch?v=ECU4MxO7YFQ
  78. ↑ a b Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MP: 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. European Thyroid Journal, July 2012, 1. vsk, nro 2, s. 55–71. PubMed:24782999 PubMed Central:3821467 doi:10.1159/000339444
  79. ↑ a b Kiista hormonista: Monet kilpirauhaspotilaat kokevat, että heitä auttavaa ainetta on nyt vaikeampi saada Suomenkuvalehti.fi. 3.7.2020. Viitattu 23.5.2022.
  80. ↑ Vastaus kirjalliseen kysymykseen KKV 109/2019 vp Vastaus kirjalliseen kysymykseen kilpirauhaspotilaiden hoidon saatavuudesta. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Kysymys/Documents/KKV_109+2019.pdf
  81. ↑ Kilpirauhassairauksien pyöreä pöytä. Ehdotus hoidon saavutettavuuden ja laadun parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2023:36https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165117/STM_2023_36_rap.pdf
  82. ↑ Miksi erityislupa ei käy kaikissa apteekeissa? Apteekki. Viitattu 14.3.2024.
  83. ↑ a b Sanjay Kalra, Atul Dhingra, Nitin Kapoor, Rakesh Sahay: Practical and Pragmatic Usage of T3 in Hypothyroidism. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 2023, 27. vsk, nro 1, s. 25–27. PubMed:37215274 doi:10.4103/ijem.ijem_441_22 ISSN 2230-8210 Artikkelin verkkoversio.
  84. ↑ a b c Should You Take Your Thyroid Medication Twice a Day? | Paloma Health www.palomahealth.com. 22.12.2022. Viitattu 10.8.2023. (englanniksi)
  85. ↑ Should You Take Your Thyroid Medication Twice a Day? | Paloma Health www.palomahealth.com. 22.12.2022. Viitattu 10.8.2023. (englanniksi)
  86. ↑ a b CYTOMEL. Brand of liothyronine sodium tablets. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2002/10379s47lbl.pdf
  87. ↑ a b Sanjay Kalra, Atul Dhingra, Nitin Kapoor, Rakesh Sahay: Practical and Pragmatic Usage of T3 in Hypothyroidism. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 2023, 27. vsk, nro 1, s. 25–27. PubMed:37215274 doi:10.4103/ijem.ijem_441_22 ISSN 2230-8210 Artikkelin verkkoversio.
  88. ↑ What’s Happening With Natural Desiccated Thyroid Drugs? | Paloma Health www.palomahealth.com. 6.11.2023. Viitattu 26.3.2024. (englanniksi)
  89. ↑ TYREOGLOBULIINI Fimlab. Viitattu 1.4.2024.
  90. ↑ Goglia F: The effects of 3,5-diiodothyronine on energy balance. Frontiers in Physiology, 2014, 5. vsk, s. 528. PubMed:25628573 PubMed Central:4292545 doi:10.3389/fphys.2014.00528
  91. ↑ Lombardi A, Senese R, De Matteis R, Busiello RA, Cioffi F, Goglia F, Lanni A: 3,5-Diiodo-L-thyronine activates brown adipose tissue thermogenesis in hypothyroid rats. PLOS ONE, 2015, 10. vsk, nro 2, s. e0116498. PubMed:25658324 PubMed Central:4319745 doi:10.1371/journal.pone.0116498 Bibcode:2015PLoSO..1016498L
  92. ↑ T2 Thyroid hormone: Can this be a promising answer to increase metabolism and weight loss? - Natural Endocrinology Specialists nesaz.com. 16.1.2023. Viitattu 20.4.2024. (englanti)
  93. ↑ P. Venditti, G. Napolitano, L. Di Stefano, G. Chiellini, R. Zucchi, T.S. Scanlan, S. Di Meo: Effects of the thyroid hormone derivatives 3-iodothyronamine and thyronamine on rat liver oxidative capacity. Molecular and cellular endocrinology, 20.7.2011, 341. vsk, nro 1-2, s. 55–62. PubMed:21664427 doi:10.1016/j.mce.2011.05.013 ISSN 0303-7207 Artikkelin verkkoversio.
  94. ↑ Milloin ja miten osteoporoosia kannattaa hoitaa? www.duodecimlehti.fi. Viitattu 20.3.2024.
  95. ↑ Do Thyroid Medications Contain Iodine? The Answer is Yes Dr. Westin Childs: Thyroid Supplements & Thyroid Resources. 26.7.2023. Viitattu 20.4.2024. (englanti)
  96. ↑ Natural desiccated thyroid for the treatment of hypothyroidism? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10801060/
  97. ↑ Alina Hermann, Josepha Brada-Wallbrecher: Der natürliche Schilddrüsenextrakt – eine echte Alternative?. Erfahrungsheilkunde, 2022-04, 71. vsk, nro 2, s. 60–65. doi:10.1055/a-1789-1280 ISSN 0014-0082 Artikkelin verkkoversio. (saksa)
  98. ↑ Suomen Kilpirauhasliitto: Erityislupaa edellyttävät valmisteet Kilpirauhasliitto. Viitattu 6.6.2022.
