Hintergrund: In Deutschland sind etwa 1,4 % der Menschen zwischen 35 und 74 Jahren an einem Glaukom erkrankt, es ist damit eine der häufigsten Ursachen für Erblindungen. Die derzeit einzige belegte Behandlungsoption ist die Senkung des Augeninnendrucks. Moderne minimalinvasive Verfahren versprechen eine Augeninnendrucksenkung ohne die Gefahr von schwerwiegenden Komplikationen.
Methode: Selektive Literaturübersicht in PubMed unter Berücksichtigung von RCTs und Metaanalysen.
Ergebnisse: Augentropfen, Lasereingriffe und chirurgische Verfahren können den Augeninnendruck senken. Die Trabekulektomie ist der Referenzstandard in der Glaukomchirurgie, es treten aber bei 3–15 % der Fälle Komplikationen auf. Bei der minimalinvasiven Glaukomchirurgie werden teils sehr kleine Stents implantiert, um den Augeninnendruck zu senken. Diese Verfahren haben ein besseres Sicherheitsprofil, sind aber nur bei mildem oder moderatem Glaukom indiziert. Die Verfahren Kahook Dual Blade, iStent inject und Hydrus Microshunt wurden in randomisierten kontrollierten Studien untersucht, wobei nur für die beiden letztgenannten Verfahren ein zusätzlicher drucksenkender Effekt im Vergleich zur Kataraktoperation von 1,9 mm Hg beziehungsweise 1,8 mm Hg gezeigt werden konnte. Andere Verfahren wurden bisher lediglich im Rahmen von Kohortenstudien untersucht und zeigten teilweise ebenfalls eine Drucksenkung. Für den iStent und den Hydrus Microshunt konnte außerdem eine Verzögerung der Progression der Gesichtsfelddefekte gezeigt werden.
Schlussfolgerung: Für iStent und Hydrus Microshunt liegen robuste Daten vor, die einen drucksenkenden und tropfenreduzierenden Effekt belegen. Es besteht weiterhin Bedarf an hochwertigen kontrollierten Studien, um die Wirksamkeit der anderen Verfahren zu prüfen.
Der Begriff „Glaukom“ umfasst eine Reihe von chronischen, progredienten, potenziell zur Erblindung führenden, irreversiblen Augenerkrankungen, die als gemeinsame Merkmale morphologische Veränderungen des Sehnervenkopfes und der retinalen Nervenfaserschicht aufweisen. Diese Veränderungen gehen mit einem fortschreitenden Untergang retinaler Ganglienzellen und damit verbundenem progressiven Gesichtsfeldverlust einher. Diese Gesichtsfeldverluste werden von den Betroffenen aufgrund kompensatorischer Mechanismen des Gehirns erst spät bemerkt, wenn die Erkrankung in einem fortgeschrittenen Stadium ist (1).
Lernziele
Nach der Lektüre dieses Artikels sollen die Leserinnen und Leser:
- die gängigen minimalinvasiven Operationsmethoden der Glaukomchirurgie kennen
- eine realistische Einschätzung an die zu erreichende Augeninnendrucksenkung der Verfahren haben
- die Unterschiede der modernen minimalinvasiven Methoden zu den länger etablierten Operationsverfahren kennen.
Prävalenz
Das Glaukom ist die weltweit häufigste Ursache für einen irreversiblen Sehverlust (2). Die globale Prävalenz des Glaukoms liegt bei circa 3,5 % in der Altersgruppe zwischen 40 und 80 Jahren (3). Es muss betont werden, dass die Prävalenz des Glaukoms sich pro Lebensdekade verdreifacht (4). Es wird geschätzt, dass im Jahr 2013 über 64 Millionen Menschen weltweit an Glaukom erkrankt waren. Diese Zahl stieg auf geschätzte 76 Millionen Menschen im Jahr 2020 und wird weiter auf angenommene 111 Millionen Menschen im Jahr 2040 steigen (3). Im Jahr 2020 lag die Zahl der durch ein Glaukom erblindeten Menschen weltweit bei 3,6 Millionen (5).
Im Jahr 2006 wurde angenommen, dass pro 100 000 Personen in Deutschland etwa 7 an einem Glaukom erblindet oder stark sehbeeinträchtigt waren, was nach der Makuladegeneration die zweithäufigste Erblindungsursache war (6). Die Daten aus der Gutenberg Gesundheitsstudie zeigen eine Glaukomprävalenz von 1,4 % in der Altersgruppe zwischen 35 und 74 Jahren (4). Eine Hochrechnung für Deutschland ergab 923 000 Personen mit einem Glaukom im Jahr 2017 (7). Zahlen des statistischen Bundesamts zeigen, dass im Jahr 2021 bei 334 600 Menschen mit einem Schwerbehindertenausweis Blindheit oder Sehbehinderung die schwerste Diagnose war. Von ihnen waren 66 245 Personen blind.
Therapieziele
Das Ziel der Glaukomtherapie ist es, die Sehfunktion (in diesem Fall Sehschärfe und Gesichtsfeld) der Patientinnen und Patienten und die damit verbundene Lebensqualität zu erhalten. Hierbei geht es neben dem Erhalt der zentralen Sehschärfe (Visus) auch um die Minimierung eines drohenden Gesichtsfeldverlustes. Die aus augenheilkundlicher Sicht aktuell einzige nachweislich wirksame Therapieoption zur Erhaltung der Sehfunktion beim Glaukom ist die Senkung des Augeninnendrucks (2). Das notwendige Ausmaß der Augeninnendrucksenkung hängt dabei von zahlreichen Faktoren wie Alter, Ausgangsdruckniveau, Stadium der Erkrankung, Lebenserwartung und individuellen Umständen der Patientinnen und Patienten ab. Der Augeninnendruck muss für die Entstehung eines Glaukoms nicht erhöht sein (statistischer Normalbereich 10–21 mm Hg), seine Senkung ist aber bei allen Glaukomerkrankten sinnvoll (8). In der Praxis bedeutet das, dass das angestrebte Augendruckniveau stets individuell festzulegen und kontinuierlich im Verlauf der Erkrankung anzupassen ist.
Neben der reinen Augeninnendrucksenkung wird angenommen, dass auch eine durchblutungsbedingte Mangelversorgung der Sehnerven eine Rolle bei der Entwicklung einer Glaukomerkrankung spielt. Gerade bei Patientinnen und Patienten, die keinen erhöhten Augeninnendruck aufweisen, kommt der optimalen Einstellung der kardiovaskulären Situation eine besondere Rolle zu (9). Besondere Relevanz hat hierbei der Blutdruck-Wert. Der mittlere arterielle Blutdruck sollte in der Nacht nicht mehr als 20 % im Vergleich zum Tag absinken und zwischen 65 und 90 mm Hg liegen (9). Dies ist nur im interdisziplinären Austausch mit mitbehandelnden Fachrichtungen zu erreichen.
Die verfügbaren augeninnendrucksenkenden Therapieoptionen umfassen Augentropfen, Lasereingriffe und chirurgische Verfahren. In aller Regel stehen die Augentropfen zu Beginn der Behandlung. Je nachdem, ob das individuell festgelegte Zieldruckniveau erreicht werden kann, eine Progression in den Glaukombefunden oder auch eine Medikamentenunverträglichkeit vorliegt, wird die Therapie eskaliert und zu Laser- und operativen Verfahren übergegangen.
