Consultório Chipalavela

O documento é um formulário de consulta médica do Consultório Médico Chipalavela, contendo seções para informações pessoais dos pacientes, resultados de exames laboratoriais e prescrições médicas. Ele inclui dados sobre hematologia, serologia, urina, parasitologia e outros testes, além de espaço para anotações de receitas médicas. O formulário é destinado a dois pacientes distintos, com campos para preenchimento de dados clínicos e resultados de exames.

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Faustino Oliveira

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CONSULTÓRIO MÉDICO CHIPALAVELA CONSULTÓRIO MÉDICO CHIPALAVELA

LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS

NOME:____________________________________________________________________ NOME:____________________________________________________________________
IDADE:__________SEXO___________PESO______TA:___________Tº:_______ºC IDADE:__________SEXO___________PESO______TA:___________Tº:_______ºC

HEMATOLOGIA SEROLOGIA HEMATOLOGIA SEROLOGIA

GE:__________mm3 R. WIDALTO:_______TH______ GE:__________mm3 R. WIDALTO:_______TH______
HB__________grs% V.D.R.L: Neg:_____Posit:_____ HB__________grs% V.D.R.L: Neg:_____Posit:_____
GS__________Rh ( ) TESTE DE HBS:Neg___Posit____ GS__________Rh ( ) TESTE DE HBS:Neg___Posit____
FALCIFORMAÇÃO S/N ( ) TESTE DE GRAVIDEZ: Neg:__posit__ FALCIFORMAÇÃO S/N ( ) TESTE DE GRAVIDEZ: Neg:__posit__
VS:___________mm/h TESTE DE HIV: Neg___Posit____ VS:___________mm/h TESTE DE HIV: Neg___Posit____

URINA SED: URINÁRIO URINA SED: URINÁRIO

Aspecto:_____________ Leucócitos:____________ Aspecto:_____________ Leucócitos:____________
Cor:________________ Cel-epitelias:___________ Cor:________________ Cel-epitelias:___________
Volume:____________ Bactérias: _____________ Volume:____________ Bactérias: _____________
Cheiro:_____________ Cristais: ______________ Cheiro:_____________ Cristais: ______________

PARASITOLOGIA Fungos:_ PARASITOLOGIA Fungos:_

FEZES Tricomonas:___________ FEZES Tricomonas:___________
Larvas:________ Shist-hematublum: Neg__posit___ Larvas:________ Shist-hematublum: Neg__posit___
Ovos:_________ Ovos:_________
Quistos:_______ GLICEMIA:____________ Quistos:_______ GLICEMIA:____________

EX: VAGINAL ESPORMOGRAMA: EX: VAGINAL ESPORMOGRAMA:

Leucócit:____________ Aspecto_______________ Leucócit:____________ Aspecto_______________
Cel-epitelias:________ Cor:__________________ Cel-epitelias:________ Cor:__________________
Bactérias:___________ Vivos:_________________ Bactérias:___________ Vivos:_________________
Fungos:_____________ Lentos:________________ Fungos:_____________ Lentos:________________
Tricomonas:_________ Mortos:_______________ Tricomonas:_________ Mortos:_______________
Mortos:_____________ Total:_________________ Mortos:_____________ Total:_________________

LUANDA, AOS_//202 LUANDA, AOS_//202

Analista Analista
__________________________ __________________________
CONSULTÓRIO MÉDICO CHIPALAVELA CONSULTÓRIO MÉDICO CHIPALAVELA

RECEITA MÉDICA RECEITA MÉDICA

NOME:_____________________________________________________ NOME:_____________________________________________________
IDADE:_________SEXO________PESO______TA:_______Tº:_____ºC IDADE:_________SEXO________PESO______TA:_______Tº:_____ºC

R/ R/