Vasculite

Vasculite
	Microfotografia che mostra una vasculite (sindrome di Churg-Strauss). H&E stain
Specialità	immunologia, angiologia e reumatologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM	446 e 447.6
ICD-10	I77.6, I80, L95, M30 e M31
MeSH	D014657
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Le vasculiti sono patologie infiammatorie a carico dei vasi sanguigni. Esse comprendono un enorme spettro di patologie che sono accomunate dalla presenza di un'infiammazione primaria a carico della parete vasale del vaso sanguigno (es. endotelio o connettivo sottoendoteliale della tonaca intima di un grande vaso).

Il "capitolo" delle vasculiti rientra in una delle quattro aree di ricerca principali dell'allergologia e dell'immunologia clinica (una ramificazione della medicina interna). Le rimanenti tre riguardano le immunodeficienze, le malattie allergiche e le malattie autoimmuni.

Un esempio di vasculite è l'arterite (che colpisce soltanto le arterie); gli esempi più importanti di quest'ultima fattispecie sono l'arterite di Takayasu e l'arterite temporale.

Scoperta

Il contributo italiano: arterite di Morgagni-Takayasu

A differenza della storia correlata alla maggior parte delle malattie vascolari (es. aterosclerosi), quella delle vasculiti possiede un'origine relativamente recente. Le prime testimonianze scritte riguardanti le vasculiti risalgono al 1761, grazie al contributo del medico forlivese Giovan Battista Morgagni. Nella sua opera De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis, egli descrisse una patologia che, successivamente, sarebbe stata chiamata arterite di Takayasu.^[1]

Il contributo inglese: porpora

Un contributo sostanziale avvenne nel 1808, con la pubblicazione del trattato On cutaneus diseases da parte del fondatore della dermatologia, il dott. Robert Willan. Egli descrisse una delle più comuni manifestazioni cutanee (segni clinici) delle vasculiti, la porpora.^[2]

Il contributo tedesco: periarterite nodosa

Un'immagine proveniente dall'opera di Kussmaul e Maier

Nel 1866 il patologo Rudolf Robert Maier e il medico Adolph Kussmaul riportarono nella letteratura scientifica occidentale una descrizione dettagliata di un sottotipo di vasculite, quello della periarterite nodosa. Tutto nacque dal caso clinico del giovane Carl Seufarth, di 27 anni, con anemia, marasma e astenia che si recò alla clinica di Friburgo nel 1865. Le sue condizioni peggiorarono nel mese di maggio con ipotonia muscolare, insonnia e dolori. Il 30 maggio, Maier e Kussmaul descrissero al di sotto della cute dell'addome del torace la presenza di "noduli" a forma di pisello. Seufarth morì il 3 giugno.^[3]

All'autopsia, i due medici scoprirono la natura infiammatoria della patologia. Nello specifico, inquadrarono l'aspetto macroscopico dell'ispessimento nodulare della parete delle arterie di piccolo e medio calibro (es. arterie dello stomaco, intestino, reni, milza; ma anche arterie coronarie e muscolari).

Successivamente, descrissero le lesioni da un punto di vista microscopico, riportando:

crescite cellulari nel campo della tonaca media e avventizia (meno nell'intima);
neoformazioni di tessuto connettivo e fenomeni trombotici;
dilatazione o restrizione (aneurisma) del lume vasale;
nefrite diffusa cronica (malattia di Bright).

L'importanza del lavoro di Maier e Kussmaul risiede nell'esser riusciti a:

identificare il quadro infiammatorio della malattia;
teorizzare l'avanzamento della malattia (dalla tonaca più esterna a quella più interna);
discriminare la patologia tra altre e formularne una ex-novo.

La conferenza internazionale di Capri di Immunologia clinica e l'influenza statunitense: le vasculiti primarie e secondarie

Nel 1968, Anthony S. Fauci, G. Marone, M. Condorelli e L.M. Lichtestein presero parte alla conferenza internazionale di Capri e fornirono la prima classificazione delle vasculiti.

Nel 1990, questa classificazione venne implementata dall'American College of Rheumatology, che fornì dei criteri di sensibilità e specificità per la diagnosi delle vasculiti.