Die klassische filtrierende Chirurgie erlaubt eine starke Augendrucksenkung und kann eine langfristige Augeninnendruckkontrolle erreichen. Hierbei wird das Kammerwasser aus der Vorderkammer über künstliche Fisteln aus dem Auge unter die Bindehaut abgeleitet. Konventionelle glaukomchirurgische Verfahren wie die Trabekulektomie und die Glaukom-Drainage-Implantate werden bereits seit mehreren Jahrzehnten eingesetzt (10, 11). Die Trabekulektomie mit dem Einsatz von Zytostatika (Mitomycin C und 5-Fluorouracil) gilt bis heute als Referenzstandard der Glaukomchirurgie (10). Allerdings können diese Verfahren mit einer übermäßigen Drucksenkung und damit dauerhafter Sehverschlechterung einhergehen. Je nach Studie schwankt die Häufigkeit dieser Komplikation im Bereich zwischen 3 und bis zu 15 % (12, 13). Auch die Gefahr von gravierenden Einblutungen steigt mit zu niedrigen Augeninnendruckwerten, diese kommen bei etwa 1 % der Patientinnen und Patienten vor (13). Um die Sicherheit der Glaukomchirurgie zu verbessern, wurden in den letzten 10–15 Jahren zahlreiche neue operative Verfahren entwickelt, die sich durch eine nur sehr geringe Invasivität und dadurch mit einem geringen Komplikationsrisiko auszeichnen (14).
Im Jahr 2012 definierten Saheb und Ahmed diese neue Art der Glaukomchirurgie als die „minimalinvasive Glaukomchirurgie“ („micro-invasive glaucoma surgery“, MIGS). Die MIGS-Verfahren müssen idealerweise fünf Kriterien erfüllen: ab interno operativer Zugangsweg (also aus der Vorderkammer des Auges ausgehend), minimal traumatisch und hoch biokompatibel (im Sinne einer fehlenden Fremdkörperreaktion im Gewebe), eine mindestens moderate Wirksamkeit, sehr hohes Sicherheitsprofil und eine schnelle postoperative Genesung mit minimalem Effekt auf die Lebensqualität (15).
Die Definition von „MIGS“ ist jedoch nicht gänzlich einheitlich und unterscheidet sich zwischen der European Glaucoma Society (EGS) und der American Glaucoma Society (AGS). So betrachtet die European Glaucoma Society (EGS) die filtrierenden Mikrostent-Verfahren nicht als MIGS (2). In den letzten Jahren sind zahlreiche verschiedene, teils winzige Stents auf den Markt gekommen, die das Versprechen von minimalinvasiver Chirurgie einlösen wollen. Die Zielgruppe für MIGS-Verfahren sind Patientinnen und Patienten mit mildem bis moderatem unter ein bis zwei Tropfen kontrolliertem Glaukom. Operativ lassen sich die Verfahren gut mit einer Kataraktoperation kombinieren, sodass die Komorbidität Katarakt und Glaukom häufig zur Indikationsstellung der MIGS-Verfahren führt (16). Im Vergleich zu den konventionellen, filtrierenden Verfahren wie der Trabekulektomie oder den Glaukom-Drainage-Implantaten, ist bei den MIGS-Verfahren ein höherer Zieldruck und in der Regel keine Medikamentenfreiheit postoperativ zu erreichen (16). In den aktuellen Leitlinien der EGS sollten insbesondere der Schweregrad der Glaukomerkrankung und der präoperative Augeninnendruck in der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden (10).
In diesem cme-Beitrag werden wir die wichtigsten MIGS-Verfahren darstellen und einen Exkurs zu den modernen Varianten der klassischen Filtrationschirurgie einbeziehen (eSupplement). Diese werden auch als „minimally-invasive bleb surgery“ (MIBS) bezeichnet und von der AGS als „bleb-forming MIGS“ im Bereich der MIGS-Verfahren verortet (17).
MIGS-Verfahren
Im Folgenden werden die aus unserer Sicht aktuell wichtigsten MIGS-Verfahren und ihre klinische Wirksamkeit dargestellt. Tabelle 1 zeigt eine Gruppierung der verschiedenen Verfahren. Abbildung 1 zeigt schematisch die Vorderkammer des Auges mit den verschiedenen Abflussstrukturen.
Verfahren am Trabekelmaschenwerk
Das Trabekelmaschenwerk im Kammerwinkel der Vorderkammer als erster relevanter Abflusswiderstand für das Kammerwasser ist als chirurgisches Ziel naheliegend. Verschiedene Ansätze zur Reduktion dieses Widerstands existieren und können operativ genutzt werden. Ziel der Verfahren am Trabekelmaschenwerk ist das Eröffnen dieses beziehungsweise das Freilegen des Schlemm-Kanals als nächste Struktur des Kammerwasserabflussweges. Somit soll eine direkte Verbindung zwischen der Vorderkammer und dem Schlemm-Kanal geschaffen werden. Dies kann entweder durch die Destruktion des Trabekelmaschenwerks oder mittels des Einsetzens von Stents erreicht werden.
Trabekelmaschenwerksdestruktion
Das Trabekelmaschenwerk kann mithilfe verschiedener operativer Instrumente eröffnet beziehungsweise entfernt werden. Dies kann entweder manuell mittels Messer (zum Beispiel das Kahook Dual Blade (Abbildung 2a) oder mittels Elektroablation (Trabektome) erfolgen. Daneben existiert außerdem die Möglichkeit, mittels Excimer-Laser kleine Öffnungen in das Trabekelmaschenwerk zu lasern (Excimer-Laser-Trabekulotomie, Abbildung 2b), um somit den Kammerwasserabfluss in den Schlemm-Kanal zu ermöglichen.
Stentverfahren im Trabekelmaschenwerk
Neben den destruktiven Verfahren gibt es verschiedene Stents, die in das Trabekelmaschenwerk eingesetzt werden können. Hierzu zählen der iStent inject W (Abbildung 2c) und der Hydrus Microshunt (Abbildung 2d). Der iStent ist ein aus Titan bestehender Stent mit einer Länge und Breite von 360 μm, der lediglich das Trabekelmaschenwerk überbrückt. Der Hydrus Microshunt ist ein 8 mm langes Drahtgerüst aus Nitinol, das zusätzlich den Schlemm-Kanal aufdehnt. Beide Verfahren sind mittels fertig beladener Injektoren durchführbar. Sowohl der iStent als auch der Hydrus Microshunt sind nach Herstellerangaben im Rahmen von Magentfeldern bis zu 3 Tesla MRT-tauglich.
Drucksenkung der Trabekelmaschenwerksverfahren
Grundsätzlich kann bei den Eingriffen am Trabekelmaschenwerk davon ausgegangen werden, dass alle durch die Reduktion des Abflusswiderstands des Trabekelmaschenwerks eine ähnliche Senkung des Augeninnendrucks erreichen können. Rein physiologisch sollte es für den Kammerwasserfluss keine Rolle spielen, ob die Verbindung zwischen Vorderkammer und Schlemm-Kanal mittels Stents oder durch das Entfernen des Trabekelwerks hergestellt wird. Die Drucksenkungseffektivität der einzelnen Verfahren wird in Studien häufig in der Kombination mit der Kataraktoperation dargestellt. Nur wenige kontrollierte Studien vergleichen die Effekte der einzelnen Verfahren als alleinigen Eingriff und weisen sauber ausgewählte Kontrollgruppen auf.
Die Kapazität der Augeninnendrucksenkung der Verfahren wird in einigen kontrollierten Studien als zusätzlicher Eingriff in Kombination mit einer Katarakt-Operation im Vergleich zur reinen Katarakt-Operation dargestellt. Hierbei zeigt sich, dass die Kombination mit dem Hydrus Microshunt eine signifikant höhere Senkung des Augeninnendrucks (8,3 mm Hg gegenüber 6,5 mm Hg) und Reduktion der Tropfenlast über eine Nachbeobachtungszeit von fünf Jahren für die Patientinnen und Patienten erbrachte, als wenn nur die Katarakt-Operation durchgeführt wurde (18). Der Anteil an Patientinnen und Patienten, der einen Augeninnendruck von unter 18 mm Hg ohne drucksenkende Tropfen erreichte, lag in der kombinierten Gruppe bei 49,5 %, die alleinige Kataraktoperation erbrachte dies nur bei 33,8 %. Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die im Vergleich dazu das Kahook Dual Blade in Kombination mit der alleinigen Katarakt-Operation verglich, zeigte hier keinen zusätzlichen Effekt durch den drucksenkenden Eingriff über eine Nachbeobachtungszeit von einem Jahr (19). Eine Cochrane-Analyse zum zusätzlichen Effekt der Implantation von iStents ergab im Vergleich zur alleinigen Katarakt-Operation zwar eine zusätzliche Drucksenkung, die Autoren konnten dies jedoch insgesamt nur auf einem geringen Evidenzniveau nachweisen (20). Eine neuere Metaanalyse von 2023 konnte diesen zusätzlichen Effekt jedoch ebenso feststellen und zeigte einen Nutzen für die Augeninnendrucksenkung und die Reduktion der augeninnendrucksenkenden Tropfen: Die zusätzliche Implantation von iStents sorgte für eine Augeninnendruckreduktion von 4,7 mm Hg, die reine Kataraktoperation lediglich für 2,8 mm Hg (21).
