DRY NEEDLING: APLICABILIDADE

CLÍNICA E EVIDÊNCIAS
GUSTAVO PORTELLA
FABIO FRANCISCATTO STIEVEN
MARCOS LISBOA NEVES
 INTRODUÇÃO
As dores miofasciais são causas muito comuns de queixas agudas e
crônicas, afetando boa parte da população em geral e da atlética. A
dor de origem miofascial, ainda que seja cercada por indefinições
quanto a sua fisiopatologia e seus critérios diagnósticos, participa de
forma marcante de inúmeras condições clínicas relacionadas à dor
musculoesquelética crônica.
O desenvolvimento histórico do estudo da dor musculoesquelética e
dos conceitos ligados à dor miofascial é objeto de investigação
clínico-científica há mais de um século. Adler, em 1900, cunhou o
termo “reumatismo muscular” em menção a áreas e pontos
musculares anormalmente sensíveis e que projetavam dor para
regiões vizinhas.
A partir das décadas de 1940 e 1950, importantes trabalhos de Janet
Travell modernizaram conceitos ainda vagos sobre a dor
musculoesquelética. O termo “ ponto de gatilho miofascial
( PGM ) ” foi adotado formalmente, e uma série de informações
importantes foram acrescentadas, como o reconhecimento de padrão
de dor referido de diversos músculos, como teorias fisiopatológicas e
o tratamento do PGM .
O dry needling ( DN ) , ou agulhamento a seco , é utilizado
como forma de tratamento dos PGMs . O termo apareceu pela
primeira vez na literatura em 1979, no estudo de Lewit.

LEMBRAR
As técnicas empregadas na prática são o DN superficial,
o DN profundo e a estimulação intramuscular ( IMS , do
inglês intramuscular estimulação ). A escolha do tipo de DN depende
do músculo a ser tratado e do perfil do paciente.
Neste artigo, será apresentado o conceito e a fisiopatologia
dos PGM s, assim como as técnicas de DN (superficial, profundo
e IMS ). O passo a passo de cada técnica será seguido, assim como os
cuidados e as precauções no momento de sua aplicação, com base na
revisão da literatura mais atual.
 OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
  definir, classificar e explicar a fisiopatologia dos PGM s;
 diferenciar as técnicas de DN superficial, DN profundo
e IMS ;
 identificar um PGM por meio da palpação;
 discutir as técnicas de DN mais utilizadas na prática
clínica, com base no pensamento clínico e na revisão da
literatura;
 aplicar as técnicas de DN em situações de dores
miofasciais.
 ESQUEMA CONCEITUAL

 PONTO DE GATILHO MIOFASCIAL

A definição mais clássica para PGM é a de Simons e colaboradores,
que o descrevem como um “ponto hiperirritável palpável na
musculatura esquelética associado a um nódulo hipersensível contido
 em uma banda tensa. O ponto é doloroso na dor e pode originar-se de
características de dor referidas, sensibilidade referida, disfunção
motora e fenômenos autonômicos”. 1-3
A definição para PGM estabelecida por Simons e colaboradores
contém alguns termos imprecisos que merecem ser mais bem
elucidados. Conceitualmente, assuma-se que o PGM consiste em um
nódulo muscular contrátil e palpável ; a característica palpável é
marcante no exame físico para determinar sua presença. Esse nódulo
ou ponto muscular costuma se localizar no interior de um conjunto de
fibras musculares tensas, geralmente descrito sob o termo impreciso
“ banda muscular tensa ”. 3-5
A banda tensa e principalmente o ponto central do PGM (Figura 1)
apresentam-se rígidos à palpação quando comparados a regiões
musculares não acometidas. Caracterizam-se por um padrão
hiperálgico à palpação, à palpação (por meio de instrumentos como
algômetros) e, até mesmo, à inserção de agulhas no interior do PGM ,
o que pode ocasionar o fenômeno da resposta contrátil local
(RCL, local twitch response ) — mais detalhes sobre esse fenômeno
serão apresentados adiante. 3-5

Figura 1 – Imagem esquemática de um PGM , mostrando a banda

tensa e um nódulo central hiperálgico.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
FORMAS CLÍNICAS
Do ponto de vista clínico, um PGM pode se apresentar sob duas
formas distintas: ativa ou latente (Quadro 1).
Quadro 1
CARACTERÍSTICAS DOS PONTOS DE GATILHO MIOFASCIAIS ATIVO E LATENTE

Ativo latente
Apresenta o padrão de dor local e referido, Não apresenta o padrão de dor
correspondente pelo reconhecimento do padrão de referido reprodutível, mantendo-se
dor habitual pelo paciente durante o exame físico hiperálgico à palpação, com
palpatório. produção de dor local. 6
É capaz de apresentar um padrão espontâneo de dor Não é capaz de produzir um padrão
referido, não necessitando de palpação compressiva de dor indicado que reproduza o
sobre o nódulo contrátil para reproduzir o padrão de sintoma do paciente. 6
dor do paciente. 5,7
De acordo com o Quadro 1, fica evidente que o PGM é identificado de
forma eminentemente clínica, por meio de anamnese e exame físico
orientado para a produção de sintomas familiares ao paciente.

PALPAÇÃO
A palpação do PGM pode ser realizada de duas formas básicas
(Figuras 2A e B):

 em pinça digital — é realizada com o superíndice,

preferencialmente sobre músculos com contorno superficial
de bordas bem definidas, como o trapézio superior, o
esternocleidomastóideo e o braquiorradial, por exemplo;
 plana — é realizada com a polpa digital sobre músculos
planos.

Figura 2 – Desenho esquemático representando a palpação

plana (A) e a palpação em pinça digital (B) .
PG: ponto de gatilho.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Uma terceira forma de palpação, que nada mais é do que uma
variação menos refinada de palpação plana, é a palpação superior
digital , que consiste no uso da polpa do primeiro dedo para realizar
a palpação.

LEMBRAR
Ambas as formas de PGM — ativa e latente — apresentam as
mesmas características palpáveis. Conforme exposto anteriormente,
elas diferem apenas pela presença ou chamado da dor referida,
concomitantemente pelo reconhecimento do sintoma por parte do
indivíduo examinado.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Os critérios diagnósticos de um PGM recomendados por Gerwin e
colaboradores 5 e por Simons e colaboradores 3 denotam a presença
de cinco critérios para confirmação de um PGM (Quadro 2).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE UM PONTO DE GATILHO MIOFASCIAL

Presença de banda tensa palpável.

Nódulo intramuscular hiperálgico no interior da banda tensa.
RCL induzido por palpação ou inserção de agulha.

Reprodução do padrão de dor referido típico do PGM em resposta à estimulação mecânica.

Presença de dor referida.

