Anna Cláudia Nascimento Demaria

EFICÁCIA DE TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS EM TRIGGER POINTS: revisão

narrativa e evidência clínica.

Belo Horizonte
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG
2011
 Anna Cláudia Nascimento Demaria

EFICÁCIA DE TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS EM TRIGGER POINTS: revisão

narrativa e evidência clínica.

Monografia apresentada ao curso de

Especialização Ortopedia da escola de
Educação Física, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional da Universidade Federal de Minas
Gerais, como requisito parcial para obtenção
do título de especialista em Ortopedia.

Orientador: Prof. Marcos Antônio de Resende

Belo Horizonte
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG
2011
 Anna Cláudia Nascimento Demaria

Eficácia de técnicas fisioterapêuticas em trigger points: revisão narrativa e

evidência clínica.

Monografia apresentada ao programa de Pós-

Graduação em Fisioterapia da Universidade
Federal de Minas Gerais, como requisito parcial
para obtenção do título de especialista em
Ortopedia.

_________________________________________________________
Marcos Antônio de Resende (Orientador) - UFMG

Belo Horizonte, 03 de dezembro de 2011.

 RESUMO

Durante as últimas décadas o trigger point (TP) miofascial têm recebido muita
atenção na literatura científica por contribuir significativamente para a síndrome de
dor miofascial aguda e crônica e pela gravidade dos seus sintomas. O trigger point
miofascial é um ponto doloroso com nódulo palpável em uma faixa tensa muscular.
Geralmente é ignorado ou mal diagnosticado, podendo levar a condições crônicas.
Como a causa exata do trigger point e os seus mecanismos de cura não são bem
conhecidos, muitas modalidades de tratamento são utilizadas de forma empírica,
sendo necessário o trabalho clínico associado a evidência científica . Para a revisão
bibliográfica foi realizada uma seleção de artigos científicos através das bases de
dados Medline, Bireme e PEDRo. Foi também desenvolvido e encaminhado para 20
fisioterapeutas, um questionário com o objetivo de correlacionar a proposta de
tratamento dos clínicos com os descritos na literatura. As propostas de tratamento
clínico e o verificado na literatura são similares, exceto a abordagem realizada
através de injeções. Embora o trigger point miofascial seja uma causa comum de
dor e disfunção em pessoas com lesões músculo-esqueléticas, sua formação não é
clara dificultando o consenso entre literatura e clinica sobre o melhor tratamento de
fisioterapia. Muitas questões sobre a formação e o tratamento dos trigger points
ainda não estão estabelecidas, sendo necessários outros estudos para uma maior
compreensão desta disfunção musculoesquelética.

Palavras chaves: Trigger point. Dor miofascial. Disfunção musculoesquelética.

Fisioterapia. Revisão da literatura.
 ABSTRACT

During the last decades, the trigger point (TP) Myofascial have received much
attention in the scientific literature as a significant contributor to the syndrome of
acute and chronic myofascial pain and the severity of their symptoms. The
myofascial trigger point is a sore point with palpable nodule in a taut muscle band. Is
often overlooked or misdiagnosed and can lead to chronic conditions. As the exact
cause of trigger point and its healing mechanisms are not well known, many
treatment modalities are used empirically, necessitating the clinical work associated
with scientific evidence. For the literature review was performed a selection of papers
through the Medline, PEDro and BIREME. It was also developed and sent to 20
therapists, a questionnaire in order to correlate the proposed treatment of clinical
data from the literature. Proposals for clinical treatment and found in the literature are
similar, except the approach taken by injection. Although the myofascial trigger point
is a common cause of pain and dysfunction in people with musculoskeletal disorders,
their formation is not clear hindering the literature and clinical consensus on the best
physiotherapy. Many questions about the formation and treatment of trigger points
are not yet established, further studies are needed for a better understanding of
musculoskeletal dysfunction.

Keywords: Trigger point. Myofascial pain. Musculoskeletal dysfunction. Physical

Therapy. Review of the literature.
 LISTA DE ABREVIATURAS

SDM - Síndrome de dor miofascial

TPs - Trigger points
Ach - Acetilcolina
Ca++ - Cálcio
ATP - Adenosina trifosfato
Na+ - Sódio
H+ - Prótons
K+ - Potássio
CGRP - Peptídeo relacionado ao gene da calcitonina
BK - Bradicinina
SP - Substância P
US - Ultra-som
TENS - Estimulação elétrica transcutânea
Hb – Hemoglobina
SdO2 - Nível de oxigenação
EVA - Escala visual analógica
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO -----------------------------------------------------------------------8
1.1 Objetivos----------------------------------------------------------------------------10

2 REVISÃO DA LITERATURA----------------------------------------------------11
2.1 Etiologia-----------------------------------------------------------------------------12
2.2 Fisiopatologia----------------------------------------------------------------------13
2.3 Incidência---------------------------------------------------------------------------16

3 METODOLOGIA--------------------------------------------------------------------17

4 RESULTADOS ---------------------------------------------------------------------18
4.1 Proposta de tratamento na literatura----------------------------------------18
4.2 Proposta de tratamento dos clínicos----------------------------------------24

5 DISCUSSÃO-------------------------------------------------------------------------27
6 CONCLUSÃO-----------------------------------------------------------------------30
REFERÊNCIAS------------------------------------------------------------------------31
 8