Die COMPARE-Studie konnte bezüglich der beiden Stent-Verfahren zeigen, dass die Augeninnendrucksenkung in Kombination mit der Kataraktoperation vergleichbar ist, die Menge der benötigten drucksenkenden Augentropfen beim Hydrus Microshunt ein Jahr nach dem Eingriff signifikant geringer war (22). Sowohl für das Trabektom als auch für die Excimer-Laser-Trabekulotomie existieren keine randomisierten kontrollierten Studien, die den zusätzlichen Nutzen dieser Verfahren in Kombination mit einer Katarakt-Operation be- oder widerlegen können. Für das Trabektom existieren jedoch Metaanalysen aus Beobachtungsstudien, die eine Drucksenkung auch für die alleinige Operation zeigen. Diese wird über zwei Jahre in einem Bereich von 31 % angegeben, wobei ein Zieldruckwert von etwa 15 mm Hg zu erreichen sein soll (23). Für die Excimer-Laser-Trabekulotomie zeigen lediglich einzelne Studien einen drucksenkenden Effekt in Kombination mit einer Katarakt-Operation auch über einen längeren Zeitraum. Hierbei werden ebenfalls Werte um 15 mm Hg auch nach einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 8 Jahren erreicht (24). Die Evidenz gerade für dieses Verfahren, vor allem als alleiniger Eingriff, ist aktuell jedoch gering.
Schlemm-Kanal-dilatierende Verfahren
Die Kanaloplastik „ab interno“ ist ein dilatierendes Verfahren des Schlemm-Kanals und Trabekelmaschenwerks. Im Gegensatz zur von Stegman abgeleiteten Kanaloplastik „ab externo“ wird der Schlemm-Kanal bei der Kanaloplastik „ab interno“ allerdings über einen „minimalinvasiven“ Zugang über die Vorderkammer eröffnet und diatiert (16). Die Kanaloplastik zielt darauf ab, den physiologischen Abfluss des Kammerwassers durch das Trabekelwerk und den Schlemm-Kanal zu erhöhen beziehungsweise zu verbessern (25, 26).
Als Mikrokatheter für die Kanaloplastik „ab interno“ stehen derzeit zwei Systeme zur Verfügung:
- das iTrack Advance-Mikrokathetersystem sowie
- der OMNI-Mikrokatheter
Zwischen beiden Verfahren bestehen kleine operationstechnische Unterschiede.
Die Wirksamkeit und Sicherheit der „ab interno“-Kanaloplastik (sowohl isoliert als auch in Kombination mit der Katarakt-Operation) wurden in mehreren Studien belegt. In einer prospektiven Studie wurde eine durchschnittliche Senkung des Augeninnendrucks von 32,8 % (von 20,4 ± 4,7 mm Hg auf 13,3 ± 1,9 mm Hg) 12 Monate nach „ab interno“-Kanaloplastik beschrieben. Außerdem verringerte sich die durchschnittliche Anzahl der augeninnendrucksenkenden Augentropfen von 2,8 ± 0,9 auf 1,1 ± 1,1 Augentropfen, was einer durchschnittlichen Senkung um 60 % entspricht (27). Vergleichbare Ergebnisse wurden in weiteren Studien berichtet (28, 29). Bei allen drei Studien handelt es sich jedoch lediglich um retrospektive Fallserien.