Quadro 2
RCL: resposta contrátil local; PGM : ponto de gatilho miofascial.
Fonte: Simons e colaboradores (1999); 3 Gerwin e colaboradores
(1995). 8

A presença dos cinco critérios citados no Quadro 2 confirma

um PGM na forma ativa. Na ocorrência somente dos dois primeiros
itens listados, o PGM estará na forma latente.
Aos cinco critérios maiores geralmente somam-se outros achados
menores, como:

 dor ao alongamento ou à contração muscular;

 restrições de amplitude de movimento ( ADM ) ativa ou
passiva;
 redução de força muscular.
FISIOPATOLOGIA
O mecanismo fisiopatológico envolvido na formação da banda
muscular tensa não está satisfatoriamente esclarecido. 9 Foi
demonstrado que a formação dos sarcômeros
contraturados provavelmente é o primeiro processo no
desenvolvimento de um PGM . 10
A patogênese da formação da banda muscular tensa e do nódulo dos
monofilamentos contráteis decorre da sobrecarga de fibras
específicas de um grupamento muscular. Isso resulta na liberação
prolongada de acetilcolina na placa motora, com consequente
aumento da oferta de cálcio pelo retículo sarcoplasmático das células
musculares. 11,12
As alterações liberadas pela liberação excessiva de acetilcolina na
placa motora, somadas à eventual intensificação da
acetilcolinesterase, propiciam a geração do padrão da contratura
sarcomérica, bem como a formação do nódulo contrátil e da banda
tensa palpável. 10,13 A associação dos fatores citados ocasiona uma
alteração do metabolismo muscular local e, também, do
comportamento de vias nociceptivas e interneurônios medulares. 10
Para explicar a patogênese da dor miofascial e dos PGM s, as
alterações da placa motora deram origem à teoria da placa
motora ; e as aspirações na crise metabólica, à teoria da crise
energética . Essas teorias, somadas a outros achados, formaram
uma nova tentativa de explicar o fenômeno, a teoria da hipóstese
integrada . Posteriormente, esta foi expandida, a partir de novas
evidências sobre o papel das sensibilizações periféricas e centrais na
clínica de indivíduos com dor miofascial decorrente de PGM s. 4,10,14
Dor muscular, sensibilização e o fenômeno da dor
referida
As síndromes dolorosas crônicas do aparelho musculoesquelético,
como a dor miofascial e a fibromialgia, por exemplo, promovem
alterações neuroplásticas em estruturas administradas à neuromatrix
da dor: 15

 medula espinhal;
 núcleos talâmicos;
 áreas corticais do telencéfalo;
 córtex límbico;
 amígdala;
 giro do cíngulo;
 substância cinzenta periaquedutal.
As alterações ocasionadas pelas síndromes dolorosas crônicas do
aparelho musculoesquelético podem reduzir o limiar de dor,
aumentar a percepção de estresse e potencializar a contribuição da
dimensão afetivo-emocional no processo de dor crônica. 15
Considere-se um PGM de determinado músculo que mantenha
sintomas intensos em um paciente, sinalizando respostas
nociceptivas contínuas para a medula espinhal. A manutenção
prolongada de um estímulo dessa natureza tende a alterar o
processamento somatossensorial. Isso gera a sensibilização primária
das vias sensoriais periféricas envolvidas e pode afetar o sistema
inibitório de analgesia descendente, propiciando a sensibilização
central. 9,15,16
A sensibilização central pode ser entendida como um processamento
neural aumentado e mantido cronicamente pela atividade
nociceptiva. A manutenção desses estímulos tende a facilitar, no nível
do corno dorsal da medula, influxos dolorosos ascendentes em
resposta ao processamento neural facilitado. 14
O fenômeno da resposta contrátil local
A RCL, de forma semelhante a uma fasciculação, é definida como
uma contração local BASTANTE rápida, desorganizada e mal
sincronizada das fibras da banda tensa quando estimuladas por meio
elétrico, palpatório ou da inserção de agulhas. 3,17,18
A RCL é um sinal marcante da presença do PGM ativo. O fenômeno
tende a ocorrer ao prolongar a agulha diretamente sobre o nódulo
muscular do PGM , seguindo-se movimentos curtos e rápidos de
entrada e saída na região central do PGM , principalmente em ambos
ocorreram, como o trapézio superior e o masseter, por exemplo.
Propôs-se que a inserção da agulha poderia gerar um reflexo espinal
polissináptico não dependente de centros superiores, ocasionado pela
sensibilização de mecanoceptores e nociceptores locais. Isso geraria
uma resposta automática de contração muscular rápida e
desorganizada nas fibras da banda tensa. 19 Entretanto, ainda não se
conhece ao certo todos os componentes do mecanismo responsáveis
pela origem da RCL sobre as fibras do PGM . 20
É interessante considerar um RCL como um fator objetivo para
confirmar a presença de um PGM ativo; porém, foi demonstrado que,
detalhadamente, esse é um fator pouco confiável. O motivo disso é
que alguns músculos apresentam difícil acesso palpatório — como
músculos profundos do tronco ou pequenos músculos intrínsecos de
um determinado complexo articular —, requerendo, assim, grande
habilidade na evocação do sinal. Dessa forma, tende a não ocorrer
RCL em tais músculos. 21-24

De acordo com o conceito atual, a RCL pode ser considerada um dos

requisitos para a confirmação de um PGM ativo, na presença de
outros elementos, mas não um maior requerido isolado. 3,25
O fenômeno da RCL também foi observado em modelo
animal. Coelhos identificados à IMS com agulhamento de pontos
hiperálgicos apresentaram o mesmo padrão contrátil. 26,27

ATIVIDA
DE
1. Sobre as formas de PGM e seus modos de palpação,
assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A anamnese e o exame físico orientados a produzir sintomas
familiares ao paciente são ferramentas importantes para a
identificação do PGM .
( ) O PGM latente é capaz de apresentar um padrão espontâneo
de dor referido, não necessitando de palpação compressiva
sobre o nódulo contrátil para reproduzir o padrão de dor do
paciente.
( ) O trapézio superior e o braquiorradial são apropriados para a
palpação em pinça digital.
( ) A palpação controlada digital é uma variação aperfeiçoada da
palpação em pinça digital, sendo, por isso, muito utilizada.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V
B) V — F — V — F
C) F — V — F — V
D) F — V — V — F
Confira aqui a resposta

2. Todo indivíduo com dor muscular apresenta PGM s relacionado

à queixa de dor no músculo? Observe, a seguir, possíveis
respostas a essa questão.
I — Sim, pois a dor do tipo miofascial gerado por PGM s é
indissociável das demais formas de dor muscular.
II — Não, somente indivíduos com queixas de cefaleia, dor
cervical ou lombar apresentam PGMs .
III — Não, a dor em áreas musculares só pode ser atribuída
a PGM s se houver, ao menos, a presença de um nódulo
muscular hiperálgico contido em uma banda tensa.
Qual(is) está(ão) correto(s)?

A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
D) Apenas a II e III.
Confira aqui a resposta

3. Explique por que a sobrecarga de fibras específicas de um

grupamento muscular ocasiona a formação da banda muscular
tensa e do nódulo dos monofilamentos contráteis.
Confira aqui a resposta

4. Observe, a seguir, as alternativas que apresentam os possíveis

efeitos das alterações ocasionadas pelas síndromes dolorosas
crônicas do aparelho musculoesquelético.
I — Elevação do limiar de dor.
II — Aumento da percepção do estresse.
III — Potencialização da contribuição da dimensão afetivo-
emocional no processo de dor crônica.
Quais estão corretos?

A) Apenas a I e II.
B) Apenas a I ea III.
 C) Apenas a II e III.
D) AI, a II e III.
Confira aqui a resposta

5. Sobre o PGM e o RCL, assinale a alternativa correta.

A) O fenômeno da RCL tende a ocorrer, principalmente em
simultâneo, ao se manter a agulha diretamente sobre o
nódulo muscular do PGM , acompanhando-se movimentos
curtos e rápidos de entrada e saída na região central
do PGM .
B) A RCL, mesmo na ausência de outros elementos, confirma a
presença de um PGM ativo.
C) O PGM consiste em um nódulo muscular contrátil e
palpável, mas essas características costumam ter pouca
sombra para determinar sua presença, já que a identificação
não é feita de forma clínica.
D) A banda tensa e principalmente o ponto central
do PGM apresentam-se flácidos à palpação quando
comparados a regiões musculares não acometidas.
Confira aqui a resposta