Nel 1994, W.D. Travis e M.N. Koss scoprirono una vasculite secondaria all'infezione da EBV e pertanto furono i primi a scoprire una delle cause di eziopatogenesi della malattia. Essi definirono:

le vasculiti primarie, a causa sconosciuta;
le vasculiti secondarie, causate in seguito all'instaurarsi di altre patologie.^[4]

Il contributo statunitense: le "Consensus Conferences" di Chapel Hill

Nel 1982 e nel 2012 di tennero due consensus conference a Chapel Hill che definirono una classificazione internazionale tuttora utilizzata e conglobata nell'ICD-10.

Tipologia

Al 2017 si preferisce utilizzare la classificazione di Chapel Hill. Molti autori estendono questa tabella o la modificano in base alla scoperta di nuovi meccanismi eziopatogenetici alla base delle vasculiti. In questo articolo, le modifiche sono indicate con un asterisco e provengono da Gallo Amati et Al e E. Calonje et Al:

Vasculite (VC)	Sindrome o Malattia	Positività agli ANCA	Fonte
Vasculiti dei grandi vasi (LVV)	Arterite di Takayasu (TAK) Arterite a cellule giganti (GCA) (* o temporale)	No	^[5]
Vasculiti dei vasi di medio calibro (MVV)	Panarterite nodosa (PAN) (* o panarterite nodosa classica) Malattia di Kawasaki (KD) (* o Sindrome di Kawasaki o Sindrome mucocutanea linfonodale) (*Malattia di Bürger o tromboangioite obliterante)	No	^[5]^[6]
Vasculiti dei piccoli vasi (SVV)	SVV ANCA-associate Poliangite microscopica (MPA) Granulomatosi con poliangite (GPA) o Granulomatosi di Wegner (* Sindrome di Churg-Strauss) Granulomatosi eosinofila con poliangite (EGPA) SVV associate a immunocomplessi (* Vasculite leucocitoclastica o angite cutanea leucocitoclastica) (* Porpora di Henoch-Schonlein (associata a IgA) ) (* Vasculite crioglobulinemica essenziale)	Sì No	^[5]^[6]

Da come si nota, le vasculiti possono essere classificate in base alla grandezza del vaso dove si mostrano gli effetti predominanti:^[7]

vasculite dei piccoli vasi, che comprende il manifestarsi in arteriole, capillari e venule;^[8]
vasculite dei vasi medi, che colpisce soprattutto le arterie di medio calibro;
vasculite dei grandi vasi, che coinvolge l'aorta e le sue diramazioni principali.

Possono essere anche classificate in base alla patogenesi:

granulomatose: granulomatosi di Wegener, arterite di Takayasu, sindrome di Churg-Strauss, arterite temporale (a cellule giganti o di Horton), vasculite isolata del SNC;
da immunocomplessi: poliarterite nodosa classica (PAN), poliangioite microscopica (PAM), malattia di Kawasaki, porpora di Schönlein-Henoch, lupus eritematoso sistemico, vasculite crioglobulinemica, sindrome di Goodpasture.

Lista delle vasculiti primarie e analisi differenziale

Sono di seguito elencate le vasculiti primarie sistemiche.

Differenze tra le varie vasculiti primitive

	Età di insorgenza	Calibro dei vasi colpiti	Positività per ANCA	Eosinofilia	Vasculite leucocitoclastica	Necrosi fibrinoide	Granulomi
Arterite di Takayasu	Giovani donne	Grandi vasi	No	Possibile	No	No	Sì
Arterite temporale	>50-60 anni	Grandi vasi	No	Possibile	No	Possibile	Sì
Poliarterite nodosa	Intorno a 40 anni	Vasi medi	No	Possibile	No	Sì, elevata	No
Poliangioite microscopica	50-60 anni	Piccoli e medi vasi	Sì, pANCA ( MPO-ANCA)	Possibile	No	Sì, elevata	No
Granulomatosi di Wegener	50-60 anni	Piccoli e medi vasi	Sì, cANCA ( PR3-ANCA)	Minima	No	Sì	Sì
Sindrome di Churg-Strauss	38-60 anni	Piccoli e medi vasi	Sì, pANCA ( MPO-ANCA)	Elevatissima	No	Sì	Sì
Crioglobulinemia mista essenziale	50-60 anni	Piccoli vasi	No	Possibile	Elevata	Minima	No
Vasculite leucocitoclastica	40 anni	Piccoli vasi	No	Minima	Elevata	Minima	No
Porpora di Schönlein-Henoch	7-10 anni	Piccoli vasi	No	Possibile	Elevata	Minima	No

