Customer 

Feedback Form 
How To Complete Form 
 
A. General Notes/Requirements 
 Fields surrounded by a red rectangle are mandatory.  Fields surrounded by a blue rectangle 
are optional. 
 Complete pdf form of the “Customer Feedback Form on your computer or smart device. 
 Adobe Acrobat Reader is needed to complete the pdf form 
 To complete the form using your computer 
o Get a copy of Customer Feedback Form, pdf format, from the following site: 
https://cfwebportal.healthcare.philips.com/ 
o Follow the instructions listed on section “B. How to Fill the Form” below. Then follow 
the instructions listed on section C. How to send completed form 
 
 Instructions for smart devices: 
o On your smart device, download the Adobe Acrobat Reader from: 
 For Android Device – Google Play 
 For iPhone – Apple Store 
o Download a blank copy of the pdf form to your smart device 
o Open the downloaded pdf form,  
 
 
Figure 1 – Picture showing downloaded pdf form on iPhone 

 
Click on this icon 

 
Figure 2 

Scroll to the right 

 
Figure 3 

Click on this icon, “Copy to Adobe Acrobat”  

 
Figure 4 

 
Click on each field to enter the feedback information. 

B. How to fill each field 
 
 1) Submitter Information Section 

Submitter Name  Enter your full name as submitter 
Submitter E‐Mail  Enter your E‐Mail address 
 

2) Reporter Information Section 
Note: the reporter is the person who provides the feedback; this could be a customer, consumer, user, 
etc. 

Reporter Salutation  Enter reporter’s salutation, for example: Mr., Mrs, 
Dr., etc. 
Reporter First Name  Enter reporter’s first name 
Reporter Last Name  Enter reporter’s last name 
 Reporter Phone  Enter reporter’s phone number.  If the reporter did 
not provide the phone number, enter “Unknown”. 
Reporter E‐Mail  Enter reporter’s E‐Mail address.  If the reporter did 
not provide the E‐Mail address, enter “Unknown”. 
Customer ID (If Applicable)  Enter the Customer ID, if applicable.  If the Customer 
ID is not applicable, or not available, enter 
“Unknown”. 
Institution Name  Enter the Institution Name, if applicable.  If the 
Institution Name is not applicable, or not available, 
enter “Unknown”. 
Address 1  Enter first line of reporter’s address. 
Address 2  If applicable, enter second line of reporter’s address. 
City  Enter the city for the reporter address. 
State / Province  Enter the state or province for the reporter address. 
Country  Enter the country for the reporter address. 
 

3) Product Information Section 
Note: Enter all available information.  This is required to identify the affected product and to identify the 
corresponding BG/BU. 

Modality (Product Family)  Enter the Modality (Product Family) of the product.  
If the Modality (Product Family) is not available, 
enter “Unknown”. 
Service Record # (If Applicable)  If the feedback is related to a service record, enter 
the service record number. 
 Equipment ID(If Applicable)  If the Equipment ID is available, enter the 
Equipment ID.  Otherwise, enter “Unknown”. 
Product Number  Enter the Product Number 
Product Serial Number  Enter the serial number of the product 
Product UDI  Enter the Unique Device Identifier (UDI) for the 
product. 
Product Description  Enter the product description. 
 

4) Feedback Details Section 
Note: Enter all available details.  This information is vital to properly investigate the issue. 

 
Feedback Type  Select the type of feedback.  Available options are: 
Customer Dissatisfaction, Enhancement Request, 
Technical Issue, Compliment, Other 
 Feedback Source  Enter the source of the feedback.  For example: 
Phone call, E‐Mail, oral conversation, newspaper 
article, etc. 
Event/Occurrence Date  Enter the date of the event occurrence.  If the date is 
not available, enter today’s date.  Add a clarifying 
note on the “Additional Feedback Notes” field. 
Philips Aware Date  Enter the date Philips became aware of the feedback. 
Customer Problem Description  Enter all details provided by the reporter. 
Additional Feedback Notes  If applicable, enter any additional information, 
clarification notes, etc. 
Customer Response Required?  Indicate if the reporter requested a formal 
communication or response from Philips. 
Potential Patient/User Impact (Single  Select the “Potential Patient/User Impact”.  Available 
selection)  options are: 
 PSE – If the reporter indicated that the 
patient/user suffered any type of harm or 
injury 
 PSA – If the reporter indicate that the 
patient/user did not suffer any type of harm 
or injury, but there is a potential that 
someone could suffer any type of harm or 
injury. 
 No Patient/User Impact – If the reporter 
indicate that the patient/user did not suffer 
any type of harm or injury, and there is no 
indication that someone could suffer any 
type of harm or injury. 
Other Details (Mark all applicable selections)  This is a multiple selection field.  Options are: 
 Privacy 
 Security 
 Legal 
 Sustainability 
 Other 
 

5) Additional Sections 

  
Reason for Delay  If the feedback was not submitted within the 
established timeframe: 2 business days for safety 
 cases, Privacy, Security, or 5 business days for non‐
safety cases, a reason for the delay must be 
documented. 
Are There Attachments included with  Indicate if there are any attachments related to the 
feedback?  feedback.   If there any attachments, please indicate 
Quantity  the quantity of attachments. 
 

C. How to send completed form 
Once the form is completed, E‐Mail the form the Key Market Reviewer (KMR) as per the procedure 
instructions. 

1. From laptop/computer 
 Once the Customer Feedback Form is completed, attach the completed form in an E‐Mail to the 
KMR supporting the country.  Include the country in the subject line. 
2. From iPhone 
 Once the Customer Feedback Form is completed, on the lower bar of the Adobe Acrobat 
application, press the following icon   

 
 
   
 
 3. Then Select “Share File” 

 
 
 4. Chose Format; “Share Original Document”. 

 
 
  Select Mail icon 

   
 The E‐Mail application will be displayed.  Enter the E‐Mail address for the KMR supporting the 
specific country.  Enter the country as part of the message’s subject.  Example; Country: France.  
E‐Mail address for the KMR: Post‐Mkt_France@philips.com.  Then, press “Send”.