Prontuário para Preenchimento Labial.: Histórico Médico Favor Anotar Todas As Condições Do Passado e Atuais

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Prontuário para Preenchimento Labial.

Nome: Idade: Data de nascimento:

Endereço: Cidade: CEP:

Telefone residencial: Celular:

Email: RG: CPF:

Profissão: Como conheceu nossa clínica?

Favor anotar todas as condições
Histórico Médico do passado e atuais
Sim Não Sim Não
Está grávida ou existe a Está
possibilidada de estar? amamentando?
Você fica com cicatrizes grossas
ou sobressalentes após cortes ou Herpes
queimaduras?
Pintas que recentemente mudaram, Infecção cutânea
coçaram ou sangram ativa
Utiliza protetor solar diariamente
com FPS 30 ou mais alto? Cicatriz queloidal
Alterações de
Já teve câncer de pele? Tipo:
tireoide
É fumante ou ex-fumante? Má cicatrização
Já teve distúrbio de Problemas
fotossensibilidade? cardíacos
Possui cicatrizes faciais? Diabetes
Possui maquiagem permanente ou
tatuagens? Local: Hipertensão
Utilizou Roacutan® nos últimos 6
meses? HIV/AIDS
Faz uso de algum medicamento?
Hepatite
Qual?
Já fez ou faz uso de anabolizantes, Possui alergia a
e ou reposição de hormônios? algo com risco de
morte?
Você possui alergia ou sensibilidade Doenca autoimune
a lidocaína, látex, sulfa, (por ex., artrite
hidroquinona, babosa, picada de reumatoide,
abelha? (circule) escleroderma)
Outras enfermidades, problemas de saúde que nåo estão listados, quais: