PONTOS-GATILHO:

UMA INTRODUÇÃO
À DOR MIOFASCIAL

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 Definições

Dor miofascial:
A dor originada por um ponto-gatilho miofascial ativo.

Síndrome da dor miofascial:

Os sintomas sensoriais, motores e autonômicos
causados por pontos-gatilho miofasciais.[1]

Ponto-gatilho miofascial:
Um local hiper irritado dentro de uma banda tensa do músculo
esquelético ou sua fáscia associada. É doloroso mediante com-
pressão e pode lembrar um padrão de referência característico
de dor ou disfunção autonômica. Pode apresentar um sinal do
pulo (jump sign) ou ocorrer uma reação contrátil (reação de
twitch). [2]

Em outras palavras, um ponto-gatilho miofascial (PG) é um

ponto sensível em uma banda tensa de músculo que pode
causar dor referida. A firme palpação em toda a banda tensa rel-
acionada a um ponto-gatilho pode resultar em um reflexo invol-
untário da pessoa, o “sinal do pulo”, e, em músculos superficiais,
pode-se visualizar ou sentir a banda tensa contrair rapidamente,
ao que chamamos de “reação contrátil local” (ou reação de
twitch).

1
UMA BREVE
VISÃO
HISTÓRICA
No Oriente, observações e tratamentos clínicos para PGs provavelmente levaram à
evolução das primeiras técnicas de Acupuntura. A descrição de pontos Ah Shi ba-
seia-se na exclamação positiva do paciente (“ah sim, essa é a minha dor)” quando o
ponto é comprimido e isso é clinicamente muito semelhante ao “sinal do pulo”. Essa
exclamação geralmente ocorre em sequência à esse reflexo involuntário, que é fre-
quentemente visto ao palparmos a banda tensa de um PG ativo. A localização dos
PGs geralmente está precisamente correlacionada com o de pontos de Acupuntura
clássicos[3][4] e seus padrões de sensação referida associados às vezes descrevem
um caminho muito semelhante ao dos meridianos descritos pela Acupuntura clássi-
ca. Um exemplo muito familiar dessa associação é o do PG encontrado próximo à
borda do músculo trapézio superior, precisamente no ponto de acupuntura GB21.

Ao longo dos últimos 150 anos, no Ocidente, inúmeros termos foram aplicados ao PG,
causando confusão no meio médico. Termos como “calosidade muscular”,[5] “reu-
matismo muscular”,[6] “miosite crônica reumática”,[7] “miogelose”[8] e “rigidez
muscular” [9] foram os termos que antecederam o termo “fibrosite”, que foi introduzi-
do por Gowers em 1904.[10] Esse último termo surpreendentemente sobreviveu no uso
comum até há pouco tempo, considerando que a inflamação do tecido conjuntivo
nunca foi demonstrada consistente e confiantemente em estudos de biopsia.[2]

Em 1938, após observar os padrões de dor referida descritos por alguns de seus paci-
entes com nódulos musculares sensíveis, Kellgren investigou os padrões de dor referi-
da gerados ao injetar solução salina hipertrônica nos músculos e em outros tecidos
moles de indivíduos saudáveis num contexto experimental e, em nome da ciência, ele
próprio sujeitou-se a vários desses procedimentos.[11] No músculo, ele descobriu que
a dor distribuía-se de forma mais difusa que em outros tecidos moles e que, conforme
o estímulo intensificava, o padrão de dor irradiava para uma área ainda mais ampla.
Kellgren e seus colegas concluíram que as distribuições desses padrões de sensação
referida eram geralmente segmentares, mas reconheceram que a dor deve ter um
“caminho comum” no sistema nervoso central quando diversos segmentos medu-
lares eram incluídos.