  99. ↑ Janie Bowthorpe: Armour and a lot of unhappy thyroid patients...all over again! Stop The Thyroid Madness. 19.9.2015. Viitattu 16.3.2024. (englanti)
  100. ↑ Hilfe! Preise für ERFA Thyroid VERFüNFFACHT seit letztem Jahr! www.ht-mb.de. Viitattu 22.3.2024.
  101. ↑ a b KK 109/2019 vp www.eduskunta.fi. Viitattu 6.6.2022.
  102. ↑ Natural Desiccated Thyroid Medication: Fact and Fiction | Paloma Health www.palomahealth.com. 23.2.2024. Viitattu 29.2.2024. (englanniksi)
  103. ↑ Natural desiccated thyroid for the treatment of hypothyroidism? 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10801060/
  104. ↑ a b Armour Thyroid: Package Insert Drugs.com. Viitattu 22.3.2024. (englanniksi)
  105. ↑ Suomen Kilpirauhasliitto: KILPIRAUHASEN VAJAATOIMINTA Hypotyreoosi Kilpirauhasliitto. Viitattu 17.11.2023.
  106. ↑ Natural Desiccated Thyroid Medication: Fact and Fiction | Paloma Health www.palomahealth.com. 23.2.2024. Viitattu 29.2.2024. (englanniksi)
  107. ↑ Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MP: 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. European Thyroid Journal, July 2012, 1. vsk, nro 2, s. 55–71. PubMed:24782999 PubMed Central:3821467 doi:10.1159/000339444
  108. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta ei näy aina testeissä yle.fi. Viitattu 11.5.2022.
  109. ↑ Sanjay Kalra, Atul Dhingra, Nitin Kapoor, Rakesh Sahay: Practical and Pragmatic Usage of T3 in Hypothyroidism. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 2023, 27. vsk, nro 1, s. 25–27. PubMed:37215274 doi:10.4103/ijem.ijem_441_22 ISSN 2230-8210 Artikkelin verkkoversio.
  110. ↑ thyroidpatientsca: How do we get enough T3 into thyroid hormone receptors? Thyroid Patients Canada. 11.12.2019. Viitattu 24.3.2024. (englanti)
  111. ↑ a b Rupa Ahluwalia, Stephanie E. Baldeweg, Kristien Boelaert, Krishna Chatterjee, Colin Dayan, Onyebuchi Okosieme, Julia Priestley, Peter Taylor, Bijay Vaidya, Nicola Zammitt, Simon H. Pearce: Use of liothyronine (T3) in hypothyroidism: Joint British Thyroid Association/Society for endocrinology consensus statement. Clinical Endocrinology, 2023-08, 99. vsk, nro 2, s. 206–216. doi:10.1111/cen.14935 ISSN 0300-0664 Artikkelin verkkoversio. (englanti)
  112. ↑ Medikamentöse Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen Deutsches Schilddrüsenzentrum. Viitattu 1.3.2024. (saksa)
  113. ↑ a b c d Wilmar M. Wiersinga, Leonidas Duntas, Valentin Fadeyev, Birte Nygaard, Mark P.J. Vanderpump: 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. European Thyroid Journal, 2012-7, 1. vsk, nro 2, s. 55–71. PubMed:24782999 doi:10.1159/000339444 ISSN 2235-0640 Artikkelin verkkoversio.
