Inventários

Escala de Transtorno do Déficit

de Atenção e Hiperatividade
(ETDAH-AD)
Edyleine Bellini Peroni Benczik

Livro Vol. 1 Vetor

editora
 Edyleine Bellini Peroni Benczik

Escala de Transtorno do Déficit de

Atenção e Hiperatividade ETDAH-AD
Versão Adolescentes e Adultos

1 edição
2013
Volume 1 - Coleção (ETDAH-AD)

EDITORA PSIco-PEDAGÖGICA LUDA.

Vetor edilora
Rua Cubatão 48 - CEP 04013-000- SP
Tel. (11 3146-0333 - Fax. I0)3146-03400

www.vetoreditora.com.br vendas@vetoreditora.com.br
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Agradecimentos

Benczik, Edyleine Bellini Peroni Agradeço aos sujeitos pesquisa. pois sem eles náo
desta

Escala de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade

seria possível tal realização. Aos meus colegas da universidade
ETDAH-AD: versão adolescentes e adultos/Edyleine Bellini que se empenharam para facilitar a coleta de dados: Angela
Peroni Benczik. -- 1. ed. -- São Paulo: Vetor, 2013. -- (Coleção Gebara, Márcia França, Patricia Waltz Schelini. Graziela
ETDAH-AD; v. 1) Ceregatti Leal, Ione Ap. Xavier, entre outros.
As escolas e universidades que prontamente atenderam a
Bibliografia
minha solicitação.
1. Transtomo de déficit de atenção com Um agradecimento especial à Vetor Editora, ao Cristiano
hiperatividade 2. Transtorno de déficit de atenção
com hiperatividade - Diagnóstico 3. Transtorno de
Esteves e à Tábata Cardoso, que acreditaram neste projeto e
déficit de atenção com hiperatividade - Tratamento I. Título. II. Série. se esmeraram nos estudos estatisticos.
Aos meus maiores professores, meus pacientes, que dia
CDD -616.8589 a dia me trazem conhecimentoe aprofundamento teórico e
13-10886 NLM-WL 300 pessoal.
Indices para catálogo sistemático: A0s meus pais, Reynaldo Peroni e Rose Mary Bellini Pe-
1. Escala de Transtorno do Déficit de Atenção e roni, que participam da minha vida, sempre me encorajando,
Hiperatividade : Medicina 616.8589 tanto no apoio com os netos quanto na fase da coleta de dados,
na qual permitiram a realização deste projeto em suas escolas.
ISBN: 978-85-7585-722-9 (Obra Completa)
ISBN: 978-85-7585-723-6 (Vol. 1) Agradeço também ao Dr. Paulo Mattos que com seu amplo
conhecimento ofereceu sugestöes valiosas quanto aos itens
Projeto gráfico: Vetor Editora da escala. E ao Dr. Erasmo Barbante Casella, pelas impor-
Capa: Rodrigo Ferreira de Oliveira tantes sugestöes e pela sua competência e comprometimento,
Revisão: Mônica Martins que me proporcionou grande aprendizado profissional no
Responsável Técnico: Edyleine Bellini ambulatório de Distúrbios de Aprendizagem e do Déficit de
Peroni Benczik
Atenção do ICr/FMUSP
CRP: 06.34527-2
Eum especial agradecimento ao meu marido Eduardo
Benezik e aos meus filhos Matheus Henrique e lsabella Chris
tine, pelo apoio incondicional e por compreenderem a minha
ausência, enquanto me dedicava a este projeto.
2013-Vetor Editora Psico-Pedagógica LIda.
Eproibida areproduxoo total ou pardal desta Edyleine Belini Peroni Benczik
publicação, qualquer melo existente
e para
qualquer finalidode, sern outorização por escrito por
dos editores. Setembro, 2013
 FICHA SÍNTESE

Objetivo: Auxiliar no processo diagnóstico do TDAH,

com a possibilidade de distinguir a apresentação do trans-
torno, a intensidade e o nivel de prejuizo existente (leve,
moderado e grave).
A partir dos resultados obtidos, identificar habilidades
eo funcionamento neuropsicológico do sujeito, bem como
o(s) comportamento(s)-alvo de intervenção.
Permitir a elaboração de um plano de intervenção, seja
esta psicológica, neuropsicológica, educacional, social,
vocacional ou profissional, psicopedagógica, entre outras.
Servir como medida de avaliação e de monitoramento
dos benéficos pós-intervenção, como forma de analisar o
progresso e os benefícios alcançados, bem como verificar
os limites ea necessidade de uma revisão do plano de in-
tervençáo.
Público-alvo: Adolescentes e adultos com idade compre-
endida entre 12 e 87 anos.

Composição: Livro de Instruções, Livro de Aplicaçãoo e

Livro de Avaliação.

Aplicação: Individual ou coletiva. E necessária apenas

a utilização de uma caneta para preenchimento do Livro
de Aplicação. A escala é autoadministrável (o próprio ava-
liando a responde).
 Estudos psicométricos (a partir da coleta de dados no
ano de 2011): Foram realizados os seguintes estudos: Aná SUMÁRIO
liseFatorial, Correlação Item-total, Validade entre grupos
contrastantes, alfa de Cronbach e Teste-Reteste.

Prefácio ****************** .11

Normas: Em percentis, obtidas em uma amostra de
641 pessoas, de ambos oS sexos, de seis cidades do interior
Apresentação... ********** 13
de São Paulo e da capital paulista, cujas escolaridades va-
riaram entre o ensino fundamental II e o ensino superior 1. A importância da utilizaçáo clínica de escalas dle
completo. avaliação em TDAH . . 17
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade . 20
Critérios diagnósticos utilizados em adultos.. 34
Perfil neuropsicológico e comportamental do
portador de TDAH ...
...... 35

2. A construção da escala de TDAH- Versão

Adolescentes e Adultos 43

Estudos psicométricos. *****.

. 45
Descrição da amostra 45
47
Validade..
Análise fatorial ... 47
Validade de critério concorrente . 53
Análise de itens: correlação item-total 55
Fidedignidade: Alfa de Cronbach . 59
Teste-reteste ... 60

3. Dados normativos . 63

4. Administração da escala . 65

Instruções para aplicaçâo, correção e interpretaç 0

dos resultados. **** ..s. 65

Apuração dos resultados 66

. . 67
Avaliação quantitativa ..
Dados para a interpretaçãodos resultados quantitativos... 67
 com protocolo interpretado.. 71
Exemplo de um easo
5.
PREFÁCIO
* . . 74
Referdneias.