1 INTRODUÇÃO

Durante as últimas décadas, o trigger point (TP) miofascial e a síndrome de

dor miofascial (SDM) têm recebido muita atenção na literatura científica e clínica.
Pesquisadores em todo o mundo têm investigado vários aspectos do TP, incluindo
sua etiologia específica, fisiopatologia, histologia, padrões de dor referida, e
aplicações clínicas (DOMMERHOLT, 2006).
O trigger point miofascial é um ponto doloroso com nódulo palpável
posicionado em uma faixa tensa do músculo, fáscia, ligamentos ou tendões. Pode
dar origem à dor local ou referida seguindo uma região de dermátomo ou miótomo,
apresentando disfunção motora e fenômenos autonômicos (DORAISAMY, 2010;
PEÑAS, 2005; BOTWIN, 2008; GE, 2011).
Os trigger points estão presentes em quadros de dor miofascial que é uma
desordem de origem muscular, caracterizada por dor regional persistente e tensão
muscular (VENANCIO, 2009; BOTWIN, 2007). O trigger point ativo contribue
significativamente para a síndrome de dor miofascial aguda e crônica. É o principal
gerador de dor periférica em distúrbios musculoesqueléticos generalizados como a
fibromialgia e lesão cervical (VENANCIO, 2009; ANDERSON 2011; SIMONS,2005).
Frequentemente associado com dor regional persistente, como lombalgia crônica,
dor nos ombros, cefaléia tensional e dor orofacial (VENANCIO, 2009; SIMONS,
2005). A gravidade dos sintomas causados pelos trigger points variam desde dor
incapacitante e intensa à restrição do movimento e alteração da postura (SIMONS,
2005; GA, 2007; WANG, 2010).
A dor crônica afeta entre 10 e 20% da população norte americana sendo que
45% desta população necessitam de tratamento para a dor, com um custo anual de
85 a 90 bilhões de reais. Aproximadamente 47% da dor crônica são de origem
musculoesquelética (BRON, 2011). No Brasil, o custo é de 56 bilhões de reais por
ano onde lesões na região dorsal são 13,1%, no ombro 19,3% e nos membros
superiores 9,5% (MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL, 2011).
Os Trigger points podem ser aliviados através de medidas não-invasivas
como spray de cloreto de etila e alongamento, estimulação elétrica transcutânea e
massagem (BOTWIN, 2007; GE, 2011). Os tratamentos invasivos incluem injeção
 9

com anestésico local, corticosteróides, toxina botulínica e agulhamento seco.

Injeções precisas nos pontos gatilhos são vitais para ajudar a desativá-los (BOTWIN,
2007). A inativação efetiva torna a banda muscular menos tensa e às vezes
desaparece rapidamente retornando a amplitude do movimento articular ao normal,
(SIMONS, 2005) com redução da sensibilização central e da dor local (ANDERSON,
2011).
A localização de um trigger point é feito através de exame de palpação e
observações visuais (PEÑAS, 2005; GE, 2007, PEÑAS, 2006). A técnica de
palpação é realizada com uma pressão dos dedos sobre o músculo contra o tecido
ósseo subjacente, ou pela palpação em formato de pinça em que um determinado
músculo é palpado entre os dedos (DOMMERHOLT, 2006). A palpação do ponto
gatilho ativo muda a sensação de dor (intensificação ou redução) na zona de
referência, permitindo ao terapeuta usar a zona de referência como um guia para
fins de tratamento (VENANCIO, 2008) e determinar quais os músculos clinicamente
relevantes estão abrigando um trigger point (DOMMERHOLT, 2006).
O diagnóstico de um trigger point é realizado pela história clínica detalhada e
exames de padrões de movimento por um terapeuta experiente (DOMMERHOLT,
2006), que deve levar em conta os sinais físicos, incluindo: presença de uma banda
tensa palpável em um músculo esquelético; um ponto sensível na banda tensa;
resposta de contração à palpação do músculo, além do sinal de "salto"; padrão de
dor referida típico do trigger point; restrição de movimento nos tecidos afetados;
fadiga muscular e fenômenos autonômicos. A confiabilidade desses critérios tem
sido questionada, desta forma, os critérios mínimos aceitáveis para a presença de
um diagnóstico de trigger point ativo envolve a combinação da presença de:

a) uma banda tensa palpável no músculo;

b) um ponto sensível na banda tensa;
c) resposta de contração muscular provocada por palpação;
d) reprodução do padrão de dor referida, quando o trigger point é
comprimido;
e) reconhecimento da dor;
f) dor ao alongamento dos tecidos (PEÑAS, 2005; GA, 2007; PEÑAS,
2006; PEÑAS, 2011).
 10

A Síndrome de dor miofascial é uma causa comum de dor e incapacidade na

prática clínica. No entanto é geralmente ignorada ou mal diagnosticada, podendo
levar a condições crônicas (BOTWIN, 2007; GA, 2007; CARRASCO, 2009). Uma
parte considerável da dor crônica verificada no trigger point miofascial poderia ser
evitada por diagnóstico imediato e tratamento adequado (SIMONS, 2005). Desde
que a causa exata do trigger point e os seus mecanismos de cura não são bem
conhecidos, muitas modalidades de tratamento são utilizadas de forma empírica
(BOTWIN, 2007; SIMONS, 2005; GA, 2007; CARRASCO, 2009). Uma avaliação
adequada do trigger point e o tratamento clínico em conjunto com a prática baseada
em evidências é necessário para que a conduta seja efetiva (BOTWIN, 2007;
CARRASCO, 2009).

1.1 Objetivos

Verificar se as informações sobre o tratamento do trigger point mostrado na

literatura apresenta correlação com a abordagem clínica realizada por profissionais
de fisioterapia, e quais as melhores técnicas de tratamento dos trigger points.
 11

2 REVISÃO DA LITERATURA

Os trigger points (TPs) podem ser classificados em ativos ou latentes: um TP

ativo em um feixe muscular tenso exibe dor localizada em repouso ou ao
movimento, e dor referida quando estimulado, gerando grande desconforto ao
paciente (DOMMERHOLT, 2006; ANDERSON, 2011; BOTWIN, 2008; WANG, 2010;
BABLIS, 2008). O TP latente presente em um ponto de restrição ou fraqueza
muscular é doloroso apenas à compressão (DOMMERHOLT, 2006; BOTWIN, 2008;
WANG, 2010; BABLIS, 2008).
Disfunções no movimento causado pelo trigger point ativo e latente incluem
fraqueza, rigidez, espasmo, encurtamento e fadiga muscular que dificulta o
alongamento, prejudica a coordenação motora e reduz a amplitude de movimento
(DOMMERHOLT, 2006; BRON, 2011). Sensibilização periférica pode ser descrito
como uma redução do limiar de dor e aumento das respostas nociceptoras nas
regiões inervadas pelo sistema nervoso periférico (extremidades e tronco), enquanto
que a sensibilização central é um aumento na excitabilidade dos neurônios do
sistema nervoso central (DOMMERHOLT, 2006). Sinais de sensibilização central
ocorrem na alodinia (dor em resposta a um estímulo que normalmente não provoca
dor) e hiperalgesia (aumento da resposta de um estímulo doloroso)
(DOMMERHOLT, 2006; BABLIS, 2008). Trigger points ativos estimulam mecanismos
de sensibilização central devido sua permanência prolongada. Provocam dor
referida e dor crônica generalizada (ANDERSON, 2011).
Os trigger points podem ser classificados em centrais, de inserção, principais
e satélites. TPs centrais estão localizados na paca terminal do músculo. TPs de
inserção ocorrem na região de inserção de um músculo resultante da tensão
sustentada dessas fibras musculares. A tensão sustentada produz entesopatia com
edema e sensibilidade onde as fibras musculares se inserem na aponeurose, no
tendão ou no osso. O trigger point miofascial principal é responsável pela atividade
de um ou mais TPs satélites (SIMONS, 2005).
Nenhum teste de laboratório ou técnica de imagem disponível foi estabelecido
como diagnóstico para confirmar a presença de um trigger point (JORDÃO, 2010). O
algômetro de pressão pode ser usado de forma confiável para quantificar a tensão
muscular, para diagnosticar a localização dos TPs e qualificar o grau de
sensibilidade à pressão (BABLIS, 2008). A eletromiografia de superfície e o ultrasom
 12

têm grande potencial para aplicação clínica no diagnóstico e no tratamento dos TPs
(JORDÃO, 2010). Avaliado pela eletromiografia de superfície o músculo apresenta
resposta e fadiga aumentada, relaxamento retardado, que juntos aumentam a
sobrecarga e reduzem a tolerância ao trabalho. A visualização por ultra-som da
banda tensa com trigger point aparece com regiões hipoecóicas e reduzida
amplitude de vibração, indicando um nódulo localizado e duro. Estes achados
sugerem que a banda tensa associada com TPs são ferramentas detectáveis para o
diagnóstico. A penetração de uma agulha de acupuntura na banda tensa revela uma
maior resistência em relação ao tecidos musculares normais. A existência de uma
banda tensa é demonstrada pela elastografia por ressonância magnética, indicando
que a rigidez da banda tensa é 50% maior do que o tecido muscular ao redor
(ANDERSON, 2011).

2.1 Etiologia

A origem do trigger point não está clara, mas acredita-se que surge a partir de
mais de uma causa, como: um trauma agudo ou microtraumas repetitivos,
contrações musculares sustentadas, distribuição desigual da pressão intramuscular,
trauma direto, contrações excêntricas bruscas e no músculo fraco, contrações
concêntricas máximas ou submáximas, falta de exercícios, má nutrição tecidual,
desequilíbrios posturais, deficiência de vitaminas e distúrbios do sono
(DOMMERHOLT, 2006; BOTWIN, 2008; BABLIS, 2008).
Os trigger points podem aparecer de forma incidiosa e gradual como uma dor
durante injeção intramuscular no TP latente, estress mecânico, alongamento brusco,
esfriamento direto na pele que o reveste, tensão crônica, músculo imobilizado por
períodos prolongados na posição encurtada, compressão de nervo e stress
emocional (SIMONS, 2005).
A ativação de um trigger point geralmente está associada ao excesso de
trabalho do músculo por sobrecarga muscular aguda, sustentada e/ou repetitiva
(SIMONS, 2005). São ativados diretamente por sobrecarga aguda, fadiga por
excesso de trabalho, trauma por impacto direto, e indiretamente por outros TPs
existentes. Um músculo em posição encurtada pode converter um trigger point
latente em ativo (VENANCIO, 2009; BOTWIN, 2007; SIMONS, 2005; PEÑAS, 2006;
CARRASCO, 2009).
 13

Trabalhadores que exercitam seus músculos todos os dias têm menor

probabilidade de desenvolver TPs ativos que trabalhadores sedentários que estão
mais propensos a atividades físicas intermitentes. Quando um nervo passa entre as
bandas tensas do músculo ou quando está entre as bandas tensas e o osso, a
pressão incessante exercida sobre o nervo pode produzir neuropraxia. (SIMONS,
2005)

2.2 Fisiopatologia

A atividade contrátil sustentada, o exercício prolongado ou intenso, o trauma

agudo, crônico, mecânico, elétrico, e a isquemia prolongada levam ao aumento da
demanda metabólica, diminuição da extensibilidade e da eficiência contrátil dos
músculos, fadiga muscular, despolarização anormal da membrana pós-juncional,
danos na membrana celular, fechamento da rica rede de capilares que supre as
necessidades nutricionais e de oxigênio da região dando início à formação da banda
tensa, dos TPs e lesão muscular (PEÑAS, 2005; ANDERSON, 2011; BOTWIN,
2008; BABLIS, 2008).
O desenvolvimento da disfunção no neurônio motor inferior devido à síndrome
da dor miofascial provoca liberação contínua e excessiva de acetilcolina (Ach) na
fenda sináptica. A despolarização da membrana pós-juncional com consequente
aumento da liberação de cálcio (Ca++) do retículo sarcoplasmático leva a uma
contração sustentada do sarcômero. Esta contração sustentada induz a um aumento
da demanda metabólica e compressão local de capilares sanguíneos (JORDÃO,
2010). O bombeamento de Ca++ que faz o cálcio retornar ao retículo
sarcoplasmático depende do suprimento adequado de adenosina trifosfato (ATP).
Assim, uma menor absorção de cálcio no retículo sarcoplasmático expõe os
elementos contráteis a mais um aumento na concentração de cálcio e na atividade
contrátil. Além da sobrecarga de Ca++, um aumento na permeabilidade e no influxo
de sódio (Na+) também provoca a despolarização da membrana, gerando lesão
direta à membrana celular, e aumento ainda maior do Ca++ e Na+ no tecido lesado,
(ANDERSON, 2011) promovendo um ciclo vicioso (BABLIS, 2008).
A sobrecarga de Ca++, a ativação de Na+ na membrana da fibra muscular e
um aumento anormal de Ach contribui para o atividade elétrica e início de potenciais
 14