A investigação de síndromes de dor muscular continuou de forma independente em

três continentes após o trabalho seminal de Kellgren. Originalmente da Polônia (Gut-
stein), Good continuou seu trabalho na Inglaterra. Ele descreveu a reação de dor do
paciente, que foi posteriormente chamada de “sinal do pulo”, e considerou que o pro-
cesso responsável por “pontos miálgicos” era uma constrição de vasos sanguíneos
devido ao excesso de atividade dos nervos simpáticos que os supriam.[12] O austra-
liano Michael Kelly desenvolveu o conceito de que a “fibrosite” era um distúrbio neu-
rológico funcional devido a um processo reumático local, com pouca ou nenhuma pa-
tologia local, e um distúrbio do reflexo do sistema nervoso central que causava a dor
referida.[13]

Travell, uma médica americana, dedicou a sua carreira ao estudo dos “pontos-gatilho
miofasciais”. Inicialmente, ela enfatizou a importância do padrão de referência do PG
e sugeriu que qualquer proliferação fibroblástica era secundária a um distúrbio fun-
cional, com as alterações patológicas ocorrendo somente se a condição existia há
muito tempo. Ela desenvolveu o conceito de que a característica de autoperpetuação
dos PGs dependia de um mecanismo de retroalimentação entre o PG e o sistema ner-
voso central.[14] Posteriormente, ela colaborou com Simons na criação de um manual
muito abrangente acerca do campo de conhecimento, que agora é conhecido popu-
larmente como síndrome da dor miofascial (SDM).[2]

2
 FISIOPATOLOGIA

Inúmeros estudos de biópsia não conseguiram demonstrar quaisquer característi-

cas histológicas específicas do PG, embora um grupo tenha demonstrado dif-
erenças significativas na densidade da substância P na imunofluorescência em
biópsias musculares de pacientes com dor miofascial em comparação àquelas de
pacientes normais, ou mesmo daqueles com Fibromialgia.[15] Gerwin observa que,
apesar de anos de estudo clínico, a patofisiologia do PG permanece desconhe-
cida;[16] no entanto, graças a Hubbard e Berkoff, existem agora evidências eletro-
miográficas que apoiam a presença de pelo menos uma anormalidade funcional
no PG.[17] Houveram diversos estudos eletromiográficos negativos acerca dos PGs
ao longo dos últimos 30 anos, incluindo Durette et al[18], mas Hubbard e Berkoff
demonstraram uma atividade elétrica elevada dentro de uma área de 1 ou 2mm
em torno do PG, em comparação a uma área normal do mesmo músculo. Hubbard
e Berkoff continuaram em cooperação com McNutty e Gervirtz para mostrar que
um estressor psicológico aumentou significativamente a atividade elétrica de PGs
no músculo trapézio, em comparação a uma tarefa de controle não es-
tressante.[19] Portanto, existe um possível marcador patofisiológico para o PG e a
sugestão de que ele seja influenciado pela atividade autonômica induzida por es-
tresse.

Há alguma controvérsia sobre o local de origem dessa atividade elétrica espontânea

(AEE). Hubbard e Berkoff propuseram que derivava de fibras intrafusais de fusos mus-
culares,[17] mas Hong e Simons apresentaram um forte argumento em favor da AEE
sendo o ruído de placas terminais motoras disfuncionais. [20,21] O debate continua,
com alguns em favor da hipótese do fuso muscular como o principal substrato,[22]
mas a maioria continua em favor da hipótese das placas terminais.[23,24]

Para dar uma dimensão clínica, Couppé et al realizaram um trabalho importante que
correlaciona as características clínicas do PG com locais que apresentam AEE.[25]
Shah et al foram especialmente inovadores no desenvolvimento de uma agulha que
pode ser usada para obter amostras, durante o agulhamento, dos constituintes do
fluido tecidual contido na região de um PG.[26]

A agulha tem as mesmas dimensões que uma agulha de Acupuntura padrão, mas é
oca e contém duas aberturas para a microdiálise. O estudo preliminar com um
pequeno número de indivíduos (n=9) mostrou que concentrações de prótons, bradi-
cinina, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, substância P, fator de necrose tu-
moral alfa, interleucina-1 beta, serotonina e noradrenalina foram significativamente
mais altas e o pH foi significativamente mais baixo em locais de PGs ativos, em com-
paração àqueles latentes ou músculo normal.