...
**** .. 8]
Anexos
Anexo 1-Tabelas pereentílicas para
a amostra total,
Neste livroa autora apresenta uma escala para Adolescen-
para o Ensino Fundamental, Ensino Médio e
tes e Adultos, elaborada com o maior rigor científico, a qual
***** . . 81
Ensino Superior.. preenche uma lacuna na abordagem de indivíduos que possam
Anexo 2-Tabela para a interpretação e classificação
A leitura é extremamente agradável,o
dos percentis. .... 85 apresentaroTDAH.
texto émuito interessante, escrito de modo claro e provoca no
leitor um desejo imenso de terminá-lo sem interrupções e de
Sobre a autora . 87
poder utilizar o questionário apresentado na prática diária.
No início, a autora apresenta de modo claro, conciso e
atualizado o quadro do TDAH em adultos e adolescentes e os
beneficiose limites da utilização de escalas no processo diag-
nóstico. A leitura do livro permite facilmente a compreensão
do modo de administrar a escala, assim como a interpretação
dos resultados.
Acredito que este livro seja fundamental para o profissio-
nal que trabalha com TDAH e que a utilização desta Escala,
para avaliação de Adolescentes e Adultos facilitará em muito
o diagnóstico. Além disso, por permitir a identificação de dife-
rentes tipos de prejuízos, ajudará muito no estabelecimento
de um plano de intervenção individualizado, podendo ainda
ser utilizada como modo de monitorizar a evolução de cada
paciente.

Prof. Dr. Erasmo Barbante Casella'

Professor Livre-Docente em Neurologia Infantil (FMUSP); Neurologista da Infância

eAdolesconcia do Instituto da Criança do HCFMUSPe do Hospital Albert Eisntein,
Coordenador do ambulatório de Distúrbios da Aprendizagem do IC/HCFMUSP

11
 APRESENTAÇÃO

Amotivação para elaboração desta escala surgiu em função

da carência de instrumentos brasileiros validados e padroni
zados que auxiliem na captação de informações relevantes
e na elaboração de um plano de
para auxiliar no diagnóstico
adolescente e ao adulto com Trans
intervenção destinado ao
torno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
Essa

constatação parte do fato de que os critérios diagnósticos

propostos pelo DSM-IV estão voltados aos sintomas presentes
na infância, o que faz que os pacientes
adolescentes e adultos
referência
necessitem de critéérios mais específicos que façam
aos sintomas adequados a sua faixa
etária.
Esta escala tem o objetivo de captar de forma breve, rápi-
da e prática osvários sintomas envolvidos no TDAH, e não
apenas os sintomas considerados nucleares ou primários.
Sabe-se que esse transtorno apresenta uma grande extensão
e uma problemática com consequentes implicações em termos
de saúde mental, prejuízos funcionais, ocupacionais, sociais
funcionamento do
e familiares, afetando, sobremaneira, o
portador em vários contextos de sua vida.
Dessa forma, este instrumento presta uma contribuição
médicos e
aospesquisadores, psicólogos, neuropsicólogos,se
profissionais de saúde mental em geral, já que propoe a
subsidiara prática profissional, tanto na fase de identificação
dificuldades
da problemática, quanto na compreensão das
de um
apresentadas pela pessoa, possibilitandoa elaboração
plano de intervenções e de estratégias a partir identificação
da
bem como a imple
dos comportamentos-alvo de intervenç o,
tratamento para pacientes
mentação e a revisão do plano de
portadores de TDAH.

13
 Edyleine Ballni Peronl Bonczlk
do Déficit de Alenção e Hiperatividade Versâo Adolescentes e Adultos ETDAH-AD
Escala de Transtorno

A teoria que fundamentou a elaboração desta escala está utiliza-

No Capítulo 1, o leitor encontrará a importância da
em consonância com a literatura nacionale internacional do TDAH, qual são ressaltadas
cão de escalas de avaliação
no

sobre o tema. Também foram realizadas uma revisão e uma as vantagens limitações
e deste método; a descrição do quadro
estudos neuropsi-
de TDAH na vida adulta, na qual
análise de escalas americanas para TDAH, somando-se às constam
anotações e ao registro de relatos de pacientes durante a cológicos relações neurológicas que contribuem para
com as

experiência clínica de mais de 18 anos no atendimento de a melhor compreensão

deste quadro.
descrita a construção da escala com seus
e adultos portadores de TDAH, bem No Capítulo 2, é
crianças, adolescentes análise fato-
como de suas famílias. respectivos estudos psicométricos de validade,
rial e fidedignidade. Há também a descrição da amostra
e os
A escala conta com 69 itens organizados em cinco subesca-
las, denominadas como fatores, sendo elas: 1) Desatenção, 2) dados normativos
3) Aspectos Emocionais, 4) Autorregulação da O Capítulo 3 contém os dados de administração da escala,
Impulsividade,
Atenção, da Motivação e da Ação e 5) Hiperatividade. como as instruções para a aplicação, correção
e a interpretação

dos resultados. Há ainda um exemplo de caso por meio de

um
Os resultados podem ser obtidos de forma quantitativa,
por meio de uma análise sobre o desempenho do protocolo respondido, analisado e interpretado.
com base em normas
sujeito, O Anexo 1 compreende as tabelas percentilicas para a
percentílicas, elaboradas a partir de
estudos estatísticos que enfatizaram a variável escolaridade amostra total, para o ensino fundamental, para o ensino
para diferenciar o grupo amostral, de acordo com cada fator. médio e para o ensino superior. No Anexo 2 está relacionada
Os resultados estatísticos dos estudos realizados de valida- à tabela com a interpretação dos percentis.
de, análise de itens e de precisão permitem considerar
que a
Cscala de 'TDAH Versão Adolescentes e
Adultos
-

mostrou-se
adequada para avaliar e discriminar pacientes com TDAH.
Por fim, este instrumento torna-se um recurso valioso no
auxílio da quantificação dos relatos
clínicos de portadores
TDAH, que por muitas vezes são de
ao nebulosos, proporcionando
profissional a possibilidade de transformar
de caráter uma informação
subjetivo em uma forma mais
Murphy, 1996). objetiva (Triolo &&
Quando se trabalha na úrea de saúde
tal instrumento deve-se mental e ao utilizar
lidade de vida um sempre pretender
e
funcionamento bem-estar, a qua-
o

todos os contextos de vida, mais do adaptativo saudável, em

que um simples
Espera-se, portanto, que este material diagnóstico.
trabalho de todos com a e
po8Ba contribuir
com o
e adultos qualidade de vida dos
portadores de adolescentes
TDAHe de suns famílias.
14
15
 1