 DRY NEEDLING : ASPECTOS GERAIS

No DN , uma agulha é aplicada várias vezes sobre um nódulo
intramuscular, ou seja, exatamente sobre o PGM .
Inicialmente, em 1942, Janet Travell assistiu, para o tratamento
do PGM , o uso de injeções com substâncias analgésicas, anti-
inflamatórias, entre outras. O DN começou a ser usado mais
amplamente depois que Lewit, em 1979, publicou um estudo
enfatizando os resultados terapêuticos do abastecimento, sem a
necessidade de injetar uma substância. 28,29
CONTRA-INDICAÇÕES
Segundo Unverzagt e colaboradores, a opção pelo uso da terapia
com DN deve considerar o tipo de paciente que receberá o
procedimento, pois nem todos os pacientes estão indicados a recebê-
lo. O DN não deve ser administrado em pessoas que preencham ao
menos um dos seguintes critérios: 30

 têm medo de agulhas;

 não deseja se submeter ao agulhamento;
 são incapazes de consentir o agulhamento;
 possuem história prévia de respostas anormais ao uso de
agulhas;
 usam anticoagulantes;
 têm dificuldade de agregação plaquetária;
  têm linfedema.
TÉCNICAS
Atualmente, o DN consiste na inserção de agulhas finas e maciças,
como as utilizadas pela acupuntura, para tratar uma variedade de
distúrbios neuromusculoesqueléticos. 28,29 Suas técnicas podem ser
divididas em espaçosas e profundas , conforme mostrado no Quadro
3.
Quadro 3
TÉCNICAS DE DRY NEEDLING NO TRATAMENTO DE PONTOS DE GATILHO
MIOFASCIAIS

Superficial Profundo
A agulha é embutida no tecido, a uma A agulha é inserida diretamente no músculo,
profundidade de cerca de 5 a 10mm, sobre atingindo o PGM . A inserção é seguida por
o PGM , sem atingir o músculo. Ela é retida manipulações de fora para dentro, evocando
ali por um período de 30s a 3min. respostas contráteis, como pequenos espasmos.
PGM : ponto de gatilho miofascial.
Fonte: Zhou e colaboradores (2015). 31
As Figuras 3A e B apresentam uma comparação entre o DN profundo
e o DN superficial.

PG: ponto de gatilho.

Figura 3 – A) DN profundo. B) DN superficial.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Superficial
Segundo Dommerholt e colaboradores, 32 no início de 1980, o médico
britânico Peter Baldry, preocupado com o risco de provocar
pneumotórax ao tratar PGM s no músculo escaleno anterior, inseriu
uma agulha superficialmente no tecido sobrejacente ao PGM , por um
curto período de tempo, conseguiu abolir a dor. Com base nessa
experiência empírica e nos resultados clínicos que obtiveram com a
adoção dessa técnica de agulhamento, ele passou a recomendá-la. 33
Baldry relata que 90% de seus pacientes com PGM são tratados com
a técnica de DN superficial. Os 10% sobreviventes têm dor
por PGM concomitante a distúrbios da raiz nervosa e são tratados
com DN profundo.
Segundo Baldry, cada paciente responde de uma maneira
ao DN superficial. Em média, os 30s de permanência da agulha são
suficientes, mas, para aqueles que têm uma resposta fraca, até 3min
são necessários, ao passo que, em fortes respondedores, basta
colocar e retirar instantaneamente a agulha. É um procedimento
seguro, que evita maior sensibilização dos nociceptores e desconforto
do paciente. 32
Aplicação
Na prática, a técnica proposta por Baldry consiste nos seguintes
passos: 34

 palpar um PGM de forma firme, em busca de uma

resposta positiva do paciente, como um sobressalto,
geralmente acompanhado de verbalização;
 insira uma agulha de acupuntura sobre o tecido de
cada PGM encontrado, o suficiente para ela ficar em pé,
mantendo-a ali por 30s;
 após retirar a agulha, aplique nova pressão no ponto, a
fim de constatar se os sinais registrados antes do
agulhamento foram abolidos;
 se os sinais não tiverem sido apagados, insira uma nova
agulha, mantendo-a por até 3min, para refazer o teste de
pressão.
A seguir, serão apresentados, de forma mais detalhada, os passos
do DN profundo. As orientações sobre o posicionamento do paciente
e as medidas de assepsia também devem ser adotadas nos casos
de DN superficial.
Profundo
A forma ideal de aplicação do DN depende de alguns fatores, como a
região a ser tratada e o perfil do paciente. Nesse sentido, algumas
particulares serão avançadas adiante, na seção “ DN : aplicações e
evidências”. Nos parágrafos a seguir, será apresentado um panorama
geral da aplicação do DN profundo, sem considerar essas
especificidades.
Posicionamento do paciente
O paciente que possui indicação para o DN e recebe a técnica deve
ser posicionado de forma confortável e relaxada. A área que será
tratada deve estar exposta, para facilitar a intervenção. As
acomodadas podem ser as seguintes (Figuras 4A–D): 29,31

 supina;
 prona;
 decúbito lateral;
  sentado.

Figura 4 – Posições que podem ser adotadas no DN :

supina (A) ; prona (B) ; decúbito lateral (C) ; sentada (D) .
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Podem-se usar travesseiros, rolos ou almofadas ao aplicar

o DN . Esses objetos ajudam tanto no posicionamento quanto no
conforto do paciente. 29,31

A posição sentada aumenta o risco de síncope e deve ser evitada nas

sessões iniciais de DN , principalmente em pacientes que ainda não
estão acostumados com a técnica. 29,31

Medidas de assepsia
Embora ainda não exista consenso quanto a isso, recomenda-se que a
limpeza da pele seja feita com álcool 70% e que o fisioterapeuta
use luvas para a aplicação do DN . 35
Identificação do ponto de gatilho miofascial
No DN , o PGM é identificado por meio das técnicas descritas na
seção “Palpação”. Tanto a palpação em pinça digital quanto a plana
são úteis para reduzir o excesso de pele e firmar o músculo,
facilitando a precisão da inserção da agulha no PGM . Um exemplo de
identificação de PGM será apresentado adiante, na seção “Trapézio
descendente”.
Inserção, manipulação e retirada da agulha

O emprego de um tubo-guia durante o DN torna o procedimento mais

confortável para o paciente. Basta golpear, com o dedo indicador, o
excesso de cabo da agulha (2mm) que fica para fora do tubo (Figura
5A). Caso uma das mãos esteja sobre a pele do paciente, firmando o
músculo, o tubo deve ser estabilizado com o uso dos dedos das mãos,
médio e anular da mesma mão que irá introduzir a agulha (Figura
5B). 35

O indicador, então, deve golpear o cabo da agulha de forma rápida e

precisa. A profundidade da penetração da agulha deve ser suficiente
para atingir o PGM . Caso isso não tenha permitido, deve-se
manipular a agulha para fazer o ajuste (Figura 5C). 35

Figura 5 – DN com uso de tubo-guia: golpeamento, com o dedo

indicador, do excesso de cabo da agulha (A) ; estabilizado do tubo
com os dedos controlados, médio e anular (B) ; pinçamento e
manipulação da agulha para ajustar a inserção no PGM (C) .
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Após a inserção da agulha, podem-se fazer movimentos de
pistãoagem , empurrando a agulha para dentro e para fora, como
ocorre no DN profundo (Figura 6A). Durante a execução dessa
técnica, podem-se perceber respostas contráteis do músculo. A
aplicação dura em torno de 30 a 60s ou enquanto ocorrem as
contrações. Os estudos não são claros em especificar o ângulo de
inserção da agulha, mas o comumente usado é perpendicular ao
músculo tratado. 3

Após a retirada da agulha, pode-se pressionar localmente o ponto de

inserção, usando uma bucha de algodão, para evitar possíveis
sangramentos e minimizar o risco de hematoma (Figura 6B). 35

Figura 6 – A) Técnica da pistãoagem. B) Contenção com o uso de

algodão.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Todos os materiais usados no procedimento de DN devem ser
descartados no local apropriado.
Estimulação intramuscular
A IMS para a dor miofascial foi descrita pelo médico canadense Chan
Gunn, que explicou que esta técnica de DN não deve ser realizada
apenas no músculo local, mas também nos músculos paravertebrais
do mesmo segmento vertebral que inerva o músculo doloroso. Para
fazer essa afirmação, Gunn se baseou em um modelo de dor
miofascial resultante de neuropatia periférica ou radicular 35 e, para
distinguir esta abordagem de outros métodos de agulhamento a seco,
a nomeou estimulação intramuscular. 36
Modelo de radiculopatia
Os pontos que serão tratados com a técnica de IMS são selecionados
conforme os sinais clínicos de radiculopatia. Geralmente, esses
pontos estão localizados junto à placa motora, próximo ao ventre dos
músculos, ou nas junções tendinomusculares.
Muitas vezes, os pontos a serem tratados com a técnica
de IMS coincidem com pontos de acupuntura. São locais que
apresentam a banda muscular tensa e PGM . Essas alterações estão
presentes em músculos pertencentes ao mesmo segmento espinhal
(miótomo), o que caracteriza a radiculopatia (Figura 7). O
encurtamento dos músculos paravertebrais, particularmente os
multífidos, leva à estruturas das raízes nervosas ventrais e dorsais do
respectivo segmento, com as seguintes consequências: 35,37

 neuropatia periférica;
 disfunção miofascial;
 sensibilização dos nociceptores;
 dor.