Estudos experimentais adicionais provenientes do Centro de Interação Motora Senso-

rial em Aalborg focaram na injeção de substâncias algogênicas usando AEE em
bandas palpáveis do músculo esquelético. Diferenças claras foram identificadas a
partir do músculo palpável e eletricamente normal em termos de dor subjetiva,[27] a
geração de câimbras musculares[28] e efeitos no fluxo sanguíneo regional da
pele.[29] Também foram mensuradas diferenças objetivas na atividade do re-
flexo-H,[30] mas a interpretação desses dados se provou difícil.[31]

3
Pontos-gatilho miofasciais (PGs) podem ser classificados da seguinte forma:

1 Um PG ativo causa a dor clínica.

2 Um PG latente não causa dor espontânea, mas é doloroso mediante com-

pressão e causa alguma restrição na amplitude de movimento.

3 Um PG primário é ativado diretamente por alguma forma de trauma mecâni-

co ao músculo esquelético no qual ocorre.

Um PG secundário se desenvolve como resultado da disfunção causada por

4 um PG primário, ou secundário à dor ou à disfunção causada por outra pato-
logia somática ou visceral.

Um PG satélite é um PG secundário que se desenvolve na zona de referência

5 da dor a partir de um PG primário ou na zona de dor referida a partir de outra
patologia somática ou visceral.

Pontos-gatilho miofasciais são reconhecidos por muitos médicos como uma das
causas mais comuns de dor e disfunção do sistema musculoesquelético. Na
atenção primária do Reino Unido, estimou-se que até 20% das consultas provêm
da dor miofascial.[32] Foram detectados PGs na musculatura da cintura escapular
em quase metade de um grupo de funcionários militares jovens e assintomáti-
cos[33] e com uma prevalência semelhante nos músculos da mastigação de um
grupo de estudantes de enfermagem.[34] Pontosgatilho ativos, ou seja, aqueles
que causam dor espontânea, foram diagnosticados como a fonte principal de dor
em 74% dos 96 pacientes com dor musculoesquelética examinados por um neurol-
ogista em um centro clínico de dor comunitário [35] e em 85% das 283 admissões
consecutivas em um centro de dor especializado.[36] Constatou-se que 55% dos
164 pacientes encaminhados para uma clínica odontológica por dor de cabeça e
no pescoço crônicos tinham pontos-gatilho miofasciais ativos como a causa prin-
cipal de sua dor,[37] assim como 30% daqueles com dor que se apresentaram a
um centro de medicina interna universitário de uma série consecutiva de 172 paci-
entes.[38] Um estudo de disfunções musculoesqueléticas em vilarejos da zona
rural na Tailândia demonstrou dor miofascial como o diagnóstico principal em 36%
dos 431 pacientes com dor durante os sete dias anteriores.[39]

Travell e Simons apresentaram três fatores etiológicos responsáveis pelo desen-

volvimento de PGs primários em seu texto original: sobrecarga física aguda,
fadiga por contração excessiva e resfriamento tecidual.[2] Eles também descre-
vem PGs que se desenvolvem a partir de processo ou evento patológico. Suas
afirmações são apoiadas principalmente por evidências empíricas, e como tais
fatores podem causar o desenvolvimento de PGs ainda está sujeito a muita es-
peculação. Na segunda edição do “The Trigger Point Manual”, Simons já não lista
mais resfriamento tecidual como um fator etiológico, mas acrescenta radicu-
lopatia e trauma agudo.[1]

4
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

A característica mais comum de um PG é a dor.

A dor miofascial é profunda, em peso e dolorida por natureza, e pode variar muito
em gravidade. Conforme aumenta em gravidade, fica mais suscetível a um
padrão de referência amplo e não é incomum que o paciente não saiba o local ini-
cial de origem da dor. O padrão de dor referida é geralmente típico do músculo de
origem; no entanto, algumas pessoas parecem ser mais suscetíveis a desenvolver
uma referência à distância do que outras. A dor pode aumentar ao alongar ou con-
trair o músculo que contém o PG ativo. Isso pode se manifestar como uma exacer-
bação aguda da dor com o movimento ou pode se desenvolver de forma mais in-
sidiosa durante o repouso, especialmente ao dormir à noite, quando o músculo em
questão fica em uma posição mais curta ou sob leve tensão. Massagens e banhos
quentes podem aliviar a dor, mas especialmente se seguidos de um alongamento
específico do músculo em questão.