de ação espontâneo da placa motora terminal. Um estudo com eletromiografia de

supercífie no músculo com trigger point revelou que a atividade elétrica espontânea
era semelhante a um potencial elétrico de cãimbras musculares que podem induzir
hipóxia intramuscular, aumento na concentração de substâncias álgicas e
estimulação direta de nociceptores e dor. A isquemia sustentada e as substâncias
álgicas aumentam com o espasmo muscular que podem sensibilizar os neurônios do
corno dorsal das estruturas superiores provocando dor referida (ANDERSON, 2011).
Dores musculares ocupacionais são causadas por sobrecarga das fibras de
contração lenta (tipo I), que são recrutadas antes das fibras de contração rápida (tipo
II) e desrecrutadas depois durante esforços estáticos submáximos com carga baixa
ou moderada. Contrações musculares estáticas por longo período pode resultar em
degeneração das fibras musculares, perturbação da homeostase do Ca++, depleção
de energia, liberação de interleucina (IL-6), contribuindo para a dor local, dor
referida e formação da banda tensa (DOMMERHOLT, 2006; ANDERSON, 2011).
Distúrbios circulatórios secundário ao aumento da pressão intramuscular
também pode levar ao desenvolvimento de dor muscular. Durante contrações
musculares estáticas por longo tempo, a pressão capilar aumenta rapidamente perto
das inserções musculares com diminuição da circulação, hipóxia localizada e
isquemia. Esses fatores podem contribuir para o desenvolvimento de dor e formação
do trigger point entre as junções musculares (DOMMERHOLT, 2006).
Exercício concêntrico máximo ou submáximo e exercício excêntrico brusco ou
em músculo fraco contribuem para o desenvolvimento de trigger point. Exercício
excêntrico brusco ou em músculo fraco leva ao alongamento irregular e desigual das
fibras musculares durante a contração causando dor, fraqueza e destruição parcial
das fibras musculares. A lesão muscular ocorre no citoesqueleto e frequentemente
envolve desorganização da banda A, da banda Z, e interrupção de proteínas, como
titina, nebulina e desmina. Contrações concêntricas e excêntricas máximas ou
submáximas estão ligadas à constrição capilar, comprometimento do fluxo
sanguíneo, hipoperfusão, isquemia, hipóxia, meio ácido com liberação excessiva de
prótons (H+), potássio (K+), peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP),
bradicinina (BK), substância P (SP), com sensibilização dos nociceptores
musculares (DOMMERHOLT, 2006). Ainda não se pode concluir que exercícios
concêntricos e excêntricos submáximos são precursores absoluto para o
desenvolvimento de trigger point (JORDÃO, 2010).
 15

A administração de fentolamina, um agente bloqueador simpático, reduziu

significativamente a atividade elétrica do trigger point mostrando influência do
sistema nervoso autônomo. Interações entre substâncias químicas contribuem para
a persistência de um trigger point, como bradicinina (BK) que ativa e sensibiliza
nociceptores musculares, provoca hiperalgesia, estimula a liberação de TNF-α, ativa
a produção das interleucinas IL-1, IL-6, IL-8, especialmente IL-8 causadora de
hiperalgesia. Através de um feedback, IL-1 também pode induzir liberação de BK. A
liberação de BK, K+, H+, e citocinas no músculo lesionado ativa os nociceptores
musculares, causando dor. O pH baixo reduz o controle da Ach. As múltiplas
substâncias químicas e pH baixo encontrado no trigger point ativo pode contribuir
para sua cronicidade, aumentar a quantidade da participação de nociceptores no
corno dorsal da medula espinhal, ativar múltiplos campos receptivos, e desencadear
alodinia, sensibilização central e cronificação da dor (DOMMERHOLT, 2006;
SIMONS, 2005).
Contrações sustentadas são resultado de uma excessiva liberação de
acetilcolina e indicativo de disfunção nas placas motoras. A eficácia da toxina
botulínica no tratamento do trigger point fornece evidências de excesso de Ach. A
toxina botulínica é uma neurotoxina que bloqueia a liberação de Ach nas
terminações nervosas pré-sinápticas colinérgicas. Durante as contrações dos
sarcômeros, filamentos de titina são dobrados na banda Z. No trigger point
miofascial, a titina impede os filamentos de miosina de se separarem. A miosina fica
presa na banda Z do sarcômero, danifica a regulação motora e evita o sarcômero de
restaurar seu comprimento. As contrações musculares são mantidas devido a
escassez de ATP que é necessário para quebrar as pontes cruzadas entre actina e
miosina. A contração sustentada necessita de mais oxigênio, que ao mesmo tempo
compromete a circulação local dos sarcômeros encurtados causando isquemia
(DOMMERHOLT, 2006).
Fatores precipitantes e perpetuantes precisam ser identificados para evitar a
formação de um trigger point. Alterações mecânicas, nutricionais, metabólicas e
psicológicas, em geral são desprezadas e negligenciadas. Estressores ergonômicos,
mecânica corporal inadequada, uso excessivo dos músculos, pressão constritiva
muscular prolongada e imobilidade podem ser corrigidos evitando a formação de
trigger points. (DOMMERHOLT, 2006; SIMONS, 2005).
 16

2.3 Incidência

Os trigger points miofasciais latentes responsáveis pela disfunção motora

(rigidez e ADM restrita) sem ocasionar dor, são bem mais comuns que os TPs
ativos, que provocam a dor. Trigger points latentes nos músculos da parte superior
do tronco são encontrados mais em mulheres (54%) do que em homens (45%)
(BABLIS, 2008). Trigger points ativos são mais encontrados nos músculos posturais
do pescoço, do ombro, da cintura pélvica e nos músculos da mastigação (SIMONS,
2005). Aproximadamente 97% das pessoas com dor crônica e 100% com dores no
pescoço possuem trigger points, sendo 45% sem queixa de dor referida (BABLIS,
2008).
A maioria dos indivíduos com trigger points possuem entre 31 e 50 anos,
normalmente em atividade laboral máxima. Com a redução da atividade de trabalho
em razão da idade mais avançada, os trigger points latentes são predominantes
causando rigidez e restrição na amplitude do movimento (SIMONS, 2005).
 17

3 METODOLOGIA

Foi realizada uma seleção de artigos científicos através do Portal Capes nas
bases de dados Medline, Bireme, PEDRo com as palavras chave trigger point,
myofascial pain, musculoskeletal dysfunction, physical, therapy review of the
literatura analisados na língua inglesa com publicação dos últimos seis anos. Este
estudo considerou também as informações de um livro científico na área da
reabilitação física.
Um questionário foi desenvolvido e encaminhado a 20 fisioterapeutas que
trabalham na região metropolitana de Belo Horizonte com objetivo de correlacionar a
proposta de tratamento clínico de trigger points com as descritas na literatura.
 18

4 RESULTADOS

A proposta de tratamento descrita na literatura e na prática clínica será

descrita a seguir:

4.1 Proposta de tratamento na literatura

A dor miofascial aguda devido à trigger points ativos é capaz de ser

totalmente aliviada e a função normal restaurada com um tratamento adequado.
Pacientes que apresentam padrão estável de dor referida durante meses ou mais,
sem extensão para outros músculos, podem responder melhor ao tratamento do que
pacientes com sintomas progressivos. Alguns indivíduos são tensos e mantêm
contração residual e desnecessária, sendo mais difíceis de tratar por continuarem
usando seus músculos de forma inadequada e sobrecarregada (SIMONS, 2005).
O tratamento da síndrome de dor miofascial causada por trigger points
envolve mais do que uma simples aplicação de um procedimento. É necessário
reconhecer a causa que ativou os trigger points, identificar e corrigir os fatores
perpetuantes, e ajudar o paciente a restaurar e manter a função muscular normal. A
persistência dos trigger points por algum tempo dificulta retornar o músculo para sua
função normal e restabelecer sua amplitude de alongamento total resultando em
disfunção motora persistente (SIMONS, 2005).
Um trigger point agudo não complicado ativado por uma atividade incomum
ou por uma sobrecarga muscular pode, em uma ou duas semanas, se transformar
espontaneamente em um TP latente se o músculo não for muito solicitado, e se não
houver fatores perpetuantes. (SIMONS, 2005) O tratamento da síndrome de dor
miofascial pode ser simples envolvendo um único músculo ou complexo com vários
músculos e fatores contribuintes, incluindo a presença de fibromialgia (VENANCIO,
2009).
O objetivo do tratamento fisioterapêutico é reduzir a dor e restaurar a função
normal. A maioria dos tratamentos de fisioterapia para síndrome de dor miofascial
são direcionados para a desativação do trigger point. Técnicas de fisioterapia podem
ser divididas em 3 categorias:
 19

a) Terapias manuais: compressão isquêmica nos trigger points, spray

vasoconstritor e alongamento, técnicas de contrai-relaxa, inibição recíproca,
músculo-energia, liberação miofascial, massagem terapêutica, fricção transversa,
exercícios ativos dentro da amplitude de movimento associado a expiração lenta e
correção postural;
b) Técnicas de agulhamento;
c) Outras técnicas: termoterapia, terapia de ultra-som (US), terapia com laser,
estimulação elétrica transcutânea (TENS), estimulação galvânica de alta voltagem,
combate aos fatores perpetuantes, biofeedback, antidepressivos tricíclicos, relaxante
muscular e outros medicamentos (PEÑAS, 2005; SIMONS, 2005; PEÑAS, 2006).

A compressão isquêmica libera os pontos gatilhos através de um lento,

gradual e suave aumento de pressão não doloroso aplicado sobre o trigger point no
músculo alongado. O contato é mantido até a barreira do tecido, e a pressão é
aumentada para alcançar uma nova barreira com objetivo de eliminar a tensão da
banda muscular e a dor do trigger point. A pressão digital é aplicada ao trigger point
por cerca de 90 segundos ou mantida até que o clínico perceba alívio de pressão
sob o dedo que está realizando a palpação. Em seguida é feito um alongamento
passivo suave. Não é necessário pressão suficiente para produzir isquemia. O
tratamento precisa liberar os sarcômeros contraídos (DORAISAMY, 2010; SIMONS,
2005).
Em 1952, Hans Kraus descreveu que um aerossol de cloreto de etila na pele
alivia a dor musculoesquelética. Spray associado a alongamento é o método não-
invasivo mais eficaz para inativar trigger points agudos. O alongamento sem outra
técnica adicional para liberar tensão muscular e diminuir a dor pode agravar os TPs,
especialmente os de inserção. O procedimento combinado ajuda inativar o TP e
atingir a amplitude de movimento. Os efeitos sensoriais e reflexos do spray
congelante podem ser obtidos pela massagem de fricção com gelo. Após atingir o
alongamento, o retorno ao comprimento de repouso deve ser suave e gradual, e o
paciente não deve sobrecarregar o músculo de repente (SIMONS, 2005).
A técnica de inibição recíproca aumenta o relaxamento e a liberação da
tensão muscular. Os músculos antagonistas são contraídos de forma voluntária para
ajudar ativamente o movimento de alongamento. A técnica contrai-relaxa é realizada
com uma contração suave, voluntária e com o mínimo de resistência do músculo
 20

tenso, seguida por relaxamento para permitir o alongamento passivo e um novo

comprimento estirado. Esta técnica pode ser combinada com a massagem de fricção
profunda e liberação por pressão no trigger point. A técnica de energia muscular é
composta por três etapas: a primeira é a contração isométrica seguida de
relaxamento, a segunda é a contração isotônica com uma contração concêntrica, e a
terceira é a contração excêntrica. Essas etapas envolvem contrações musculares
voluntárias resistidas pelo terapeuta (SIMONS, 2005).
Massagem de fricção profunda é a maneira mais eficaz de inativar trigger
points centrais. O paciente deve estar em posição confortável, relaxado e com o
músculo tenso alongado sem dor. Os dedos das mãos seguram a banda tensa e o
nódulo exercendo pressão na barreira restritiva, com objetivo de alongar os
sarcômeros mais encurtados para liberar sua tensão. A massagem de fricção deve
ser continuada ao longo do comprimento da banda tensa até sua inserção. A
aplicação da massagem profunda nos nódulos tensos reduz o grau de sensibilidade
e de firmeza dos nódulos progressivamente após 10 sessões de massagem
(SIMONS, 2005).
O alongamento do músculo com trigger point faz com que a contração
sustentada entre actina-miosina perca seu contato de justaposição. O alongamento
rápido e vigoroso deve ser evitado porque irrita os TPs, e não os alivia. A técnica de
percussão e alongamento são realizadas alongando passivamente o músculo até o
início da resistência. Em seguida o terapeuta usa um bastão de borracha ou o
martelo de reflexos e percute sobre o trigger point cerca de 10 vezes lentamente. O
procedimento mais importante pós-alongamento é o paciente realizar movimentos
ativos do músculo tratado em sua amplitude máxima para ajudar normalizar a função
muscular, restabelecer a coordenação normal e encorajar o paciente a usar aquele
músculo em toda sua extensão. Um programa de exercício de alongamento
doméstico é importante (SIMONS, 2005).
Terapias invasivas como agulhamento envolve injeção de fluido no trigger
point, na pele ou tecido subcutâneo e o agulhamento seco. O objetivo principal do
agulhamento é inativar o trigger point, reduzir a dor e restaurar a função. O
agulhamento seco é feito com uma agulha de calibre 24 ou 26 aplicada diretamente
no trigger point ou colocada em pontos de acumpuntura clássica. O agulhamento em
um trigger point é doloroso, desta forma a injeção com um anestésico local pode
reduzir a dor e irritação causada pela inserção de agulhas, mas não alivia a dor
 21