A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO CLÍNICA DE

ESCALAS DE AVALIAÇÃO EM TDAH

A utilização de escalas e inventários já é consagrada na

literatura internacional, constituindo-se uma importante
tradição durante a avaliação e diagnóstico do TDAH (Bark-
ley, 1990). Tais escalas tornam-se úteis e funcionam como
"ferramentas auxiliares", embora näão sirvam como instru-
mentos isolados e exclusivos para a avaliação do transtorno
(Benczik, 2000). Como não há testes diagnósticos definitivos
que diferenciem de maneira clara os
mais" dos sintomas típicos do
comportamentos"nor-
TDAH, os clínicos usam uma
combinação de entrevista, observação e avaliação com medição
padronizada para avaliar os sintomas, prejuízos e diagnóstico
diferencial (Weiss et al., 1999).
Para Kuhne, Schachar e Tannock
(1997), a avaliação de
adultos enfatiza mais as técnicas
Os relatos de
autoaplicáveis. Além disso,
pessoas relevantes para o paciente, como côn-
juge, irmãos, colegas de quarto ou de trabalho, tornam-se
essenciais, pois os adultos com TDAHA, muitas vezes, náão
apresentam insights significativos quanto ao próprio com-
portamento. De maneira geral, esse tipo de instrumento dá
ao
profissional de saúde mental uma melhor compreensão de
quem vêa conduta como
problemáticae de como diferenças
 Edyleine Belii Peroni Benczik
Déficit de Atenção e Hiperatividade Versão Adolescentes e Adullos ETDAH-AD
Escala de Transtorno do

percebidas em graus de variam em função dos

desvios efeitos facilmente os julgamentos de outros que conhecem
do ambiente (Edelbrock, 1983). d) coletar
avaliada, bem como comparar autoavaliações
Há uma série de vantagens na utilização de escalas. Embo- a pessoa
concordância ou a validade da
ra elas não consigam reunir toda a singularidade do indivíduo, como um meio de julgar
fornecem informações relevantes, referentes à extensão na avaliação;
tem nenhuma
e)filtrar uma variação situacional que pouca ou
qual o indivíduo exibe certas características relativasa outros
influência sobre a finalidade avaliação, comojulgamen-
da
do mesmo sexo, idade ou escolaridade (Barkley, 1990). ou outros aspectos
tos da frequência, intensidade, tempo
E inegável a importância do uso de escalas de avaliaçáo
da topografia do comportamento em estudo, que
o seria

para avaliar o comportamento humano e traços psicológicos, teste

difícil, se não impossível de alcançar por meio de um
para fins clínicos e de pesquisa (Barkley, 201la). Entretanto, ou método de observação direta;
as informações são essencialmente aquelas relativas às dimen- classificar os resultados obtidos permitindo distinções
f
sões predeterminadas e propostas pelo instrumento, não con- quantitativas a serem feitas sobre os aspectos qualitativos
templando todas as dimensões e características pertinentes do comportamento humano que muitas vezes
são difíceis
ao indivíduo (Benczik, 2000), o
que justifica a utilização de de obter por outros meios, tais como testes e observações;
outros métodos como a entrevista para a obtenção da história ou um
g) avaliar várias populações sobre uma caracteristica
familiar, social, clínicae de desenvolvimento e a avaliação do comportamento de interesse na investigação epidemiológi-
perfil sintomático para o TDAH, considerando a faixa etária sobre certos
ca; continuar a explorar hipóteses etiológicas
Conners, 2009). comportamentos ou doenças; determinar o prognóstico
de
Barkley (2011b) lista uma série de vantagens na utilização grupos clínicos de pacientes acompanhados
em grandes
de escalas de
avaliação, entre elas: intervalos de tempo, servindo como medida de mudança
de comportamento que pode ser secundário, quer para
a) capacidade de coletar informações de múltiplos informan-
a
estado de um indiví-
intervenções ou a uma alteração no
tes, reunir informações de forma a
de um indivíduo, o baixo proteger a privacidade duo, tal como avaliar as consequências de várias formas
custo, ser um método de lesão cerebral ou o impacto de distúrbios psiquiátricos
portanto, mais eficiente e rentável do que métodos rápido, ou adversidades psicológicas.
de observação diretos
comportamental
clínicas e de pesquisa; para muitas finalidades
b) estabelecer o desvio estatístico
ou a Como nenhum método é exclusivo, há certamente algu-
indivíduo na populaçao sobre um posição relativa do
que podem não estar disponíveis comportamento ou traço mas desvantagens na utilização de escalas de avaliação, as
para outros métodos quais têm sido amplamente discutidas (Barkley, 1997) e cujos
avaliação, por meio de dados normativos de
c)incorporar itens que representam disponíveis; principais pontos säão: Reconhecer a capacidade do avaliador
uma
mensão, comportamento ou traço, que determinada di- ao fornecer informações precisas sobre o comportamento re-
pode ser presentado nos itens da escala. O nível de inteligência, o nível
em um formato breve; capturado
educacional, o estado emocional, a gama de experiências de
18
19
 Benczik
Echlene Belini Pervni
Fscala de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade Versão Adolescentes e Adutos ETDAH-AD

anterior com escalas semelhantes e

uma
vida, experiência
a
fatores tem o potencial de influenciar o
educacional limitado, prejuíz0s no emprego, dificuldades
miriade de outros financeiras, sexo arriscado, gravidez indesejada e doenças
possa afetar a exatidão ou a
vali-
avaliador de maneira que sexualmente transmissíveis, bem como uso excessivo de ci-
Por exemplo, ansiedade de
a
dade das informações prestadas. garro, café e drogas (Barkley, 201la; Mattos, Saboya, Kaefer,
sintomas superdimensionados
adulto pode resultar em
um
conhece bem Knijnik, & Soncini, 2003a).
em relação ao nível relatado por alguém que Estudos longitudinais demonstraram que o TDAH persiste
mesma escala. E concebível que
pessoa e está usando a
a na vida adulta em torno de 60% a 70% dos casos (Barkley,
da classificação
isso represente uma verdadeira polarizaçao
válida ou menos precisa 2002). Esse transtorno é uma condição neurobiológica que se
dessa pessoa, de modo que é menos caracteriza por um padrão persistente de desatenção, impulsi-
fornecida pelo adulto. Usuários de escalas de
que a avaliação vidade e hiperatividade, de acordo com os critérios propostos
avaliação precisam estar cientes dos eventuais resultados da pelo DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2003)
pesquisa sobre a natureza dos efeitos de polarização sobre a
escala utilizada.
que classificam os individuos com TDAH em trs subtipos,
dependendo das combinações de sintomas que experimentam:
Na medida em que esses vieses podem acontecer, o pro
a) TDAH do tipo Predominantemente Desatento: b) TDAH do
fissional ou pesquisador deve ficar atento, pois isso vai con- tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo e c) TDAH
tribuir para erros de medição, reduzindo a confiabilidade e, do tipo Combinado.
especialmente, erros do avaliador (Barkley, 2011b). As estimativas de prevalência variam em função dos cri
térios utilizados, porém os estudos que utilizam diagnósticos
rigorosos, medições claras dos prejuízos e diagnósticos dife-
O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/ renciais cuidadosos demonstram uma prevalència entre 2 a
HIPERATTVIDADE (TDAH) 4% entre os adultos, e na mesma proporção entre homens e
mulheres (Biederman et al., 1994; Barkley& Murphy, 2008;
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, re- Angold e Costello, 1998). A etiologia descrita na literatura
conhecido como TDAH é transtorno mental crônico que alega que o TDAH pode ocorrer como resultado de bases
um

começa cedo (na infäncia), apresenta um curso de desenvol- fatores genéticos, biológicos e neu-
multifatoriais, como os
vimento e um quadro de sintomas característicos ao
da vida. Os sintomas desse quadro clínico
longo ropsicológicos. A predisposição genética para a manifestação
do transtorno é acima de 50% (Barbosa, 1995).
dificultamo desempenho social, escolar e frequentemente Messina e Tiedmann (2009) relataram, por meio de estudos
várias situações (Conners, 2009). ocupacional em
neuropsicológicos, que o TDAH está associado a alterações do
O impacto promovido pelo quadro de
TDAH envolve Dre- córtex pré-frontal e de suas projegões a estruturas subcorticais,
juízos familiares, como estresse familiar, maiores
conflitos no o que caracteriza esse transtorno por frequentes níiveis de
casamentoe com os filhos; prejulz20
atividades antissociais, problemas nas relagoes interpessoais,
legais, risco para
desatenção, impulsividade, hiperatividade, desorganização e
um déficit do sistema inibitório
inabilidade social, envolvendo
tes de trânsito e multas por excesso de aciden-
velocidade: slcossso ou as funções executivas da memória de trabalho (Baddeley,
20
21
 Benczik
Edyleine Belini Peroni

Escala de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade Versão Adolescentes e Adultos ETDAH-AD

Bressi, Della Salla, & Spinnler, 1986

1996: Baddeley, Logie,
1993). Pesquisadores e estudios lacão e o TDAH. Barkley, (2011b) descreve que o circuito
apud Gathercole, & Baddeley, frontal-estriatal no caso dos portadores desse transtorno
caracteristicas principais do Transtorno
têm mostrado que as
(TDAH) estão associadas está relacionado com a distração, organização, planejamento
do Déficit de Atenção/ Hiperatividade
inibir ou frear impulsos (Barkley, 1997 e problemas de memória, interligando o pensamento à ação.
a uma dificuldade para O circuito frontal cerebelar relaciona-se com a má adminis-
Barnett et al., 2001; Mattos, Saboya,
Kaefer, Knijnik e Soncini,
tração do tempo e com os atrasos O circuito límbico frontal
2003; Knapp, Rohde, Lyszkowski Johannpeter, 2002).
&
envolve os sistemas de descontrole emocional, déficit na
Barkley (1997) propôs uma teoria unificadora para explicar motricidade, hiperatividade, impulsividade e agressividade
no TDAH. A proposição é pautada
as disfunções observadas
córtex pré-frontal que com- (Nigg, Hinshaw, Huang-Pollack, 2006). Já o sistema de au-
em uma alteração central no
torregulação, chamado na literatura de self regulation, está
promete capacidade adaptativa da função executiva. Essa
a
ligado ao comportamento futuro e define aquilo que a pessoa
"alteração-chave" seria um déficit na capacidade de inibir deve fazer. Esse sistema de autorregulação pode ser compre-
respostas, o que explicaria os váários tipos de manifestaçoes e endido como uma integração bem-sucedida da emoção (o que
comprometimentos no TDAH.
a pessoa sente) e da cognição (o que a pessoa sabe, pode ou
Pesquisadores como Barkley (1997), Barnett e colaborado- deve fazer), resultando em um comportamento apropriado.
res (2001) e Mattos, Saboya, Kaefer, Knijnik e Soncini (2003) Florez (2012) define a autorregulação como a capacidade
têm sugerido que uma alteração no funcionamento do córtex que um indivíduo tem para controlar seu comportamento,
pré-frontal e de suas conexões com a rede subcortical pode ser o qual envolve muitos aspectos da vida social, emocional e
responsável pelo quadro clínico do TDAH. Segundo Knapp, também o desenvolvimento cognitivo.
Rohde, Lyszkowski e Johannpeter (2002), alteraçóes no córtex As funçoes executivas podem ser entendidas como um
pré-frontal seriam responsáveis pelos comportamentos tipicos conjunto de processos cognitivos de alta ordem que permitem
do TDAH, tais como o déficit em comportamento inibitório, o engajamento do indivíduo em comportamentos complexos.
memória de trabalho, planejamento, autorregulação e limiar Essas habilidades permitem que o indivíduo possa traçar
para agão dirigida a um objetivo definido. Essas funçöes abar planos, manipular informações mentalmente, selecionar
cam subdomínios específicos do oomportamento como volição, objetivos ou informações específicas, lidar com diversas
habilidades para explorar, selecionar, monitorar e direcionar a informaçóes ao mesmo tempo, considerando diferentes as-
atenção, inibir estímulos concorrentes, prever e planejar meios
pectos para a tomada de decisâo, além de inibir impulsos
ou