Figura 7 – Modelo de radiculopatia proposto por Gunn, mostrando as

estruturas de raízes nervosas.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Diagnóstico

Na IMS , durante o exame físico do paciente, além de observar

assimetrias posturais, aumento do tônus muscular, bandas tensas
palpáveis e restrição nas ADM s, deve-se avaliar a coluna, com foco
nos segmentos que correspondem às queixas dos locais
distantes. Assim, deve-se verificar, por palpação, a sensibilidade dos
processos espinhosos e transversos e dos ligamentos intervertebrais.
Dentro do modelo de IMS , a agulha também deve ser vista como
ferramenta de diagnóstico, pois, quando ela é inserida em um
músculo contraturado, encontra maior atrito, resistência e, por vezes,
é “agarrada pelas fibras do músculo”. Esse aperto pode ser seguido
por respostas contráteis do músculo, relaxando e soltando a
agulha. O tensionamento também pode se manter por mais tempo,
entre 20 e 30min, até que o terapeuta consiga retirar a agulha. 37
Segundo Gunn, na aplicação da IMS , distúrbios autonômicos podem
ser observados nos locais dolorosos, servindo também para o
diagnóstico. A pele tende a ser mais fria nesses locais, podendo
apresentar as seguintes características: 38

 excesso de transpiração;
 sinais de reflexo piloromotor (arrepio);
 edema;
 celulite.
Outro sinal autonômico que pode ser observado, indicando o
comprometimento das raízes espinais, é a perda de pelos na região
compreendida pelo mesmo dermátomo do nível espinal da
radiculopatia. 38
Tratamento
O tratamento com a IMS tem como objetivo liberar o encurtamento
muscular que pressiona e irrita o nervo. O espasmo muscular, assim
como alguns sinais vasomotores, pode desaparecer em poucos
minutos, até mesmo segundos.

LEMBRAR
Na IMS , o fato de a agulha não ficar presa, por causa do espasmo,
indica que o músculo agulhado não é a causa do problema e,
portanto, o tratamento não será eficaz.
A agulha intramuscular pode ser manipulada durante a IMS ,
liberando o espasmo, ou deixada por um período de 10 a 30min, para
que produziu a liberação da contratura (Figura 8). 37
Figura 8 – IMS nos paravertebrais (multifidos) da região
lombossacra.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Em situações em que existe espasmo importante ou muitas bandas

tensas, é necessário tratar todos os sítios e, por vezes, aumentar a
intensidade do estímulo, com uso de eletroestimulação de baixa
frequência. 37

TIPO DE AGULHA
Independentemente da técnica de DN , o instrumento utilizado é
uma agulha contínua e fina , como a usada na acupuntura (Figura
9). 3
Figura 9 – Agulha filiforme, a mesma utilizada em acupuntura.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Ainda não existe um consenso sobre o manejo dessa agulha no que
diz respeito aos seguintes fatores: 28

 intensidade da pressão;
 tempo de permanência;
 frequência das sessões;
 número de agulhas utilizadas.
A maioria dos estudos cita que as agulhas devem ser mantidas entre
5 e 40min e que não se deve utilizar várias agulhas. Uma revisão
sistemática com metanálise concluída que a retenção da agulha por,
no mínimo, 10min é melhor do que a remoção imediata. 28
Uma agulha padrão é feita de aço inoxidável polido e tem uma lâmina
afiada suavemente em direção à ponta, o que facilita a separação dos
tecidos e torna sua inserção menos traumática. O cabo geralmente é
confeccionado com o mesmo aço da lâmina e apresenta uma forma
espiralada, embora os cabos de algumas agulhas sejam feitos de
plástico colorido.

As agulhas usadas no DN devem ser estéreis e, tão logo usadas,

descartadas em lixo perfurocortante. 39-41

LEMBRAR
 A escolha da agulha deve levar em conta a preferência do profissional
e a profundidade do agulhamento. Agulhas muito compridas devem
possuir um diâmetro maior, para que não sejam muito flexíveis,
comprometendo a técnica e dificultando sua manipulação durante a
inserção (Tabela 1, a seguir). 39-41
Tabela 1
PRINCIPAIS TAMANHOS DE AGULHAS DISPONÍVEIS NO MERCADO BRASILEIRO

Espessura da lâmina (mm) Comprimento da lâmina (mm)

0,20 15
0,20 25
0,20 30
0,25 30
0,25 40
0,25 50
0,30 60
0,30 75
Fonte: Elaborada pelos autores.
Em geral, uma agulha com tamanho de 0,25x40mm atende ao
agulhamento da maioria dos músculos. Para inserções mais
profundas, como nos músculos quadrado lombar, piriforme e psoas,
agulhas com comprimento maior, como 0,30x75mm , são mais
indicadas. As agulhas menores geralmente são usadas para tecidos
mais revestidos, como em inserções no antebraço e na cabeça. 30
Entre as habilidades que o profissional deve desenvolver ao
manipular agulhas, é de suma importância que ele seja capaz de
perceber, pelo cabo da agulha, sua trajetória no interior do corpo do
paciente, assim como identificar qual tecido está sendo atingido
(subcutâneo, fascial ou muscular). Esses aspectos são relevantes
tanto para ser preciso no agulhamento quanto para evitar
acidentes. 30

ATIVIDA
DE
6. Observe, a seguir, algumas contraindicações para a aplicação
de DN .
I — Agregação plaquetária aumentada.
II — Existência de linfedema.
III — Uso de anticoagulante.
IV — Impossibilidade de consentir com o agulhamento.
Quais estão corretos?
 A) Apenas a I, a II e III.
B) Apenas a I, a II e IV.
C) Apenas a I, a III e IV.
D) Apenas a II, a III e IV.
Confira aqui a resposta

7. Qual é a posição que aumenta o risco de síncope e, portanto,

deve ser evitada nas sessões iniciais de DN ?
A) Supina.
B) Prona.
C) Decúbito lateral.
D) Enviada.
Confira aqui a resposta

8. Sobre a aplicação do DN , assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Travesseiros e almofadas podem dificultar a aplicação correta
da agulha e, por isso, devem ser evitados.
( ) A profundidade da penetração da agulha deve ser suficiente
para atingir o PGM ; caso isso não tenha permitido, deve-se
manipular a agulha para fazer o ajuste.
( ) Após a retirada da agulha, pode-se pressionar localmente o
ponto de inserção com uma bucha de algodão, para evitar
possíveis sangramentos e minimizar o risco de hematoma.
( ) Antes da aplicação, a limpeza da pele deve ser feita apenas
com água e sabão, evitando-se soluções alcoólicas.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V
B) F — V — V — F
C) F — V — F — V
D) V — F — V — F
Confira aqui a resposta