Sintomatologia

I sintomi e i segni clinici mostrano generalmente febbre, talvolta prurito, porpora, necrosi e ulcere, livedo reticularis, artralgie, miositi, mialgie, mononevriti, cefalea, tinnito, ictus, infarto miocardico, trombosi, glomerulonefrite, perdita dell'acuità visiva ingravescente, sanguinamenti delle vie respiratorie e gastroenterici.

Diagnosi

Un severo caso di vasculite che coinvolge i principali vasi, visto tramite PET/CT con fluorodesossiglucosio-18

Esami di laboratorio del sangue o dei fluidi corporei possono essere eseguiti per diagnosticare i pazienti con una vasculite attiva. I segni di vasculite possono essere l'aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES), un aumento della proteina C-reattiva (PCR), anemia, aumento della conta di globuli bianchi e eosinofilia. Altri indicatori possono essere i livelli elevati di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili e ematuria. Anomalie specifiche dipendono dal grado di coinvolgimento dei vari organi. Una tomografia a emissione di fotone singolo (SPECT) cerebrale può evidenziare una diminuzione del flusso sanguigno al cervello e un danno a esso.

Un angiogramma (una radiografia con mezzo di contrasto dei vasi sanguigni) può mostrare segni caratteristici dell'infiammazione dei vasi interessati. Ultimamente, come tecnica di imaging biomedico, sta prendendo sempre più importanza la PET/CT con fluorodesossiglucosio-18.^[9] Lo studio combinato di estensione e intensità di captazione vascolare del fluorodesossiglucosio è in grado di predire l'andamento della malattia.^[10]

La diagnosi definitiva di vasculite rimane tuttavia la biopsia del vaso coinvolto.

Terapie

Il trattamento prevede prima di tutto di individuare la fattispecie di vasculite che si manifesta per poi curarla. I farmaci da somministrare dipendono dalla tipologia: per alcune forme di arterite utili sono glucocorticoidi, mentre generalmente si somministra il prednisone, la ciclofosfamide e il metotrexato.

Note

^ P. Lazzarin G. Pasero P. Marson A. Cecchetto G. Zanchin, L’arterite di Takayasu. Una breve sintesi della letteratura e qualche riflessione sopra un possibile caso descritto da Giovanni Battista Morgagni (1761), in Reumatologia, 2005.
^ F. GORI, C. ANICHINI, L. NOVELLI, E. PEDEMONTE , S. TOZZINI, S. DINI, Approach to the study of vasculitides: general aspects and classification (PDF), in Pathologica. URL consultato il 9 novembre 2017 (archiviato dall'url originale il 9 novembre 2017).
^ A. Kussmaul, R. Maier, Über eine bisher nicht beschriebene eigenthümliche Arterienerkrankung (Periarteriitis nodosa), die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender allgemeiner Muskellähmung einhergeht., in Dtsch Arch Klin Med. 1, S. 484, 1866.
^ D. Guinee, E. Jaffe e D. Kingma, Pulmonary lymphomatoid granulomatosis. Evidence for a proliferation of Epstein-Barr virus infected B-lymphocytes with a prominent T-cell component and vasculitis, in The American Journal of Surgical Pathology, vol. 18, n. 8, agosto 1994, pp. 753–764. URL consultato il 9 novembre 2017.
^ ^a ^b J. Eduardo Calonje, MD, DipRCPath, Thomas Brenn, MD, PhD, FRCPath, Alexander J Lazar, MD, PhD and Phillip H. McKee, MD, FRCPath, McKee's Pathology of the Skin, 4ª ed., p. 659.
^ Gallo; D'Amati, Anatomia Patologica, p. 284.
^ Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al, Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference, in Arthritis Rheum., vol. 37, n. 2, 1994, pp. 187-92, PMID 8129773.
^ Jennette JC, Falk RJ, Small-vessel vasculitis, in N. Engl. J. Med., vol. 337, n. 21, 1997, pp. 1512-23, PMID 9366584.
^ Giant-Cell Arteritis and Polymyalgia Rheumatica, in New England Journal of Medicine, vol. 371, n. 17, 23 ottobre 2014, pp. 1652-1653, DOI:10.1056/NEJMc1409206. URL consultato il 22 agosto 2015.
^ (EN) L. Dellavedova, M. Carletto e P. Faggioli, The prognostic value of baseline 18F-FDG PET/CT in steroid-naïve large-vessel vasculitis: introduction of volume-based parameters, in European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 8 agosto 2015, pp. 1-9, DOI:10.1007/s00259-015-3148-9. URL consultato il 22 agosto 2015.