Dores em queimação e lancinantes são menos comuns em associação aos PGs; no

entanto, parestesias na ausência de um distúrbio sensorial específico podem estar
frequentemente associadas.

Tome cuidado com pacientes com PGs simétricos e sintomas bilaterais. As sín-
dromes de dor miofascial são raramente simétricas. Esses pacientes podem ter, ou
estar desenvolvendo, fibromialgia. Tais pacientes podem ter anormalidades sutis
do processamento sensorial e a abordagem direta de seus PGs pode não ser a in-
tervenção terapêutica ideal.
Um exame deve revelar um ponto sensível em uma banda tensa do músculo, ou
seja, um nó do músculo. A pressão sobre esse ponto provavelmente reproduzirá os
sintomas do paciente e, conforme os dedos do médico passam pelo ponto sensível
da banda (como puxar lentamente a corda de um violão), o paciente terá um re-
flexo involuntário (o “sinal do pulo”), saindo levemente da mão do médico. O paci-
ente geralmente fala algo breve ao pular, até mesmo pacientes não familiarizados
com a expressão chinesa correta, normalmente falam algo como “Ah, sim”, “é isso
mesmo”, ou “essa é minha dor”. Em músculos superficiais, é possível ver a banda
tensa contrair ao realizar essa manobra, a “Reação Contrátil Local” ou “local twitch
response”.

O agulhamento realizado por profissional habilitado pode ser útil do ponto de vista
do diagnóstico, especialmente quando é difícil sentir uma banda tensa ou ver uma
reação contrátil local (twitch). O paciente é mais suscetível a sentir dor com as
agulhas que com a compressão digital,[40] e a reação de twitch pode geralmente
ser sentida mais facilmente que visualizada.

O músculo que abriga um PG ativo é invariavelmente encurtado, com perda de sua

extensibilidade. Isso resultará na restrição da amplitude completa de movimentos
em direções que alongam totalmente o músculo. O encurtamento (perda de ex-
tensibilidade) muscular pode ser um sinal muito útil em algumas áreas do corpo e
menos útil em outras. Um PG ativo na borda livre superior do trapézio resultará em
uma restrição da rotação do pescoço para o mesmo lado. Se especialmente grave,
também haverá uma restrição na rotação para o lado oposto. O tratamento deve
restaurar o movimento total, contanto que não haja restrição simultânea de estru-
turas axiais (mais comumente aquela relacionada à articulação zigapofisária ou
artrose).

5
Não é incomum observar que os PGs mudam de local ao longo do tratamento. Isso
é um movimento aparente decorrente da inativação de PGs satélites e da desco-
berta gradual do PG primário.

PGs podem produzir sintomas que parecem ser muito mais graves do que se espe-
raria sentir a partir da lesão original apresentada pelo paciente. Não é incomum
um médico imaginar que o paciente está exagerando os sintomas ou que são pri-
mariamente psicogênicos. Uma lesão leve e corriqueira pode produzir dor miofas-
cial grave em um paciente com inúmeros PGs latentes aguardando a sua
ativação. Esses PGs latentes podem ter surgido após lesões anteriores ou se
desenvolvido gradualmente da utilização crônica excessiva, mas permaneceram
subclínicos. Uma coleção assim de PGs latentes pode ser chamada de “banco de
lesões” e um trauma relativamente pequeno pode ativá-los todos de uma só vez,
gerando dor desproporcional à gravidade da lesão.

PGs são mais comumente encontrados em músculos posturais do pescoço,

ombros e cintura pélvica. Pessoas sedentárias de meia idade normalmente apre-
sentam dor de PGs ativos. As mulheres se apresentam para o tratamento mais que
homens e não está claro se isso se deve a uma maior predominância da dor mio-
fascial em mulheres ou a fatores confundidores que afetam as taxas de consulta.