9. O que diferencia a técnica de IMS das demais técnicas

de DN ?
A) A profundidade do agulhamento.
B) O modelo de radiculopatia.
C) O tempo de permanência da agulha.
D) A forma de palpação do PGM .
Confira aqui a resposta

10. Qual(is) é(são) a(s) função(ões) do DN , segundo o modelo

de IMS ?
Confira aqui a resposta
 11. Segundo Peter Baldry, qual é a vantagem da DN superficial
em relação às outras técnicas de DN ?
A) Tem melhor resultado.
B) É menos dispendiosa.
C) É mais segura.
D) Proporciona maior contato anatômico com o PGM .
Confira aqui a resposta

12. Na técnica de DN superficial, qual procedimento é adotado

para pacientes que possuem fraca resposta ao agulhamento?
A) Aumentar o tempo de permanência da agulha.
B) Aumentar o número de agulhas.
C) Escolher outro método terapêutico.
D) Aumentar o diâmetro da agulha.
Confira aqui a resposta

13. Qual é o tamanho indicado de uma agulha que será inserida

no músculo piriforme?
A) 0,30x75mm.
B) 0,30x50mm.
C) 0,25x50mm.
D) 0,25x40mm.
Confira aqui a resposta

14. Com relação à forma e ao material de composição, como

deve ser a agulha utilizada no DN ?
Confira aqui a resposta

 DRY NEEDLING : APLICAÇÕES E EVIDÊNCIAS

A seguir, serão apresentados detalhes e achados de estudos sobre a
aplicação do DN aos seguintes músculos e regiões do corpo:

 trapézio descendente;
 supraespinhal;
 lombar;
 plantar.
TRAPÉZIO DESCENDENTE
O trapézio descendente é um dos músculos que mais sofrem com
o PGM , o que leva muitos fisioterapeutas a utilizar diversas técnicas
miofasciais para seu tratamento. A alta incidência de PGM nessa
região pode ser explicada pela contração constante do músculo nas
atividades da vida diária ( AVD s; por exemplo, postura forçada e
movimentos repetitivos dos membros superiores). 42
Palpação e identificação do ponto de gatilho miofascial
O primeiro passo para a aplicação do DN envolve a identificação e a
marcação do PGM , por meio da palpação (Figura 10).

Figura 10 – Palpação do trapézio descendente.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A seguir, será apresentado o passo a passo da identificação
do PGM no trapézio descendente, com base no estudo de Barbero e
colaboradores: 42

 palpar o trapézio descendente, identificando uma ou duas

bandas tensas ao longo das fibras;
 comprimir suavemente os pontos contidos ao longo da
banda de tensão, a fim de provocar dor e localizar com
precisão os possíveis PGM s;
 ao identificar um ponto doloroso, pergunte ao paciente:
“este é um ponto em que você sente dor?” (caso haja mais de
um ponto sensível, deve-se palpá-los novamente e, conforme
o relato do paciente, optar pelo mais doloroso);
 comprimir progressivamente, perpendicularmente ao
ponto mais doloroso identificado no passo anterior, e verificar
se o paciente relata uma dor referida, gestante a ele se esta é
uma dor familiar (a dor que ele sente no seu dia a dia ou que
o fez buscar o atendimento fisioterapêutico);
 suportar a dor por aproximadamente 6s e verificar a
existência da dor referida, pedindo para o paciente apontar
para o local da dor.
Quando a palpação é feita de maneira correta, há maior chance de a
agulha ser respondida sobre o ponto exato.
 Barbero e colaboradores testaram a repetibilidade da avaliação
palpatória. Os valores do respiratório de intraclasse respiratório de
modo respiratório elevado. O estudo também suportou que,
dependendo da experiência do profissional na avaliação, existe ótima
possibilidade de reprodutibilidade. 42
Aplicação da técnica
A realização da técnica do DN para PGM s no trapézio descendente
segue os passos sentidos no Quadro 4.
Quadro 4
DRY NEEDLING APLICADO A PONTOS DE GATILHO MIOFASCIAIS NO TRAPÉZIO
DESCENDENTE

passo a passo Penetração da agulha

 Posicionar o paciente em Não pode ser superior a 30mm, para diminuir
decúbito ventral (pode-se colocar a chance de uma perfuração da pleura
um apoio na região abdominal para pulmonar.
maior conforto).
 Após o posicionamento correto, Tamanho da agulha
identifique o PGM , conforme seção 0,25x30mm.
“Palpação e identificação do PGM ”.
 Realize o procedimento de Técnica
assepsia mencionado anteriormente.
 Coloque o mandril sobre o ponto Você pode usar o DN superficial,
identificado (posição oblíqua). o DN profundo ou o IMS . A escolha da técnica
 Realizar um pinçamento é uma relação mais clínica, que depende dos
lumbrical sobre o músculo do seguintes fatores:
trapézio descendente com a mão
contralateral à que vai aplicar a  profundidade do PGM ;
agulha.  tolerância do paciente à
 Aplique pressão sobre a agulha penetração da agulha;
para sua penetração, de maneira  tipo de estímulo que o
oblíqua (Figura 11, a seguir). fisioterapeuta quer ministrar ao
paciente.
PGM : ponto de gatilho miofascial; DN : agulhamento seco; IMS :
estimulação intramuscular.
 Figura 11 – DN sobre a musculatura do trapézio descendente.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Achados

Muitas vezes, o DN profundo ou a IMS no trapézio descendente pode

causar desconforto para o paciente na região da aplicação. Segundo
Martín-Pintado Zugasti e colaboradores, realizar uma pressão
isquêmica sustentada após a aplicação do DN diminuir a intensidade
e a duração da dor pós-DN com IMS . 43 Outro estudo desses autores
demonstraram que o spray de gelo e o alongamento podem reduzir
essa dor em curto prazo (em torno de 6h). 44
Cagnie e colaboradores realizaram uma revisão sistemática para
comparar as técnicas de DN e a pressão isquêmica
sustentada. Foram examinados 15 estudos, apresentando forte
evidência para o DN e moderadamente evidência para a pressão
isquêmica sustentada no quesito intensidade de dor. Porém, na
comparação do DN com placebo ou outras modalidades terapêuticas,
não houve grandes diferenças, a não ser por exercícios de ganho
de ADM . Necessita-se de novos artigos para avaliar o efeito
do DN na região do trapézio descendente. 45
SUPRAESPINHAL
DRY NEEDLING APLICADO A PONTOS DE GATILHO MIOFASCIAIS NO SUPRAESPINAL

passo a passo Penetração da agulha

 Posicionar o paciente em decúbito Deve ser de 20 a 30mm, dependendo
ventral. do paciente; nesta região, não existe o
risco de lesão pulmonar, desde que a
 Identificar o PGM sobre a região do agulha seja aplicada corretamente.
supraespinal (entre o acrômio [espinha] da
escápula e a borda superior da escápula), Tamanho da agulha
conforme seção “Palpação e identificação 0,25x40mm.
do PGM ”.
 Realize o procedimento de assepsia Técnica
mencionado anteriormente.
 Coloque o mandril sobre o ponto Você pode usar o DN superficial,
identificado (de maneira perpendicular). o DN profundo ou o IMS .
 Aplique pressão sobre a agulha para
sua penetração, de maneira perpendicular
(Figura 12).
As disfunções envolvendo o complexo articular do ombro são
extremamente comuns. Os fatores envolvidos nessas disfunções e
suas causas são diversos, incluindo: 46

 aspectos ergonômicos;
 repetições de movimentos;
 posturas mantidas;
 sobrecarga de músculos e tendões;
 impacto subacromial.
Às vezes, os PGM constituem a causa primária de dor no ombro, com
dor referida para a região do braço e do antebraço. Muitas vezes, eles
são a causa secundária, mas, quando o fisioterapeuta os desativa, a
dor do paciente melhora de maneira significativa. 46
Aplicação da técnica
A técnica do DN para PGM s no supraespinal consiste nos passos
sentidos no Quadro 5.
Quadro 5
PGM : ponto de gatilho miofascial; DN : agulhamento seco; IMS :
estimulação intramuscular.