causada pela forte contração local como resposta ao agulhamento, a menos que o
anestésico seja usado como inibição do nervo e injetado antes do tratamento
(SCOTT, 2009).
Uma variedade de fluidos são injetados em trigger points, incluindo água, soro
fisiológico, anestésico local, vitamina B, corticosteróides, acetilsalicilato, anti-
inflamatório e toxina botulínica bloqueando a percepção da dor e tratando as
reações inflamatórias. O agulhamento seco é uma técnica tão eficaz para inativar e
aliviar a dor dos TPs quanto à injeção de um anestésico local, porém a sensibilidade
e ulceração pós-injeção são maiores e durante um período mais longo. Anestésicos
locais agem bloqueando a condução nervosa, enquanto o agulhamento seco age
mecanicamente rompendo os pontos gatilhos (VENANCIO, 2009; SIMONS, 2005;
VENANCIO, 2008; SCOTT, 2009).
O efeito do tratamento com injeção diminui a dor durante um período, mas os
resultados não são duradouros, sendo necessário a combinação de outras
modalidades terapêuticas e controle dos fatores etiológicos. O alívio rápido dos
sintomas faz desta técnica ser bem sucedida e indicada em casos onde há uma
situação de urgência. O uso de anestésicos associados com corticóides parece
minimizar os efeitos de sensibilização central e periférica, tornando o procedimento
indolor e o período pós-injeção mais confortável (GA, 2007; VENANCIO, 2008).
Uma injeção bem aplicada no TP e não na zona de dor referida pode inativar
de imediato e por completo um trigger point. Após a perfuração eficaz, nenhuma
resposta a contração local, dor referida e sensibilidade local devem permanecer. A
banda tensa fica mais relaxada e pode não ser mais distinguível pela palpação.
Todos os pontos sensíveis na região devem ser eliminados antes da retirada da
agulha através da pele (SIMONS, 2005).
O alongamento pós-injeção e o movimento ativo do músculo perfurado é parte
integrante do tratamento. O processo é facilitado se aplicado spray de etila ao
músculo e no padrão de dor referida durante o primeiro alongamento, seguida de
compressa quente para reduzir a ulceração pós-injeção. Se dois ou três tratamentos
de injeção não conseguirem produzir melhora, injeções repetidas não será a melhor
resposta de tratamento (SIMONS, 2005).
Contra indicação para as injeções nos trigger points incluem paciente em
terapia de anticoagulação, fumantes e pacientes com medo exagerados de agulha
(SIMONS, 2005). Embora a injeção seja conhecida como um procedimento seguro,
 22

diversas complicações como formação de cicatriz fibrótica, agravamento da dor no

local do agulhamento, hematoma, infecção, hemorragias, estase vascular, hipóxia
tecidual e miosite ossificante foram relatados. Algumas complicações incomuns após
a injeção no ponto gatilho incluem abscesso epidural cervical, pneumoencéfalo,
atrofia muscular no local da injeção, pneumotórax e desenvolvimento de assistolia
em paciente com história de ataque de pânico (VENANCIO, 2008; SCOTT, 2010;
SHIN, 2011).
Terapia à laser de baixa intensidade possui ação analgésia e anti-inflamatória.
Aumenta a oferta de oxigênio para as células hipóxicas nas áreas de trigger point e
diminui o espasmo muscular nas arteríolas. Pesquisadores sugerem que há
secreção endógena de opióides como na estimulação elétrica nervosa transcutânea,
levando à liberação de substâncias analgésicas através da estimulação do sistema
de microcirculação (CARRASCO, 2009).
Não se conhece nenhum estudo controlado específico para a eficácia do
ultrassom terapêutico sobre os trigger points. A estimulação elétrica transcutânea do
nervo obtêm alívio temporário. A estimulação galvânica de alta voltagem pode liberar
os espasmos musculares. A estimulação elétrica permite o indivíduo sentir a
contração do músculo apropriado, ajudando-o aprender a contração voluntária
correta. Anti-inflamatórios proporcionam alívio de dor se administrado nos trigger
points. Relaxante muscular tem efeito na musculatura em espasmo (SIMONS,
2005).
Razões para o fracasso do tratamento incluem a presença de fatores
perpetuantes, cobertura de spray e alongamento inadequado, paciente tenso, pós-
tratamento deficiente e cronicidade (SIMONS, 2005).

Quadro 1- síntese dos artigos que utilizaram técnicas de tratamento nos

trigger points e seus resultados
Autor e ano Desenho de Tipo de tratamento Desfechos
estudo realizado
Venâncio et al. Quase- Injeção de toxina Resultado favorável para os
2009 experimental botulínica, sinais e sintomas de dor de
agulhamento seco e cabeça (não significante)
lidocaína
Doraisamy et Transversal Terapia de Redução significativa em
al. relaxamento dias e nível de dor de cabeça
2010 miofascial crônica tensional.
Freeman et al. Caso controle Infiltração de Movimento cervical
 23