de resolver problemas complexos, antecipar inadequados, e estão ainda subjacentes à

consequências, comportamentos
apresentar flexibilidade na alteração de estratégias em função habilidade de responder adaptativamente a situaçóes novas
das contingências e monitoraro comportamento e singulares (Elliott, 2003).
comparando-o
com o planejamento inicial (Mattos, Saboya, cognitivos
Kaefer, Knijnik, O termo FE se refere a uma série de processos
& Soncini, 2003a). racio-
que incluem iniciação e inibiçáo de comportamentos,
Do ponto de vista neuropsicológico, o córtex planejamento de ações,
pré-front. cínio verbal, resolução de problemas,
envolve as funçöes executivas (FB) e implica a autorre flexibilidade cognitiva
sequenciamento, automonitoramento,
22
23
 Bonczk
Edylelne Bellinl Poronl
Escala do Translono do Deflct de Alongan e Hiperatlividade Versáo Adolescentes e Adutos ETDAHAD

entre outros processos Essas

E'ssus funções
funcóos
e tomada da decisåo, domínio, chamado de metacogniçáão, envolve as funçôes de
controlam o comportamento em prol um
organizam e memória não verbal, memória verbal, planejamento, solução
(Gilbert & Burgess, 2008; Lezak, Howieson
objetivo específico de problemas e o aspecto emocional, diretamente ligado à
&Loring, 2004). autorregulação e à desatenção.
Em razao do objetivo que e gerenciar o compor-
comum
Em resumo, o TDAH causa muito mais problemas do
prol de uma meta, as FE englobam diferentes descrever 18 sintomas
expostos pelo DSM-IV
tamento em
Uma das dificuldades de se entender
que pode os

componentes cognitiv0s. (American Psychiatric Association, 1994) e DSM-IV (Ameri-

como um construto único advém do
as funçoes executivas can Psychiatric Association, 2003), os quais sáo descritos no
uma dada tarefa pode não ter
fato de que o desempenho em quadro a seguir:
nenhum valor preditivo em outra tarefa que teoricamente
avalia esse mesmo construto. Ou, ainda, algumas tarefas são
concomitantemente
tao complexas e avaliam tantos domínios Quadro 1. Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR (American
dos processos que estão
que impossibilitam a diferenciação Psychiatric Association, 2003, pp. 71-73)
desempenho, limitada
caracterizando uma
prejudicando seu

especificidade (Carvalho et al., 2012). Nesse panorama, há 1) TDAH do Tipo Predominantemente Desatento: Deve satisfazer
com frequência, a seis ou mais dos seguintes sintomas, que devem
algumas propostas de categorização dos componentes
execu-
persistir por mais de seis meses, em grau mal adaptativo e incon
tivos, nenhuma sendo considerada e valorizada na literatura sistente com o nível de desenvolvimento e deve estar presente antes
como suficiente. Alguns autores propõem uma divisão dos dos 7 anos de idade:
componentes executivos em "frios" e "quentes" (Buelow &
Suhr, 2009; Chan, Shum, Toulopoulou & Chen, 2008; Séguin, Desatenção
-Deixa de prestar atençãodetalhes, ou comete erros por omissão
a

Arseneault, & Tremblay, 2007). em tarefas escolares, de trabalho ou outras atividades.

Os componentes "frios" estão baseados na lógica e não -Tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades

dependem muito de ativação emocional para seu desempenho lúdicas.

Parece não ouvir, quando lhe dirigem a palavra.
efetivo. São exemplos desse tipo: planejamento, sequencia- -Não segue instruções e não termina seus deveres escolares,
tarefas
mento, inibição e flexibilidade cognitiva, entre outros. Já os domésticas ou deveres profissionais (não em virtude de comporta-
mento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
componentes "quentes" envolvem diretamente a regulação de
Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
comportamentos sociais, resoluções de conflitos que envolvem envolver em tarefas que
Evita, demonstra ojeriza ou reluta em se
fatores emocionais e interpessoais e comportamentos em exijam esforçomental constante (como tarefas ou deveres de casa).
que
reforços e puniçóes estão claramente em jogo (Chan, Shum, Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades (por exemplo,
Toulopoulou & Chen, 2008). brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais).
Distrai-se facilmente por estímulos alheios à tarefa.
Para Barkley (2011c), há dois domínios que
compõem as Apresenta esquecimento em atividades diárias.
funçóes executivas, sendo o primeiro, a inibição, relacionado
com as áreas motora, verbal, cognitivo emocional,. O segundo
e

24 25
 Benczik
Edyleine Bellini Peroni
Versão Adolescentes e Aduitos ETDAH-ADD
Transtorno do Déficit de Atençao Hiperatvidade
e
ola de

Hiperativo/Imnislo
Deve
Predominantemente

TDAH do Tipo
2)
satisfazer,
frequëncia, a seis
com
ou mais dos seguintes
mas, Manual de Estatistica e Diagnóstico DSM, da Associação
O
mais de seis meses, em grau mal teve a sua
que
devem persistir por
o nível de
desenvolvime deve estar
adapta
presente Americana de Psiquiatra,ocorri emquinta edição lançada no
São Francisco, maio
congresso de psiquiatria,
inconsistente com em
e
de idade:
antes dos 7
anos

dee
d 2013. No caso do TDAH, foram poucas as modificações
como descritas em seguida por Mattos (2013):
Hiperatividade acorridas,
ou se r e m e x e na cadeira. 9
Agita as mãos ou pés sala de aula ou em outras
os
A lista contém 18 sintomas: de desatenção, 6 de hipera-
situações
Abandona sua cadeira em tividade e 3 de impulsividade (esses dois últimos computados
nas

permaneça sentado.
quais se espera que
Corre ou escala em demasia,
em situações impróprias (em adolescentas conjuntamente) permaneceram as mesmas da edição anterior.
-

o isto é, o número de sinto

e adultos pode
estar limitado a sensações subjetivas de inquietacão) O ponto de corte para diagnóstico,
ou se envolver silenciosamente em se faz o diagnóstico também permaneceu
mas acima do qual
-
Tem dificuldade para brincar
atividades de lazer. sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de
- Está a "mil" ou, muitas vezes, age como se estivesse "a todo vapor" o mesmo (seis

- Fala em demasia.
hiperatividade-impulsividade). No caso de adultos, esse númne-
0 que é um novo critério. A lista
ro passou para 5 Sintomas,
Impulsividade de sintomas de desatenção e hiperatividade-impulsividade
Dá respostas precipitadas antes das perguntas terem sido comple-
tamente formuladas. compreende o critério A. Todos esses sintomas, para serem
Tem dificuldade para aguardara sua vez. considerados clinicamente significativos, devem estar presentes
Interrompe ou se intromete em assuntos alheios (por exemplo, em por pelo menos seis meses e ser nitidamente inconsistentes
conversas ou brincadeiras). com a idade do indivíduo (ou seja, ser muito mais desatento
3) TDAH do Tipo Combinado: Deve satisfazer a seis ou mais dos
ou inquieto do que o esperado para uma determinada idade).
sintomas para inatenção e seis ou mais dos sintomas para hipe A necessidade de haver comprometimento em pelo menos
ratividadefimpulsividade, que devem estar presentes antes dos 7 duas áreas diferentes (casa e escola, por exemplo), o criterio
anos, persistindo por mais de seis meses em grau mal adaptativo e
inconsistente com o nível de desenvolvimento.
C permaneceu como antes. A necessidade de haver um claro

Algum comprometimento causado pelos sintomas deve estar pre- comprometimento na vida acadêmica, social, profissional, ete.
sente em pelo menos dois contextos
(critério D) também permaneceu idêntica.
(por exemplo, em casa ou no O critério E se modificou em relação à DSM-IV. Antes,
trabalho e na escola).
.Deve haver claras evidências de um não era possível fazer o diagnóstico de TDAH caso houvesse
comprometimento clinicamente um quadro de Autismo, o que agora é possível. Entretanto,
importante no funcionamento social, acadêmico ou
Os sintomas não ocorrem ocupacional. permanecem as exigências de os sintomas não ocorrerem
exclusivamente durante o curso de um
Transtorno Global do exclusivamente durante outro quadro (esquizofrenia, por
Desenvolvimento,
Transtorno Psicótico, nem são mais bem Esquizofrenia ou outro exemplo) e não serem mais bem explicados por outro trans-
explicados por outro trans
torno mental (por exemplo,
Transtorno do Humor, torno (ansiedade e depressão, por exemplo).
Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou'Transtornmo Transtorno de
de Personalidade). Ocritério B, que deternmina a idade de início dos sintomas,
também se modificou. Anteriormente, era necessário demons-
trar que os sintomas estavam presentes antes dos 7 anos de
26
27
 Peroni Benczik
Edyleine Bellini
Escala de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade Versão
scentes e Adultos
ETDAH-AD
dificil no caso de adultos
particularmente com
se lembrar da nensar
era wa em algO que esta
idade, o que têm d i f i c u l d a d e de sse prestes a fazer
TDAH, que
geralmente
mais velhos. O limite de idade foi não consegue exercer o autocontrole. O e, sem esta
período e cujos
são
pais já psignifica gualquer reação ou um conjunto de autocontrole
paus

12 an0s, algo que guns grupos de pesquisa reações dirigidas

modificado para mesmo e a um provavel comportamento
anteriormente. que levaria o a
já vinham fazendo
invés disso azer algo diferente daquilo que seu primeiro
"subtipos" foram
retirados do manual; ao
faz
faze que a pessoa fizesse. Pode-se impulso ditou
Os pensar
do termo "apresentação", denotanda para a
inibição como
optou-se pelo emprego ndo um sistema de freio psicológico. Por exemplo, a pessoa
se modiicar como tem.
que o perfil
de sintomas atuais pode usa esse freio e se contém durante um tempo suficiente
0 termo "subtipo" favorecia para
Do (o que é bastante comum). idir se o cruzamento esta livre e seguro para seguir em é
errada que aquela era uma "subcatepo.
uma interpretação frente e também para checar se aquilo que quer fazer é con-
TDAH. As apresentações mantêm as
ria" estável, fixa, do reniente. O autocontrole pode significar parar totalmente e
os antigos subtipos: com predomínio
mesmas "divisões" que esDerar até o tränsito melhorar, mesmo que a pessoa esteja
e
de desatenção, hiperatividade-impulsividade apresentação com pressa e que prefira tentar enfrentá-lo.
combinada. As funçoes executivas, por sua vez, são as ações direciona-
com Remissäo Par.
O novo DSM-V traza opção de TDAH das e específicas que usamos para nos controlar, elas incluem
houve
cial, que deve ser empregada naqueles que casos em
habilidades como inibição, memória de trabalho, controle
anteriormente (isto é, de acordo
diagnóstico pleno de TDAH emocional, planejamento e atenção. uando inibimos o impul-
com um menor numero de
com todos os critérios), porém so de agir, recorremos a essas habilidades durante essa pausa.
sintomas atuais. Para a utilização dessas habilidades, é necessário vontade e
Uma última novidade dessa quinta edição é a possibili- esforço, o que não é fácil, nem menos automático. As funções
dade de se classificaro TDAH em Leve, Moderado e Grave, executivas ajudam a pessoa a decidir, exatamente, o que fazer
de acordo com o grau de comprometimento que os sintomas quando se exerce o autocontrole.
causam na vida do indivíduo. Lopes, Nascimento e Bandeira (2005) explicam que a alte-
Barkley (2011b) pesquisou mais 91 sintomas no quadro ração de funçóes executivas, as quais denominam sindrome
clínico do TDAH, o que parece explicar, em parte, a difi- disexecutiva, no TDAH pode apresentar uma variedade de ma-
culdade ao se fazer o seu diagnóstico. Entretanto, todos os nifestações. Entre elas: 1) procrastinação, ou seja, o indivíduo
problemas causados por esse transtorno parecem ser uma tende a postergar tarefas, principalmente quando envolvem
combinação e podem se agrupar em três categorias que estão maior necessidade de atenção ou levam a uma recompensa
a curto, mas em longo prazo; 2) alternáncia de tarefas,
inter-relacionadas, sendo eles problemas de baixa inibição, 1a0
deixando-as incompletas, em função de uma baixa capacidade
baixo autocontrole e com as funções executivas. A baixa ini-
de persistir em uma tarefa e uma alta necessidade de"variar";
bição conduz a um baixo autocontrole e a problemas com as
3) labilidade motivacional, apresentando interesse fugaz
com
funções executivas.
relaciona direta-
Segundo Barkley (2011c), a baixa inibição está relacionada necessidade de buscar novidades (o que se
com a dificuldade de uma
pessoa parar, por um tempo suficien mente com a alternância de tarefas, descrita no item anterior);