Figura 12 – DN sobre a musculatura do supraespinal.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
 Achados
Kietrys e colaboradores realizaram uma revisão sistemática com
metanálise sobre DN e sua aplicação no quadrante
superior. Inicialmente, foram encontrados 246 artigos, porém apenas
12 estudos controlados e randomizados preencheram os critérios de
inclusão da revisão. Três estudos compararam o DN ao
tratamento sham (placebo). Eles sentiram a superioridade
do DN relacionado à diminuição da dor e à permanência de seu efeito
por até quatro semanas. 47

A conclusão de Kietrys e colaboradores é de que existe evidência

nível A, o que suporta a aplicação do DN no membro superior. 47

LOMBAR
A dor lombar afeta cerca de 50 a 80% da população mundial. Sua
causa é multifatorial e complexa, o que requer um entendimento
biopsicossocial do problema. 48 Nessas condições, o DN pode atuar
no fator causal, quando a dor é apenas de origem miofascial, ou ser
coadjuvante, quando a dor miofascial é gerada por outros fatores
etiológicos.

Em casos de dor lombar, o DN pode ajudar principalmente no curto

prazo, para controlar e diminuir a dor.

Aplicação da técnica
A técnica do DN para PGM s na região lombar consiste na sequência
de passos descritos no Quadro 6.
Quadro 6
DRY NEEDLING APLICADO A PONTOS DE GATILHO MIOFASCIAIS NA REGIÃO
LOMBAR

passo a passo Penetração da agulha

 Posicionar o paciente em decúbito ventral, com um Deve ser de
travesseiro abaixo do abdome, se necessário. aproximadamente 20 a
 Identificar o PGM sobre a região lombar, conforme a 30mm, dependendo do
seção “Palpação e identificação do PGM ”. paciente.
 Identificar qual músculo está originando a dor (o
Tamanho da agulha
multífido, o longuíssimo torácico e o iliocostal são os que
mais comumente originam-se nessa região, mas devem-se 0,25x40mm.
avaliar toda a musculatura, incluindo músculos mais
Técnica
profundos, como o quadrado lombar). Deve-se usar
 Realize o procedimento de assepsia mencionado o DN profundo.
anteriormente.
 Coloque o mandril sobre o ponto identificado (de
maneira oblíqua em direção à lâmina vertebral).
 Aplique uma pressão sobre a agulha para sua
penetração, de maneira oblíqua (Figura 13, a seguir).
PGM : ponto de gatilho miofascial; DN : agulhamento seco.

Figura 13 – DN sobre a musculatura do iliocostal, do longuíssimo

torácico e dos interespinais.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Achados
Furlan e colaboradores realizaram uma revisão sistemática com
metanálise, publicada na Cochrane Database of Systematic
Reviews, incluindo 35 artigos. Eles identificaram poucos artigos
correlacionados a dor lombar aguda ao DN , e tais artigos tinham
baixa qualidade. Assim, os autores não puderam chegar a uma
conclusão sobre esse tema. Sobre a transição entre dor lombar
crônica e DN , os resultados dos artigos incluídos na revisão de Furlan
e colaboradores evidenciaram que o DN pode ser superior ao
tratamento sham (placebo) e à ausência de tratamento, mas somente
em curto prazo. 49

Furlan e colaboradores sugerem que o DN não seja a única forma de

tratamento para o paciente com dor lombar crônica e que outras
modalidades devam ser utilizadas, tanto para avaliação quanto para o
tratamento do paciente. 49
Em um ensaio clínico randomizado, Téllez-García e colaboradores
associam o DN à educação em neurociência, com 30 minutos de aula
aos pacientes. Após a aplicação do DN uma vez por semana nas
 últimas duas semanas de tratamento, com informações preliminares
do estudo, os autores descreveram que o DN pode diminuir a dor, a
incapacidade e a cinesiofobia de pacientes com dor lombar
crônica. Eles concluíram que a associação entre DN e educação em
neurociência é recompensada ao paciente. 50
PLANTAR
A fascite plantar é uma das causas mais comuns de distúrbios
musculosequeléticos. Cerca de 10% da população apresentará
sintomas na região inferior do pé em algum momento de sua vida. Os
fatores podem ser diversos, permanecendo relacionados a aspectos
como: 51

 treinamento;
 tipo de solo;
 peso;
 tênis;
 tipo de pé.

Deve-se avaliar o paciente como um todo, verificando possíveis

alterações posturais que possam influenciar na perpetuação da dor
plantar do paciente. 51
Alguns pacientes com dores recorrentes na fáscia plantar podem
estar sofrendo com PGMs locais ou ter uma dor referida de músculos
ao redor do pé e do tornozelo. Neste caso, o DN pode ser
administrado para reduzir a tensão e dor do paciente com sintomas
na região inferior do pé. 51
Aplicação da técnica
A técnica do DN para PGM s na região da fáscia plantar envolve uma
sequência de passos descritos no Quadro 7.
Quadro 7
DRY NEEDLING APLICADO A PONTOS DE GATILHO MIOFASCIAIS NA REGIÃO
PLANTAR

passo a passo Penetração da agulha

 Posicionar o paciente em decúbito dorsal. Deve ser de 10 a 30mm,
 Identificar o PGM (que pode estar sobre o sóleo, dependendo do paciente e do
o gastrocnêmio, o abdutor do hálux e o quadrado local da aplicação da agulha.
plantar), conforme a seção “Palpação e
Tamanho da agulha
identificação do PGM ”.
 Realize o procedimento de assepsia 0,25x40mm.
mencionado anteriormente.
 Coloque o mandril sobre o ponto identificado Técnica
(de maneira perpendicular).
Você pode usar
 Aplique uma pressão sobre a agulha para sua o DN superficial, o DN profundo
penetração, de maneira perpendicular (Figuras 14A e ou o IMS .
B).
PGM : ponto de gatilho miofascial; DN : agulhamento seco; IMS :
estimulação intramuscular..
Fonte: Adaptado de Cotchett e colaboradores (2010). 52

Figura 14 – DN sobre a musculatura do gastrocnêmio medial (A) e

do abdutor do hálux (B) .
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Achados
Um estudo clínico randomizado recente de Cotchett e colaboradores
compara o DN ao sham DN em pacientes com dor na região
plantar. O local da aplicação da agulha seguiu um consenso publicado
em 2010 por Cotchett, em que se identifica em qual músculo está
o PGM que pode ser a causa de dor na região plantar. Os resultados
de Cotchett e colaboradores lamentaram que o DN pode ser superior
ao tratamento sham , principalmente em curto prazo. 53,54

Apesar da diferença estatística encontrada por Cotchett e

colaboradores, os autores afirmam que o DN não deve ser visto como
a única forma de tratamento, e sim como uma ferramenta que pode
auxiliar no tratamento de pacientes com dores na região
plantar. 53,54

ATIVIDA
DE
15. Assinale a alternativa que apresenta o posicionamento e a
profundidade da agulha no DN do trapézio descendente.
A) Perpendicular, 75mm.
B) Perpendicular, 40mm.
C) Oblíquo, 75mm.
 D) Oblíquo, 30mm.
Confira aqui a resposta

16. Observe, a seguir, as alternativas que apresentam os fatores

que influenciam a decisão sobre a técnica de DN a ser utilizada
no trapézio descendente.
I — Profundidade do PGM .
II — Forma do PGM (aguda ou latente).
III — Tolerância do paciente à penetração da agulha.
IV — Tipo de estímulo que o fisioterapeuta quer ministrar.
Quais estão corretos?