  114. ↑ Goglia F: The effects of 3,5-diiodothyronine on energy balance. Frontiers in Physiology, 2014, 5. vsk, s. 528. PubMed:25628573 PubMed Central:4292545 doi:10.3389/fphys.2014.00528
  115. ↑ Lombardi A, Senese R, De Matteis R, Busiello RA, Cioffi F, Goglia F, Lanni A: 3,5-Diiodo-L-thyronine activates brown adipose tissue thermogenesis in hypothyroid rats. PLOS ONE, 2015, 10. vsk, nro 2, s. e0116498. PubMed:25658324 PubMed Central:4319745 doi:10.1371/journal.pone.0116498 Bibcode:2015PLoSO..1016498L
  116. ↑ Comparative Effectiveness of Levothyroxine, Desiccated Thyroid Extract, and Levothyroxine+Liothyronine in Hypothyroidism. June 2021. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 106(10101).https://www.researchgate.net/publication/352856807_Comparative_Effectiveness_of_Levothyroxine_Desiccated_Thyroid_Extract_and_LevothyroxineLiothyronine_in_Hypothyroidism
  117. ↑ a b Freddy J. K. Toloza, Nataly R. Espinoza Suarez, Omar El Kawkgi, Elizabeth H. Golembiewski, Oscar J. Ponce, Lixia Yao, Spyridoula Maraka, Naykky M. Singh Ospina, Juan P. Brito: Patient Experiences and Perceptions Associated with the Use of Desiccated Thyroid Extract. Medicina, 2020-04, 56. vsk, nro 4, s. 161. doi:10.3390/medicina56040161 ISSN 1648-9144 Artikkelin verkkoversio. (englanti)
  118. ↑ a b Rolle der bioidenten Schilddrüsenhormone in der Behandlung der Hypothyreose: Ein Update springermedizin.at. Viitattu 16.3.2024. (saksa)
  119. ↑ a b Francesco S. Celi, Marina Zemskova, Joyce D. Linderman, Sheila Smith, Bart Drinkard, Vandana Sachdev, Monica C. Skarulis, Merel Kozlosky, Gyorgy Csako, Rene Costello, Frank Pucino: Metabolic effects of liothyronine therapy in hypothyroidism: a randomized, double-blind, crossover trial of liothyronine versus levothyroxine. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2011-11, 96. vsk, nro 11, s. 3466–3474. PubMed:21865366 doi:10.1210/jc.2011-1329 ISSN 1945-7197 Artikkelin verkkoversio.
  120. ↑ Effects of Long-Term Combination LT4 and LT3 Therapy for Improving Hypothyroidism and Overall Quality of Life. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5965938/
  121. ↑ Dr. John Lowe critique of the four studies… | TPAUK www.tpauk.com. Viitattu 26.4.2024.
  122. ↑ Graham P. Leese, Enrique Soto-Pedre, Louise A. Donnelly: Liothyronine use in a 17 year observational population-based study - the tears study. Clinical Endocrinology, 2016-12, 85. vsk, nro 6, s. 918–925. PubMed:26940864 doi:10.1111/cen.13052 ISSN 1365-2265 Artikkelin verkkoversio.
  123. ↑ Freddy J. K. Toloza, Nataly R. Espinoza Suarez, Omar El Kawkgi, Elizabeth H. Golembiewski, Oscar J. Ponce, Lixia Yao, Spyridoula Maraka, Naykky M. Singh Ospina, Juan P. Brito: Patient Experiences and Perceptions Associated with the Use of Desiccated Thyroid Extract. Medicina, 2020-04, 56. vsk, nro 4, s. 161. doi:10.3390/medicina56040161 ISSN 1648-9144 Artikkelin verkkoversio. (englanti)
  124. ↑ Liothyronine and Desiccated Thyroid Extract in the Treatment of Hypothyroidism. 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7640752/
  125. ↑ What’s Happening With Natural Desiccated Thyroid Drugs? | Paloma Health www.palomahealth.com. 6.11.2023. Viitattu 26.3.2024. (englanniksi)
  126. ↑ Thyroid USP (GMP) - BIOFAC A/S biofac.dk. 30.10.2021. Viitattu 26.3.2024. (englanti)
  127. ↑ Mary Shomon: What’s REALLY Going on With the FDA and Natural Desiccated Thyroid Drugs? Medium. 11.11.2020. Viitattu 1.4.2024. (englanniksi)
  128. ↑ Thanh D. Hoang, Cara H. Olsen, Vinh Q. Mai, Patrick W. Clyde, Mohamed K. M. Shakir: Desiccated thyroid extract compared with levothyroxine in the treatment of hypothyroidism: a randomized, double-blind, crossover study. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2013-05, 98. vsk, nro 5, s. 1982–1990. PubMed:23539727 doi:10.1210/jc.2012-4107 ISSN 1945-7197 Artikkelin verkkoversio.
  129. ↑ A Tale of Two Therapies- A Comparison of Armour Thyroid and Levothyroxine academic.oup.com. Viitattu 1.3.2024.
  130. ↑ Rudolf Hoermann, John E M Midgley, Rolf Larisch, Johannes W Dietrich: Is pituitary TSH an adequate measure of thyroid hormone-controlled homoeostasis during thyroxine treatment?. European Journal of Endocrinology, 2013-02, 168. vsk, nro 2, s. 271–280. doi:10.1530/EJE-12-0819 ISSN 0804-4643 Artikkelin verkkoversio.
  131. ↑ Professori Hoermannin ryhmän tulokset ovat vahvistettu useita kertoja Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 13.5.2022.
  132. ↑ I. E. Brajkovich, K. Mashiter, G. F. Joplin, J. Cassar: Serum T4, T3, and TSH levels in primary hypothyroidism during replacement therapy with thyroxine. Metabolism: Clinical and Experimental, 1983-08, 32. vsk, nro 8, s. 745–747. PubMed:6865774 doi:10.1016/0026-0495(83)90101-4 ISSN 0026-0495 Artikkelin verkkoversio.