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 Peroni Benczik
Edyleline Bellini
Escala d Transtomo do Defiit
de Atencão e Hiperatividerte Versan Adclescentes e Adutes
ETDAH AD

sustentação da atenção, reve.

e
4) dificuldade
de focalização com dificuldade para
e déficits atentivos.e de aprendizado auditivo-verbal (Woods,
à distração, 2002).Um
lando maior
sensibilidade
Lovejoy &Ball, estudo de meta-análise
internos e
externos.
Necessita de lembretes
estudos empíricos que mparam adultos com TDAH a grupos
integrando
filtrar estímulos apresentando inconstância
tarefa habitual, estutroles normais em testes
para
manter uma
de tarefas; 5) dificuldades
de organizoco ntro neuropsicológicos concluiu que
memória verbal foram as
complexa e a
e abandono precoce
problemas para estabelecer
a atenção
funções que
e hierarquização, apresentando
6)
menor velocidade
olhor discriminaram os grupos
(Schoechlin & Engel, 2005).
prioridades edistinguir importâncias; Outro estudo de meta-analise comparando o funcionamento
deficiente da frustração e da
de processamento; 7) manejo neuropsicológico executivo e nao executivo entre adultos
baixa tolerância e limiar
modulação do afeto, apresentando hipersensibilidade a
com TDAH e controles normais concluiu que as dificuldades
com baixa autoestima, neuropsicológicas dos portadores de TDAH podem estar pre-
para frustração memória de trabalho
de
críticas e irritabilidade; 8) deficiência sentes tanto no dominio executivo quanto no nåo executivo

com dificuldade de manipular

informações verbais e não ver (Boonstra, Oosterlaan, Sergeant & Buitellaar, 2005).
de sequências; 9)
bais em curto espaço de tempo e seguimento Brown (2009) relacionou as funções executivas mais pre-
esquecimentos
deficiência de memória prospectiva, gerando judicadas em pacientes com TDAH, entre as quais:
de responsabilidades e objetivos estipulados.
executivas
Para Lezak, Howieson e Loring (2004) as funçóes Ativação: Dificuldade em organizar tarefase materiais,
sendo eles: 1)
podem ser divididas em quatro subconjuntos, estimar o tempo, priorizar tarefas e motivação para iniciar
de estabelecer objetivos a partir de uma
volição (capacidade uma tarefa.
formulação intencional, sendo necessária a motivaçáão
e cons-
Foco: Distração eperda de foco enquanto escuta ou planeja
ciência de si e do ambiente); 2) planejamento (capacidade de e esquecimento do que acabou de ler.
organizareprever açóes para atingir um objetivo. Requer a
ca-
Esforgo: Dificuldade para completar tarefas no tempo
pacidade para tomar decisQes, desenvolvimento de estratégias, esperado, falta de interesse em projetos de longo prazo e
estabelecimento de prioridades e controle de impulsos); 3) ação inabilidade para manter o esforço necessário.
intencional (efetivação de um objetivo e planejamento que gera Bmoção: Interferência frequente das emoções nos pensa
uma ação. Para isso, é necessário que se inicie, mantenha, modi- mentos e nas ações.
fique ou interrompa um conjunto complexo de ações e atitudes Memória: Inadequado motor de busca para ativar memó-
integradas e organizadas); 4) desempenho efetivo (capacidade rias armazenadas e integrar estas com informações cor
de automonitorar, autodirigir e autorregular a intensidade, o rentes, a fim de guiar pensamentos e ações; difieuldade de
ritmo e outros aspectos qualitativos do comportamento e da se lembrar de fatose situações importantes, tanto quanto
ação, ou seja, é um controle funcional). manter o pensamento enquanto realiza outras tarefas.
estudo de revisão sistemática revelou que adultos com
Um
TDAH
Ação: Dificuldade para monitorar, modificar e controlar
comparados a controles normais apresentam compro- ações e se adequar a uma situação, resultando em uma
metimentos sutis em medidas de funções executivas, como inabilidade para acelerar ou diminuir, sendo estas habili-
baixa velocidade de processamento de informação complexa dades necessárias para a realização da tarefa.

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 Transtomo do Déficit a e Atenção e Hiperatividade Versão Adolescerentes e
cala de Adulos ETDA AD
Edyleine Belini Peroni Benczik