Suprachoroidale Verfahren
Neben den Verfahren, die das Trabekelmaschenwerk beziehungsweise dessen Widerstand umgehen oder verringern, und der Erweiterung des Schlemm-Kanals, gibt es eine weitere Gruppe an minimalinvasiven Verfahren, die einen künstlichen Abflussweg für das Kammerwasser ermöglichen. Hierzu zählen Verfahren, die den sogenannten suprachoroidalen Raum eröffnen und das Kammerwasser dorthin ableiten. Dieser Raum befindet sich zwischen der Sklera (Lederhaut) und der Choroidea (Aderhaut) und wird zur Vorderkammer anatomisch durch das Ziliarkörperband begrenzt. Im Normalzustand ist dieser Zwischenraum für das Kammerwasser verschlossen. Das Ziliarkörperband kann beispielsweise nach Traumata am Auge abgelöst werden und den suprachoroidalen Raum so freigeben. Da bei solchen Augen häufig ein starker Abfall des Augeninnendruckes beobachten werden kann, besteht schon seit längerem die Idee, diesen Raum auch gezielt und kontrolliert für den Kammerwasserabfluss zu nutzen. Zurzeit ist zur Eröffnung des suprachoroidalen Raums und der Kammerwasserdrainage dorthin nur ein Implantat beziehungsweise Verfahren in Deutschland zugelassen, das sogenannte MINIject-Implantat. Mittels eines Kunsttoffinjektors wird das 5 mm lange und aus schwammartig aufgebautem Silikon bestehende Implantat so in den Raum eingesetzt, dass eine Verbindung zur Vorderkammer hergestellt wird (Abbildung 2e). Eine Metaanalyse von drei prospektiven, nicht randomisierten Studien zum MINIject-Implantat an 66 Augen zeigte über einen Nachbeobachtungszeitraum von zwei Jahren eine Drucksenkung von fast 40 % auf mittlere Werte von 14,4 mm Hg mit 1,4 angewandten Medikamenten (30). Es fehlen zurzeit Studien, die das MINIject-Implantat mit einer Kontrollgruppe vergleichen oder Aussagen zu der Effektivität in Kombination mit einer Katarakt-Operation treffen können.
In Tabelle 2 sind die zur Bewertung herangezogenen Studien zu den einzelnen Verfahren dargestellt.
Kritik an MIGS-Verfahren
Obwohl unterschiedliche MIGS-Verfahren bereits seit mehr als einem Jahrzehnt zur Verfügung stehen, ist die Evidenz für die meisten Verfahren bislang als gering einzustufen (10). Zudem kann derzeit keine klare Empfehlung hinsichtlich des Vergleichs der verschiedenen Verfahren untereinander ausgesprochen werden (10): Bislang existieren nur wenige qualitativ hochwertige vergleichende Studien zwischen den verschiedenen MIGS-Verfahren (10). Einige der Studien sind in Bezug auf potenzielle Interessenskonflikte als kritisch zu werten, da sie von MIGS-Herstellern finanziert wurden, in anderen Studien fehlen Angaben zu relevanten Endpunkten wie Komplikationen (31, 32).
Auch wird in vielen Studien nicht auf die patientenrelevanten Endpunkte des Visus- und Gesichtsfelderhalts abgezielt, sondern lediglich die reine Augeninnendrucksenkung als Endpunkt herangezogen. Ausnahmen hiervon sind Daten zum Gesichtsfelderhalt bei iStent- und Hydrus-Implantaten. So wurde in einer Metaanalyse zum iStent (welche jedoch nicht nur randomisierte kontrollierte Studien einschloss) dargestellt, dass nach iStent-Implantation eine Gesichtsfeldverschlechterungsrate von nur noch 0,024 dB festgestellt werden konnte (33). Für den Hydrus Microshunt wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie, für kombiniert operierte Patientinnen und Patienten eine Verschlechterungsrate von 0,26 dB pro Jahr gemessen, was signifikant besser als in der Gruppe der alleinigen Kataraktoperation war (34).