  133. ↑ Wilmar M. Wiersinga: T4 + T3 combination therapy: any progress?. Endocrine, 2019-10, 66. vsk, nro 1, s. 70–78. PubMed:31617166 doi:10.1007/s12020-019-02052-2 ISSN 1559-0100 Artikkelin verkkoversio.
  134. ↑ a b Pertti Mustajoki: Kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoosi) Lääkärikirja Duodecim. 6.11.2018.
  135. ↑ Bijay Vaidya, Chakera, Pearce: Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Design, Development and Therapy, 2011-12, s. 1. PubMed:22291465 doi:10.2147/DDDT.S12894 ISSN 1177-8881 Artikkelin verkkoversio. (englanniksi)
  136. ↑ Khandelwal D, Tandon N: Overt and subclinical hypothyroidism: who to treat and how. Drugs, January 2012, 72. vsk, nro 1, s. 17–33. PubMed:22191793 doi:10.2165/11598070-000000000-00000
  137. ↑ a b c d e Aarno Malin: Kiista hormonista Suomen Kuvalehti. 3.7.2020.
  138. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta ei näy aina testeissä yle.fi. Viitattu 13.5.2022.
  139. ↑ Kosuke Inoue, Beate Ritz, Gregory A. Brent, Ramin Ebrahimi, Connie M. Rhee, Angela M. Leung: Association of Subclinical Hypothyroidism and Cardiovascular Disease With Mortality. JAMA Network Open, 7.2.2020, 3. vsk, nro 2, s. e1920745–e1920745. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.20745 ISSN 2574-3805 Artikkelin verkkoversio.
  140. ↑ Valvira rajoittaa kilpirauhaskiistassa julkisuuteen nousseen Ville Pöntysen ammatin harjoittamista – ei saa toistaiseksi määrätä kilpirauhaslääkkeitä potilailleen Yle Uutiset. 31.8.2020. Viitattu 12.5.2022.
  141. ↑ Kilpirauhassairauksien pyöreä pöytä. Ehdotus hoidon saavutettavuuden ja laadun parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2023:36https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165117/STM_2023_36_rap.pdf
  142. ↑ Tieto ja tutkimus Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 13.5.2022.
  143. ↑ Yhdistys Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 27.4.2023.
  144. ↑ Vastaus kirjalliseen kysymykseen KKV 109/2019 vp Vastaus kirjalliseen kysymykseen kilpirauhaspotilaiden hoidon saatavuudesta. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Kysymys/Documents/KKV_109+2019.pdf
  145. ↑ Vastaus kirjalliseen kysymykseen KKV 109/2019 vp. Vastaus kirjalliseen kysymykseen kilpirauhaspotilaiden hoidon saatavuudesta. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Kysymys/Documents/KKV_109+2019.pdf
  146. ↑ Kilpirauhassairauksien pyöreä pöytä. Ehdotus hoidon saavutettavuuden ja laadun parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2023:36https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165117/STM_2023_36_rap.pdf
  147. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta ei näy aina testeissä yle.fi. Viitattu 11.5.2022.
  148. ↑ Kiista kilpirauhassairauden lääkehoidosta - "Käynnissä vaino ja ajojahti" www.iltalehti.fi. Viitattu 15.5.2022.
  149. ↑ Kiista kilpirauhassairauden lääkehoidosta - "Käynnissä vaino ja ajojahti" www.iltalehti.fi. Viitattu 27.4.2023.
  150. ↑ Kilpirauhanen jakoi faktat kahtia: käsikirjoitus yle.fi. 22.9.2014. Viitattu 25.11.2023.
  151. ↑ Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) www.kaypahoito.fi. Viitattu 15.5.2022.
  152. ↑ Thyroid problems in later life linked to increased risk of dementia Alzheimer's Research UK. Viitattu 27.4.2024. (englanti)
  153. ↑ Suomen Kilpirauhasliitto: KILPIRAUHASEN VAJAATOIMINTA Hypotyreoosi Kilpirauhasliitto. Viitattu 17.11.2023.
  154. ↑ Sjastaad, Hove, Sand: ”5”, Physiology of Domestic Animals, s. 217. Oslo: Scandinavian Veterinary Press, 2003. ISBN 82-91743-11-8 (englanniksi)
  155. ↑ Suomen Kilpirauhasliitto ry kilpirauhasliitto.fi. 2020.

Aiheesta muualla

[muokkaa | muokkaa wikitekstiä]
Noudettu kohteesta ”https://fi.wikipedia.org/w/index.php?title=Kilpirauhasen_vajaatoiminta&oldid=22669401”