A) Apenas a I, a II e III.
B) Apenas a I, a II e IV.
C) Apenas a I, a III e IV.
D) Apenas a II, a III e IV.
Confira aqui a resposta

17. Sobre o DN aplicado ao supraespinal, assinale V (verdadeiro)

ou F (falso).
( ) Nesta região, se a agulha for aplicada corretamente, não há
risco de lesão pulmonar.
( ) Segundo Kietrys e colaboradores, há evidência nível A para o
uso de DN no membro superior, o que suporta sua aplicação.
( ) Nesta região, deve-se utilizar a técnica de DN profundo,
somente.
( ) Quando o PGM constitui uma causa secundária da dor no
ombro, sua desativação não produz melhora sobre a dor.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — F — V
B) V — F — V — F
C) F — F — V — V
D) V — V — F — F
Confira aqui a resposta

18. Assinale a alternativa que apresenta a técnica e o tamanho

da agulha a ser utilizada no DN aplicada à região lombar.
A) DN profundo; 0,30x50mm.
B) DN profundo; 0,25x40mm.
C) DN superficial; 0,30x50mm.
D) DN superficial; 0,25x40mm.
Confira aqui a resposta
 19. Quais foram os achados de Furlan e colaboradores para a
aplicação do DN em casos de dor lombar aguda ou crônica?
Confira aqui a resposta

20. Observe, a seguir, as alternativas que apresentam os

músculos que podem gerar dor referida para a região plantar.
Eu — Sóleo.
II — Gastrocnêmio.
III — Abdutor do hálux.
IV — Iliocostal.
Quais estão corretos?

A) Apenas a I, a II e III.
B) Apenas a I, a II e IV.
C) Apenas a I, a III e IV.
D) Apenas a II, a III e IV.
Confira aqui a resposta

21. Sobre o DN aplicado na região plantar, assinale a alternativa

correta.
A) A agulha deve ser penetrada de maneira perpendicular.
B) A penetração da agulha deve ser de aproximadamente 20 a
30mm, dependendo do paciente.
C) O paciente deve estar em posição sentada.
D) Cotchett e colaboradores afirmam que há evidência
suficiente para que o DN seja usado como única forma de
tratamento da dor nesta região.
Confira aqui a resposta

 CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 40 anos, apresenta-se para avaliação com

queixa de dor cervical e eventual cefaléia. Nos 10 dias que
antecederam a consulta, a dor cervical foi diária e a cefaleia ocorreu
“uma ou duas vezes por semana”, segundo palavras da paciente. Ela
refere persistência do problema ao longo dos últimos cinco anos, com
piora progressiva nos últimos quatro meses.
Quanto ao uso de angústias e relaxantes musculares, o paciente
diz que utiliza “quando considera necessário e a dor aumenta
muito”. Inicialmente, a automedicação proporcionava alívio
temporário dos sintomas, mas, atualmente, “a dor no pescoço
tem atrapalhado muito a rotina de trabalho e lazer”.
 A queixa de dor do paciente localiza-se bilateralmente na região
entre a cervical e o ombro. A paciente coloca sua mão esquerda
sobre a região do músculo trapézio superior direito para informar
a área principal dos sintomas, dizendo: “dói bastante, tanto para
mexer o pescoço quanto para movimentar o braço”. Quanto à
cefaleia, um paciente mencionou a região temporal como a área
mais frequente de queixa e eventual náusea quando os sintomas
estão muito exacerbados.
A anamnese permite inferir uma relação entre um
possível PGM do músculo trapézio superior e o relato de dor do
paciente. A palpação em pinça sobre o trapézio superior confirma
a presença de um PGM ativo, reproduzindo o padrão de dor
cervical e cefaleia do paciente. O fisioterapeuta-avaliador conclui
que a cefaleia tem forte associação com o PGM , uma vez que o
padrão de dor referido apresenta familiarização com a queixa do
paciente.
Após a explicação dos procedimentos e o consentimento do
paciente, o DN profundo foi utilizado como abordagem
terapêutica inicial. Após três dias, um paciente foi
reavaliado. Nesse período, não apresentou cefaleia e relatou uma
redução expressiva da dor na região tratada.

ATIVIDA
DE
22. Liste os critérios clássicos para confirmação de um PGM e
relacione-os com o fato de o fisioterapeuta ter avaliado
o PGM da paciente do caso clínico como ativo.
Confira aqui a resposta

23. Descreva o passo a passo da aplicação da técnica

do DN profundo no paciente, considerando desde a higiene da
pele até o uso do algodão pós-agulhamento.
Confira aqui a resposta