Einige randomisierte kontrollierte Studien deuten auf eine Überlegenheit von MIGS-Verfahren in Kombination mit der Phakoemulsifikation gegenüber der Phakoemulsifikation allein hin, allerdings fehlen auch diesbezüglich noch Langzeitergebnisse aus mehreren Studien, da die Nachbeobachtungszeiträume häufig nur ein bis zwei Jahre umfassen und nur ausgewählte Verfahren in RCTs untersucht worden sind (10, 35).
Daten zu Komplikationen liegen kaum vor, in vielen Studien wird lediglich berichtet, dass keine klinisch relevanten Komplikationen auftraten. Für iStent, Hydrus Microshunt und Miniject-Implantat werden jedoch Werte zum Endothelzellverlust angegeben. Dieser ist jedoch bei allen drei Verfahren als akzeptabel anzusehen (18, 21, 30).
Darüber hinaus müssen insbesondere bei neueren chirurgischen Verfahren wie den MIGS auch Aspekte wie die Erfahrung und Ausbildung der Glaukomchirurgen sowie die verfügbare Infrastruktur berücksichtigt werden (10). Teilweise erfordern die MIGS-Verfahren höhere Anschaffungskosten, dafür sind sie in der Regel technisch leichter erlernbar, als es die klassische Glaukomchirurgie ist (10). Doch auch wenn diese im Vergleich als leichter betrachtet werden, handelt es sich dennoch um anspruchsvolle Techniken, die erlernt werden müssen (36).
Auch die Kosteneffektivität der MIGS-Verfahren ist zum jetzigen Zeitpunkt unklar: In einer systematischen Übersichtsarbeit wurden die Ergebnisse einiger randomisierter kontrollierter Studien und Beobachtungsstudien sowie nichtrandomisierter kontrollierter Studien untersucht, die MIGS mit der Trabekulektomie oder anderen glaukomchirurgischen Eingriffen verglichen (36). Aufgrund der begrenzten verfügbaren Evidenz konnte keine Aussage über die Kosteneffektivität der MIGS getroffen werden, das heißt, ob die Kosten für den Einsatz von MIGS durch Kosteneinsparungen im Verlauf durch unter anderem geringere Medikamenteneinnahme oder die Notwendigkeit weiterer Eingriffe aufgewogen werden können, ist nicht geklärt (36).
Diskussion
Seit Anfang der 2000er Jahre sind die MIGS-Verfahren als Therapieoption für Patientinnen und Patienten mit leichtem bis moderatem Glaukom auf dem Vormarsch (37). MIGS-Verfahren erreichen im Allgemeinen eine moderate Augeninnendrucksenkung, können die Notwendigkeit von augeninnendrucksenkenden Augentropfen reduzieren, zeichnen sich durch ein vergleichsweise hohes Sicherheitsprofil aus und bieten sich an, mit einer Kataraktoperation kombiniert zu werden.
Gleichzeitig kann die große Bandbreite unterschiedlicher Verfahren mit vergleichbarer Senkung des Augeninnendruckes und vergleichbarem Risikoprofil aber auch in der Entscheidungsfindung für das optimale Verfahren für die individuellen Patientinnen und Patienten eine Herausforderung darstellen (16). Zur Wahl des geeigneten Verfahrens sollte dabei insbesondere der individuelle Zieldruck maßgeblich sein. Weitere Faktoren wie Linsenstatus, Voroperationen und der Zustand der Bindehaut, Lebensalter und Progressionsrate sowie das Stadium des Glaukoms sollten für die Wahl des geeigneten Verfahrens berücksichtigt werden. Bislang gibt es keinen Konsens hinsichtlich des wirksamsten oder sichersten MIGS-Verfahrens und kaum Vergleiche zwischen den einzelnen Verfahren.