2009 anestésico nos aumentou, não houve

trigger points do alteração significativa no
músculo trapézio nível de pressão de dor.
superior
Yoon et al. Ensaio clínico Injeção no trapézio Diminuição significativa da
2009 aleatório superior com três dor e índice de
tamanhos de agulhas incapacidade, SF36 reduziu
diferentes nos diâmetros 21 e 23 da
agulha.
Venâncio et al. Quase- Injeção de lidocaína, Resultados favoráveis na
2008 experimental lidocaína+corticóide redução da dor, mas não
e agulhamento nos houve diferença significante
trigger point entre os tipos de injeção.
Ga et al. Ensaio clínico Agulhamento seco Redução da dor, melhora na
2007 aleatório, nos trigger points na escala de depressão e
blindagem região paraespinhal aumento dos movimentos
simples cervicais.
Jimbo et al. Quase- Agulhamento seco Alívio de dor, nível de Hb e
2008 experimental no trigger point e SdO2 não obteve diferença
avaliação signficativa após o
hemodinâmica do agulhamento.
músculo trapézio.
Botwin et al. Observacional Usado um guia O guia ajuda evitar
2007 eletromiográfico complicação causada por
para avaliar a perfuração inadequada.
penetração da agulha
em obesos.
Carrasco et al. Experimental Terapia a laser de Redução da dor não
2009 baixa intensidade. significante.
Wang et al. Experimental Compressão A compressão isquêmica
2010 isquêmica no está associada com aumento
membro com e sem da pressão de dor e dor
trigger point. referida só no membro com
trigger points.
Penãs et al. Revisão Efeitos da terapia Aumento do nível de
2005 sistemática manual nos trigger pressão de dor, redução da
points. EVA. Efeito placebo em
outros estudos.
Peñas et al. Estudo piloto Técnica de Técnicas são igualmente
2006 compressão efetivas para reduzir a EVA
isquêmica X e aumentar o nível de
massagem de fricção pressão de dor.
transversa
Shin et al. Estudo de caso Injeção de lidocaina Desenvolvimento de miosite
2011 no trigger point ossificante
Bablis et al. Quasi Técnica neuro Redução significativa na
2008 experimental emocional EVA e sensibilidade dos
trigger points.
Anderson et al. Estudo piloto Massagem pélvica Reduziu a sensibilidade dos
2011 interna e exercícios trigger points.
 24

de alongamento e
relaxamento pélvico
Bron et al. Triagem de Inativação dos TPs Melhora da incapacidade
2011 controle por técnicas nos membros superiores,
randomizado manuais, cubos de escala visual analógica e
gelo, massagem, diminuição dos músculos
calor e alongamento, com trigger point ativo.
orientações
ergonômicas e
posturais.
Scott et al. Revisão Buscas de artigos Alivio da dor usando a
2009 sistemática que usaram injeção injeção como único
como tratamento da tratamento ou associada
dor com alongamento, laser e
musculoesquelética US.
crônica
Botwin et al. Observacional Uso de Us para Confirma a exata colocação
2008 visualizar as injeções da agulha na musculatura,
nos trigger points. reduzindo complicações.
Fonte: Elaborado pela autora

4.2 Proposta de tratamento dos clínicos

Foi realizada uma pesquisa através de um questionário enviado para 20

fisioterapeutas tendo como resposta nove questionários com objetivo de avaliar a
realidade clínica frente ao tratamento dos trigger points.

Quadro 2 – resposta dos fisioterapeutas sobre atuação nos trigger

points.
Profissional/Tempo Região mais Sexo e idade Número de Proposta de
de formado frequente dos sessões (ss) tratamento
trigger points para aliviar a
queixa dos
sintomas
A/2 anos Músculo- Feminino, 30 10 a 15ss Termoterapia,
tendínea a 55 anos alongamento,
compressão local,
massagem
B/16 anos Trapézio 18 a 50 anos 3 a 4 ss Reequilíbrio
superior, muscular e
 25

ECM, articular.
masseter,
suboccipitais,
peitoral,
redondo maior
C/1 ano Trapézio Feminino, 20 20 a 30 ss Alongamento e
superior, a 40 anos fortalecimento
médio e muscular,
rombóides termoterapia,
orientação postural.
D/12 anos Trapézio, Feminino, Variável, não Inibição dos trigger
pirifome e maior de 35 tem este points,
extensores da anos controle alongamento e
coluna relaxamento
muscular
E/1 ano e meio Escapular e Feminino, 24 10 ss Inibição dos trigger
deltóideana a 40 anos points
F/17 anos Cintura Feminino, a 12 ss Massagem manual
escapular partir de 25 e calor profundo
anos
G/7 anos Cervical, Feminino, 25 Variável uns Inibição dos trigger
trapézio a 50 anos com 3 a 5 ss, points e massagem
superior, outros com 10
ECM, a 15 ss.
interescapular
e glúteo médio
H/2 anos Trapézio, Feminino, 20 15 a 30 ss Massagem de
rombóide e a 40 anos fricção circular e
quadrado alongamento
lombar passivo
I/3 anos Rombóides, Feminio, 25 a Variável, Inibição dos trigger
trapézio 55 anos depende da points, massagem,
superior e causa. Uma a US e termoterapia
 26

médio, ECM 10 ss
Fonte: Elaborado pela autora
 27

5 DISCUSSÃO

Scott e outros (2009) durante revisão sistemática relatou que a efetividade da

injeção no trigger point para alívio dos sintomas usado como único tratamento para
pacientes com síndrome de dor miofascial crônica não foi mais eficaz do que outros
tratamentos menos invasivos, como laser e ultra-sonografia. Injeção no ponto gatilho
com água estéril obteve melhores resultados comparado com solução salina. Toxina
botulínica é mais cara e não mais eficaz do que a injeção com solução salina ou
lidocaína. A injeção com lidocaína ou toxina botulínica trouxe maior alívio dos
sintomas do que o agulhamento seco. Tratamentos combinados como injeção de
procaína, laser e exercícios de alongamento produz melhora significativa no limiar,
pressão e intensidade da dor imediatamente após o tratamento e em seis meses
seguinte. Exercícios de alongamento e injeção com lidocaína ou agulhamento seco
melhorou o limiar de dor e pressão no trigger point. A dor, a fadiga e a incapacidade
de trabalho diminuiu significativamente após o tratamento com lidocaína, mas não
no grupo por agulhamento seco. A toxina botulínica e a injeção de soro fisiológico
administrada durante uma sessão de tratamento foram igualmente eficazes na
redução da dor e incapacidade em quatro meses após o tratamento. O alívio do
sintoma ocorreu dentro de uma semana após o tratamento e continuou por cinco a
seis semanas após a injeção. A dor, incapacidade e fadiga diminuiu
significativamente após tratamento com toxina botulínica ou lidocaína, mas
permaneceram inalterados após agulhamento seco (SCOTT, 2009).
O estudo de Jimbo e outros (2008) realizou a técnica de agulhamento seco
seguido de avaliação da hemoglobina (Hb) e do nível de oxigenação (SdO2) com
estetoscópio infra vermelho. Todos os sujeitos relataram alívio de dor significante
após o agulhamento seco na região do pescoço. Em contraste, a média total de Hb
e SdO2 no músculo tratado por agulhamento seco e no grupo controle não mostrou
diferença significativa antes do agulhamento e imediatamente após a inserção
mostrando que não há relação entre a dor no pesoço, a Hb e o SdO2.
Botwin e outros (2008) mostrou o risco da aplicação da injeção em pacientes
obesos devido a dificuldade da palpação dos pontos gatilhos e de saber se a agulha
está corretamente colocada dentro do tecido muscular, favorecendo a complicações
como injeção no tecido adiposo ou pneumotórax. Um ultra-som guiado ajuda
 28