Exemplos de PGS comuns na prática clínica

M. Trapézio M. Infra-Espinal

M. Longuíssimo do Tórax M. Glúteo Mínimo

M. Glúteo Médio

6
EXAME DO MÚSCULO
PARA IDENTIFICAR PGS
Há duas técnicas principais que são usadas para palpar o músculo es-
quelético para identificar PGs. A mais universalmente aplicada é a pal-
pação plana perpendicular à direção das fibras musculares. O músculo
fica em uma posição de alongamento e os dedos passam na pele sobre o
músculo e apalpam firmemente dentro de uma distância curta de movi-
mento para que a pele se movimente com os dedos sobre as fibras mus-
culares. A mão então se movimenta em uma distância curta ao longo do
músculo e o processo se repete. O outro método é a técnica de pinçamen-
to. Ela somente pode ser aplicada a determinados músculos, especial-
mente àqueles com bordas livres como o trapézio, esternocleidomastoide
e peitoral maior, mas, em pacientes magros, a técnica também pode ser
útil para examinar alguns músculos superficiais grandes e planos, espe-
cificamente glúteo máximo e oblíquo externo. A “pinça” é formada entre o
dedão e o indicador ou dedo médio e é aplicada em uma borda ou dobra
do músculo. As fibras podem deslizar entre a ponta do dedo e o dedão
conforme a mão se afasta perpendicularmente das fibras. O músculo pre-
cisa estar mais relaxado para a realização dessa técnica que para a pal-
pação plana.

Confiabilidade do diagnóstico clínico

Há diversos estudos que testam a confiabilidade interobservador do
exame de PGs. Aqueles que utilizaram profissionais não treinados não
demonstraram confiabilidade.[41–43] Outro estudo usando profissionais
treinados apresentou um resultado limítrofe.[43] Um estudo usando
médicos experientes demonstrou confiabilidade em sua segunda fase,
depois que os profissionais realizaram um treinamento de quatro
horas.[44] Esse período de treinamento teve como objetivo desenvolver
um consenso na interpretação de sinais físicos, em vez de treinar médicos
em como encontrar PGs. As características clínicas a seguir são colocadas
em ordem de confiabilidade geral a partir dos resultados do estudo men-
cionado:[44]

1 2 3 4 5
Reconheci-
mento da dor Reação de
normalmente Banda tensa Ponto sensível Dor referida contrátil local
experimentada (twitch)
pelo paciente

7
TRATAMENTO
DE PGS

As modalidades físicas mais aplicadas para tratar os PGs são pressão e

alongamento. O agulhamento miofascial realizado por um profissional ha-
bilitado para tal é, sem dúvida, um dos métodos mais eficazes de aplicar
pressão a áreas focais de tecido e, em combinação com o alongamento
muscular específico, parece ser um método muito eficaz de reabilitação de
pacientes com dor miofascial recorrente ou incapacitante. Técnicas de in-
jeção são frequentemente aplicadas a PGs e uma variedade de substâncias
diferentes é usada, desde água destilada até toxina botulínica, com a mais
popular sendo anestésicos locais. Estudos clínicos indicam que o agulha-
mento miofascial seco não é diferente da terapia com injeção (agulhamen-
to molhado) em termos de eficácia,[45,46] e, no agulhamento molhado,
não parece importar o que é injetado.[47] Fine et al mostram, de forma ele-
gante, que o efeito da injeção em pontos gatilho com anestésico local na
dor é impedido por naloxona intravenosa,[48] que parece dar mais apoio a
um mecanismo central.