notou que a regulação

da emoção
ve ser
proporcionado
durante longos períodos
Brown (2009) também para ajudar
decorrentes são características pessoa
com TDAH no manejo contínuo do seu transtorno.
e os problemas
crônicos dela a
Os sintomas descritos muitos portador poderão ter uma vida
com TDAH. Assim, satisfatória,
da maioria dos pacientes
Association, 1994) de sentindo-se razoavelmente ajustados e produtivos (Barkley
pelo DSM-IV (American Psychiatric são, então, apenas &Murphy, 2008).
e impulsividade
desatenção, hiperatividade As pesquisas atuais Embora o diagnóstico de TDAH em adultos ainda
a ponta de um grande
e imenso iceberg.
embates (McCough e
seja
do importante vo de Barkley, 2004), considera-se
o entendimento mot
têm procurado aprofundar que ele possa ser realizado de modo confiável quando são
comprometimento funcional encontrado nos portadores do
tilizados critérios bem definidos, tais como o uso de escalas
atenção/hiperatividade (TDAH), que
transtorno de déficit de
uma diversidade de
manifestações, nas quais os de avaliação que apresentem estudos de validade e precisão
apresentam
vínculos causais ainda não estão
bem esclarecidos (Saboya, Sa (Barkley, 2011b; Triolo & Murphy, 1996).
Lima & Coutinho, 2007), mas são amplamente
Os sintomas listados no DSM-IV (American Psychiatric
raiva, Palmini, AssOciation, 1994; 2003), entretanto, foram concebidos a
reconhecidos na literatura científica e na prática clínica, até
partir de estudos de campo com crianças e adolescentes de 7
mesmo com a descrição dos sintomas de comprometimento
qualitativo do TDAH no DSM-IV (American Psychiatric a17 anos, obtendo-se como pontos de corte para o diagnóstico
seis entre nove sintomas de desatenção e/ou seis entre nove
Association, 1994, 2003).
Existem ainda sintomas que permitem a identificação de
sintomas de hiperatividade-impulsividade. Mesmo não tendo
TDAH, mas não são considerados
"oficiais". Mattos, Abreue sido inicialmente pretendido para o diagnóstico em adultos,
Grevet (2003b) observam que estes devem aparecer de forma inúmeros estudos clinicos, farmacológicos, genéticos e de
neuroimagem utilizaram o DSM-IV, adaptando os sintomas
exacerbada, entre os quais: baixa autoestima; sonolência diurna
(dormir como uma pedra); "pavio curto (mistura de impul- e os critérios propostos.
sividade e irritabilidade); necessidade de ler mais de uma vez Uma
revisão realizada
por um grupo estabelecido pela
ganização Mundial da Saúde (OMS) e Kessler e colaboradores
Or
para "fixar" o que leu; dificuldade de levantar de manh, de
se "ativar" no início do dia; adiamento constante das tarefas; (2006) concluíram que as escalas disponíveis para uso com
mudança de interesse o tempo todo; intolerância a situações adultos e as entrevistas semiestruturadas não contemplavam
monótonase repetitivas; busca constante por coisas estimu- a totalidade dos itens do
DSM-IV, pois incluíam perguntas
lantes ou diferentes e variações frequentes de humor. consideradas inadequadas para a investigação dos sintomas.
O tratamento do TDAH requer uma abrangente avaliação Os sintomas listados no DSM-IV para o diagnóstico de crian-
comportamental, psicológica, educacional e médica, seguida gas e adolescentes foram adaptados para adultos na escala
educação do indivíduo ou dos familiares quanto à natureza Adult Self-Report Scale (ASRS, versão 1.1), que conta com
da
do transtorno e aos métodos que,
comprovadamente, auxi-
liam em seu manejo. O tratamento deve ser
8 itens e cuja calibração foi realizada durante o National
multidisciplinar, Comorbidity Survey-Replication, um estudo epidemiológico
requerendo a assistência de profissionais de saúde mental, norte-americano. Em 2006, Mattos e colaboradores fizeram
educadores e médicos em vários momentos de seu curso e uma adaptação transcultural do instrumento original em in-

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 Peroni Benczik
a l a de Transtorno do Dehct de Atenção e Hiperalividade Versão
Edyleine Bellini Adolescentes e Aduto
dultos ETDAH-AD

versão em língua
portuguesa, disponível McGough e Barkley (2004) afirmam que há dados
glês, produzindo
uma
Grientes, em razao de nao haver insu-
distinção entre as fases do
para a
população
brasileira.
nvolvimento do adulto e
mencionam que os critérios de
1Ttah não identificam os casos
TDAH EM kos Esses autores Concluem quepredominantemente desaten- para o
PARA diagnóstico os
deveriam ser mais exivels na aplicação dos critérios doclínicos
DIAGNÓSTICOS
CrrrÉRIos
atuais para adultOs e que uma pesquisa adicional TDAH
ADULTOs
deveria ser
Rootnek, 2000)
Burke & exigida para validar os critérios diagnósticos.
Para Utah (citado por Searight,
dos critérios propostos pelo
DSM-IV Kessler e colaboradores (2010) fhzeram um estudo comno
devehaver uma adaptação os mais abietivo de examinar a estrutura e os sintomas mais preditivos
TDAH em adultos. Segundo ele,
para a avaliação de consistente com TDAH e, para adulto com TDAH. Descobriram que
história de infância háuma
importantes são
e concentração pobre, além de nersistência de desatençao entre os adultos, mais do grande
quando adulto, hiperatividade sintomas de hiperatividade
que os
dois dos seguintes: labilidade
afetiva, temperamento quente,
e
impulsividade, mas também
tarefas e desorganização, acentuada relacionaram que desatenção a não é específica do TDAH
por-
inabilidade para completar
que ela é fortemente associada com outras desordens mentais
intolerância e impulsividade.
oito domínios entre adultos. Enm comparação, os problemas de disfunção
Marks (2004), por sua vez, operacionalizou
nos adultos, executiva são
preditores mais especificos e consistentes
os
para identificar os prejuízos com mais precisão
entre adultos portadores de TDAH e não estão devidamente
sendo eles:
incluídos no DSM-IV. Esses autores sugerem que o número
de sintomas de funçóes executivas seja ampliado no DSM-V
a) hiperatividade motora (por exemplo, inquietude e uma
e na CID-11.
inabilidade para persistir em atividades sedentárias);
b) déficits de atenção (por exemplo, distrabilidade e esqueci-
mento);
c) labilidade afetiva (oscilações espontâneas em humor); PERFIL NEUROPSICOLÖGICO E
d) temperamento quente (episódios de irritabilidade e exci- COMPORTAMENTAL DO PORTADOR DE TDAH
tabilidade);
e) reação emocional excessiva (crises interferem na resolução Barkley e Murphy (2010) descreveram em detalhes e com
dos problemas de forma inapropriada); Dastantepropriedade o funcionamento neuropsicológico e
) desorganização (aproximação fortuita para comportamental do portador de TDAH. Para esses autores o
g) impulsividade (por exemplo, interrompem os outros, mOs-
atividades) quadro de TDAH promove portador dificuldades em
no seu

tram decisão apressada e sem reflexão controlar seu nível geral de alerta para cumprir as exigências
anterior); "vivendo no
h) características associadas
(por exemplo, história de TDAH
de uma
situação. Éconhecido pelos outros como trabalho que
nos antecedentes familiares). spaço". Acha difícil ficar alerta para iniciar um

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