confirmar a colocação da agulha no músculo exato, evitando complicações e

aumenta a eficácia da injeção no ponto gatilho.
Bron e outros (2011) em um estudo cego, randomizado e controlado mostrou
que o grupo de intervenção obteve melhora significativa na incapacidade do braço,
ombro e mão, e na escala visual analógica (EVA) após receber tratamento uma vez
por semana durante 12 semanas consistindo de compressão manual no trigger point
e aplicação de frio intermitente com alongamento, além de recomendações
ergonômicas, exercícios de relaxamento e alongamento domiciliar.
Um estudo piloto realizado por Penãs e outros (2006) demonstrou que o
trigger point miofascial tem diminuição na sensibilidade em resposta a técnica de
compressão isquêmica e massagem de fricção transversa. Ambos os grupos
obtiveram uma melhora semelhante no nível de pressão de dor, e na EVA. Hou
citado por Peñas (2006) relata que a alta e a baixa pressão aplicada por 90
segundos produziram alívio de dor significativo. Não havendo razão provocar
isquemia adicional em um ponto com hipoxemia grave e perda de oxigênio. O
estudo mostrou que a mobilização transversal da banda tensa é eficaz na redução
da dor a um grau semelhante ao tratamento através técnica de pressão isquêmica.
Anderson e outros (2011) mostrou que a fisioterapia intensiva usando
técnicas de liberação no trigger point junto com treinamento específico de
relaxamento muscular tem mostrado uma modalidade terapêutica para alívio de dor
e melhoria na disfunção sexual masculina, evitando abordagem farmacológica e
cirurgia invasiva.
Para Doraisamy, Anshul e Gnanamuthu (2010) a frequência e a intensidade
da dor de cabeça em pacientes com cefaléia tensional foi reduzida após a liberação
miofascial. Penãs e outros (2011) em um estudo recente descobriram que crianças
com cefaléia tensional crônica apresentam menor faixa de movimento cervical
comparado com crianças sem dor de cabeça, principalmente em flexão, extensão e
flexão-lateral. A eficácia da toxina botulínica A foi avaliada no tratamento da cefaléia
tensional com dor referida devido trigger points miofasciais. Melhorias foram vistas
na dor de cabeça no período de duas semanas, mas houve uma dissipação da dor
na 12ª semana. 58% dos indivíduos tinham alívio completo dos sintomas e 42% não
tiveram alívio completo durante o período de acompanhamento, reforçando que a
dor de cabeça do tipo tensional possui outras causas como exemplo o fator
psicológico (DORAISAMY, 2010).
 29

A técnica neuro-emocional proposta por Bablis, Pollard e Bonello (2008) que

trabalha corpo e mente em pacientes com distúrbios crônicos associado à fatores
psicossociais, mostrou redução significativa na dor pela EVA e nas medições de
sensibilidade no trigger point mensurada pelo algômetro de pressão, comparado
com o grupo controle (BABLIS, 2008).
A sobrecarga muscular aguda pode ativar trigger points, estudos sistemáticos
informaram que o esplênio da cabeça, semi-espinhais, e o músculo
esternocleidomastóideo desenvolveram TP sintomático em 77%, 62% e 52% de 52
de pacientes com lesão de chicote, respectivamente. Após o tratamento enfatizando
a inativação do TP e restauração do comprimento muscular normal, cerca de 80%
dos pacientes tiveram pouca ou nenhuma dor. Em seu tratamento baseado em
protocolo de pesquisa, a combinação de tratamento com manipulação na coluna
cervical e torácica mostrou-se superior ao tratamento convencional composto por
ultra-som, massagem, exercícios domiciliares, e terapia eletromagnética pulsada de
baixa energia e alta freqüência para tratar os trigger points. (FREEMAN, 2009)
A maioria dos fisioterapeutas que responderam o questionário supõe que a
causa dos trigger points está relacionada a outras doenças, a literatura relata que
suas consequências devem ser consideradas durante o tratamento de patologias
como dor no ombro, cefaléia tensional, dor pélvica crônia entre outras. As regiões, o
sexo e a faixa etária que procuram o serviço de fisioterapia coincidem com o que foi
descrito por Simons (2005). A maioria dos pacientes que procuram tratamento está
em condições crônicas com sintomas agudizados. O uso de medicamentos
concomitante ao tratamento fisioterápico é comum na prática clínica, sendo descrito
por Peñas (2006) como parte integrante do tratamento. Os recursos fisioterapêuticos
mais utilizados na clínica coincidem com o que foi descrito na literatura, exceto a
técnica de agulhamento com ou sem substância que não foi relatado pelos
terapeutas. O número de sessões realizadas na clínica varia de três a 30, com uma
média de 15 sessões. Simons, Travell e Simons (2005) relataram que o trigger point
pode desativar sem intervenção em três ou quatro dias, retirando o agente causador.
E que 10 sessões de massagem aliviam os sintomas do trigger point ativo.
 30

6 CONCLUSÃO

Embora o trigger point miofascial seja uma causa comum de dor e disfunção
em pessoas com lesões músculo-esqueléticas, seu diagnóstico não é claro quando
verificado na literatura devido à existência de vários fatores predisponentes e
associação a outras alterações miofasciais como a fibromialgia, lesão de chicote
entre outras. É relatado pela literatura e pela clínica a forma de desativar o trigger
point ativo, mas não de eliminar o trigger point latente que prejudica a amplitude do
movimento. Existem vários recursos para alívio dos sintomas do trigger point, mas
como muitas questões ainda não foram esclarecidas sobre a sua formação,
modalidades terapêuticas são utilizadas de forma distinta entre os profissionais
tornando difícil um consenso sobre a melhor proposta de tratamento. Outros estudos
são necessários para uma maior compreensão da formação do trigger point e,
consequentemente da sua abordagem clínica.
 31

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