 CONCLUSÃO
Apesar de a dor de origem miofascial ainda estar cercada por
indefinições quanto a sua fisiopatologia e seus critérios diagnósticos,
conceitualmente assume-se que o PGM consiste em um nódulo
muscular contrátil e palpável. A característica palpável é marcante no
exame físico para determinar a presença do PGM ; dor local e referido
e reconhecimento do padrão de dor habitual pelo paciente durante o
exame físico palpatório são propriedades clássicas do PGM ativo.
As técnicas de DN para a desativação dos PGM s podem ser divididas
em superficial, profunda e IMS . A escolha da técnica adequada deve
considerar o tipo de paciente que receberá o DN . Já a escolha da
agulha deve levar em conta a preferência do profissional e a
profundidade do agulhamento. Estudos científicos recentes
demonstraram que o DN pode ser uma alternativa de tratamento
para os pacientes que sofrem de dor de origem miofascial.
 RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: B
Comentário: O PGM ativo é capaz de apresentar um padrão
espontâneo de dor referido, não necessitando de palpação
compressiva sobre o nódulo contrátil para reproduzir o padrão de dor
do paciente. A palpação controlada digital é uma variação menos
refinada de palpação plana, e consiste no uso da polpa do primeiro
dedo para realizar a palpação.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: A presença de PGM s requer o preenchimento de
critérios preestabelecidos, a saber: presença de banda tensa
palpável; nódulo intramuscular hiperálgico no interior da banda
tensa; RCL; reprodução do padrão de dor referido; presença de dor
referida. Desses itens, ao menos o nódulo muscular hiperálgico e a
formação da banda tensa devem estar presentes para que se
determine a existência de um PGM (embora esses dois achados, com
certeza, não tenham estabelecido se a natureza é ativa ou latente).
Atividade 3
Resposta: A sobrecarga excessiva de fibras específicas de um
grupamento muscular resulta na liberação prolongada de acetilcolina
na placa motora, com consequente aumento da oferta de cálcio pelo
retículo sarcoplasmático das células musculares. A liberação
prolongada de acetilcolina na placa motora, somada à eventual
seguida da acetilcolinesterase, propicia a geração do padrão da
contratura sarcomérica, bem como a formação do nódulo contrátil e
da banda tensa palpável. A associação dos fatores citados ocasiona
uma alteração do metabolismo muscular local e, também, do
comportamento de vias nociceptivas e interneurônios medulares.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: A alternativa I está incorreta, pois as alterações
ocasionadas pelas síndromes dolorosas crônicas do aparelho
musculoesquelético podem reduzir o limiar de dor, e não aumentar.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: Conceitualmente, assuma-se que o PGM consiste em um
nódulo muscular contrátil e palpável; a característica palpável é
marcante no exame físico para determinar sua presença, mas não
determinante. A banda tensa e principalmente o ponto central
do PGM apresentam-se rígidos, e não flácidos, à palpação quando
comparados a regiões musculares não acometidas. É interessante
considerar um RCL como um fator objetivo para confirmar a presença
de um PGM ativo; porém, foi demonstrado que, detalhadamente, esse
é um fator pouco confiável.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: O DN não deve ser administrado em pessoas que
preencham ao menos um dos seguintes critérios: medo de
agulhas; não desejo de se submeter ao agulhamento; não
consentimento com o agulhamento; história prévia de respostas
anormais ao uso de agulhas; uso de anticoagulante; dificuldade de
agregação plaquetária; linfedema.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: A posição sentada aumenta o risco de síncope e deve ser
evitada nas sessões iniciais de DN , principalmente em pacientes que
ainda não estão acostumados com a técnica.
Atividade 8
Resposta: B
Comentário: Podem-se usar travesseiros, rolos ou almofadas ao
aplicar o DN . Esses objetos ajudam tanto no posicionamento quanto
no conforto do paciente. Embora ainda não exista consenso quanto a
isso, recomenda-se que a limpeza da pele seja feita com álcool 70% e
que o fisioterapeuta use luvas para a aplicação do DN .
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: A IMS para a dor miofascial foi descrita pelo médico
canadense Chan Gunn, que explicou que esta técnica de DN não
deve ser realizada apenas no músculo local, mas também nos
músculos paravertebrais do mesmo segmento vertebral que inerva o
músculo doloroso. Para fazer essa afirmação, Gunn se baseou em um
modelo de dor miofascial resultante de neuropatia periférica ou
radicular.
Atividade 10
Resposta: O DN tem dupla função, terapêutica e
diagnóstica. Segundo Gunn, dentro do modelo de IMS , a agulha
também deve ser vista como uma ferramenta de diagnóstico, pois,
quando ela é inserida em um músculo contraturado, encontra maior
atrito, resistência e, por vezes, é “agarrada pelas fibras do
músculo” . Esse aperto pode ser seguido por respostas contráteis do
músculo, relaxando e soltando a agulha. O tensionamento também
pode se manter por mais tempo, entre 20 a 30min, até que o
terapeuta consiga retirar a agulha.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: Peter Baldry, preocupado com o risco de provocar
pneumotórax ao tratar PGM s no músculo escaleno anterior, inseriu
uma agulha superficialmente no tecido sobrejacente ao PGM , por um
curto período de tempo, ajudou a abolir a dor. Com base nessa
experiência empírica e nos resultados clínicos que obtiveram com a
adoção dessa técnica de agulhamento, ele passou a recomendá-la.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: Segundo Baldry, cada paciente responde de uma
maneira ao DN superficial. Em média, os 30s de permanência da
agulha são suficientes; para aqueles que têm uma resposta fraca, até
3min são necessários; ao passo que, em fortes respondedores, basta
colocar e retirar instantaneamente a agulha.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: Em geral, uma agulha com tamanho de 0,30x50mm
atende ao agulhamento da maioria dos músculos. Para inserções
mais profundas, como nos músculos quadrado lombar, piriforme e
psoas, agulhas com comprimento maior, como 0,30x75mm, são mais
indicadas. As agulhas menores geralmente são usadas para tecidos
mais revestidos, como em inserções no antebraço e na cabeça.
Atividade 14
Resposta: Independentemente da técnica de DN , o instrumento
utilizado é uma agulha contínua e fina, como a usada na
acupuntura. Uma agulha padrão é feita de aço inoxidável polido e
tem uma lâmina afiada suavemente em direção à ponta, o que facilita
a separação dos tecidos e torna sua inserção menos traumática. O
cabo geralmente é confeccionado com o mesmo aço da lâmina e
apresenta uma forma espiralada, embora os cabos de algumas
agulhas sejam feitos de plástico colorido.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário cuidado: Deve-se ter ao aplicar e penetrar a agulha sobre
o trapézio descendente, pois, dependendo da pessoa, esse músculo
pode estar a 40mm da pele. A maneira de aplicação oblíqua e com
uma agulha de 30mm descarta qualquer tipo de aparência, como o
pneumotórax.
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: No DN aplicado ao trapézio descendente, deve-se usar
uma agulha com 0,25x30mm. Com relação à técnica, pode-se utilizar
o DN superficial, o DN profundo ou a IMS . A escolha da técnica é
uma relação mais clínica, que depende dos seguintes fatores:
profundidade do PGM ; tolerância do paciente à penetração da
agulha; tipo de estímulo que o fisioterapeuta quer ministrar ao
paciente.
Atividade 17
Resposta: D
Comentário: Algumas vezes, os PGM constituem a causa primária de
dor no ombro, com dor referida para a região do braço e
antebraço. Muitas vezes, eles são a causa secundária, mas, quando o
fisioterapeuta os desativa, a dor do paciente melhora de maneira
significativa.
Atividade 18
Resposta: B
Comentário: No DN aplicado à região lombar, assim como no caso do
trapézio descendente e do supraespinal, deve-se usar uma agulha
com 0,25x30mm. Com relação à técnica, deve-se utilizar
o DN profundo.
Atividade 19
Resposta: Furlan e colaboradores, em sua revisão sistemática
comanálise metanálise, identificaram poucos artigos correlacionando
a dor lombar aguda ao DN , e tais artigos tinham baixa
qualidade. Assim, os autores não puderam chegar a uma conclusão
sobre esse tema. Sobre a transição entre dor lombar crônica e DN ,
os resultados dos artigos incluídos na revisão evidenciaram que
o DN pode ser superior ao tratamento simulado (placebo) e à
ausência de tratamento, mas somente em curto prazo. Os autores
sugerem que o DN não seja a única forma de tratamento para o
paciente com dor lombar crônica e que outras modalidades devam
ser utilizadas, tanto para avaliação quanto para o tratamento do
paciente.
Atividade 20
Resposta: A
Comentário: Os músculos gastrocnêmio, sóleo e abdutor do hálux
podem apresentar PGM s com dor referido para a fáscia plantar,
constituindo alvos das técnicas de DN .
Atividade 21
Resposta: A
Comentário: No DN para a região plantar, o paciente deve ser
posicionado em decúbito dorsal. A penetração no DN para PGM s na
fáscia plantar é de 10 a 30mm, dependendo do paciente e do local da
aplicação da agulha. Os resultados de Cotchett e colaboradores
lamentaram que o DN pode ser superior ao tratamento sham ,
principalmente em curto prazo. Apesar da diferença estatística, os
autores afirmam que o DN não deve ser visto como a única forma de
tratamento, e sim como uma ferramenta que pode auxiliar no
tratamento de pacientes com dores na região plantar.
Atividade 22
Resposta: Os critérios clássicos para a confirmação de um PGM são:
presença de banda tensa palpável; nódulo intramuscular hiperálgico
no interior da banda tensa; RCL induzido por palpação ou inserção de
agulha; reprodução do padrão de dor referido típico do PGM em
resposta à estimulação mecânica; e presença de dor
referida. Considerando que um paciente do caso clínico apresentou os
achados palpatórios, bem como a reprodução dos sintomas, pode-se
dizer que ela possui um PGM ativo no músculo trapézio superior (ou
trapézio descendente). Se somente a banda tensa e o nódulo
intramuscular hiperálgico em seu interior estiverem presentes,
o PGM seria latente.
Atividade 23
Resposta: O passo a passo para a aplicação da técnica
de DN profundo é o seguinte:

 selecione uma área a ser tratada;

  posicionar o paciente em atitude relaxada, expondo a
região-alvo do tratamento;
 usando luvas descartáveis, higienizar a pele com solução
alcoólica 70%;
 palpar a área tratada com a mão oposta à que irá realizar
o agulhamento, certificando-se da palpação correta sobre
o PGM ;
 utilizando a mão que irá realizar o agulhamento, posicione
a agulha com tubo-guia sobre a área a ser tratada, mantendo
a mão oposta em palpação firme e confortável sobre a área
do PGM ;
 aplicar uma técnica;
 removedor de agulha, comprimindo levemente o local
com uso de bucha de algodão;
 descartar os materiais em local apropriado.
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Como citar a versão impressa deste documento

Portella G, Stieven FF, Neves ML. Dry Needling : aplicabilidade clínica

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CSG, Reis FA, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em
Fisioterapia Esportiva e Traumato-Ortopédica: Ciclo 6. Porto Alegre:
Artmed Panamericana; 2017. pág. 71–108. (Sistema de Educação
Continuada a Distância, v. 2).