A conclusão lógica pode ser que a agulha está mediando o feito, como tem
sido sugerido já há algum tempo;[49] no entanto, a agulha pode simples-
mente ser um placebo poderoso. Julgando a partir das estimativas de ta-
manho de amostra necessários para comparar a Acupuntura com o agul-
hamento falso (sham), não há nenhum ensaio clínico grande o suficiente
para comparar adequadamente diferentes técnicas de agulhamento para
o tratamento da dor miofascial,.[50] No entanto, um pequeno ensaio clínico
demonstrou com sucesso um benefício de curto prazo do agulhamento de
pontos-gatilho em comparação ao agulhamento de músculos próxi-
mos,[51] e meta-análises de pequenos ensaios de agulhamento miofascial
seco demonstraram efeitos específicos em comparação a controles sh-
am.[52,53]

Há uma série de terapias sem uso do agulhamento aplicadas a PGs, mas a

discussão delas foge do escopo deste texto introdutório.
8
 PROGNÓSTICO
Inquéritos clínicos sugerem que a maioria das pessoas atendidas no
nível de atenção primária à saúde melhoram com o agulhamento mio-
fascial seco.[54] Como regra geral, síndromes de dor miofascial pre-
sentes há seis meses ou menos parecem ser curáveis, mas aquelas
presentes há mais tempo, ou que apresentam um curso crônico e cícli-
co, só podem ser tratadas sintomaticamente, com uma tendência la-
tente de recidiva (White, comunicação pessoal, 1994). PGs podem
parecer se movimentar durante o tratamento. Esse movimento
provavelmente será um movimento aparente, em vez de um movimen-
to real de um PG específico, e pode ocorrer como resultado do trata-
mento de uma série de PGs satélites. Se o PG primário for identificado e
tratado no primeiro momento, esse movimento aparente provavel-
mente não ocorrerá. Se o paciente não melhorar significativamente
após duas ou três sessões, o médico deve considerar a possibilidade de
que:

Há fatores causando a
O PG primário não foi O diagnóstico da perpetuação do PG trata-
identificado e tratado SDM está errado do que não foram recon-
corretamente hecidos ou devidamente
abordados.

Se a avaliação inicial foi realizada por um médico inexperiente, o último

item é a causa mais provável de falha no tratamento. O estresse biome-
cânico persistente provavelmente será o fator mais prevalente, porém o
estresse psicológico com tensão muscular elevada, especialmente
afetando o pescoço e os ombros, também é muito comum. Fatores menos
comuns incluem hipotireoidismo[55] e uma série de outras disfunções
endócrinas, metabólicas e nutricionais. Embora esses fatores tenham sido
sugeridos por observação empírica e sua confirmação permaneça pen-
dente, um conhecimento operacional dos mais comuns é útil para médi-
cos que tratam dor miofascial, e Gerwin também analisou essa questão
de “fatores que perpetuam”.[56]
9
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11
DR. MIKE CUMMINGS
AUTOR

O Dr. Mike Cummings é Diretor Médico da Brit-

ish Medical Acupuncture Society (BMAS). O Dr.
Cummings é um especialista clínico honorário
no Royal London Hospital for Integrated Medi-
cine, que faz parte da University Col- lege
London Hospitals NHS Foundation Trust. Seu
principal interesse acadêmico e clínico é a dor
musculoesquelética e, em particular, terapias
com agulhas no tratamento de síndromes de
dor miofascial. Ele publicou uma série de arti-
gos nessa área, bem como no campo mais
amplo da acupuntura médica ocidental.

EDIÇÃO DA VERSÃO EM PORTUGUÊS:

Dr. Ari Moré - Diretor Científico

Médico Especialista em
Acupuntura e Clínica Médica

Dr. João Eduardo Marten Teixeira - Diretor de Ensino

Médico Especialista em Medicina
Física & Reabilitação e Acupuntura

Dr. João Paulo Bittar - Diretor Geral

Médico Especialista em Acupuntura

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EXPEDIENTE

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Realização: Tradução:
Myomed Brasil Lítero

Revisão textual: Projeto Gráfico

João Eduardo M. Teixeira e Diagramação:
Fernanda Justus Tatiane Dias Abib

Fotos:
Acervo Myomed Brasil

O Dr. Mike Cummings autorizou a Myomed Brasil a realizar a tradução

e disponibilização desse material. É proibido qualquer tipo de cópia,
reprodução total ou parcial deste material sem a devida autorização.