Basierend auf der aktuell verfügbaren Literatur erachtet die EGS die trabekulären Stent-Verfahren als geeignete Behandlungsoption für Patientinnen und Patienten mit nicht fortschreitendem mildem bis moderatem Glaukom in Kombination mit einer Kataraktoperation und Zieldruck in den „mittleren bis oberen Zehnern“ (10). Das Ziel der trabekulären MIGS ist es im Allgemeinen, die Belastung und Nebenwirkungen durch die Augentropfen („drop burden“) zu reduzieren (10). Ein geeignetes chirurgisches Vorgehen scheint die Kombination der trabekulären MIGS mit einer geplanten Kataraktoperation zu sein. Die bei kombinierten Operationen gesparten zeitlichen Ressourcen und der geringere Materialaufwand im Vergleich zu einzelnen Verfahren sind ökologische und ökonomische Pluspunkte. Bei Patientinnen und Patienten mit Erkrankungen der Augenoberfläche, schlechter Adhärenz oder anderen Begleiterkrankungen können diese Verfahren auch alleine durchgeführt werden (10).
Obwohl einige Autorinnen und Autoren ein höheres Potenzial zur Senkung sowohl des Augeninnendruckes als auch der augeninnendrucksenkenden Medikamente bei dem suprachoroidalen Abflussweg im Vergleich zum trabekulären Abflussweg postulieren (16), enthält die aktuelle Leitlinie der EGS aufgrund der sehr limitierten Datenlage derzeit keine solche Empfehlung (10). Einschränkend gilt, dass die Evidenz der MIGS-Verfahren hinsichtlich der Senkung des Augeninnendruckes und der augeninnendrucksenkenden Medikamente bei den meisten Verfahren derzeit als gering zu bewerten ist und insbesondere Langzeitdaten aktuell fehlen (10, 16). Als Negativbeispiel dient hierfür der suprachoroidale CyPass-Microstent. So zeigte sich zunächst eine sehr vielversprechende Drucksenkung von 20–30 % bei gleichzeitiger Reduktion der Augentropfen bis zu drei Jahre nach Implantation (38). Allerdings offenbarte die COMPASS-XT-Folgestudie einen signifikanten Hornhautendothelzellverlust fünf Jahre nach Implantation des CyPass-Microstents (39) und es erfolgte die freiwillige Marktrücknahme. Dies sollte bedacht werden, wenn neue Verfahren in Studien mit relativ kurzer Nachbeobachtungszeit gute Ergebnisse zeigen.
In der Zukunft besteht daher ein großer Bedarf an randomisierten kontrollierten Studien auch mit Langzeitdaten, um daraus optimierte, evidenzbasierte Leitlinien für Patientinnen und Patienten mit Glaukom ableiten zu können.
Danksagung
Die Autorinnen und Autoren bedanken sich bei Frau Irena Stingl für die Erstellung der Abbildungen.
Interessenkonflikt
JL erhielt Honorare für Beratungstätigkeiten für Santen Pharma und AbbVie. Für Vorträge wurde er honoriert von Alcon, AbbVie, iStar, Glaukos und Santen Pharma.
VP erhielt finanzielle Förderung und wurde honoriert für Fortbildungsveranstaltungen von Alcon, Glaukos, AbbVie, Santen und Elios.
BV erhielt persönlich Gelder und wurde honoriert für Fortbildungsveranstaltungen von AbbVie und Santen.
Manuskriptdaten
eingereicht: 19.08.2024, revidierte Fassung angenommen: 12.11.2024
Anschrift des korrespondierenden Verfassers
Prof. Dr. med. Jan Lübke
Klinik für Augenheilkunde
Universitätsklinikum Freiburg
Killianstraße 5, 79106 Freiburg
jan.luebke@uniklinik-freiburg.de
Zitierweise
Voykov B, Prokosch V, Lübke J: Minimally invasive glaucoma surgery. Dtsch Arztebl Int 2025; 122: 23–30. DOI: 10.3238/arztebl.m2024.0240
Informationen zu dieser CME
Dieser Beitrag wurde von der Ärztekammer Nordrhein zertifiziert.
Die Fragen finden Sie am Ende dieses Beitrags. Einsendeschluss ist der 09.01.2026.
Die Teilnahme ist möglich unter cme.aerzteblatt.de
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Tübingen: PD Dr. med. Bogomil Voykov
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Köln: Prof. Dr. med. Verena Prokosch
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg, Medizinische Fakultät, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg: Prof. Dr. med. Jan Lübke
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