Bibliografia

Joseph C. Sengen, Concise Dictionary of Modern Medicine, New York, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-3917-3.
Douglas M. Anderson, A. Elliot Michelle, Mosby’s medical, nursing, & Allied Health Dictionary sesta edizione, New York, Piccin, 2004, ISBN 88-299-1716-8.
Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.

Voci correlate

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Collegamenti esterni

(EN) vasculitis, su Enciclopedia Britannica, Encyclopædia Britannica, Inc.

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[1] P. Lazzarin G. Pasero P. Marson A. Cecchetto G. Zanchin, L’arterite di Takayasu. Una breve sintesi della letteratura e qualche riflessione sopra un possibile caso descritto da Giovanni Battista Morgagni (1761), in Reumatologia, 2005.

[2] F. GORI, C. ANICHINI, L. NOVELLI, E. PEDEMONTE , S. TOZZINI, S. DINI, Approach to the study of vasculitides: general aspects and classification (PDF), in Pathologica. URL consultato il 9 novembre 2017 (archiviato dall'url originale il 9 novembre 2017).

[3] A. Kussmaul, R. Maier, Über eine bisher nicht beschriebene eigenthümliche Arterienerkrankung (Periarteriitis nodosa), die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender allgemeiner Muskellähmung einhergeht., in Dtsch Arch Klin Med. 1, S. 484, 1866.

[4] D. Guinee, E. Jaffe e D. Kingma, Pulmonary lymphomatoid granulomatosis. Evidence for a proliferation of Epstein-Barr virus infected B-lymphocytes with a prominent T-cell component and vasculitis, in The American Journal of Surgical Pathology, vol. 18, n. 8, agosto 1994, pp. 753–764. URL consultato il 9 novembre 2017.

[:0-5] J. Eduardo Calonje, MD, DipRCPath, Thomas Brenn, MD, PhD, FRCPath, Alexander J Lazar, MD, PhD and Phillip H. McKee, MD, FRCPath, McKee's Pathology of the Skin, 4ª ed., p. 659.

[6] Gallo; D'Amati, Anatomia Patologica, p. 284.

[pmid8129773-7] Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al, Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference, in Arthritis Rheum., vol. 37, n. 2, 1994, pp. 187-92, PMID 8129773.

[pmid9366584-8] Jennette JC, Falk RJ, Small-vessel vasculitis, in N. Engl. J. Med., vol. 337, n. 21, 1997, pp. 1512-23, PMID 9366584.

[9] Giant-Cell Arteritis and Polymyalgia Rheumatica, in New England Journal of Medicine, vol. 371, n. 17, 23 ottobre 2014, pp. 1652-1653, DOI:10.1056/NEJMc1409206. URL consultato il 22 agosto 2015.

[10] (EN) L. Dellavedova, M. Carletto e P. Faggioli, The prognostic value of baseline 18F-FDG PET/CT in steroid-naïve large-vessel vasculitis: introduction of volume-based parameters, in European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 8 agosto 2015, pp. 1-9, DOI:10.1007/s00259-015-3148-9. URL consultato il 22 agosto 2015.

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